Suy tim là một hội chứng lâm sàng trong đó tim không đáp ứng được nhu cầu chuyển hóa của cơ thể do bất thường về cấu trúc và/hoặc chức năng tim, dẫn đến cung lượng tim thấp, áp lực đổ đầy tâm thất tăng cao hoặc cả hai (xem Suy tim).
Các loại thuốc chính dùng để điều trị lâu dài và cải thiện thời gian sống thêm ở bệnh nhân suy tim, đặc biệt là suy tim có phân suất tống máu giảm, là:
Thuốc ức chế thụ thể angiotensin/neprilysin (ARNI) (hoặc thuốc ức chế men chuyển angiotensin [ACE] hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II [ARB])
Các loại thuốc bổ sung được sử dụng cho bệnh nhân suy tim bao gồm:
Tất cả bệnh nhân cần được cung cấp thông tin rõ ràng và cụ thể về thuốc của họ, bao gồm:
Tầm quan trọng của việc đổi mới đơn thuốc kịp thời
Tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị
Cách nhận biết tác dụng phụ
Khi nào liên hệ với bác sĩ của họ
(Xem thêm Suy tim cấp tính - Điều trị, Suy tim mạn tính - Điều trị và Suy tim phải để biết thêm thông tin về việc lựa chọn thuốc.)
Các loại thuốc điều trị suy tim
Thuốc chẹn beta
Thuốc chẹn beta có tác dụng bằng cách ức chế cạnh tranh các thụ thể beta-adrenergic. Bisoprolol và metoprolol được coi là thuốc chẹn beta chọn lọc tim, chủ yếu tác động lên thụ thể adrenergic beta-1. Carvedilol, một thuốc chẹn beta không chọn lọc, cũng là thuốc giãn mạch có tác dụng chẹn alpha và chống oxy hóa. Thuốc chẹn beta tạo ra tác dụng co bóp cơ tim và ứng thì điều nhịp âm tính làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim, giảm nhẹ hậu gánh thất trái và điều hòa quá trình giải phóng catecholamine để đáp ứng với căng thẳng.
Ở những bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm (HFrEF), thuốc chẹn beta, trừ khi có chống chỉ định khác (do hen suyễn, block nhĩ thất cấp hai hoặc cấp ba hoặc không dung nạp đáng kể trước đó), là phương pháp điều trị chính (1, 2). Trong trường hợp HFrEF mất bù cấp tính, thuốc chẹn beta cần phải được bắt đầu sử dụng sau khi bệnh nhân ổn định và không còn dấu hiệu sung huyết phổi. Đối với bệnh nhân bị HFrEF và đợt cấp suy tim đang dùng thuốc chẹn beta, không nên giảm liều hoặc ngừng thuốc trừ khi cần thiết. Các thuốc chẹn beta đặc hiệu như carvedilol và metoprolol succinate (metoprolol tác dụng kéo dài) giúp cải thiện phân suất tống máu thất trái, tỷ lệ sống và các kết cục tim mạch khác ở bệnh nhân suy tim giảm phân suất tống máu, thậm chí cả ở những bệnh nhân có các triệu chứng nặng. Sau khi điều trị ban đầu, nhịp tim và mức tiêu thụ oxy của cơ tim giảm, thể tích nhát bóp và áp lực đổ đầy không thay đổi. Khi nhịp tim chậm hơn, chức năng tâm trương sẽ cải thiện. Quá trình đổ đầy thất trở về bình thường (gia tăng lượng đổ đầy trong giai đoạn sớm của thì tâm trương), và dường như ít có sự hạn chế. Chức năng cơ tim được cải thiện có thể đo được ở một số bệnh nhân sau 6 tháng đến 12 tháng nhưng có thể mất nhiều thời gian hơn; phân suất tống máu (EF) và cung lượng tim tăng lên, còn áp lực đổ đầy thất trái giảm xuống. Khả năng gắng sức được cải thiện.
Ở những bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF), thuốc chẹn beta thường không được khuyến nghị, mặc dù thuốc này có thể được sử dụng để kiểm soát nhịp tim trong rung nhĩ có đáp ứng thất nhanh hoặc để kiểm soát tăng huyết áp ở những bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành hoặc nhồi máu cơ tim trước đó (1, 2).
Liều khởi đầu phải thấp (một phần tư liều mục tiêu hàng ngày), sau đó tăng dần liều trong 8 tuần tùy theo khả năng dung nạp. Các tác dụng ức chế giao cảm trên co cơ tim có thể gây suy giảm chức năng tim và giữ muối nước trong thời gian đầu sử dụng. Trong những trường hợp như vậy, cần tăng liều lợi tiểu và tăng chậm liều thuốc chẹn beta. Dung nạp thuốc sẽ cải thiện dần theo thời gian, và nên nỗ lực để đạt được liều mục tiêu. Liều mục tiêu theo đường uống thông thường là carvedilol 25 mg hai lần mỗi ngày (50 mg hai lần mỗi ngày cho bệnh nhân ≥ 85 kg), bisoprolol 10 mg một lần mỗi ngày hoặc metoprolol succinate (giải phóng kéo dài) 200 mg một lần mỗi ngày.
Thuốc ức chế hệ thống renin-angiotensin
Thuốc ức chế thụ thể angiotensin/neprilysin (ARNI)
ARNI là thuốc phối hợp để điều trị suy tim. Các thuốc này bao gồm ARB và thuốc ức chế neprilysin (ví dụ: sacubitril). Phần ARB chặn trục renin-angiotensin-aldosterone ở mức độ thụ thể angiotensin II. Neprilysin là một enzym tham gia vào quá trình phân hủy các chất hoạt động mạch máu như peptit natri lợi tiểu não (loại B) (BNP) và các peptit khác. Bằng cách ức chế sự phân hủy BNP và các peptide hoạt mạch có lợi khác, những loại thuốc này làm giảm huyết áp, giảm hậu gánh và tăng cường bài tiết natri. Vì thuốc ức chế neprilysin làm tăng nồng độ BNP, cần phải sử dụng nồng độ NTproBNP (không tăng do thuốc) để giúp chẩn đoán và kiểm soát suy tim.
Ở những bệnh nhân có HFrEF, ARNI sacubitril/valsartan làm giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và cần phải được cân nhắc sử dụng ở tất cả bệnh nhân mắc HFrEF (1, 2). Thuốc này được ưa chuộng hơn thuốc ức chế ACE hoặc ARB nếu dung nạp được và có bằng chứng ủng hộ việc chuyển đổi sớm bệnh nhân từ thuốc ức chế ACE hoặc ARB sang ARNI, ngay cả khi đang ở trong bệnh viện. Ở những bệnh nhân có HFpEF, có thể cân nhắc sử dụng sacubitril/valsartan, đặc biệt là ở các phân nhóm cụ thể (phụ nữ và bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái dưới 57%).
Liều khởi đầu của sacubitril/valsartan là 49/51 mg uống hai lần mỗi ngày cho những bệnh nhân trước đó đã dùng thuốc ức chế men chuyển ACE hoặc ARB và 24/26 mg cho những bệnh nhân trước đó đã dùng liều thấp của một loại thuốc ức chế men chuyển ACE hoặc ARB (ví dụ: ≤ 10 mg enalapril mỗi ngày) hoặc ở những bệnh nhân chưa dùng thuốc ức chế men chuyển ACE hoặc ARB hoặc những bệnh nhân bị huyết áp thấp hoặc huyết áp ở mức gianh giới. Thuốc ức chế men chuyển ACE cần phải được ngừng sử dụng 36 giờ trước khi bắt đầu dùng sacubitril/valsartan. Bệnh nhân trước đây dùng ARB có thể dễ dàng chuyển sang dùng sacubitril/valsartan mà không cần thời gian đào thải thuốc.
Các biến chứng liên quan đến việc sử dụng thuốc ức chế thụ thể (ARNI) bao gồm hạ huyết áp, tăng kali máu, suy thận và phù mạch. Sacubitril cần được dùng kết hợp với valsartan (ARB) do tăng nguy cơ phù mạch khi sử dụng sacubitril đơn thuần hoặc khi kết hợp với ACEI. Vì lý do này, việc phối hợp thuốc ức chế men chuyển ACE với liệu pháp ARNI là chống chỉ định tuyệt đối.
Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE)
Tất cả bệnh nhân có HFrEF cần phải được dùng thuốc ức chế men chuyển ACE đường uống trừ khi có chống chỉ định.
Thuốc ức chế men chuyển ACE làm giảm sản sinh ra angiotensin II và phân hủy bradykinin, các chất trung gian ảnh hưởng đến hệ thần kinh giao cảm, chức năng nội mô, trương lực mạch máu và hiệu suất của cơ tim. Các tác động huyết động bao gồm:
Giãn mạch động mạch và giãn tĩnh mạch
Giảm liên tục áp suất làm đầy LV khi nghỉ ngơi và tập thể dục
Giảm sức trở kháng mạch máu
Các tác động thuận lợi đến việc tái cấu trúc tâm thất
Thuốc ức chế men chuyển ACE kéo dài thời gian sống thêm và làm giảm số lần nhập viện do suy tim (1, 2). Ở những bệnh nhân có HRrEF, vai trò hiện tại của thuốc này là thuốc điều trị bước hai cho những người không dung nạp được ARNi hoặc những người không có ARNi, không đủ chi phí hoặc không khả thi. Đối với bệnh nhân có HRpEF, thuốc ức chế men chuyển thường không được bắt đầu sử dụng trừ khi thuốc này đã được sử dụng cho các chỉ định khác như xơ vữa động mạch, tăng huyết áp và bệnh thận do tiểu đường.
Liều khởi đầu thường thấp (thường bằng một phần tư đến một nửa liều mục tiêu tùy thuộc vào huyết áp và chức năng thận); liều đó được điều chỉnh tăng dần trong vòng 8 tuần khi dung nạp được, sau đó tiếp tục vô thời hạn. Liều mục tiêu thông thường của các loại thuốc tiêu biểu bao gồm enalapril 10 đến 20 mg hai lần mỗi ngày, lisinopril 20 đến 30 mg một lần mỗi ngày và ramipril 5 mg hai lần mỗi ngày; còn nhiều loại khác nữa.
Cần đo nồng độ các chất điện giải trong huyết thanh và chức năng thận trước khi bắt đầu dùng thuốc ức chế men chuyển, ở thời điểm 1 tháng và sau mỗi lần tăng liều đáng kể hoặc thay đổi tình trạng lâm sàng. Nếu bị mất nước hoặc chức năng thận kém do bệnh cấp tính, có thể cần phải giảm liều thuốc ức chế men chuyển hoặc tạm thời ngừng thuốc này. Chống chỉ định bao gồm creatinin huyết tương > 2,8 mg/dL [> 250 micromol/L], hẹp động mạch thận hai bên, hẹp động mạch thận ở thận đơn độc hoặc phù mạch trước đó do thuốc ức chế men chuyển ACE.
Tác dụng hạ huyết áp (rõ rệt hơn ở những bệnh nhân bị hạ natri máu hoặc giảm thể tích), nếu gây khó chịu, thường có thể được giảm thiểu bằng cách tách riêng các thuốc hạ huyết áp khác, giảm liều thuốc lợi tiểu dùng đồng thời, sử dụng thuốc ức chế men chuyển tác dụng kéo dài (ví dụ: perindopril) hoặc uống thuốc trước khi đi ngủ. Các thuốc ức chế men chuyển thường làm tăng creatinine mức độ từ nhẹ đến trung bình do giãn mạch cầu thận. Nồng độ creatinine tăng từ 20 đến 30% ban đầu không phải là lý do để ngừng thuốc nhưng cần theo dõi chặt chẽ hơn, tăng liều chậm hơn, giảm liều thuốc lợi tiểu hoặc tránh dùng thuốc chống viêm không steroid (NSAID). Do tác dụng của aldosterone bị giảm nên có thể dẫn đến tình trạng giữ kali (tăng kali máu), đặc biệt là ở những bệnh nhân dùng thuốc bổ sung kali. Ho xảy ra ở nhiều bệnh nhân, có thể là do bradykinin tích tụ, nhưng cũng cần xem xét các nguyên nhân gây ho khác. Nếu ho làm hạn chế việc sử dụng thuốc, ARB là giải pháp thay thế hợp lý. Đôi khi, bệnh nhân có thể xuất hiện phát ban hoặc rối loạn vị giác. Phù mạch hiếm gặp, nhưng có thể gây đe dọa tính mạng và là chống chỉ định đối với thuốc ức chế men chuyển. Có thể sử dụng thay thế thuốc ức chế thụ thể angiotensin, mặc dù hiếm có báo cáo về hiện tượng dị ứng chéo. Cả hai loại thuốc trên đều chống chỉ định khi mang thai.
Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB)
Thuốc ARB nhắm vào thụ thể angiotensin II thay vì men chuyển angiotensin. Các thuốc này ít có khả năng gây ho và phù mạch hơn thuốc ức chế men chuyển ACE và có thể được sử dụng khi những tác dụng bất lợi này ngăn cản việc sử dụng thuốc ức chế men chuyển ACE (Heidenreich).
Ở những bệnh nhân có HFrEF, thuốc ức chế men chuyển và ARB có thể có hiệu quả như nhau. Ở những bệnh nhân có HFpEF, thuốc ARB (cũng như thuốc ức chế ACE) thường không được bắt đầu sử dụng trừ khi các thuốc này đã được sử dụng cho các chỉ định khác như tăng huyết áp, bệnh thận do tiểu đường hoặc albumin niệu vi lượng.
Liều uống thông thường là: valsartan 160 mg x 2 lần/ngày, candesartan 32 mg x 1 lần/ngày, và losartan 50 đến 100 mg x 1 lần/ngày. Cách dùng, cách điều chỉnh liều và theo dõi là tương tự nhau giữa hai nhóm ACEI và ARB. Giống như ACEI, ARB có thể gây suy giảm chức năng thận có thể đảo ngược, có thể cần giảm liều hoặc tạm dừng thuốc nếu có tình trạng mất nước cấp tính.
Việc thêm ARB vào phác đồ điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn beta và thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid có thể không có tác dụng và cần phải tránh vì có nguy cơ tăng kali máu. Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế men chuyển ACE hoặc ARB vẫn còn triệu chứng, nên bắt đầu dùng thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid và/hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin/neprilysin (ARNI).
ARB chống chỉ định khi mang thai.
Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (thuốc đối kháng aldosterone)
Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid chặn các thụ thể aldosterone ở ống lượn xa và ống góp của thận. Các thuốc này được coi là thuốc lợi tiểu giữ kali do tác dụng lợi tiểu tương đối yếu và thực tế là, không giống như hầu hết các thuốc lợi tiểu khác, thuốc không làm mất kali huyết thanh. Đối với bệnh nhân suy tim, các thuốc này có tác dụng phong bế hệ thống renin-angiotensin-aldosterone, bổ sung cho cơ chế của thuốc ức chế men chuyển ACE và ARB.
Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA, còn gọi là thuốc đối kháng aldosterone) được khuyến nghị cho bệnh nhân có HRrEF, đặc biệt là những bệnh nhân có triệu chứng (Loại II đến IV theo Hiệp hội Tim mạch New York) (1, 2). Ở những bệnh nhân có HRpEF, MRA dường như mang lại lợi ích lớn nhất trong điều trị suy tim nguyên phát ở những bệnh nhân có mức phân suất tống máu thấp và cũng thường được sử dụng ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp từ trước hoặc bệnh động mạch vành.
Các loại thuốc thông thường bao gồm spironolactone từ 25 đến 50 mg uống một lần mỗi ngày và eplerenone (không gây ra chứng vú to ở nam giới như spironolactone). Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid có thể làm giảm tỷ lệ tử vong, bao gồm cả tử vong đột ngột, ở những bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái (LVEF) < 30% và suy tim mạn tính hoặc suy tim cấp gây biến chứng nhồi máu cơ tim cấp.
Cần ngừng bổ sung kali. Xét nghiệm kali và creatinine máu mỗi 1 đến 2 tuần trong 4 đến 6 tuần đầu tiên và sau khi chỉnh liều. Cần giảm liều nếu kali máu nằm trong khoảng từ 5,0 đến 5,5 mEq/L (5,5 mmol/L), cần dừng thuốc ngừng nếu kali > 5,5 mEq/L (5,5 mmol/L), hoặc nếu creatinine tăng trên 2,5 mg/dL (220 micromol/L), hoặc nếu có dấu hiệu tăng kali máu trên điện tâm đồ.
Thuốc ức chế chất đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2i)
SGLT2i ban đầu được sử dụng trong điều trị bệnh tiểu đường để ngăn chặn sự tái hấp thu glucose, do đó gây glucose niệu và làm giảm glucose trong huyết tương; thuốc này cũng có thể có tác dụng lên cơ tim và hệ mạch máu. Những loại thuốc này trước đây đã được chứng minh là có thể ngăn ngừa sự khởi phát của suy tim ở những bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường típ 2. SGLT2i là dapagliflozin và empagliflozin sau đó đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong do tim mạch và số lần nhập viện ở những bệnh nhân có HRrEF có triệu chứng (từ Loại II đến Loại IV theo Hiệp hội Tim mạch New York). Do đó, liệu pháp SGLT2i được khuyến nghị cho tất cả bệnh nhân HRrEF có triệu chứng. Liệu pháp SGLT2i cũng có vẻ có hiệu quả cho những bệnh nhân có HRpEF.
Dapagliflozin và empagliflozin có thể được cho dùng 10 mg uống mỗi ngày một lần. Với điều trị, có sự giảm nhẹ (10 đến 15%) mức lọc cầu thận (eGFR) không tiến triển, giảm glucose niệu và giảm nhẹ trọng lượng cơ thể. Rủi ro bao gồm nhiễm nấm sinh dục, và ở bệnh nhân tiểu đường, nguy cơ rất nhỏ hạ đường huyết và nhiễm toan ceton. Những loại thuốc này thường không được chỉ định cho những bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường típ I, huyết áp thấp hoặc eGFR thấp (< 30 mL/phút/1,73 m2).
Digoxin
Digoxin ức chế bơm natri-kali (Na+, K+-ATPase), gây ra co bóp cơ tim dương ở mức yếu, làm giảm hoạt động của thần kinh giao cảm, chẹn nút nhĩ thất (làm chậm nhịp thất trong rung nhĩ hoặc kéo dài khoảng PR trong nhịp xoang), làm giảm co mạch và cải thiện lưu lượng máu ở thận.
Digoxin đã được chứng minh là không có hiệu quả về thời gian sống thêm nhưng khi được sử dụng cùng với điều trị nội khoa theo hướng dẫn tiêu chuẩn, có thể giúp kiểm soát các triệu chứng và giảm khả năng nhập viện ở những bệnh nhân có HFrEF (1, 2). Digoxin cũng có thể được sử dụng để kiểm soát nhịp tim ở những bệnh nhân bị rung nhĩ và cả HFrEF và HFpEF.
Ở những bệnh nhân có chức năng thận bình thường, digoxin, liều từ 0,125 đến 0,25 mg đường uống, một lần mỗi ngày tùy theo độ tuổi, giới tính và kích thước cơ thể, đạt được hiệu quả điều trị hoàn toàn bằng digitalis trong khoảng 1 tuần (5 lần thời gian bán hủy thải trừ). Điều trị bằng digitalis có thể đạt được hiệu quả nhanh hơn nhưng không giống như trong điều trị rung nhĩ, thường có rất ít lý do để điều trị bằng digitalis nhanh chóng (tức là liều tấn công của digoxin) cho bệnh nhân suy tim. Do đó, chỉ cần bắt đầu dùng digoxin với liều 0,125 mg uống mỗi ngày một lần (ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường) hoặc digoxin 0,125 mg uống vào mỗi Thứ Hai, Thứ Tư và Thứ Sáu (ở bệnh nhân có chức năng thận bất thường) là đủ ở bệnh nhân suy tim.
Ngộ độc digoxin là mối lo ngại do thời gian điều trị của thuốc này khá hẹp, đặc biệt là ở những bệnh nhân bị rối loạn chức năng thận và có thể ở cả phụ nữ. Những bệnh nhân này, cùng các đối tượng bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân thể trạng gầy, hoặc bệnh nhân đang dùng amiodarone có thể cần sử dụng liều uống thấp hơn. Các tác động độc hại đáng chú ý nhất của digoxin bao gồm: các rối loạn nhịp đe dọa tính mạng (rung thất, nhịp nhanh thất, block nhĩ thất hoàn toàn). Cơn nhanh thất hai hướng, cơn tim nhanh bộ nối không kịch phát trên nền rung nhĩ và tăng kali máu là các dấu hiệu ngộ độc digoxin mức độ nặng. Buồn nôn, nôn, chán ăn, tiêu chảy, lú lẫn, nhược thị và hiếm khi là chứng khô mắt cũng có thể xảy ra. Nếu bị hạ kali máu hoặc hạ magie máu (thường là do sử dụng thuốc lợi tiểu), liều thấp hơn và nồng độ trong huyết thanh vẫn có thể gây độc; do đó, cần theo dõi nồng độ chất điện giải ở những bệnh nhân dùng thuốc lợi tiểu và digoxin.
Thuốc lợi tiểu
Trong khi spironolactone được khuyến nghị cho tất cả bệnh nhân có HRrEF và được sử dụng cho nhiều người có HRpEF, thuốc lợi tiểu bổ sung được dùng cho bệnh nhân suy tim (bất kể phân suất tống máu của bệnh nền) có tình trạng quá tải thể tích hiện tại hoặc trước đây; liều dùng được điều chỉnh đến liều thấp nhất giúp ổn định cân nặng và làm giảm các triệu chứng (1, 2). Thuốc lợi tiểu dùng lâu dài có thể được lên lịch hoặc được sử dụng tùy theo nhu cầu của bệnh nhân dựa trên tình trạng phù ngoại biên hoặc thay đổi về cân nặng. Thuốc lợi tiểu là liệu pháp chính trong điều trị HRpEF có triệu chứng. Các thuốc này được sử dụng thận trọng trong suy tim phải, đặc biệt là trong bệnh tâm phế mãn, do nhạy cảm với những thay đổi nhỏ trong tiền gánh.
Thuốc lợi tiểu quai cần phải được sử dụng ban đầu để kiểm soát tình trạng quá tải thể tích, nhưng nên giảm liều khi có thể và chuyển sang dùng thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid.
Lợi tiểu thiazide thường không được dùng đơn độc, trừ trong trường hợp điều trị tăng huyết áp; tuy nhiên, có thể kết hợp một loại lợi tiểu thiazid với một loại thuốc lợi tiểu quai nhằm tăng tác dụng lợi tiểu và giảm liều thuốc lợi tiểu. Có thể sử dụng hydrochlorothiazide, metolazone, và chlorthalidone kết hợp theo cách này.
Các thuốc lợi tiểu thường được sử dụng gồm có furosemide, bumetanide, và torsemide. Liều khởi đầu của những loại thuốc này phụ thuộc vào việc bệnh nhân có từng dùng thuốc lợi tiểu quai trước đó hay không. Liều khởi đầu phổ biến là:
Furosemide từ 20 đến 40 mg uống một lần mỗi ngày hoặc hai lần mỗi ngày
Bumetanide 0,5 đến 1,0 mg uống một lần mỗi ngày
Torsemide 10 đến 20 mg uống một lần mỗi ngày
Nếu cần, thuốc lợi tiểu quai có thể được chuẩn độ đến liều furosemide 120 mg uống hai lần mỗi ngày, bumetanide 2 mg uống hai lần mỗi ngày và torsemide 40 mg uống hai lần mỗi ngày dựa trên đáp ứng và chức năng thận. Bumetanide và torsemide có sinh khả dụng tốt hơn furosemide. Nếu bệnh nhân đổi thuốc giữa các loại lợi tiểu khác nhau, nên sử dụng liều tương đương giữa các thuốc này. Furosemide 40 mg tương đương với bumetanide 1 mg và cả hai đều tương đương với torsemide 20 mg.
Trong các trường hợp kháng trị, thuốc lợi tiểu quai đường tĩnh mạch hoặc metolazone 2,5 đến 10 mg đường uống có thể được sử dụng để có tác dụng phụ. Truyền tĩnh mạch furosemide (5 đến 10 mg/giờ) hoặc các thuốc lợi tiểu quai khác có thể hiệu quả cho một số bệnh nhân bị phù phổi nặng. Cần dùng bolus lợi tiểu quai trước khi tiến hành truyền tĩnh mạch, và trước mỗi lần tăng tốc độ truyền.
Thuốc lợi tiểu quai (đặc biệt khi dùng phối hợp với thuốc lợi tiểu thiazid) có thể gây giảm thể tích máu kèm theo hạ huyết áp, hạ natri máu, hạ magie máu và hạ kali máu nặng. Liều lợi tiểu dùng trong các đợt cấp thường có thể giảm dần; mục tiêu là đạt được liều duy trì thấp nhất, duy trì cân nặng ổn định và kiểm soát các triệu chứng. Khi tình trạng suy tim cải thiện, có thể ngừng thuốc lợi tiểu nếu các loại thuốc khác cải thiện chức năng tim và làm giảm các triệu chứng của suy tim. Sử dụng các liều thuốc lợi tiểu lớn hơn mức cần thiết sẽ làm giảm cung lượng tim, suy giảm chức năng thận, gây hạ kali máu và làm tăng tỷ lệ tử vong. Cần theo dõi sát điện giải đồ và chức năng thận, ban đầu theo dõi hàng ngày (khi dùng lợi tiểu đường tĩnh mạch), sau đó theo dõi khi cần, đặc biệt sau khi tăng liều.
Thuốc đối kháng thụ thể vasopressin (hormone chống bài niệu) không thường được sử dụng mặc dù các thuốc này có thể hiệu quả trong trường hợp hạ natri máu nặng khó chữa ở bệnh nhân suy tim.
Thuốc tăng co bóp cơ tim
Nhiều loại thuốc tăng co bóp cơ tim dương đã được đánh giá trong điều trị suy tim nhưng ngoại trừ digoxin, các loại thuốc này đều làm tăng nguy cơ tử vong. Các loại thuốc này có thể được nhóm theo cơ chế tác dụng như sau:
Adrenergic (norepinephrine, epinephrine, dobutamine, dopamine)
Không adrenergic (enoximone và milrinone [thuốc ức chế phosphodiesterase loại 3], levosimendan [thuốc tăng nhạy cảm canxi])
Hỗ trợ thuốc tăng co bóp cơ tim rất quan trọng trong điều trị suy tim cấp có sốc do tim. Việc lựa chọn thuốc tăng co bóp cơ tim phụ thuộc vào tình trạng sẵn có, thực hành tại địa phương và hậu gánh. Ví dụ: ở bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái giảm nghiêm trọng, co mạch ngoại vi và huyết áp cao hoặc bình thường, hỗ trợ bằng tăng co bóp cơ tim ban đầu có thể được phối hợp với thuốc giãn mạch theo đường tĩnh mạch như nitroprusside, sau đó chuyển sang milrinone (thuốc này có tác dụng giãn mạch nhẹ). Mặt khác, bệnh nhân có phân suất tống máu giảm và hạ huyết áp kèm theo giãn mạch ngoại biên có thể cần dùng thuốc tăng co bóp cơ tim có tác dụng làm co mạch (norepinephrine, epinephrine liều cao) hoặc phối hợp thuốc tăng co bóp cơ tim và thuốc co mạch đơn thuần. Có thể đạt được hiệu ứng hiệp đồng bằng cách sử dụng cả thuốc tăng co bóp cơ tim adrenergic và không adrenergic.
Ở những bệnh nhân có HRpEF giai đoạn tiến triển (Giai đoạn D) không đáp ứng với các liệu pháp tiêu chuẩn, có thể sử dụng truyền thuốc tăng co bóp cơ tim liên tục trong thời gian dài làm một biện pháp bắc cầu trước khi cấy ghép hoặc làm một liệu pháp giảm nhẹ (2).
Thuốc ức chế xoang
Ivabradine là thuốc chẹn kênh If (kênh "vui vẻ" hướng vào trong nút xoang) có tác dụng tại nút xoang để làm chậm nhịp tim. Vì các kênh này chủ yếu có trong các tế bào tạo nhịp tim nên các loại thuốc này không hiệu quả để điều trị cho những bệnh nhân không có nhịp xoang. Ivabradine được khuyến nghị sử dụng cho những bệnh nhân có HFrEF có suy tim có triệu chứng (Loại II hoặc III theo Hiệp hội Tim mạch New York), nhịp xoang bình thường và nhịp tim > 70 nhịp/phút mặc dù đã điều trị nội khoa theo hướng dẫn (ở liều thuốc chẹn beta mục tiêu hoặc không thể dung nạp được mức tăng thêm của liều thuốc chẹn beta) (1, 2).
Liều khởi đầu của ivabradine là 2,5 đến 5 mg đường uống hai lần mỗi ngày, được điều chỉnh trong khoảng thời gian 2 tuần tới nhịp tim từ 50 đến 60 lần/phút; liều tối đa là 7,5 mg hai lần mỗi ngày.
Thuốc kích thích guanylate cyclase dạng hòa tan
Vericiguat là thuốc kích thích guanylate cyclase dạng hòa tan dùng theo đường uống giúp tăng cường con đường guanosine monophosphate vòng (GMP) và làm guanylate cyclase dạng hòa tan nhạy cảm hơn với oxit nitric nội sinh, dẫn đến giãn mạch phổi. Vericiguat là một phương án giúp cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân có HFrEF với các triệu chứng suy tim ngày càng nặng hơn mặc dù đã áp dụng điều trị nội khoa theo hướng dẫn ở mức tối đa, có khả năng làm giảm tỷ lệ tử vong hoặc nhập viện.
Thuốc giãn mạch
Hydralazine và nitrat (như isosorbide dinitrate) là thuốc giãn mạch trực tiếp, có thể cải thiện huyết động, làm giảm tình trạng hở van tim và tăng khả năng gắng sức mà không gây suy thận đáng kể.
Dạng phối hợp của hydralazine và isosorbide dinitrate có thể được xem xét ở những bệnh nhân có HRrEF không dung nạp thuốc ức chế men chuyển ACE hoặc ARB (thường là do rối loạn chức năng thận đáng kể) (1, 2). Ngoài ra, ở những bệnh nhân có nguồn gốc châu Phi, dạng phối hợp này khi được thêm vào liệu pháp tiêu chuẩn có thể làm giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện, đồng thời cải thiện chất lượng cuộc sống.
Khi dùng thay cho thuốc ức chế men chuyển ACE hoặc thuốc ức chế thụ thể ARB, hydralazine được bắt đầu với liều 25 mg uống 4 lần mỗi ngày và tăng dần từ 3 đến 5 ngày một lần cho đến khi đạt tổng liều mục tiêu là 300 mg/ngày; tuy nhiên, nhiều bệnh nhân không thể dung nạp > 200 mg/ngày do hạ huyết áp. Liều khởi đầu của isosorbide dinitrate là ở 20 mg x 3 lần/ngày qua đường uống (với khoảng thời gian làm sạch thuốc là 12 giờ), tăng dần đến liều mục tiêu là 40-50 mg x 3 lần/ngày. Khi được thêm vào liệu pháp thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc ARB, liệu pháp hydralazine kết hợp với nitrat được bắt đầu ở mức liều 37,5 mg và isosorbide dinitrate ở múc liều 20 mg uống 3 lần mỗi ngày, với liều tối đa là 75 mg và 40 mg uống 3 lần mỗi ngày. Các liều này cũng có sẵn như là một sự kết hợp liều cố định.
Nitrat và thuốc ức chế phosphodiesterase-5 đã được sử dụng để làm giảm các triệu chứng ở bệnh nhân có HFpEF, nhưng không có thuốc nào được khuyến nghị sử dụng thường quy cho những bệnh nhân này (2).
Tài liệu tham khảo về các loại thuốc
1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 42(36):3599-3726, 2021. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368
2. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al: 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 145:e895–e1032, 2022, doi: 10.1161/CIR.0000000000001063
