Rối loạn ám ảnh cưỡng chế và các rối loạn liên quan ở trẻ em và thanh thiếu niên

Các nghiên cứu cho thấy có yếu tố gia đình (1).

Có bằng chứng cho thấy một số trường hợp có khởi phát cấp tính (qua đêm) có liên quan đến nhiễm trùng (2, 3). Những bệnh liên quan đến liên cầu tán huyết beta nhóm A được gọi là PANDAS (rối loạn tâm thần kinh tự miễn liên quan đến liên cầu ở trẻ em). Những bệnh liên quan đến các bệnh nhiễm trùng khác được gọi là PANS (hội chứng tâm thần kinh khởi phát cấp tính ở trẻ em). Tần suất các trường hợp mới mắc OCD và tics cao hơn ở trẻ từ 5 tuổi đến 11 tuổi bị nhiễm COVID-19 so với những trẻ không bị nhiễm (4). Sự gia tăng và tăng sinh của các tế bào bạch cầu đơn nhân lưu hành "chưa trưởng thành", được cho là có thể xâm nhập vào não và làm tăng giải phóng các cytokine gây viêm, cũng được báo cáo là đóng vai trò trong gây ra rối loạn ám ảnh cưỡng chế ở trẻ em (5, 6).

Nếu nghi ngờ mắc PANDAS hoặc PANS, nên tham khảo ý kiến ​​chuyên gia về các rối loạn này.

Chấn thương ở giai đoạn chu sinh (ví dụ: sử dụng ma túy hoặc rượu trong tử cung, sinh nở có hỗ trợ cơ học) cũng được cho là có liên quan đến cơ chế bệnh sinh của OCD (7).

Mạng lưới gen của OCD rất phức tạp và bao gồm những gen liên quan đến truyền qua khớp thần kinh, phát triển thần kinh, hệ miễn dịch và viêm nhiễm (1). Phân tích liên kết gen đã chỉ ra các khiếm khuyết trong chất vận chuyển glutamate SLC1A1 và các vùng lân cận trên nhiễm sắc thể 9, cũng như thụ thể glutamate GRIN2B. Các tác động cộng hưởng bắt nguồn từ các vị trí gen khác/nhiều vị trí gen có thể làm tăng mức độ nặng của OCD (2). Các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh thần kinh chỉ ra khả năng rối loạn chức năng trong các mạch vỏ não-thể vân-đồi thị (3).

Thông thường, OCD có một sự khởi phát dần dần, âm thầm. Hầu hết trẻ em ban đầu che giấu các triệu chứng của chúng và báo cáo phải vật lộn với những triệu chứng nhiều năm trước khi chẩn đoán xác định được thực hiện.

Nỗi ám ảnh thường được trải nghiệm như những lo lắng hoặc sợ hãi không tự nguyện về nguy hiểm (ví dụ: mắc bệnh hiểm nghèo, tự làm tổn thương bản thân hoặc làm người khác bị thương). Cưỡng chế là những hành vi ý chí có chủ ý, thường được thực hiện để vô hiệu hoặc bù đắp những nỗi sợ hãi; bao gồm các hành vi kiểm tra; rửa, đếm quá nhiều hoặc sắp xếp; và nhiều cái khác. Sự ám ảnh và cưỡng chế có thể có một số kết nối hợp lý (ví dụ, rửa tay để tránh bệnh tật) hoặc có thể là vô lý và độc đáo (ví dụ, đếm đến 50 lần và hơn để ngăn ông nội bị đau tim). Nếu trẻ em bị ngăn cản thực hiện những hành vi cưỡng chế của mình, trẻ có thể trở nên lo lắng và bất an quá mức.

Hầu hết trẻ em đều có nhận thức rằng sự ám ảnh và cưỡng chế của chúng là bất thường. Nhiều trẻ bị ảnh hưởng tỏ ra xấu hổ và bí mật. Các triệu chứng thông thường bao gồm:

• Bàn tay bị khô ráp, nứt nẻ (triệu chứng điển hình ở trẻ em có thói quen rửa tay liên tục)

• Sử dụng quá nhiều thời gian trong phòng tắm

• Làm việc học tập rất chậm (vì ám ảnh về những sai lầm)

• Thực hiện nhiều chỉnh sửa trong học tập

• Tham gia vào các hành vi lặp đi lặp lại hoặc kỳ quặc như kiểm tra khóa cửa, nhai thức ăn một số lần nhất định, hoặc tránh chạm vào những thứ nhất định

• Làm những yêu cầu thường xuyên và tẻ nhạt để đảm bảo, đôi khi hàng chục hoặc thậm chí hàng trăm lần mỗi ngày-hỏi, ví dụ như, "Bạn có nghĩ tôi bị sốt không? Liệu chúng ta có cơn lốc xoáy? Bạn có nghĩ rằng chiếc xe sẽ khởi hành? Nếu chúng ta trễ thì sao? Điều gì sẽ xảy ra nếu sữa chua? Nếu một kẻ trộm đến thì sao?"

• Đánh giá tâm thần

• Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth edition, Text Revision (DSM-5-TR) criteria

Việc chẩn đoán rối loạn ám ảnh cưỡng chế (OCD) dựa trên tiền sử lâm sàng. Chẩn đoán OCD là dựa vào bệnh sử Một khi mối quan hệ thoải mái với một nhà trị liệu không phán xét được thiết lập, đứa trẻ mắc chứng OCD thường tiết lộ nhiều ám ảnh và những áp lực liên quan. Tuy nhiên, thông thường cần có một số cuộc hẹn để thiết lập lòng tin. Phải xem xét bối cảnh phát triển khi đánh giá trẻ nhỏ nghi ngờ mắc OCD.

Chẩn đoán rối loạn ám ảnh cưỡng chế (OCD) cần phải có các triệu chứng ám ảnh và hành vi cưỡng chế gây ra sự đau khổ tột cùng và cản trở hoạt động học tập và/hoặc xã hội (1). Cũng phải sàng lọc cả chứng lo âu trong gia đình có liên quan ở cha mẹ hoặc người chăm sóc và cần có các biện pháp chuyển tuyến hoặc kiểm soát phù hợp.

Trẻ bị OCD thường có các triệu chứng của các chứng rối loạn lo âu khác, bao gồm các cơn hoảng sợ, các vấn đề về sự chia ly, và những ám ảnh đặc biệt. Triệu chứng chồng chéo này đôi khi làm rối loạn chẩn đoán. Chẩn đoán phân biệt có thể khó khăn trong các trường hợp sau:

• Rối loạn tâm thần khởi phát sớm: Không giống như người lớn, trẻ em không phải lúc nào cũng phân biệt được bản chất không thực của các triệu chứng OCD.

• Rối loạn phổ tự kỷ: Những sở thích và sự ép buộc mãnh liệt có thể xảy ra ở chứng tự kỷ. Không giống như ở OCD có những hoạt động này có thể xâm nhập và có vấn đề, trẻ tự kỷ thích những hoạt động này hơn.

• Tourettic OCD: OCD Tourette là một rối loạn tâm thần kinh riêng biệt kết hợp các đặc điểm của cả hội chứng Tourette và OCD (2). Mặc dù trẻ em mắc chứng rối loạn ám ảnh cưỡng chế kiểu Tourette có thể biểu hiện các hành vi cưỡng chế, nhưng các ám ảnh truyền thống lại hiếm gặp ở thể phụ này. Thay vào đó, cảm giác khó chịu về thể chất đáng kể thường là nguyên nhân dẫn đến các hành vi cưỡng chế trong OCD kiểu Tourette, do đó việc nhận biết và điều trị cả các triệu chứng tic của hội chứng Tourette và các hành vi cưỡng chế liên quan đến OCD là rất quan trọng.

Các tiêu chuẩn chẩn đoán đối với PANDAS (1 tiêu chuẩn là có của các triệu chứng OCD hoặc rối loạn tic) và PANS (1 tiêu chuẩn là khởi phát đột ngột, kịch tính của OCD hoặc hạn chế nghiêm trọng lượng thức ăn nạp vào) đã được phát triển (3, 4).

• Liệu pháp nhận thức-hành vi (CBT) với phương pháp tiếp xúc dần dần và ngăn ngừa phản ứng

• Thông thường là thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRIs)

• Đôi khi dùng clomipramine hoặc thuốc chống loạn thần.

Đối với hầu hết bệnh nhân có OCD, CBT, SSRI và clomipramine đều là những phương án điều trị hiệu quả. Liệu pháp ngăn ngừa tiếp xúc và phản ứng là hình thức hành vi hiệu quả nhất của CBT trong OCD và nên là phương pháp điều trị bước đầu (1). Liệu pháp tiếp xúc và ngăn ngừa phản ứng tập trung vào việc cho trẻ tiếp xúc với tình huống gây lo lắng và hướng dẫn trẻ kiềm chế không phản ứng bằng các hành vi cưỡng chế. Sẽ rất hữu ích nếu trẻ có động lực và có thể thực hiện các nhiệm vụ; việc thu hút người chăm sóc chính tham gia cũng rất quan trọng để hỗ trợ và hướng dẫn họ cách quản lý các nghi thức của con họ.

CBT, được sử dụng riêng lẻ hoặc kết hợp với SSRI, có khả năng hiệu quả hơn SSRI được sử dụng riêng lẻ (2).

Các thuốc SSRI (cả loại có và không có phê duyệt của FDA) là những loại thuốc hiệu quả nhất và nhìn chung được dung nạp tốt (xem bảng Thuốc điều trị dài hạn chứng lo âu, trầm cảm và các rối loạn liên quan); tất cả đều có hiệu quả như nhau.

Đối với OCD nặng, khuyến cáo kết hợp SSRI và CBT (3).

Đối với OCD khó điều trị, các chiến lược sau có thể được xem xét:

• Thử một SSRI khác

• Tăng cường dùng SSRI kèm theo thuốc chống loạn thần không thường dùng (4–6) hoặc ít thường xuyên hơn là lithium (7), riluzole (8), N-acetylcysteine (9, 10)

• Clomipramine

Clomipramine (11) có thể hiệu quả hơn và có tỷ lệ đáp ứng tốt hơn so với SSRIs ở trẻ em chứ không phải ở người trưởng thành (12). Clomipramine có thể có nguy cơ cao hơn bị tác dụng bất lợi, bao gồm tác dụng bất lợi kháng cholinergic và ở tim, và co giật.

Đối với OCD Tourette, có thể cần phối hợp SSRI cho OCD và thuốc chủ vận alpha-adrenergic hoặc thuốc chống loạn thần, ngoài liệu pháp đảo ngược thói quen (HRT) cho chứng tic (13).

Kích thích từ xuyên sọ là một phương pháp điều trị hiệu quả khác đã được FDA phê duyệt cho người từ 18 tuổi trở lên; việc thử nghiệm sử dụng cho trẻ em đang được tiến hành.

Nếu đáp ứng các tiêu chuẩn của PANS/PANDAS, các bác sĩ lâm sàng có thể thử dùng kháng sinh (chẳng hạn như beta-lactam, làm giảm hoạt động glutamatergic) ngay cả khi không có bằng chứng nhiễm trùng (14). Tuy nhiên, nếu các triệu chứng vẫn còn, các phương pháp điều trị điển hình cho OCD rất hữu ích và cần được thực hiện.

Nhìn chung, kết quả lâu dài của chứng rối loạn ám ảnh cưỡng chế ở trẻ em thường tích cực nếu được chẩn đoán và điều trị sớm. Tuy nhiên, một số lượng đáng kể (khoảng 40%) các trường hợp vẫn tồn tại đến tuổi trưởng thành (1) và diễn biến lâm sàng thường thay đổi với các đợt bùng phát và thuyên giảm. Trong 1 phân tích tổng hợp, tỷ lệ thuyên giảm của OCD ở trẻ em là 62%, với thời gian mắc bệnh ngắn hơn ở thời điểm ban đầu dự đoán tỷ lệ thuyên giảm cao hơn (2). Các bệnh lý đi kèm như PANDAS và PANS có thể ảnh hưởng đến mức độ nặng và diễn biến của bệnh.