Trẻ sơ sinh non tháng

Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) khuyến cáo sinh non muộn trong các tình trạng như đa thai có biến chứng, tiền sản giật, nhau tiền đạo/nhau cài răng lược và vỡ ối trước khi chuyển dạ (1).

ACOG khuyến cáo nên chủ động sinh non ở 32 tuần tuổi trong những trường hợp đa thai có biến chứng. Việc quyết định sinh sớm hơn 32 tuần được thực hiện trên cơ sở từng trường hợp cụ thể để quản lý các biến chứng nặng nề với vả mẹ và thai nhi.

Ở một số bệnh nhân, sinh non tự phát có thể có hoặc không có nguyên nhân rõ ràng ngay lập tức (ví dụ: nhiễm trùng [xem Nhiễm trùng ối và bệnh truyền nhiễm trong thai kỳ], nhau bong non). Có nhiều yếu tố nguy cơ sinh non (2):

Tiền sử sản khoa hoặc tiền sử phụ khoa:

• Sinh non trước đó (nguy cơ cao nhất)

• Phẫu thuật khoét chóp cổ tử cung trước đó (thủ tục cắt bỏ bằng dao lạnh hình nón hoặc vòng điện)

• Thủ tục nong và nạo trước đó đối với sẩy thai tự nhiên hoặc phá thai điều trị (3)

• Suy cổ tử cung, polyp cổ tử cung, u xơ tử cung hoặc các bất thường ở đường sinh sản bẩm sinh của mẹ (ví dụ: tử cung hai sừng)

• Bệnh tiểu đường mạn tính

• Tăng huyết áp

• Bệnh thận

Các yếu tố nguy cơ sản khoa liên quan đến lần mang thai hiện tại:

• Khoảng cách giữa hai lần mang thai ngắn (< 6 tháng) 

• Cân nặng quá mức trước khi mang thai (thiếu cân hoặc béo phì) hoặc tăng cân quá mức khi mang thai (tăng cân nhiều hơn hoặc ít hơn mức khuyến nghị)

• Mang thai đạt được do thụ tinh trong ống nghiệm

• Đa thai (ví dụ, song sinh, ba thai)

• Vaginal bleeding in early pregnancy

• Nhau bong non hoặc nhau tiền đạo

• Sinh non

• Tiền sản giật

• Nhiễm trùng (ví dụ: viêm âm đạo do vi khuẩn, bệnh do trichomonas, nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục, nhiễm trùng ối)

• Bệnh tiểu đường mạn tính hoặc tiểu đường thai kỳ

• Vỡ màng ối sớm

• Không có hoặc có quản lý thai nghén kém

• Một số khuyết tật bẩm sinh (bào thai có cấu trúc khuyết tật tim bẩm sinh có nguy cơ sinh non cao gấp hai lần thai nhi bình thường)

Đa thai là một yếu tố nguy cơ sinh non quan trọng; 59% song thai và > 98% đa thai nhiều hơn hai thai là đẻ non. Nhiều trẻ trong số này rất non tháng; 10,7% trường hợp sinh đôi, 37% trường hợp sinh ba và > 80% trường hợp đa thai bậc cao được sinh ở thời điểm thai kỳ < 32 tuần (4).

Các yếu tố nguy cơ về lối sống hoặc nhân khẩu học:

• Mẹ trẻ tuổi hoặc lớn tuổi (ví dụ, < 16 tuổi, > 35 tuổi)

• Phụ nữ da đen không phải gốc Tây Ban Nha hoặc người Mỹ da đỏ/bản địa Alaska (ở Hoa Kỳ)

• Suy dinh dưỡng

• Hút thuốc lá

• Sử dụng rượu hoặc ma túy bất hợp pháp

• Tiếp xúc với một số chất gây ô nhiễm môi trường

• Bạo lực gia đình

• Căng thẳng hoặc thiếu sự hỗ trợ xã hội

• Làm việc nhiều giờ với thời gian đứng lâu

Không rõ mức độ nguy cơ mà một số yếu tố nguy cơ về lối sống hoặc nhân khẩu học này góp phần độc lập với tác động của các yếu tố đó đối với các yếu tố nguy cơ khác (ví dụ: dinh dưỡng, tiếp cận chăm sóc y tế).

1. 1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice, Society for Maternal-Fetal Medicine: Medically Indicated Late-Preterm and Early-Term Deliveries: ACOG Committee Opinion, Number 831. Obstet Gynecol 138(1):e35-e39, 2021 doi: 10.1097/AOG.0000000000004447

2. 2. National Institute of Child Health and Human Development: What are the risk factors for preterm labor and birth? Truy cập ngày 6 tháng 10 năm 2023.

3. 3. Saccone G, Perriera L, Berghella V: Prior uterine evacuation of pregnancy as independent risk factor for preterm birth: A systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 214(5):572-591, 2016 doi: 10.1016/j.ajog.2015.12.044

4. 4. Hamilton BE, Martin JA, Osterman MJ: Births: Provisional Data for 2021. National Center for Health Statistics. National Vital Statistics System, Vital Statistics Rapid Release Program, no 20. Hyattsville, MD. National Center for Health Statistics. 2022.

Các biến chứng hệ thần kinh bao gồm

• Mút kém và phản xạ nuốt kém

• Các đợt ngưng thở

• Xuất huyết não thất

• Chậm phát triển trí tuệ và/hoặc nhận thức

Trẻ sinh ra trước 34 tuần tuổi thai có phối hợp kém về phản xạ mút và nuốt và cần được nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch hoặc bằng nuôi dưỡng qua ống thông. Khi nào bắt đầu cho ăn bằng đường miệng dựa trên biểu hiện của trẻ sơ sinh về các dấu hiệu sẵn sàng cho ăn, sự ổn định sinh lý và không cần hỗ trợ hô hấp nâng cao (ví dụ: máy thở, ống thông mũi lưu lượng cao, CPAP). Việc đánh giá các dấu hiệu sẵn sàng cho ăn không bắt đầu cho đến sau 32 tuần tuổi sau kỳ kinh nguyệt.

Tính không trưởng thành của trung tâm hô hấp ở thân não dẫn đến ngừng thở (ngưng thở trung tâm). Ngưng thở cũng có thể do tắc nghẽn thanh quản (ngưng thở tắc nghẽn). Có thể do cả hai vấn đề (hỗn hợp ngưng thở).

Vùng tế bào mầm quanh não thất (khối tế bào phôi nhiều nằm trên nhân đuôi ở thành bên của não thất bên của thai nhi) dễ bị xuất huyết, tình trạng này có thể lan vào não thất (xuất huyết não thất). Nhồi máu vùng chất trắng xung quanh (nhuyễn não chất trắng quanh não thất) cũng có thể xảy ra vì những lý do chưa được hiểu rõ. Hạ huyết áp, tưới máu não không đủ hoặc không ổn định với huyết áp đạt đỉnh (khi bơm dịch vào tĩnh mạch nhanh) có thể góp phần gây nhồi máu não hoặc xuất huyết. Tổn thương não chất trắng dẫn đến nguy cơ bại não và chậm phát triển thần kinh.

Trẻ sinh non, đặc biệt là những trẻ có tiền sử nhiễm trùng huyết, viêm ruột hoại tử, hạ oxy máu, xuất huyết trong não thất và/hoặc xuất huyết quanh não thất hoặc nhuyễn chất trắng, có nguy cơ chậm phát triển và chậm nhận thức (xem thêm Phát triển ở thời thơ ấu). Những trẻ sơ sinh này cần được theo dõi cẩn thận trong những năm đầu tiên của cuộc đời để xác định sự thiếu hụt về thính giác, thị lực và chậm phát triển thần kinh. Cần chú ý cẩn thận đến các cột mốc phát triển, trương lực cơ, kỹ năng ngôn ngữ, và sự phát triển thể chất (cân nặng, chiều dài, và chu vi đầu). Trẻ sơ sinh bị giảm chức năng thị giác nên được chuyển tới bác sĩ nhãn khoa nhi khoa. Trẻ sơ sinh bị chậm phát triển thần kinh và thính giác (bao gồm tăng trương lực cơ và phản xạ bảo vệ bất thường) nên được chuyển đến các chương trình can thiệp sớm cung các biện pháp hỗ trợ về thể chất, nghề nghiệp và ngôn ngữ. Trẻ sơ sinh có vấn đề nặng về phát triển thần kinh có thể cần được chuyển đến bác sĩ chuyên khoa thần kinh nhi khoa hoặc bác sĩ nhi khoa về phát triển thần kinh.

Các biến chứng mắt bao gồm

• Bệnh võng mạc của trẻ đẻ non (ROP)

• Cận thị và/hoặc lác mắt

Phát triển của các mạch máu võng mạc vẫn tiếp tục cho đến gần đủ tháng. Sinh non và các liệu pháp cần thiết để điều trị (ví dụ: bổ sung oxy) có thể cản trở quá trình tạo mạch bình thường, dẫn đến sự phát triển mạch máu bất thường và đôi khi bị khiếm khuyết về thị lực, bao gồm mù lòa. Tỷ lệ ROP tăng tỷ lệ nghịch với tuổi thai. Bệnh thường biểu hiện ở thời điểm thai nhi được 32 tuần đến 34 tuần.

Tỉ lệ cận thị và lác tăng lên không phụ thuộc vào ROP.

Các biến chứng nhiễm trùng bao gồm:

• Nhiễm khuẩn huyết

• Viêm màng não

Nhiễm trùng huyết hoặc viêm màng não có khả năng xảy ra ở trẻ sinh non cao hơn khoảng 4 lần, xảy ra ở gần 25% số trẻ sơ sinh rất nhẹ cân. Khả năng tăng lên là do đặt ống thông nội mạch và ống nội khí quản, các vùng da bị tổn thương và nồng độ globulin miễn dịch trong huyết thanh giảm rõ rệt (xem Chức năng miễn dịch ở trẻ sơ sinh).

Các biến chứng về phổi bao gồm:

• Hội chứng suy hô hấp

• Hô hấp không đảm bảo của đẻ non

• Bệnh phổi mạn tính (loạn sản phế quản phổi)

Sản xuất chất surfactant thường không đủ để giữ phế nang không bị xẹp lại và xẹp phổi, dẫn đến hội chứng suy hô hấp cấp (bệnh màng trong). Nhiều yếu tố khác có thể góp phần gây suy hô hấp trong tuần đầu tiên sau sinh. Bất kể nguyên nhân là gì, nhiều trẻ cực kỳ non tháng và rất non tháng đều bị suy hô hấp dai dẳng và cần được hỗ trợ hô hấp liên tục. Một số trẻ sơ sinh được cai máy thở thành công trong vòng vài tuần; một số khác phát triển bệnh phổi mãn tính (loạn sản phế quản phổi) cần được hỗ trợ hô hấp kéo dài sử dụng gọng mũi thở lưu lượng cao, thở áp lực dương liên tục (CPAP) hoặc hỗ trợ thông khí không xâm lấn khác, hoặc thở máy. Hỗ trợ hô hấp có thể được cung cấp oxy khí trời hoặc hỗ trợ oxy. Nếu cần bổ sung oxy, nên sử dụng nồng độ oxy thấp nhất có thể duy trì mức bão hòa oxy mục tiêu từ 90% đến 95% (xem bảng Mục tiêu bão hòa oxy ở trẻ sơ sinh).

Điều trị dự phòng bằng nirsevimab đối với vi rút hợp bào hô hấp (RSV) rất quan trọng đối với trẻ sơ sinh mắc bệnh phổi mạn tính. Palivizumab có thể được sử dụng nếu không có nirsevimab.

Ngoài ra, Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ khuyến nghị tiêm chủng RSV cho bà mẹ trong khoảng thời gian từ 32 đến 36 6/7 tuần của thai kỳ, nếu dự kiến sinh trong mùa RSV, để ngăn ngừa nhiễm trùng đường hô hấp dưới RSV ở trẻ sơ sinh (1). Tuy nhiên, vẫn chưa chắc chắn liệu việc tiêm vắc xin RSV ở người mẹ có mang lại lợi ích cho nhiều trẻ sinh non hay không vì thời điểm sinh có thể không cho phép tiêm vắc xin kịp thời.

Các biến chứng đường tiêu hóa bao gồm

• Không dung nạp thức ăn, tăng nguy cơ hít

• Viêm ruột hoại tử

Không dung nạp thức ăn là cực kỳ phổ biến vì trẻ sinh non có dạ dày nhỏ, phản xạ bú và nuốt chưa trưởng thành, nhu động dạ dày và ruột không đầy đủ. Những yếu tố này cản trở khả năng dung nạp thức ăn cả đường miệng và qua xông dạ dày và nguy cơ hít. Khả năng chịu ăn thường tăng lên theo thời gian.

Viêm ruột hoại tử thường biểu hiện bằng phân có máu, không dung nạp thức ăn và bụng chướng căng, ấn đau. Viêm ruột hoại tử là cấp cứu ngoại khoa phổ biến nhất ở trẻ non tháng. Các biến chứng của viêm ruột hoại tử sơ sinh bao gồm thủng ruột với tràn khí trong ổ bụng, tạo áp xe ổ bụng, hẹp ruột, hội chứng ruột ngắn, nhiễm trùng huyết và tử vong.

Tỷ lệ chung của dị tật tim bẩm sinh cấu trúc ở trẻ sinh non là thấp. Các biến chứng tim mạch phổ biến nhất là

• Còn ống động mạch (PDA)

Ống động mạch có nhiều khả năng không đóng lại sau khi sinh ở trẻ sinh non. Tỷ lệ còn tồn ống động mạch tăng cùng với mức độ non của trẻ; ống động mạch kéo dài xảy ra ở gần một nửa số trẻ sơ sinh có cân nặng khi sinh < 1750 g và khoảng 80% trong số trẻ < 1000 g. Khoảng 1/3 đến một nửa số trẻ sơ sinh có ống động mạch có triệu chứng suy tim. Trẻ sinh non ≤ 29 tuần tuổi thai khi sinh mắc hội chứng suy hô hấp có nguy cơ mắc bệnh PDA có triệu chứng từ 65% đến 88%. Nếu trẻ sơ sinh có tuổi thai ≥ 30 tuần khi sinh, ống động mạch sẽ tự đóng ở 98% vào thời điểm xuất viện.

Các biến chứng thận bao gồm

• Nhiễm toan chuyển hóa

• Chậm tăng trưởng

Chức năng thận còn hạn chế, do đó khả năng hấp thu và bài tiết của ống thận đều kém.

Nhiễm toan chuyển hóa và chậm tăng trưởng có thể là kết quả từ chức năng thận chưa trưởng thành dẫn đến không bài tiết được các axit cố định, khiến chúng tích tụ với đồ ăn công thức giàu protein, từ đó ảnh hưởng đến sự phát triển của xương. Natri và bicarbonate bị mất trong nước tiểu.

Các biến chứng trao đổi chất bao gồm

• Hạ đường huyết và tăng đường huyết

• Tăng bilirubin máu

• Bệnh xương chuyển hoá (loãng xương của trẻ đẻ non)

• Suy giáp bẩm sinh

Hạ đường huyết và tăng đường huyết được thảo luận ở nơi khác.

Tăng bilirubin máu xảy ra phổ biến hơn ở trẻ non tháng so với trẻ đủ tháng và bệnh vàng da nhân (tổn thương não do tăng bilirubin máu) có thể xảy ra ở nồng độ bilirubin huyết thanh thấp tới 10 mg/dL (170 micromol/L) ở trẻ nhỏ, ốm yếu, non tháng. Nồng độ bilirubin cao hơn một phần có thể do cơ chế bài tiết của gan không được phát triển đầy đủ cho sự sống ngoài tử cung, bao gồm thiếu hụt hấp thu bilirubin từ huyết thanh, sự liên hợp của nó với bilirubin diglucuronid và sự bài tiết của nó vào cây mật. Giảm nhu động ruột cho phép nhiều bilirubin đã được liên hợp bị cắt sự liên hợp trong đường ruột bằng enzym beta-glucuronidase, làm cho bilirubin không liên hợp tăng lên (tăng tái tuần hoàn ruột gan). Ngược lại, việc cho trẻ ăn sớm làm tăng nhu động ruột và làm giảm sự hấp thụ bilirubin và do đó có thể làm giảm đáng kể tỷ lệ và mức độ nghiêm trọng của vàng da sinh lý. Đôi khi, kẹp rốn muộn (có một số lợi ích và đang được khuyến cáo) có thể làm tăng nguy cơ tăng bilirubin do có truyền các tế bào hồng cầu, từ đó làm tăng sự phân hủy hồng cầu và sản xuất nhiều bilirubin hơn.

Bệnh xương chuyển hóa với bệnh loãng xương là phổ biến, đặc biệt ở trẻ sơ sinh cực non. Nguyên nhân là do lượng canxi, phốt pho và vitamin D không đủ và trở nên trầm trọng hơn khi dùng thuốc lợi tiểu và corticosteroid. Sữa mẹ cũng thiếu canxi và phốt pho và cần được bổ sung bằng sữa mẹ tăng cường. Bổ sung vitamin D là cần thiết để tối ưu hóa sự hấp thu canxi của ruột và bài tiết qua đường tiểu.

Suy giáp bẩm sinh, có đặc trưng là thyroxine (T4) thấp và nồng độ hormone kích thích tuyến giáp (TSH) tăng cao, phổ biến hơn ở trẻ đẻ non so với trẻ đủ tháng. Ở trẻ sơ sinh có cân nặng < 1500 g, TSH có thể bị trì hoãn trong vài tuần, đòi hỏi phải sàng lọc lặp lại để phát hiện. Hạ thyroxin máu thoáng qua, đặc trưng bởi nồng độ T4 thấp và TSH bình thường, rất phổ biến ở trẻ cực non; điều trị bằng L-thyroxine không có lợi (2).

Điều hòa thân nhiệt có những biến chứng sau

• Hạ thân nhiệt

Trẻ sinh non có tỷ lệ diện tích bề mặt cơ thể so với thể tích lớn đặc biệt. Do đó, khi tiếp xúc với nhiệt độ môi trường thấp hơn nhiệt độ môi trường tối ưu, chúng nhanh chóng mất nhiệt và khó giữ nhiệt độ cơ thể. Môi trường nhiệt độ tối ưu là nhiệt độ môi trường mà khi đó nhu cầu trao đổi chất (tiêu tốn năng lượng) để duy trì nhiệt độ cơ thể bình thường (36,5 đến 37,5°C trực tràng) là thấp nhất.

1. 1. American College of Obstetricians and Gynecologists: Practice Advisory: Maternal Respiratory Syncytial Virus Vaccination. 2023. Truy cập ngày 6 tháng 10 năm 2023.

2. 2. Wassner AJ, Brown RS: Hypothyroidism in the newborn period. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 20(5): 449–454, 2013. doi: 10.1097/01.med.0000433063.78799.c2

1. 1. Clark RH, Kelleher AS, Chace DH, Spitzer AR: Gestational age and age at sampling influence metabolic profiles in premature infants. Pediatrics 134(1):e37–e46, 2014. doi: 10.1542/peds.2014-0329