Viêm cơ tim là tình trạng viêm đi kèm theo hoại tử các tế bào cơ tim. Viêm cơ tim có thể do nhiều nguyên nhân (như nhiễm trùng, chất gây độc tim, thuốc, và các bệnh hệ thống như sarcoidosis), nhưng thường là tự phát. Lâm sàng khá đa dạng và có thể bao gồm: mệt mỏi, khó thở, phù, đánh trống ngực và đột tử. Chẩn đoán dựa trên các triệu chứng lâm sàng, bất thường về điện tim, marker sinh học của tim và chẩn đoán hình ảnh tim khi không có các yếu tố nguy cơ tim mạch. Chẩn đoán xác định viêm cơ tim dựa vào sinh thiết nội tâm mạc. Điều trị tùy theo nguyên nhân, nhưng thường bao gồm thuốc điều trị suy tim và rối loạn nhịp, hiếm khi có chỉ định phẫu thuật (đặt bóng đối xung động mạch chủ, thiết bị hỗ trợ thất trái, ghép tim). Liệu pháp ức chế miễn dịch được sử dụng trong một số loại viêm cơ tim (ví dụ, viêm cơ tim quá mẫn, viêm cơ tim tế bào khổng lồ, viêm cơ tim do bệnh sarcoidosis)..
Sinh lý bệnh của viêm cơ tim
Viêm cơ tim là tình trạng viêm đi kèm theo hoại tử các tế bào cơ tim. Sinh thiết viêm cơ tim điển hình bởi sự thâm nhiễm các yếu tố viêm vào cơ tim, cụ thể là các bạch cầu lympho, bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái toan, tế bào khổng lồ, u hạt hoặc hỗn hợp các yếu tố viêm.
Sinh lý bệnh của viêm cơ tim hiện vẫn đang là chủ đề được nghiên cứu. Các cơ chế tiềm ẩn dẫn đến tổn thương cơ tim bao gồm
Tổn thương trực tiếp cơ tim do nhiễm khuẩn hoặc các tác nhân gây độc tim khác
Tổn thương cơ tim gây ra bởi đáp ứng miễn dịch với nhiễn khuẩn hay tác nhân gây độc tim khác.
Viêm cơ tim có thể mang tính chất khu trú hay lan tỏa. Tình trạng viêm có thể lan rộng vào màng ngoài tim gây viêm cơ tim-màng ngoài tim. Mức độ lan rộng của tổn thương đến cơ tim và màng ngoài tim lân cận quyết định biểu hiện triệu chứng. Sự lan rộng của tổn thương có thể dẫn đến suy tim, loạn nhịp và đôi khi là đột tử do tim. Tổn thương khu trú ít gây suy tim, nhưng có thể dẫn đến rối loạn nhịp tim và ngừng tim đột ngột. Tổn thương liên quan đến màng ngoài tim dẫn đến đau ngực và các triệu chứng điển hình khác của viêm màng ngoài tim. Một số bệnh nhân không có triệu chứng, cho dù tổn thương cơ tim là khu trú hay lan rộng.
Căn nguyên của viêm cơ tim
Viêm cơ tim có thể do các nguyên nhân nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng gây nên. Trong nhiều trường hợp, viêm cơ tim mang tính nguyên phát (xem bảng Nguyên nhân viêm cơ tim).
Viêm cơ tim nhiễm trùng thường do vi rút ở Hoa Kỳ và các quốc gia có thu nhập cao khác. Virus gây viêm cơ tim phổ biến nhất ở Hoa Kỳ là Parvovirus B19 và human herpes virus 6. Ở các quốc gia có thu nhập thấp hơn, viêm cơ tim nhiễm trùng thường liên quan đến viêm tim do thấp khớp, bệnh Chagas hoặc AIDS. Tổn thương cơ tim trực tiếp do nhiễm SARS-CoV-2, với các triệu chứng từ cảm giác khó chịu nhẹ ở ngực đến viêm cơ tim dữ dội, không phổ biến ở bệnh nhân mắc COVID-19, nhưng nguy cơ viêm cơ tim ở những người bị nhiễm bệnh cao gấp 16 lần so với những người không bị nhiễm bệnh.
Các nguyên nhân không nhiễm trùng bao gồm các chất gây độc tim, một số loại thuốc và một số bệnh hệ thống. Viêm cơ tim do thuốc gây ra được gọi là viêm cơ tim quá mẫn. Viêm cơ tim sau khi tiêm vắc xin phòng COVID-19 dựa trên mRNA hiếm gặp và ít phổ biến hơn nhiều so với viêm cơ tim liên quan đến COVID. Nó xảy ra chủ yếu ở nam thanh niên và thanh niên, thường trong vòng một tuần sau khi tiêm vắc xin và thường nhẹ.
Viêm cơ tim tế bào khổng lồ
Viêm cơ tim tế bào khổng lồ là một dạng viêm cơ tim hiếm gặp với diễn biến tối cấp. Nguyên nhân gây bệnh không rõ ràng nhưng có thể bao gồm cơ chế tự miễn. Sinh thiết cho thấy các tế bào khổng lồ đa nhân điển hình. Những bệnh nhân viêm cơ tim tế bào khổng lồ thường có biểu hiện shock rối loạn nhịp thất kháng trị hoặc block tim hoàn toàn. Viêm cơ tim tế bào khổng lồ có tiên lượng xấu và cần được loại trừ ở những bệnh nhân khỏe mạnh đột ngột diễn biến suy tim tối cấp hoặc rối loạn nhịp kháng trị, vì liệu pháp ức chế miễn dịch có thể giúp cải thiện tỷ lệ sống.
Các triệu chứng và dấu hiệu của viêm cơ tim
Biểu hiện lâm sàng của viêm cơ tim là rất đa dạng. Bệnh nhân có thể xuất hiện các triệu chứng kín đáo, hoặc biểu hiện suy tim tối cấp rầm rộ hoặc rối loạn nhịp nguy kịch. Các triệu chứng phụ thuộc vào nguyên nhân gây viêm cơ tim, cũng như mức độ lan tỏa và độ nghiêm trọng của thương tổn.
Các triệu chứng suy tim bao gồm mệt mỏi, khó thở, và phù. Bệnh nhân có thể có dấu hiệu quá tải dịch với các triệu chứng ran ẩm, tĩnh mạch cổ nổi và phù. Nghe tim có thể thấy tiếng T3 hoặc T4. Thổi tâm thu do hở van hai lá và hở van ba lá có thể xuất hiện ở những bệnh nhân có giãn thất.
Đôi khi triệu chứng nổi bật là đột tử do rối loạn nhịp kịch phát. Bệnh nhân có thể có tiền sử ngất hay các cơn trống ngực trước đó.
Khi có viêm màng ngoài tim đồng mắc, bệnh nhân có thể có biểu hiện đau ngực điển hình kiểu màng tim. Đau âm ỉ hoặc dữ dội vùng trước tim hoặc dưới xương ức có thể lan lên trên cổ, xương đòn (đặc biệt bên trái) hoặc vai. Đau có thể ở nhiều mức độ, từ nhẹ tới nặng. Không giống như đau ngực do thiếu máu cục bộ, đau do viêm màng ngoài tim thường tăng lên khi di động lồng ngực, ho, thở hoặc nuốt; giảm đi khi ngồi dậy và nghiêng về trước. Nghe tim phát hiện tiếng cọ màng ngoài tim ở các bệnh nhân có tràn dịch màng ngoài tim.
Một số triệu chứng lâm sàng có thể định hướng nguyên nhân đặc hiệu gây ra viêm cơ tim. Viêm cơ tim nhiễm trùng có thể chẩn đoán dựa vào các triệu chứng: sốt, đau cơ, và các triệu chứng khác tùy thuộc vào căn nguyên đặc hiệu. Viêm cơ tim do thuốc hoặc quá mẫn có thể có biểu hiện phát ban. Khám phát hiện hạch to là dấu hiệu chỉ điểm cho thấy sarcoidosis là căn nguyên gây viêm cơ tim. Suy tim tối cấp và rối loạn nhịp có thể là dấu hiệu chỉ điểm của viêm cơ tim tế bào khổng lồ.
Viêm cơ tim có thể là cấp tính, bán cấp hoặc mạn tính. Không có khung thời gian nhất định cho mỗi giai đoạn. Giai đoạn cấp tính thường kéo dài vài ngày trong khi giai đoạn bán cấp tính kéo dài nhiều tuần đến nhiều tháng. Nếu viêm cơ tim không khỏi sau vài tháng thì được gọi là viêm cơ tim mạn tính. Trong một số trường hợp, viêm cơ tim có thể dẫn đến bệnh cơ tim giãn.
Chẩn đoán viêm cơ tim
Điện tâm đồ và men tim
Chẩn đoán hình ảnh tim
Đôi khi cần sinh thiết nội tâm mạc
Tiến hành các xét nghiệm để chẩn đoán nguyên nhân
Nên nghi ngờ viêm cơ tim khi các triệu chứng suy tim hoặc rối loạn nhịp xuất hiện trên các đối tượng bệnh nhân khỏe mạnh không có yếu tố nguy cơ tim mạch. Điện tâm đồ, men tim, và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh tim không đặc hiệu trong chẩn đoán viêm cơ tim, nhưng có thể dùng để chẩn đoán trong một số hoàn cảnh lâm sàng nhất định.
Điện tâm đồ trong viêm cơ tim có thể bình thường hoặc bất thường. Thường bắt gặp ST bất thường giống hình ảnh thiếu máu cơ tim. Đôi khi có thể thấy ST chênh lên, nhưng phổ biến hơn là sự thay đổi sóng ST-T không đặc hiệu. Bệnh nhân có thể có tình trạng chậm dẫn truyền và rối loạn nhịp nhĩ hoặc nhịp thất, bao gồm nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh thất, và rung thất.
Men tim có thể tăng cao ở bệnh nhân viêm cơ tim cấp. Troponin tim và CK-MB (isoenzyme của dải cơ creatine kinase) đều có thể tăng cao do hoại tử các tế bào cơ tim.
Chẩn đoán hình ảnh tim có thể bất thường ở bệnh nhân viêm cơ tim. Siêu âm tim có thể bình thường trong viêm cơ tim sớm hoặc nhẹ, nhưng có thể thấy vận động thành từng đoạn bất thường (giả thiếu máu cục bộ cơ tim). Giãn thất trái và rối loạn chức năng tâm thu cũng có thể xuất hiện khi có bệnh cơ tim giãn. Các chỉ số giãn tâm trương thường bất thường trên siêu âm tim. MRI tim đang trở nên ngày càng quan trọng trong chẩn đoán viêm cơ tim. MRI tim của bệnh nhân bị viêm cơ tim biểu hiện đặc trưng là tăng tương phản gadolinium muộn (LGE) ở dưới lá tạng ngoại tâm mạc và giữa thành cơ tim (ngược với thiếu máu, LGE thường dưới nội tâm mạc và lan rộng đến giữa thành cơ tim và ngoại tâm mạc tạng). Các biểu hiện khác trên chẩn đoán hình ảnh của viêm cơ tim trên MRI tim là dấu hiệu phù nề và sung huyết cơ tim so với các mô cơ xương xung quanh.
Sinh thiết cơ tim với dấu hiệu cơ tim thâm nhiễm viêm kèm hoại tử các tế bào cơ lân cận là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán viêm cơ tim. Tuy nhiên, xét nghiệm này có độ nhạy thấp để chẩn đoán viêm cơ tim do lỗi lấy mẫu. Do đó, kết quả sinh thiết dương tính là chẩn đoán viêm cơ tim, nhưng kết quả âm tính không loại trừ nó. Ngoài ra, sinh thiết cơ tim có thể gây ra nhiều biến chứng trong đó có vỡ tim và tử vong, do đó không được thực hiện thường quy. Sinh thiết cơ tim nên được thực hiện trong trường hợp suy tim tối cấp, loạn nhịp thất, block tim hay khi kết quả sinh thiết quyết định hướng điều trị (ví dụ, viêm cơ tim tế bào khổng lồ nếu điều trị kịp thời có thể làm giảm tỷ lệ tử vong).
Chẩn đoán nguyên nhân
Sau khi chẩn đoán xác định viêm cơ tim, cần tiến hành xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân. Ở người trưởng thành, tiền sử khỏe mạnh có biểu hiện các triệu chứng của nhiễm vi rút và viêm cơ tim, thường không cần đánh giá sâu. Phân biệt nguyên nhân do virus hay tự phát là rất khó khăn, tốn kém, và nhìn chung có ít giá trị thực tiễn.
Công thức máu toàn bộ (CBC) rất hữu ích để đánh giá tăng bạch cầu ái toan ngoại vi, hiện tượng này có trong viêm cơ tim quá mẫn.
Thông tim dùng để loại trừ thiếu máu cục bộ bởi vì viêm cơ tim có thể nhầm lẫn với nhồi máu cơ tim hoặc thiếu máu cục bộ cơ tim.
Trong các trường hợp khác, cần phải làm sinh thiết cơ tim để chẩn đoán. Kỹ thuật nhuộm tế bào cơ tim tìm vi khuẩn kháng axit là cần thiết khi có nghi ngờ nhiễm lao (TB) (lao cơ tim có thể tiến triển nhanh chóng khi điều trị corticosteroid). Các mẫu cơ tim được kiểm tra để tìm các tế bào khổng lồ, là đặc điểm của viêm cơ tim tế bào khổng lồ và các u hạt xảy ra trong bệnh sarcoidosis.
Các xét nghiệm khác bao gồm các chất phản ứng ở giai đoạn cấp tính, xét nghiệm hóa học thông thường, nuôi cấy, xét nghiệm tự miễn dịch và khi thích hợp, xét nghiệm HIV, nhiễm SARS-CoV-2, xét nghiệm cố định bổ thể histoplasmosis hoặc chuẩn độ bệnh Lyme (ở các vùng lưu hành bệnh) và xét nghiệm kháng thể cho coxsackievirus, vi rút cúm và liên cầu khuẩn.
Điều trị viêm cơ tim
Điều trị suy tim và rối loạn nhịp
Điều trị bệnh nền
Điều trị suy tim bao gồm lợi tiểu và nitrat để làm giảm triệu chứng. Trong trường hợp suy tim tối cấp, có thể cần bơm bóng trong động mạch chủ (IABP), thiết bị hỗ trợ tâm thất trái (LVAD) hoặc cấy ghép. Điều trị suy tim kéo dài bao gồm thuốc chẹn kênh canxi, thuốc chẹn beta giao cảm, kháng aldosterone, thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB), thuốc ức chế thụ thể angiotensin/neprilysin (ARNI). Điều trị rối loạn nhịp nhĩ và nhịp thất bằng các thuốc chống loạn nhịp. Điều trị block dẫn truyền tim bằng máy tạo nhịp tạm thời, nhưng có thể cần cấy máy tạo nhịp vinh viễn nếu tình trạng block dẫn truyền không phục hồi.
Viêm cơ tim nhiễm trùng thường được điều trị bằng các phác đồ hỗ trợ nhắm tới tình trạng suy tim và các rối loạn nhịp đi kèm. Liệu pháp kháng vi rút không được chứng minh là hữu ích trong việc điều trị hầu hết các nguyên nhân do vi rút gây ra, nhưng nirmatrelvir và ritonavir có thể giúp điều trị viêm cơ tim do nhiễm SARS-CoV2 và oseltamivir có thể giúp điều trị viêm cơ tim do cúm. Corticosteroid cũng có thể có tác dụng trong điều trị viêm cơ tim do nhiễm SARS-CoV2. Kháng sinh có thể được dùng để điều trị các tác nhân vi khuẩn, nhưng điều này không cho thấy hiệu quả khả quan, ngoại trừ trong giai đoạn nhiễm khuẩn cấp tính. Nhiễm trùng ký sinh trùng nên được điều trị bằng các loại thuốc chống ký sinh trùng phù hợp.
Viêm cơ tim quá mẫn được điều trị bằng cách ngừng ngay thuốc gây bệnh hoặc cardiotoxin và đối với viêm cơ tim quá mẫn, điều trị bằng corticosteroid. Bệnh nhân bị viêm cơ tim tế bào khổng lồ có tỷ lệ sống sót tăng lên đáng kể khi điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch, thường là corticosteroid và cyclosporine. Viêm cơ tim do sarcoidosis có thể điều trị bằng corticosteroid.
Những điểm chính
Biểu hiện trên lâm sàng của viêm cơ tim rất đa dạng, từ các triệu chứng cận lâm sàng đến suy tim tối cấp, rối loạn nhịp kháng trị, và đột tử do các nguyên nhân tim mạch.
Chẩn đoán thường dựa trên triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm không xâm lấn, gồm MRI tim; chỉ định sinh thiết nội tâm mạc khi bệnh nhân có biểu hiện suy tim tối cấp, rối loạn nhịp kháng trị hoặc kết quả tìm ra có thể thay đổi cách điều trị.
Điều trị triệu chứng cho bệnh nhân suy tim và loạn nhịp; liệu pháp ức chế miễn dịch được sử dụng trong sarcoidosis hoặc viêm cơ tim do thuốc và viêm cơ tim tế bào khổng lồ.