Viêm ruột hoại tử là một bệnh mắc phải, chủ yếu ở trẻ đẻ non hoặc trẻ sơ sinh bị bệnh, đặc trưng bởi hoại tử ruột ở lớp niêm mạc ruột hoặc thậm chí là ở lớp sâu hơn. Đây là tình trạng cấp cứu đường tiêu hóa thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh. Triệu chứng và dấu hiệu bao gồm không dung nạp thức ăn, li bì, thân nhiệt không ổn định, tắc ruột, đầy hơi, nôn ra dịch mật, đại tiện phân có máu, giảm các chất trong phân, ngưng thở và đôi khi có dấu hiệu nhiễm trùng huyết. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và được xác định bằng các chẩn đoán hình ảnh. Điều trị chủ yếu là hỗ trợ và bao gồm hút dịch qua mũi dạ dày, truyền dịch ngoài đường tiêu hóa, nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa, kháng sinh, cách ly trong trường hợp nhiễm trùng và đôi khi phải phẫu thuật.
Phần lớn các trường hợp viêm ruột hoại tử (NEC) xảy ra ở trẻ sinh non, trong đó 85% số trẻ có cân nặng < 1,5 kg khi sinh hoặc sinh ở tuổi thai < 32 tuần (1). Tỷ lệ mắc NEC được báo cáo dao động từ 6% đến 15% ở tất cả trẻ sơ sinh được đưa vào khoa hồi sức tích cực sơ sinh (NICU) (2, 3).
Các yếu tố nguy cơ gây viêm ruột hoại tử
Các yếu tố nguy cơ chung của NEC ngoài tình trạng sinh non bao gồm:
Vỡ ối kéo dài kèm theo viêm màng ối
Ngạt lúc sinh
Thay đổi hệ vi sinh vật đường ruột (rối loạn hệ vi khuẩn đường ruột)
Nuôi con không phải bằng sữa mẹ
Ba yếu tố về ruột thường gặp là:
Tổn thương dẫn đến thiếu máu cục bộ có từ trước
Sự thâm nhập của vi khuẩn
Các chất trong lòng ruột (tức là cho ăn qua ruột)
Tài liệu tham khảo chung
1. Sharma R, Hudak ML. A clinical perspective of necrotizing enterocolitis: past, present, and future. Clin Perinatol. 2013;40(1):27-51. doi:10.1016/j.clp.2012.12.012
2. Alene T, Feleke MG, Yeshambel A, et al. Time to occurrence of necrotizing enterocolitis and its predictors among low birth weight neonates admitted at neonatal intensive care unit of felege hiwot compressive specialized hospital BahirDar, Ethiopia, 2021: A retrospective follow-up study. Front Pediatr. 2022;10:959631, 2022. doi:10.3389/fped.2022.959631
3. Caplan M, Portman R. Second Annual Neonatal Scientific Workshop at the EMA Report. London: International Neonatal Consortium, 2016.
Nguyên nhân của viêm ruột hoại tử
Nguyên nhân chính xác của NEC vẫn chưa rõ ràng. Tuy nhiên, sự gia tăng tính thấm và chức năng miễn dịch chưa trưởng thành của đường ruột chưa trưởng thành là yếu tố tạo nên nguy cơ. Người ta tin rằng một tổn thương do thiếu máu cục bộ gây thương tổn lớp niêm mạc ruột, dẫn đến làm tăng tính thấm của ruột và khiến cho ruột nhạy cảm với sự xâm nhập của vi khuẩn. NEC hiếm khi xảy ra trước khi bắt đầu cho ăn qua đường tiêu hóa và ít phổ biến hơn ở trẻ bú mẹ (bú mẹ hoàn toàn). Tuy nhiên, khi bắt đầu cho ăn, có nhiều thức ăn sẽ dẫn đến sự tăng sinh của vi khuẩn trong lòng ruột, các vi khuẩn này có thể xâm nhập vào thành ruột bị thương tổn và sản sinh ra khí hydro. Khí này có thể tích tụ trong thành ruột (ứ khí ruột non) hoặc đi vào tĩnh mạch cửa. Rối loạn hệ khuẩn ruột (thay đổi hệ vi sinh vật đường ruột), chẳng hạn như xảy ra sau khi điều trị bằng kháng sinh hoặc thuốc ức chế axit, cũng có thể là một yếu tố góp phần gây ra tình trạng này vì nó làm tăng vi khuẩn có khả năng gây bệnh.
Tổn thương thiếu máu cục bộ ban đầu có thể là do co thắt các động mạch mạc treo, điều này có thể là do thương tổn thiếu ô xi dẫn đến kích hoạt phản xạ lặn nguyên thủy làm giảm đáng kể lưu lượng máu đến ruột. Thiếu máu cục bộ ở ruột cũng có thể do lưu lượng máu thấp trong quá trình thay máu, nhiễm trùng huyết, hoặc do sử dụng các công thức nuôi dưỡng với áp lực thẩm thấu cao. Tương tự như vậy, bệnh tim bẩm sinh với lưu lượng máu toàn thân giảm hoặc tình trạng mất bão hòa oxy động mạch có thể dẫn đến tình trạng thiếu oxy/thiếu máu cục bộ đường ruột và dễ mắc NEC, ngay cả ở trẻ đủ tháng.
NEC có thể xảy ra như các cụm bệnh hoặc bùng phát trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt ở trẻ sơ sinh. Một số nhóm ca bệnh dường như có liên quan đến các vi khuẩn cụ thể (ví dụ: Klebsiella, Escherichia coli, coagulase-negative staphylococci, Pseudomonas, Clostridioides difficile), nhưng thường không xác định được tác nhân gây bệnh cụ thể.
Triệu chứng và dấu hiệu của viêm ruột hoại tử
Trẻ sơ sinh có thể gặp khó khăn khi bú và có dịch dạ dày có máu hoặc mật (sau khi bú) có thể tiến triển thành nôn ra mật, tắc ruột biểu hiện bằng chướng bụng, da bụng đổi màu hoặc có máu trong phân.
Nhiễm khuẩn huyết có thể có biểu hiện li bì, thân nhiệt không ổn định, cơn ngưng thở tăng lên và nhiễm toan chuyển hóa.
Biến chứng của viêm ruột hoại tử
Hoại tử bắt đầu ở niêm mạc và có thể tiến triển đến hết chiều dày của thành ruột, gây thủng ruột kèm theo viêm phúc mạc sau đó và thường có khí tự do trong ổ bụng. Thủng ruột thường xảy ra ở đoạn cuối hồi tràng; ít xảy ra hơn ở đại tràng và đoạn đầu ruột non.
Trong các nghiên cứu theo dõi hồi cứu, 24 đến 42% số trẻ sơ sinh bị NEC có nhiễm trùng huyết (1, 2). Trong một đánh giá có hệ thống, tử vong xảy ra ở khoảng 23% số trẻ sơ sinh được xác nhận mắc NEC và ở 40% số trẻ sơ sinh có cân nặng < 1000 g (3).
Hẹp ruột là biến chứng lâu dài phổ biến của NEC, xảy ra ở 10% đến 36% số trẻ sơ sinh sống sót sau biến cố ban đầu (4). Chít hẹp ruột thường biểu hiện trong 2 đến 3 tháng sau một đợt viêm ruột hoại tử. Chít hẹp ruột thường bị ở đại tràng nhất, đặc biệt là đại tràng trái.
Suy ruột do hội chứng ruột ngắn phát sinh ở 15% đến 35% số trẻ sơ sinh được phẫu thuật điều trị NEC (3, 5).
Khuyết tật phát triển thần kinh cũng là một biến chứng lâu dài phổ biến của NEC, xảy ra ở 25% đến 61% số trẻ sơ sinh (3).
Tài liệu tham khảo về các dấu hiệu và triệu chứng
1. Garg PM, Paschal JL, Ansari MAY, Block D, Inagaki K, Weitkamp JH. Clinical impact of NEC-associated sepsis on outcomes in preterm infants. Pediatr Res. 2022;92(6):1705-1715. doi:10.1038/s41390-022-02034-7
2. Zouari M, Ben Ameur H, Ben Saad N, et al. Predictive Factors for Mortality in Pre-Term Neonates with Necrotizing Enterocolitis: A Retrospective Cohort Study. Surg Infect (Larchmt). 2023;24(1):52-57. doi:10.1089/sur.2022.266
3. Jones IH, Hall NJ. Contemporary Outcomes for Infants with Necrotizing Enterocolitis-A Systematic Review. J Pediatr. 2020;220:86-92.e3. doi:10.1016/j.jpeds.2019.11.011
4. Hau EM, Meyer SC, Berger S, et al. Gastrointestinal sequelae after surgery for necrotising enterocolitis: A systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2019;104(3):F265-F273. doi:10.1136/archdischild-2017-314435
5. Fredriksson F, Engstrand Lilja H. Survival rates for surgically treated necrotising enterocolitis have improved over the last four decades. Acta Paediatr. 2019;108(9):1603-1608. doi:10.1111/apa.14770
Chẩn đoán viêm ruột hoại tử
Phát hiện thấy máu trong phân
Các phim chụp X-quang bụng
siêu âm
Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm và nuôi cấy máu
Đôi khi, máu được phát hiện trong phân.
Phim chụp X-quang giai đoạn sớm có thể không đặc hiệu và chỉ phát hiện ra tình trạng tắc ruột. Tuy nhiên, quai ruột giãn cố định (quai ruột gác) không thay đổi trên các phim chụp X-quang nhiều lần là mối lo ngại lớn đối với NEC. Các dấu hiệu trên X-quang chẩn đoán NEC là khí ở ruột và khí ở tĩnh mạch cửa. Tràn khí ổ bụng cho thấy thủng ruột và cần phải phẫu thuật gấp.
Viêm ruột hoại tử có thể được phân loại như sau (1, 2):
Giai đoạn 1 (nghi ngờ): Các dấu hiệu toàn thân hoặc dấu hiệu ở đường tiêu hóa nhẹ có hoặc không có máu trong phân
Giai đoạn 2 (xác định hoặc xác nhận): Các dấu hiệu toàn thân hoặc đường tiêu hóa từ trung bình đến nặng
Giai đoạn 3 (tiến triển): Các dấu hiệu toàn thân và đường tiêu hóa nặng, có hoặc không có thủng ruột và tràn khí ổ bụng
Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm bao gồm công thức máu và các chất chỉ điểm về viêm (ví dụ: protein C phản ứng, tốc độ máu lắng) cũng như nuôi cấy máu để hướng dẫn liệu pháp kháng sinh.
Chẩn đoán phân biệt đối với NEC giai đoạn tiến triển có thủng ruột bao gồm thủng ruột tự phát. Thủng ruột tự phát là một tình trạng riêng biệt cũng xảy ra ở trẻ sơ sinh non tháng và khu trú hơn và không có tình trạng viêm lan rộng đã được quan sát thấy trong NEC (3).
Hình ảnh này cho thấy khí trong ruột (đầu mũi tên) và trong tĩnh mạch cửa (dưới, mũi tên).
Siêu âm ngày càng được sử dụng nhiều trong các trường hợp NEC. Với siêu âm, bác sĩ lâm sàng có thể quan sát độ dày thành ruột, tình trạng khí trong ruột và lưu lượng máu. Tuy nhiên, kỹ thuật này phụ thuộc rất nhiều vào người thực hiện và chụp X-quang thông thường vẫn được sử dụng phổ biến hơn.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Juhl SM, Hansen ML, Gormsen M, Skov T, Greisen G. Staging of necrotising enterocolitis by Bell's criteria is supported by a statistical pattern analysis of clinical and radiological variables. Acta Paediatr. 2019;108(5):842-848. doi:10.1111/apa.14469
2. Bell MJ, Ternberg JL, Feigin RD, et al. Neonatal necrotizing enterocolitis. Therapeutic decisions based upon clinical staging. Ann Surg. 1978;187(1):1-7. doi:10.1097/00000658-197801000-00001
3. Dantes G, Keane OA, Do L, et al. Clinical Predictors of Spontaneous Intestinal Perforation vs Necrotizing Enterocolitis in Extremely and Very Low Birth Weight Neonates. J Pediatr Surg. 2024;59(11):161608. doi:10.1016/j.jpedsurg.2024.06.017
Điều trị viêm ruột hoại tử
Ngừng cho ăn
Hút dịch dạ dày
Hồi sức bằng dịch
Kháng sinh phổ rộng
Dinh dưỡng qua đường tiêm truyền (PN)
Đôi khi phẫu thuật hoặc dẫn lưu qua da
Tỷ lệ tử vong là khoảng 25% trong các trường hợp được xác nhận nói chung, 35% ở trẻ sơ sinh cần phẫu thuật và 40% ở trẻ sơ sinh có cân nặng khi sinh < 1 kg (1). Điều trị hỗ trợ tích cực và thời gian can thiệp phẫu thuật hợp lý sẽ tối đa hóa cơ hội sống sót.
Hỗ trợ
Hỗ trợ không phẫu thuật là đủ trong khoảng 50% đến 75% số trường hợp (2). Nếu nghi ngờ viêm ruột hoại tử, phải dừng cho trẻ ăn ngay lập tức và giảm áp lực cho ruột bằng sonde mũi-dạ dày hai lòng duy trì hút ngắt quãng. Phải cung cấp dịch keo và dịch tinh thể thích hợp để hỗ trợ tuần hoàn vì tình trạng viêm ruột và viêm phúc mạc lan rộng có thể dẫn đến mất dịch đáng kể ở khoang thứ ba.
Cần phải tuân thủ PN trong vòng 10 ngày đến 14 ngày để ruột lành lại.
Nên bắt đầu dùng kháng sinh theo đường toàn thân ngay lập tức bằng kháng sinh beta-lactam (ví dụ: ampicillin, piperacillin/tazobactam) và aminoglycoside (ví dụ: gentamicin, amikacin). Cũng có thể cân nhắc việc bổ sung thuốc có phạm vi tác dụng với vi khuẩn kỵ khí (ví dụ: metronidazole) (3). Thuốc kháng sinh cần phải được tiếp tục trong 10 ngày đến 14 ngày. Vì một số vụ bùng phát có thể lây nhiễm nên cần cân nhắc việc cách ly bệnh nhân, đặc biệt là nếu có vài ca xảy ra trong một thời gian ngắn.
Trẻ sơ sinh cần phải được theo dõi chặt chẽ; đánh giá lại toàn diện thường xuyên (ví dụ: ít nhất 12 giờ một lần); chụp X-quang bụng định kỳ, xét nghiệm công thức máu (CBC) bao gồm cả số lượng tiểu cầu và phân tích khí máu.
Phẫu thuật
Can thiệp phẫu thuật là cần thiết ở khoảng 25% đến 50% số trẻ sơ sinh (2). Các chỉ định tuyệt đối là thủng ruột (tràn khí phúc mạc), các dấu hiệu viêm phúc mạc (thường không có ở NEC nhưng bao gồm mất tiếng nhu động ruột và phản ứng thành bụng vệ lan tỏa, ấn đau hoặc ban đỏ và phù nề thành bụng), hoặc hút chất mủ từ khoang phúc mạc bằng chọc hút. Cần xem xét phẫu thuật ở những trẻ bị viêm ruột hoại tử có tình trạng lâm sàng và xét nghiệm xấu đi mặc dù được điều trị hỗ trợ không phẫu thuật.
Dẫn lưu phúc mạc qua da là một phương án và có thể được thực hiện tại giường bệnh. Trong thủ thuật này, bác sĩ phẫu thuật rạch một đường ở góc phần tư phía dưới bên phải, qua đó bụng được tưới bằng dung dịch muối sinh lý ấm. Một ống dẫn lưu sau đó được đặt vào để tiếp tục dẫn lưu ổ bụng. Khi ngừng dẫn lưu, có thể rút ống dẫn lưu ra một chút mỗi ngày và sau đó rút bỏ ống. Quy trình này thường được thực hiện ở trẻ sơ sinh rất yếu, nhẹ cân (< 1 kg) vì những trẻ này có nguy cơ cao nếu được đưa vào phòng phẫu thuật; tuy nhiên, quy trình này có thể dẫn đến tỷ lệ tử vong cao hơn. Một số bệnh nhân, nhưng không phải tất cả, thực hiện phẫu thuật dẫn lưu phúc mạc qua da cần phải phẫu thuật bổ sung.
Đối với trẻ sơ sinh được phẫu thuật mở bụng, cắt bỏ đoạn ruột thừa, và tạo hình xương. (Có thể thực hiện nối lại ruột lần đầu nếu phần ruột còn lại không có dấu hiệu thiếu máu cục bộ.) Với việc giải quyết nhiễm trùng huyết và viêm phúc mạc, tính liên tục của ruột có thể được tái lập vài tuần hoặc vài tháng sau đó.
Các hạn chế thứ phát của NEC cần phải cắt bỏ.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Jones IH, Hall NJ. Contemporary Outcomes for Infants with Necrotizing Enterocolitis-A Systematic Review. J Pediatr. 2020;220:86-92.e3. doi:10.1016/j.jpeds.2019.11.011
2. Robinson JR, Rellinger EJ, Hatch LD, et al. Surgical necrotizing enterocolitis. Semin Perinatol. 2017;41(1):70-79. doi:10.1053/j.semperi.2016.09.020
3. Roberts AG, Younge N, Greenberg RG. Neonatal Necrotizing Enterocolitis: An Update on Pathophysiology, Treatment, and Prevention. Paediatr Drugs. 2024;26(3):259-275. doi:10.1007/s40272-024-00626-w
Phòng ngừa viêm ruột hoại tử
Trẻ sơ sinh có nguy cơ lý tưởng nhất là cần phải được cho bú sữa mẹ và nên bắt đầu cho bú với lượng nhỏ và tăng dần theo các quy trình chuẩn hóa (1). (Sữa công thức dành cho trẻ sinh non là giải pháp thay thế phù hợp nếu không có sữa mẹ.) Nên tránh dùng công thức ưu trương, thuốc hoặc thuốc cản quang. Thiếu máu, bão hòa oxy thấp và đa hồng cầu cần được điều trị kịp thời. Đặc biệt, khi có thể, nên tránh dùng thuốc kháng sinh và thuốc ức chế axit.
Probiotics (ví dụ: Bifidus infantis, Lactobacillus acidophilus) giúp ngăn ngừa NEC, nhưng cần nghiên cứu thêm để xác định liều lượng tối ưu và chủng loại thích hợp trước khi sử dụng thường xuyên (2, 3).
Corticosteroid có thể được dùng cho những người mang thai có nguy cơ sinh non để giúp ngăn ngừa NEC (4).
Tài liệu tham khảo về phòng ngừa
1. Quigley M, Embleton ND, Meader N, McGuire W. Donor human milk for preventing necrotising enterocolitis in very preterm or very low-birthweight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2024;9(9):CD002971. Xuất bản ngày 6 tháng 9 năm 2024. doi:10.1002/14651858.CD002971.pub6
2. van den Akker CHP, van Goudoever JB, Shamir R, et al. Probiotics and preterm infants: A position paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition and the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition Working Group for Probiotics and Prebiotics. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2020;70(5):664–680. doi:10.1097/MPG.0000000000002655
3. Razak A, Patel RM, Gautham KS. Use of Probiotics to Prevent Necrotizing Enterocolitis: Evidence to Clinical Practice. JAMA Pediatr. 2021;175(8):773-774. doi:10.1001/jamapediatrics.2021.1077
4. Xiong T, Maheshwari A, Neu J, et al. An Overview of Systematic Reviews of Randomized-Controlled Trials for Preventing Necrotizing Enterocolitis in Preterm Infants. Neonatology. 2016;13:1–11. doi:10.1159/000504371
Những điểm chính
Viêm ruột hoại tử (NEC) là hoại tử đường ruột chưa rõ nguyên nhân; xảy ra chủ yếu ở trẻ đẻ non hoặc trẻ sơ sinh bị bệnh sau khi bắt đầu cho ăn theo đường ruột.
Các biến chứng bao gồm thủng ruột (thường gặp nhất ở hồi tràng cuối) và viêm phúc mạc; nhiễm trùng huyết xảy ra ở 24% đến 42% và tử vong xảy ra ở 23% số ca bệnh.
Biểu hiện ban đầu là khó khăn khi ăn và dịch dạ dày có máu hoặc mật (sau khi ăn), sau đó là nôn ra mật, chướng bụng hoặc đổi màu phân và/hoặc có máu trong phân.
Chẩn đoán bằng chụp X-quang thường.
Điều trị hỗ trợ bằng cách hồi sức dịch, hút dịch qua mũi dạ dày, kháng sinh phổ rộng và nuôi dưỡng qua đường tiêm truyền có hiệu quả trong 50% đến 75% số trường hợp.
Phẫu thuật cắt bỏ ruột hoại tử và điều trị thủng ruột là cần thiết ở khoảng 25% đến 50% số trẻ sơ sinh.
