Thiếu máu chu sinh

Thiếu máu sinh lý là nguyên nhân phổ biến nhất ở trẻ sơ sinh. Các quá trình sinh lý bình thường thường gây ra thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường vào một thời điểm dự kiến sau khi sinh ở trẻ sơ sinh đủ tháng và non tháng. Các thiếu máu sinh lý thường không cần đánh giá rộng rãi hoặc đòi hỏi điều trị.

Ở trẻ sơ sinh đủ tháng, sự gia tăng oxy hóa xảy ra khi thở bình thường sau khi sinh gây ra sự gia tăng đột ngột mức oxy ở mô, dẫn đến phản hồi tiêu cực về sản xuất erythropoietin và sinh hồng cầu. Tình trạng giảm sản sinh hồng cầu này, cũng như tuổi thọ ngắn hơn của hồng cầu ở trẻ sơ sinh (90 ngày so với 120 ngày ở người lớn), khiến nồng độ hemoglobin (Hb) giảm trong 2 tháng đến 3 tháng đầu đời. Mức Hb thấp nhất điển hình là 9 đến 11 g/dL (90 đến 110 g/L); đây được gọi là mức thấp nhất sinh lý.

Hb vẫn ổn định trong vài tuần tiếp theo và sau đó tăng dần vào tháng thứ tư đến tháng thứ sáu do tình trạng kích thích erythropoietin trở lại. Đồng thời, hemoglobin chính dần chuyển từ hemoglobin F sang hemoglobin A, giúp cải thiện việc cung cấp oxy cho thai nhi đang phát triển.

Thiếu máu sinh lý được phát hiện nhiều hơn ở trẻ non tháng, xảy ra sớm hơn và mức độ thiếu máu nặng hơn so với trẻ sơ sinh đủ tháng. Tình trạng này còn được gọi là thiếu máu ở trẻ sinh non. Cơ chế gây thiếu máu ở trẻ non tháng tương tự cơ chế gây ra thiếu máu ở trẻ đủ tháng, xảy ra trong 4 đến 12 tuần đầu tiên. Sản xuất erythropoietin giảm, đời sống hồng cầu ngắn hơn (35 đến 50 ngày), sự tăng trưởng nhanh của cơ thể, và sự lấy máu xét nghiệm thường xuyên hơn đã làm Hb giảm thấp hơn (8 đến 10 g/dL [80-100 g/L]) ở trẻ non tháng.

Thiếu máu ở trẻ sinh non thường ảnh hưởng nhất đến trẻ sơ sinh sinh ra ở tuần thứ < 32 của thai kỳ. Hầu hết trẻ sơ sinh bị bệnh cấp tính và cực kỳ sinh non (< 28 tuần) sẽ bị thiếu máu nặng đến mức phải truyền hồng cầu trong lần nhập viện đầu tiên.

Thiếu máu có thể phát sinh do xuất huyết ở thai nhi hoặc trẻ sơ sinh trước khi sinh, quanh sinh hoặc sau sinh. Ở trẻ sơ sinh, tổng lượng máu thấp (1, 2); do đó, mất máu cấp tính chỉ từ 15 đến 20 mL máu cũng có thể dẫn đến thiếu máu. Một trẻ sơ sinh bị mất máu mãn tính có thể được bù đắp một cách sinh lý và lâm sàng thường ổn định hơn so với một trẻ sơ sinh bị mất máu cấp tính.

Xuất huyết trước khi sinh có thể là do

• Xuất huyết của mẹ ảnh hưởng đến thai

• Truyền máu thai đôi

• Dị dạng dây rốn

• Các bất thường về bánh rau

• Thủ thuật chẩn đoán

Xuất huyết từ thai nhi sang mẹ thường xảy ra tự nhiên hoặc có thể là do chấn thương của mẹ, chọc ối, xoay đầu ngoài hoặc hiếm khi là khối u nhau thai. Nó ảnh hưởng đến khoảng 50% số trường hợp mang thai, mặc dù trong hầu hết các trường hợp lượng máu mất đi cực kỳ nhỏ (khoảng 2 mL); mất máu "lớn", được định nghĩa là > 30 mL, xảy ra trong 3/1000 trường hợp mang thai.

Truyền máu thai đôi là sự chia sẻ không đều của máu cung cấp giữa hai thai đôi, xảy ra từ 13 đến 33% số ca sinh đôi cùng trứng, cùng màng đệm. Khi sự truyền máu thai đôi xảy ra đáng kể, thai cho máu có thể trở nên thiếu máu nặng và suy tim, trong khi thai nhận có thể trở nên đa hồng cầu và phát triển hội chứng tăng độ nhớt máu.

Các dị dạng dây rốn như dây rốn bám màng, vasa previa, hoặc thai dính bụng hoặc chung bánh rau; cơ chế chảy máu trong trường hợp này thường rất nhiều, nhanh chóng và nguy hiểm đến tính mạng, bởi việc cắt hoặc vỡ mạch máu dây rốn.

2 bất thường nhau thai phổ biến nhất gây xuất huyết sản khoa là nhau bong non và nhau tiền đạo. Những bất thường này gây chảy máu ở mẹ, nhưng mất diện tích bề mặt nhau thai hoặc thiếu máu ở mẹ có thể dẫn đến thiếu máu ở thai nhi hoặc ở trẻ sơ sinh.

Các thủ thuật chẩn đoán có thể gây xuất huyết bao gồm chọc ối, lấy mẫu nhung mao màng đệm và lấy mẫu máu dây rốn.

Xuất huyết chu sinh có thể là do

• Sinh sớm

• Chấn thương trẻ sơ sinh hoặc chấn thương nhau thai

• Bệnh lý rối loạn đông máu

Sinh non (tức là sinh nhanh và tự nhiên) có thể gây xuất huyết do rách dây rốn.

Chấn thương ở trẻ sơ sinh hoặc chấn thương nhau thai trong khi sinh (ví dụ: rạch nhau thai khi sinh mổ, chấn thương khi sinh) đôi khi xảy ra và có thể dẫn đến xuất huyết. Khối tụ máu não do các thủ thuật như hút chân không hoặc kẹp kéo thai thì thường ít gây hại, nhưng chảy máu có thể nhanh chóng lan rộng ra mô mềm, làm mất máu đủ để gây ra thiếu máu, hạ huyết áp, sốc và tử vong. Trẻ sơ sinh bị xuất huyết nội sọ có thể mất đủ máu vào khoang nội sọ gây thiếu máu và đôi khi gây rối loạn huyết động (không giống như trẻ lớn hơn, có tỷ lệ đầu so với thân thấp hơn và xuất huyết nội sọ bị hạn chế về thể tích vì các đường khớp sọ liền lại không cho hộp sọ mở rộng; thay vào đó, áp lực nội sọ tăng lên và thường ngăn chặn chảy máu). Thường ít hơn, vỡ gan, lá lách, hoặc tuyến thượng thận trong khi sinh có thể dẫn đến xuất huyết nội. Xuất huyết não thất, phổ biến nhất ở trẻ sinh non, cũng như chảy máu dưới nhện và chảy máu dưới màng cứng cũng có thể dẫn đến giảm đáng kể hematocrit.

Bệnh xuất huyết ở trẻ sơ sinh (xem thêm Thiếu hụt vitamin K) là tình trạng xuất huyết xảy ra trong vòng vài ngày sau khi sinh thường do thiếu hụt sinh lý tạm thời các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K (yếu tố II, VII, IX và X). Những yếu tố này được chuyển giao qua ruột non, và do vitamin K được tổng hợp bởi vi khuẩn đường ruột, rất ít sản phẩm được sản xuất ở ruột non vô trùng ban đầu của trẻ sơ sinh. Chảy máu do thiếu vitamin K có 3 dạng:

• Sớm (24 giờ đầu)

• Cổ điển (tuần đầu tiên của cuộc đời)

• Muộn (từ 2 đến 12 tuần tuổi)

Dạng ban đầu là do mẹ sử dụng thuốc ức chế vitamin K (ví dụ, một số thuốc chống co giật; isoniazid; rifampin; warfarin; mẹ sử dụng kháng sinh phổ rộng trong thời gian dài, ức chế sự phát triển của vi khuẩn đường ruột).

Tiêm bắp vitamin K 0,5 đến 1 mg sau khi sinh giúp kích hoạt nhanh các yếu tố đông máu và ngăn ngừa bệnh xuất huyết ở trẻ sơ sinh (3).

Thể cổ điển xảy ra ở trẻ sơ sinh không được bổ sung vitamin K sau khi sinh. Thể muộn xảy ra ở trẻ sơ sinh được bú mẹ hoàn toàn không được bổ sung vitamin K sau khi sinh.

Các nguyên nhân khác gây ra xuất huyết trong những ngày đầu tiên của cuộc đời là bệnh lý đông máu (ví dụ, bệnh hemophilia), đông máu nội mạch rải rác gây ra bởi nhiễm trùng huyết, hoặc dị dạng mạch máu.

Trẻ sinh non hoặc những trẻ khác có biến chứng ở trẻ sơ sinh có thể mất một lượng máu đáng kể thông qua việc lấy máu để xét nghiệm máu thường xuyên (4).

Thiếu hụt trong sản xuất hồng cầu có thể là

• Bẩm sinh

• Mắc phải

Các khuyết tật bẩm sinh cực kỳ hiếm, nhưng phổ biến nhất là

• Diamond-Blackfan

• Thiếu máu Fanconi (AML: bệnh bạch cầu cấp dòng tủy)

Thiếu máu Diamond-Blackfan được đặc trưng bởi tình trạng thiếu tiền chất RBC trong tủy xương, hồng cầu to, thiếu hồng cầu lưới trong máu ngoại biên và không liên quan đến các dòng tế bào máu khác, và thường có tình trạng hồng cầu to đặc trưng đi kèm với thể tích hồng cầu trung bình (MCV) của RBC tăng cao. Thông thường (mặc dù không phải luôn luôn) đây là một phần của hội chứng dị tật bẩm sinh bao gồm tật đầu nhỏ, hở hàm ếch, dị tật mắt, dị tật ngón tay cái và cổ có màng. Có đến 25% trẻ bị ảnh hưởng bị thiếu máu khi sinh, và trẻ sơ sinh nhẹ cân xảy ra ở khoảng 10%. Thiếu máu Diamond-Blackfan được cho là bệnh lý về ribosome do tình trạng biệt hóa tế bào gốc bị khiếm khuyết.

Thiếu máu Fanconi là một bệnh di truyền lặn nhiêm sắc thể thường, rối loạn của các tế bào tiền thân của các dòng trong tủy xương, gây ra hội chứng suy tủy xương kèm theo thiếu máu hồng cầu to và giảm hồng cầu lưới với sự suy giảm tiến triển của tất cả các dòng tế bào tạo máu. Nó thường được chẩn đoán sau giai đoạn sơ sinh. Nguyên nhân là một khiếm khuyết di truyền ngăn ngừa tế bào sửa chữa DNA bị hư hỏng hoặc loại bỏ các gốc tự do độc hại làm hư hại các tế bào.

Các bệnh thiếu máu bẩm sinh khác bao gồm hội chứng Pearson, một bệnh hiếm gặp, đa hệ thống liên quan đến khiếm khuyết ty thể gây ra tình trạng thiếu máu nguyên bào sắt khó chữa, giảm toàn thể các dòng tế bào máu, và suy gan, thận và tụy hoặc suy thận; và bệnh thiếu máu loạn sản hồng cầu bẩm sinh, trong đó thiếu máu mãn tính (thường là thiếu máu hồng cầu to) là kết quả của quá trình sản sinh hồng cầu không hiệu quả hoặc bất thường và tình trạng tan máu do bất thường hồng cầu.

Các dị tật mắc phải có thể xảy ra trước hoặc sau khi sinh. Một số dị tật mắc phải (ví dụ: một số bệnh nhiễm trùng) có tác động đáng kể nhất khi mắc phải các bệnh này trước khi sinh. Các nguyên nhân phổ biến nhất là

• Nhiễm trùng

• Thiếu hụt dinh dưỡng

Nhiễm trùng có thể làm giảm sản sinh hồng cầu bao gồm sốt rét, rubella, giang mai, HIV, cytomegalovirus, adenovirus, parvovirus B19 bẩm sinh, herpesvirus 6 ở người và nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn.

Thiếu hụt dinh dưỡng về sắt, đồng, folate (axit folic) và hiếm khi thiếu vitamin E và vitamin B12 có thể gây thiếu máu trong những tháng đầu đời, nhưng thường không xảy ra khi mới sinh. Tỷ lệ thiếu sắt, tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng phổ biến nhất, cao hơn ở các quốc gia có nguồn lực hạn chế, nơi tình trạng này là hậu quả của chế độ ăn uống không đầy đủ và việc cho con bú hoàn toàn và kéo dài. Thiếu sắt thường gặp ở trẻ sơ sinh có mẹ bị thiếu sắt và ở trẻ sinh non không được truyền máu và không được bổ sung đủ sắt từ sữa công thức; trẻ sinh non sẽ bị thiếu sắt trong vòng 10 tuần đến 14 tuần nếu không được bổ sung.

tan máu có thể là do

• Rối loạn qua trung gian miễn dịch

• rối loạn màng hồng cầu

• thiếu hụt enzyme

• Bệnh huyết sắc tố

• Nhiễm trùng

Tất cả những điều này cũng có thể gây tăng bilirubin máu, có thể gây vàng da và nếu không được điều trị có thể dẫn đến vàng da nhân não.

Tan máu miễn dịch có thể xảy ra khi các hồng cầu bào thai có kháng nguyên bề mặt (chủ yếu là kháng nguyên Rh và ABO, ngoài ra còn có Kell, Duffy, và các kháng nguyên nhóm nhỏ khác) kháng nguyên này khác với kháng nguyên hồng cầu của mẹ, nhưng khi nhập vào tuần hoàn của người mẹ sẽ kích thích sinh kháng thể IgG trực tiếp chống lại hồng cầu thai nhi.

Thông thường nhất là người mẹ có Rh (kháng nguyên D) âm tính trở nên nhạy cảm với kháng nguyên D trong lần mang thai trước với thai nhi có Rh dương tính do truyền máu từ thai nhi sang mẹ. Thai sau có thai Rh dương tính sau đó có thể gợi ý đáp ứng IgG của mẹ khi người mẹ tiếp xúc lại với máu thai nhi trong lần mang thai sau này có thể dẫn đến bệnh tan máu của thai nhi hoặc ở trẻ sơ sinh. Ít gặp hơn, tình trạng truyền máu cho mẹ và thai nhi trong giai đoạn đầu của thai kỳ có thể kích thích đáp ứng IgG ảnh hưởng đến thai kỳ hiện tại.

Tan máu trong tử cung có thể nghiêm trọng đến mức gây ra sảy nước hoặc thai chết. Sau khi sinh, trẻ sơ sinh có thể bị thiếu máu đáng kể và tăng bilirubin máu với tình trạng tan máu liên tục do IgG của mẹ vẫn tồn tại (thời gian bán hủy khoảng 28 ngày).

Với việc sử dụng rộng rãi thuốc chống Rh D để phòng ngừa tình trạng nhạy cảm, chỉ có khoảng 1/1000 trẻ sơ sinh có nguy cơ mắc bệnh tan máu ở phụ nữ Rh âm tính (5).

Bất đồng nhóm máu ABO có thể gây tan huyết bằng một cơ chế tương tự. Các bà mẹ bị nhạy cảm bởi các kháng nguyên có trong thực phẩm hoặc hệ vi khuẩn đường ruột tương đồng với các kháng nguyên A và B (do đó, việc mang thai trước đó là không cần thiết cho sự nhạy cảm). Các kháng nguyên ngoại sinh này kích hoạt phản ứng IgM của người mẹ tùy thuộc vào nhóm máu của người mẹ. Đáp ứng là anti-A nếu mẹ là type B, anti-B nếu mẹ là type A, hoặc cả hai nếu mẹ là type O. kháng thể IgM không qua nhau thai. Tuy nhiên, khi máu thai nhi không hòa hợp vào trong tuần hoàn của mẹ, sẽ xảy ra phản ứng hồi ứng IgG có thể xảy ra, và một lượng lớn kháng thể IgG kháng A là có khả năng vượt qua nhau thai và gây tan máu bào thai.

Sự không hòa hợp của ABO thường ít nghiêm trọng hơn so với sự không tương thích của Rh vì các kháng thể IgM ban đầu làm sạch ít nhất một số tế bào máu của thai nhi từ trước khi xuất hiện kháng thể IgG và có ít kháng nguyên ABO trên màng hồng cầu của thai nhi hơn kháng nguyên Rh. Không giống như tán huyết qua trung gian Rh, xét nghiệm kháng globulin trực tiếp (DAT [thử nghiệm Coombs]) có thể âm tính ở trẻ sơ sinh bị tán huyết.

Rối loạn màng hồng cầu thay đổi hình dạng và khả năng biến dạng của hồng cầu và làm tăng tính dễ vỡ, dẫn đến phá hủy sớm và/hoặc loại bỏ hồng cầu khỏi hệ tuần hoàn. Các rối loạn phổ biến nhất là bệnh hồng cầu hình cầu di truyền và bệnh hồng cầu hình elip di truyền.

Thiếu Enzyme glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) và pyruvate kinase là những rối loạn enzym phổ biến nhất gây tan máu.

Thiếu hụt G6PD là một bệnh ở liên kết nhiễm sắc thể X. Bệnh phổ biến nhất ở những người có nguồn gốc châu Phi (6), xảy ra ở > 10% số nam giới Mỹ gốc Phi (7, 8). Nó xảy ra với tần suất thấp hơn ở những người từ lưu vực Địa Trung Hải (ví dụ: người Ý, Hy Lạp, Ả Rập hoặc Do Thái Sephardic) và những người có tổ tiên châu Á.

Thiếu hụt G6PD có nhiều biến thể, một số biển thể nhẹ, một số biến thể nặng. Biến thể phổ biến nhất là loại III, có mức độ nặng ở mức trung bình. Người ta cho rằng thiếu hụt G6PD có tác dụng bảo vệ cơ thể chống lại ký sinh trùng sốt rét và ước tính tần suất alen là 8% ở các vùng lưu hành sốt rét. Tại Hoa Kỳ, một số tiểu bang sàng lọc trẻ sơ sinh để phát hiện tình trạng thiếu men G6PD (bằng xét nghiệm DNA hoặc đo hoạt động của enzyme).

Thiếu hụt Pyruvate kinase là một rối loạn gen lặn trên nhiễm sắc thể thường phổ biến hơn ở nhóm dân số châu Âu và ở Hoa Kỳ, ở người Pennsylvania Dutch. Thiếu hụt pyruvate kinase rất hiếm gặp và xảy ra ở khoảng 1 trên 20.000 người da trắng; việc sàng lọc bệnh lý này không được thực hiện thường xuyên ở Hoa Kỳ.

Bệnh huyết sắc tố do sự thiếu hụt và bất thường về cấu trúc của chuỗi globin. Khi sinh ra, 55 đến 90% hemoglobin (Hb) của trẻ sơ sinh là hemoglobin bào thai (Hb F), gồm 2 chuỗi globin alpha và 2 chuỗi globin gamma (alpha2gamma2). Sau khi sinh, sản xuất chuỗi gamma giảm (đến < 2% từ 2 đến 4 tuổi) và tăng sản xuất chuỗi beta cho đến khi trưởng thành Hb (Hb A alpha​2beta​2) trở nên chiếm chủ yếu.

Alpha-thalassemia là một rối loạn di truyền gây thiếu hụt sản xuất chuỗi alpha globin và là bệnh lý Hb phổ biến nhất gây ra thiếu máu. Beta-thalassemia là một rối loạn di truyền dẫn đến suy giảm sản xuất chuỗi beta. Vì chuỗi beta globin thấp sinh lý ở giai đoạn sau sinh, nên bệnh beta-thalassaemia và các bất thường về cấu trúc của chuỗi beta globin (ví dụ Hb S [bệnh hồng cầu lưỡi liềm], Hb C) không có biểu hiện lâm sàng ngay sau sinh và các triệu chứng cũng không xuất hiện cho đến khi nồng độ Hb bào thai giảm xuống mức đủ thấp lúc 3 đến 4 tháng tuổi và được thay thế bởi hemoglobin trưởng thành có chứa đột biến bệnh lý trong chuỗi beta (như trong bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm) hoặc giảm tỷ lệ phần trăm chuỗi beta (như trong bệnh beta-thalassemia).

Nhiễm trùng tử cung do một số loại vi khuẩn, vi-rút, nấm và động vật nguyên sinh (đáng chú ý nhất là sốt rét) cũng có thể gây ra tình trạng thiếu máu tan máu (9). Trong bệnh sốt rét, các Plasmodium ký sinh trùng xâm nhập và cuối cùng làm vỡ hồng cầu. Xảy ra việc phá hủy các hồng cầu nhiễm ký sinh trùng qua trung gian miễn dịch và sự di chuyển quá mức của các tế bào không nhiễm kí sinh trùng. Rối loạn sinh hồng cầu tủy xương kết hợp dẫn đến sinh hồng cầu không hiệu quả bù trừ. Tan máu trong lòng mạch, thực bào ngoại mạch, và rối loạn sinh hồng cầu có thể dẫn đến thiếu máu.

1. 1. Roseff SD, Luban NL, Manno CS. Guidelines for assessing appropriateness of pediatric transfusion. Transfusion. 2002;42(11):1398-1413. doi:10.1046/j.1537-2995.2002.00208.x

2. 2. Nadler SB, Hidalgo JH, Bloch T. Prediction of blood volume in normal human adults. Surgery. 1962;51(2):224-232.

3. 3. Hand I, Noble L, Abrams SA. Vitamin K and the Newborn Infant. Pediatrics. 2022;149(3):e2021056036. doi:10.1542/peds.2021-056036

4. 4. Widness JA. Pathophysiology of Anemia During the Neonatal Period, Including Anemia of Prematurity. Neoreviews. 2008;9(11):e520. doi:10.1542/neo.9-11-e520

5. 5. Practice Bulletin No. 181: Prevention of Rh D Alloimmunization. Obstet Gynecol. 2017;130(2):e57-e70. doi:10.1097/AOG.0000000000002232

6. 6. Nkhoma ET, Poole C, Vannappagari V, Hall SA, Beutler E. The global prevalence of glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency: a systematic review and meta-analysis. Blood Cells Mol Dis 2009;42(3):267-278. doi:10.1016/j.bcmd.2008.12.005

7. 7. Chinevere TD, Murray CK, Grant E Jr, Johnson GA, Duelm F, Hospenthal DR. Prevalence of glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency in U.S. Army personnel. Mil Med 2006;171(9):905-907. doi:10.7205/milmed.171.9.905

8. 8. Heller P, Best WR, Nelson RB, Becktel J. Clinical implications of sickle-cell trait and glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency in hospitalized black male patients. N Engl J Med 1979;300(18):1001-1005. doi:10.1056/NEJM197905033001801

9. 9. Aher S, Malwatkar K, Kadam S. Neonatal anemia. Semin Fetal Neonatal Med. 2008;13(4):239-247. doi:10.1016/j.siny.2008.02.009

Tiền sử nên tập trung vào các yếu tố của mẹ (ví dụ: nhóm máu Rh (kháng nguyên D), bệnh lý chảy máu, rối loạn hồng cầu di truyền [RBC], thiếu hụt dinh dưỡng, thuốc), tiền sử gia đình mắc các rối loạn di truyền có thể gây thiếu máu sơ sinh (ví dụ: bệnh thalassemia alpha, thiếu hụt enzyme, bệnh lý màng hồng cầu, bất sản hồng cầu) và các yếu tố sản khoa (ví dụ: nhiễm trùng, chảy máu âm đạo, can thiệp sản khoa, phương thức sinh nở, mất máu, điều trị và hình dạng của dây rốn, bệnh lý nhau thai, thai nhi suy yếu, số lượng thai nhi).

Các yếu tố không đặc hiệu của người mẹ có thể cung cấp thêm các đầu mối. Tiền sử thiếu máu ở cha mẹ nên được tìm kiếm. Cắt lách có thể chỉ định cho trường hợp tan máu rối loạn màng tế bào hồng cầu, hoặc thiếu máu tự miễn; cắt túi mật có thể chỉ định cho trường hợp có tiền sử sỏi mật do tan huyết.

Các yếu tố quan trọng ở trẻ sơ sinh bao gồm tuổi thai khi sinh, tuổi khi sinh, giới tính và tổ tiên (như một yếu tố nguy cơ đối với một số thiếu máu di truyền).

Nhịp tim nhanh và hạ huyết áp gợi ý có mất máu cấp nghiêm trọng, đáng kể.

Vàng da gợi ý tình trạng tan máu, có thể là tan máu toàn thân (do bất đồng nhóm máu Rh hoặc ABO hoặc thiếu hụt G6PD) hoặc tan máu cục bộ (do sự phân hủy máu bị cô lập như là trong u máu đầu).

Gan lách to cho thấy có tan máu, nhiễm trùng bẩm sinh, hoặc suy tim.

Tụ máu, vết bầm tím hoặc xuất huyết dưới da gợi ý tình trạng chảy máu hoặc chấn thương.

Các dị tật bẩm sinh có thể đề xuất hội chứng suy tủy xương.

Thiếu máu có thể được nghi ngờ trước sinh khi siêu âm cho thấy tăng vận tốc tâm thu trung bình động mạch não giữa hoặc phù thai nhi, theo định nghĩa, là bất thường tràn dịch ở ≥ 2 khoang cơ thể (ví dụ: màng phổi, phúc mạc, màng ngoài tim); tăng kích thước của tim, gan và lách có thể thấy.

Sau khi sinh, nếu nghi ngờ thiếu máu, cần phải làm xét nghiệm công thức máu; nếu nồng độ hemoglobin và hematocrit thấp, cần phải làm thêm các xét nghiệm khác bao gồm

• Số lượng hồng cầu lưới

• Kiểm tra phết máu ngoại vi

Nếu thiếu máu cấp tính, có thể phải can thiệp khẩn cấp.

Nếu số lượng hồng cầu lưới thấp (thường tăng khi huyết sắc tố và hematocrit thấp), thiếu máu có thể do rối loạn chức năng tủy xương mắc phải hoặc bẩm sinh, và trẻ sơ sinh nên được đánh giá nguyên nhân ức chế tủy xương bằng

• Chuẩn độ hoặc các nghiên cứu phản ứng chuỗi polymerase về nhiễm trùng bẩm sinh (rubella, giang mai, HIV, cytomegalovirus, adenovirus, parvovirus, human herpesvirus 6)

• Nồng độ Folate và vitamin B12

• Nồng độ sắt và đồng

Nếu những xét nghiệm này không xác định được nguyên nhân thiếu máu, cần phải làm sinh thiết tủy xương, xét nghiệm di truyền tìm các rối loạn bẩm sinh của việc sản xuất hông cầu, hoặc cả hai nếu cần thiết.

Nếu số lượng hồng cầu lưới tăng cao hoặc bình thường (phản ánh đáp ứng thích hợp của tủy xương), thiếu máu có thể do mất máu hoặc tán huyết. Nếu không có mất máu rõ ràng hoặc nếu thấy dấu hiệu tan máu được ghi nhận trên phết máu ngoại biên hoặc tăng bilirubin huyết thanh (có thể xảy ra khi tan huyết),xét nghiệm kháng globulin trực tiếp (DAT [test Coombs]) nên được thực hiện.

Nếu xét nghiệm kháng globulin trực tiếp dương tinh, thiếu máu có thể do bất đồng mẹ con Rh, ABO, hoặc các nhóm máu khác. Xét nghiệm kháng globulin trực tiếp luôn dương tính với không tương thích Rh nhưng đôi khi âm tính với không tương thích ABO vì có ít kháng nguyên ABO trên màng Rh hơn kháng nguyên Rh. Trẻ sơ sinh có thể bị tán huyết tích cực do không tương thích ABO và có xét nghiệm kháng globulin trực tiếp âm tính; tuy nhiên, ở những trẻ như vậy, lam máu ngoại vi sẽ bộc lộ hồng cầu nhỏ và xét nghiệm kháng globulin gián tiếp (Coombs gián tiếp) thường dương tính vì nó xác định các kháng thể ABO huyết tương, khi có mặt các hồng cầu trưởng thành (các hồng cầu trưởng thành có các kháng nguyên ABO phân biệt rõ), cho một kết quả xét nghiệm dương tính.

Nếu xét nghiệm kháng globulin trực tiếp âm tính, thì thể tích trung bình hồng cầu (MCV) có thể hữu ích, mặc dù vì hồng cầu của thai nhi thường lớn hơn hồng cầu của người lớn, có thể khó giải thích MCV ở trẻ sơ sinh. Tuy nhiên, MCV thấp đáng kể gợi ý cho alpha-thalassemia hoặc ít phổ biến hơn là thiếu sắt do mất máu trong tử cung mạn tính; trường hợp này có thể phân biệt bằng dải phân bố kích thước của hồng cầu (RDW), thường bình thường ở bệnh thalassemia nhưng lại tăng trong thiếu sắt. Với MCV bình thường hoặc cao, xét nghiệm máu ngoại vi có thể cho thấy hình thái RBC bất thường tương ứng với bệnh lý màng hồng cầu, bệnh lý vi mạch, đông máu nội mạch rải rác, thiếu hụt vitamin E hoặc bệnh hemoglobin. Trẻ bị hồng cầu hình cầu di truyền thường có nồng độ hemoglobin trung bình hồng cầu cao (MCHC). Nếu phết máu bình thường, thì nguyên nhân mất máu, thiếu hụt enzym hoặc nhiễm trùng cần được xem xét và đánh giá thích hợp, bao gồm cả xét nghiệm kiểm tra xuất huyết ở thai nhi sang mẹ.

Xuất huyết ở thai nhi sang mẹ có thể được chẩn đoán bằng cách kiểm tra tìm hồng cầu thai nhi trong máu mẹ. Kỹ thuật tách bỏ axit Kleihauer-Betke là xét nghiệm thường được sử dụng nhất, nhưng các xét nghiệm khác bao gồm các kỹ thuật kháng thể huỳnh quang hoặc xét nghiệm hỗn hợp kết dính. Trong kỹ thuật Kleihauer-Betke, dung dịch đệm axit citric-phosphate có độ pH 3,5 rửa giải hemoglobin từ hồng cầu trưởng thành nhưng không phải của thai nhi; do đó, các hồng cầu bào thai nhuộm eosin và có thể nhìn thấy trên kính hiển vi, trong khi các hồng cầu trưởng thành xuất hiện dưới dạng bóng ma hồng cầu. Kỹ thuật Kleihauer-Betke không hữu ích khi người mẹ mắc bệnh hemoglobin.

Truyền máu được chỉ định trong trường hợp thiếu máu nặng. Trẻ sơ sinh nên được xem xét truyền máu nếu có triệu chứng do thiếu máu hoặc nghi ngờ giảm phân bố oxy cho mô. Quyết định truyền máu phải dựa trên triệu chứng, tuổi bệnh nhân và mức độ bệnh tật. Chỉ riêng Hematocrit không phải là yếu tố quyết định việc truyền máu, bởi vì một số trẻ có mức Hct thấp hơn mà có thể không có triệu chứng và một số khác Hct ở mức cao hơn nhưng lại có triệu chứng.

Các hướng dẫn về thời điểm truyền máu khác nhau, nhưng một nhóm được chấp nhận được mô tả trong bảng Ngưỡng truyền máu cho trẻ sơ sinh < 4 tháng.

Trong vòng 4 tháng đầu tiên, trước khi truyền máu lần đầu, nếu chưa được thực hiện, máu của mẹ và thai nhi nên được xét nghiệm để xác định cả nhóm ABO và Rh và để phát hiện sự hiện diện của các kháng thể hồng cầu không điển hình. Sàng lọc kháng thể nên được thực hiện trên mẫu của mẹ khi có sẵn, và DAT nên được thực hiện trên hồng cầu của trẻ sơ sinh.

Hồng cầu dùng để truyền máu cho trẻ sơ sinh phải tương thích với ABO- và D với cả nhóm mẹ và trẻ sơ sinh, đồng thời phải tương thích chéo trong xét nghiệm kháng globulin gián tiếp–tương thích với các kháng thể hồng cầu có ý nghĩa lâm sàng có trong huyết tương của mẹ hoặc trẻ sơ sinh. Các đơn vị tương thích với ABO cho cả mẹ và trẻ sơ sinh phải được sử dụng ngay cả khi DAT trước truyền máu là âm tính. Thông thường, các hồng cầu âm tính nhóm O D được sử dụng cho hầu hết các lần truyền máu thay thế và bổ sung cho trẻ sơ sinh. Nếu sử dụng hồng cầu đặc hiệu theo nhóm, vốn phổ biến nhất đối với truyền máu tự chọn khối lượng lớn, các hồng cầu này phải tương thích ABO và D với cả nhóm bà mẹ và trẻ sơ sinh. Các đơn vị giống hệt nhóm nên được sử dụng khi có thể để truyền máu thể tích lớn tự chọn ở trẻ sơ sinh để giảm thiểu việc sử dụng hồng cầu nhóm O D âm tính (1).

Trẻ sơ sinh hiếm khi sản sinh ra kháng thể kháng hồng cầu, vì thế trong trường hợp cần truyền máu, lặp lại việc kiểm tra kháng thể thường không cần thiết cho đến khi 4 tháng tuổi.

Khối hồng cầu được sử dụng cho truyền máu nên được lọc bạch cầu, chiếu xạ, với liều lượng 10 đến 20 mL/kg từ một người cho; truyền máu liên tục từ đơn vị máu của cùng một người cho máu để giảm thiểu sự phơi nhiễm của người nhận và các biến chứng truyền máu. Máu từ những người hiến tặng âm tính với cytomegalovirus nên được xem xét cho những trẻ cực kỳ non tháng.

Truyền máu thay máu, trong đó máu từ trẻ sơ sinh được lấy ra theo từng phần nhỏ theo trình tự truyền khối hồng cầu, được chỉ định cho một số trường hợp thiếu máu tan máu có nồng độ bilirubin huyết thanh tăng cao, một số trường hợp thiếu máu nặng có suy tim và các trường hợp trẻ sơ sinh bị mất máu mạn tính có thể tích tuần hoàn bình thường. Thủ thuật này làm giảm nồng độ kháng thể huyết tương và nồng độ bilirubin và giảm thiểu tình trạng quá tải dịch.

Truyền thay đổi một thể tích máu (80 đến 100 mL/kg, tùy thuộc vào tuổi thai) loại bỏ khoảng 75% hồng cầu sơ sinh và trao đổi hai thể tích (160 đến 200 mL/kg) loại bỏ tới 85 đến 90% số hồng cầu và lên đến 50% lượng bilirubin trong hệ tuần hoàn (1).

Tác dụng phụ nghiêm trọng khá phổ biến (ví dụ giảm tiểu cầu; viêm ruột hoại tử; hạ đường huyết; hạ kali máu; sốc, phù phổi (gây ra do sự thay đổi cân bằng dịch), hoặc cả hai. Do đó, thủ thuật nên được thực hiện bởi nhân viên y tế có kinh nghiệm. Hướng dẫn chung về thời điểm bắt đầu truyền máu thay thế rất khác nhau và không dựa trên bằng chứng.

Erythropoietin tái tổ hợp không được khuyến cáo một cách thường qui, một phần bởi vì nó đã không được chứng minh là làm giảm nhu cầu truyền máu trong 2 tuần đầu đời.

Liệu pháp sắt được dùng cho những trẻ sơ sinh bị mất máu (ví dụ như xuất huyết các tạng, xuất huyết đường tiêu hóa, lấy máu tĩnh mạch thường xuyên). Chất bổ sung sắt đường uống được dùng nhiều. Sắt đường tiêm có thể hiếm khi gây ra chứng phản vệ. Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP) khuyến cáo nên bổ sung sắt dạng lỏng hàng ngày cho trẻ sơ sinh bú mẹ (1 mg/kg/ngày sắt nguyên tố) bắt đầu từ 4 tháng tuổi cho đến khi trẻ được ăn thức ăn đặc có sắt vào khoảng 6 tháng tuổi (2).

Điều trị các nguyên nhân không thường gặp gây thiếu máu khác (ví dụ, corticosteroids trong thiếu máu Diamond-Blackfan, vitamin B12 cho thiếu B12).

1. 1. New HV, Berryman J, Bolton-Maggs PH, et al: Guidelines on transfusion for fetuses, neonates and older children. Br J Haematol 175(5):784–828, 2016. doi: 10.1111/bjh.14233

2. 2. Baker RD, Greer FR, Committee on Nutrition American Academy of Pediatrics: Clinical report—Diagnosis and prevention of iron deficiency and iron-deficiency anemia in infants and young children (0–3 years of age). Pediatrics 126(5):1040–1050, 2010. doi: 10.1542/peds.2010-2576