U hạt với viêm đa mạch (GPA)

Đặc trưng là u hạt hình thành với các tế bào biểu mô dạng mô bào và thường với các tế bào khổng lồ đa nhân. Ngoài ra còn có tương bào, tế bào lympho, bạch cầu trung tính và bạch cầu ái toan. Tình trạng viêm ảnh hưởng tới các mô và mạch máu; viêm mạch có thể là một phần nhỏ hoặc lớn của bệnh. Các ổ hoại tử nhỏ, thường có bạch cầu đa nhân trung tính (các ổ vi áp xe) xuất hiện sớm. Hoại tử nhỏ tiến triển thành ổ hoại tử lớn. Một vùng hoại tử trung tâm (gọi là hoại tử theo địa lý), bao quanh là tế bào lympho, tương bào, đại thực bào và tế bào khổng lồ đa nhân. Xung quanh khu vực này là vùng tăng sinh của các tế bào xơ và được bao quanh bởi các mô bào.

Viêm mạn tính không đặc hiệu và hoại tử mô có thể xuất hiện ở mũi. Toàn bộ các triệu chứng mô bệnh học được biểu hiện rõ nhất ở phổi, nhưng các đặc điểm chẩn đoán không điển hình trên các mảnh sinh thiết nhỏ được thực hiện xuyên thành phế quản. Ở thận, tổn thương thường gặp nhất là viêm cầu thận cục bộ hình liềm ít miễn dịch với hoại tử và huyết khối tại các quai thận hoặc các ống thận lớn hơn. Các tổn thương mạch và u hạt lan tỏa ít gặp.

Khởi phát của bệnh u hạt với viêm đa khớp có thể từ từ hoặc đột ngột, giai đoạn toàn phát có thể mất tới vài năm. Một số bệnh nhân khởi phát bằng các triệu chứng của đường hô hấp trên và dưới, sau đó, thận cũng bị ảnh hưởng. Số khác khởi phát các triệu chứng toàn thân tương đối cấp tính; một số cơ quan và bộ phận như đường hô hấp trên, hệ thần kinh ngoại vi (gây ra bệnh lý đơn dây thần kinh đa ổ [viêm đơn dây thần kinh đa ổ]), thận (gây viêm thận cầu thận) và đường hô hấp dưới (gây ho máu, các nốt, hang ở phổi, hoặc kết hợp các triệu chứng) cùng lúc bị ảnh hưởng.

• Đường hô hấp trên: Đau xoang, chảy nước mũi trong hoặc dịch mủ, có thể chảy máu mũi. Niêm mạc xuất hiện các hạt (giống như đá cuội), dễ vỡ; các vết loét, vỏ đen dày và thủng vách mũi thường gặp. Viêm sụn mũi có thể gây sưng, đau và gãy gốc mũi (mũi gãy). Bệnh nhân có thể có tiền sử viêm xoang tái phát đáp ứng không đầy đủ với nhiều loại kháng sinh và cần phẫu thuật xoang một hoặc nhiều lần trước khi được chẩn đoán. Có thể có nhiễm trùng thứ phát (ví dụ, do Staphylococcus aureus). Hẹp dưới thanh môn gây các triệu chứng như đau thanh quản, khàn giọng, khó thở, khò khè, và thở rít có thể gặp.

• Tai: Viêm tai, giảm thính lực, chóng mặt và viêm sụn có thể gặp. Tai giữa, tai trong, và xương chũm thường bị ảnh hưởng.

• Mắt: Có thể đỏ và sưng lên. Viêm và tắc ống mũi lệ, viêm kết mạc, viêm củng mạc mắt, viêm màng bồ đào, hoặc viêm mạch võng mạc có thể xảy ra. Thâm nhiễm viêm trong khoang sau hốc mắt (giả u hốc mắt) có thể gây lồi mắt, chèn ép dây thần kinh thị và mù. Lan rộng tới các cơ quanh hốc mắt dẫn tới nhìn đôi. Nếu xuất hiện các triệu chứng mắt nguy hiểm, cần đánh giá và điều trị ngay lập tức tránh mù vĩnh viễn.

• Đường hô hấp dưới: Các biểu hiện hô hấp là phổ biến. Viêm phế quản lớn và các nhánh của nó có thể gây ran ngáy khu trú, viêm phổi sau tắc nghẽn và xẹp phổi. Tổn thương một hoặc nhiều nốt ở phổi, có thể có hoặc không có hang, các tổn thương thâm nhiễm vào nhu mô đôi khi gây ra các triệu chứng như đau ngực, khó thở và ho có đờm. Khó thở kèm theo tổn thương thâm nhiễm cả hai trường phổi, có thể có hoặc không có ho máu, có thể là dấu hiệu của xuất huyết phế nang và cần phải được đánh giá ngay lập tức.

• Tim: Bệnh động mạch vành có thể gặp nhưng hiếm.

• Hệ thống cơ xương khớp: Bệnh nhân thường có biểu hiện đau cơ, đau các khớp hoặc viêm khớp không có tổn thương phá hủy khớp.

• Da: Có thể xuất hiện các sẩn xuất huyết, các nốt dưới da đau, mụn sẩn, viêm mạch mạng xanh tím hoặc loét.

• Hệ thần kinh: Viêm mạch có thể gây ra bệnh lý thần kinh ngoại biên do thiếu máu cục bộ, tổn thương não hoặc lan rộng tình trạng viêm vào mô thần kinh từ các vị trí lân cận. Các tổn thương có nguồn gốc từ xoang hoặc tai giữa có thể lan trực tiếp đến vùng hầu họng và nền sọ, dẫn đến bệnh lý thần kinh sọ não, lồi mắt, thiếu hụt argininevasopressin hoặc viêm màng não.

• Thận: Xuất hiện các triệu chứng và dấu hiệu của viêm thận cầu thận. Bất thường xét nghiệm tế bào học nước tiểu và creatinin huyết thanh có thể tăng nhanh. Hậu quả có thể dẫn tới phù và tăng huyết áp. Viêm cầu thận tiến triển nhanh có thể xuất hiện và đe dọa đến tính mạng người bệnh.

• Hệ thống tĩnh mạch: Huyết khối tĩnh mạch sâu có thể xuất hiện ở chi dưới, đa số là trong trường hợp bệnh u hạt với viêm đa mạch hoạt động.

• Các cơ quan khác: Đôi khi, xuất hiện khối viêm ở vú, thận, tuyến tiền liệt hoặc các cơ quan khác.

Biến dạng sập mũi trong Viêm đa mạch u hạt (GPA)

Hình ảnh

© Springer Science+Business Media

Viêm đa mạch u hạt (Tổn thương mắt)

Hình ảnh

© Springer Science+Business Media

• Xét nghiệm định kỳ, bao gồm xét nghiệm nước tiểu

• Xét nghiệm kháng thể kháng bào tương của bạch cầu đa nhân trung tính

• CT ngực và xoang mũi

• Sinh thiết để chẩn đoán xác định

Cần nghĩ tới u hạt với viêm đa mạch ở những bệnh nhân có các triệu chứng và dấu hiệu đường hô hấp mạn tính, không giải thích được (bao gồm cả viêm tai giữa ở người lớn), đặc biệt là khi có những biểu hiện ở các cơ quan khác, nhất là thận, cũng gợi ý chẩn đoán. Các xét nghiệm thông thường trong phòng thí nghiệm được thực hiện, nhưng xét nghiệm ANCA và sinh thiết chọn lọc các mô liên quan mang lại kết quả cụ thể nhất. Sinh thiết mô mũi hiếm khi đưa ra chẩn đoán xác định.

Các xét nghiệm thường quy bao gồm tốc độ máu lắng, protein C phản ứng, công thức máu có công thức bạch cầu, albumin huyết thanh và protein toàn phần, creatinin huyết thanh, phân tích nước tiểu, protein nước tiểu 24 giờ và phim chụp X-quang ngực. CT mũi xoang có thể cho thấy niêm mạc xoang dày lên hoặc mờ, thủng vách ngăn mũi và tổn thương xương. Chụp CT ngực không thuốc cản quang luôn phải được thực hiện ở những bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh vì chụp X-quang ngực có thể bỏ sót các nốt, khối u và/hoặc tổn thương dạng lỗ rỗng. Ở hầu hết bệnh nhân mắc bệnh đang hoạt động, tốc độ máu lắng và protein C phản ứng tăng cao, albumin huyết thanh và protein toàn phần giảm; đôi khi phát hiện thấy thiếu máu và tăng tiểu cầu. Hồng cầu bất thường về hình thái, xuất hiện trụ hồng cầu trong nước tiểu là dấu hiệu chỉ điểm tổn thương cầu thận. Có thể có protein niệu. Có thể tăng creatinine huyết thanh.

Bệnh u hạt với viêm đa mạch (Tổn thương phổi)

Hình ảnh

© Springer Science+Business Media

Xét nghiệm huyết thanh để phát hiện kháng thể kháng bào tương bạch cầu đa nhân trung tính ANCA, sau đó là các xét nghiệm ELISA để phát hiện các kháng thể đặc hiệu. Hầu hết bệnh nhân bệnh hoạt động có ANCA bào tương (c-ANCA), và các kháng thể kháng proteinase-3 (PR3) dương tính; những dấu hiệu này kết hợp với các dấu hiệu đặc trưng trên lâm sàng gợi ý GPA.

Một số bệnh nhân mắc các bệnh lý khác (ví dụ: viêm nội tâm mạc do vi khuẩn, rối loạn sử dụng cocaine, bệnh lupus ban đỏ hệ thống, bệnh amip, bệnh lao) có kết quả xét nghiệm ANCA dương tính. Do các xét nghiệm đối với bệnh hiếm gặp có nhiều khả năng cho kết quả dương tính giả khi được chỉ định cho những bệnh nhân không có xác suất tiền xét nghiệm cao mắc bệnh này và giá trị dự đoán dương tính của xét nghiệm ANCA dương tính là khoảng 50% (1), nên xét nghiệm ANCA nên được dành riêng cho những bệnh nhân có xác suất tiền xét nghiệm mắc GPA hoặc viêm mạch liên quan đến ANCA khác ít nhất là ở mức trung bình cao (ví dụ: bệnh nhân bị xuất huyết phế nang, viêm cầu thận hoặc bệnh lý đơn thần kinh ở nhiều dây thần kinh cùng với các đặc điểm khác của viêm mạch vi thể hoặc GPA) (2).

Xét nghiệm ANCA dương tính không loại trừ được nhiễm trùng do vi khuẩn lao và nấm; do đó, bệnh nhân có kết quả ANCA dương tính và tổn thương phổi dạng hang vẫn cần nội soi phế quản và nuôi cấy đầy đủ cùng các xét nghiệm khác để phát hiện bệnh lao và nhiễm trùng do nấm. Không nên dùng xét nghiệm ANCA (chuẩn độ) để hướng dẫn điều trị tiếp theo. Trong thời gian lui bệnh, ANCA có thể tăng lên hoặc chuyển từ âm tính sang dương tính. Một số bệnh nhân không có triệu chứng tái phát; số khác có thể có các triệu chứng tái phát hoặc xấu đi ngay sau khi được làm xét nghiệm hoặc trong vài tuần, vài tháng hoặc vài năm tiếp theo.

Nên làm sinh thiết để xác định chẩn đoán GPA. Các vị trí có triệu chứng bất thường trên lâm sàng nên được sinh thiết trước. Sinh thiết mô phổi tổn thương có khả năng tìm thấy các dấu hiệu điển hình nhất, mổ nội soi lồng ngực là phương pháp tiếp cận tốt nhất. Nuôi cấy mảnh sinh thiết phổi hoặc xoang để loại trừ nhiễm khuẩn. Sinh thiết thận thấy tổn thương viêm thận cầu thận hình liềm hoặc không có hình liềm thành ổ hoại tử ít miễn dịch gợi ý chẩn đoán. Sinh thiết nhiều vị trí khác nhau cũng có thể cung cấp các thông tin giải phẫu bệnh giúp định hướng điều trị (như xơ hóa thận).

Chẩn đoán phân biệt bao gồm các bệnh lý của mạch máu nhỏ và vừa khác. Nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễm trùng do nấm phát triển chậm hoặc vi khuẩn kháng axit, cần được loại trừ bằng cách nhuộm và nuôi cấy các mô lấy mẫu.

• Để gây ra trạng thái thuyên giảm bệnh GPA đe dọa tính mạng hoặc cơ quan, corticosteroid liều cao cộng với rituximab hoặc cyclophosphamide

• Để gây ra trạng thái thuyên giảm ở GPA ít nghiêm trọng hơn, corticosteroid và rituximab hoặc methotrexate

• Để duy trì tình trạng thuyên giảm, dùng rituximab đơn độc hoặc một loại thuốc khác như methotrexate, azathioprine hoặc mycophenolate mofetil (rituximab cộng với một loại thuốc khác trong số này, đôi khi dùng thêm một liều corticosteroid thấp, nếu bệnh nhân tái phát nhiều lần hoặc GPA khó kiểm soát)

• Ghép thận nếu cần

Điều trị u hạt với viêm đa mạch phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh. Phối hợp nhiều chuyên khoa trong trường hợp tổn thương nhiều cơ quan, thường bao gồm một bác sĩ thấp khớp học, bác sĩ tai mũi họng, hô hấp và thận.

Bệnh nhân có biểu hiện nặng đe dọa tính mạng hoặc đe dọa cơ quan (ví dụ: xuất huyết phế nang, viêm cầu thận tiến triển nhanh, bệnh lý đơn dây thần kinh cấp tính ở nhiều dây thần kinh kèm theo thương tổn dây thần kinh vận động) cần phải nhập viện ngay lập tức để điều trị nhằm gây thuyên giảm. Những bệnh nhân này cần dùng corticosteroid liều cao và rituximab hoặc cyclophosphamide. Rituximab, một kháng thể đơn dòng làm suy giảm tế bào B, được ưu tiên vì hồ sơ tác dụng bất lợi thuận lợi hơn so với cyclophosphamide (1, 2). Hiệu quả của rituximab và cyclophosphamide có vẻ tương tự nhau trong việc gây ra trạng thái thuyên giảm (3). Khi cyclophosphamide được sử dụng để điều trị gây cảm ứng, sau 3 tháng đến 6 tháng, thuốc này thường được thay thế bằng methotrexate liều thấp hàng tuần (có axit folic) hoặc azathioprine hàng ngày để hạn chế độc tính liên quan đến việc dùng cyclophosphamide (ví dụ: viêm bàng quang xuất huyết, ung thư bàng quang, vô sinh). Mercaptoethane sulfonate (mesna) đôi khi được dùng để ngăn ngừa viêm bàng quang khi sử dụng dạng thuốc dùng theo đường tĩnh mạch, nhưng lợi ích của phương pháp này vẫn chưa được chứng minh. Avacopan, một thuốc đối kháng thụ thể C5a bổ sung chọn lọc, có thể được sử dụng như một loại thuốc bổ sung cho liệu pháp tiêu chuẩn, thường làm giảm việc sử dụng corticosteroid (4). Trao đổi huyết tương không được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong hoặc bệnh thận giai đoạn cuối (5).

Đối với liệu pháp duy trì,rituximab có hiệu quả trong việc giảm nguy cơ tái phát. Trong một thử nghiệm phân nhóm ngẫu nhiên bao gồm những bệnh nhân mắc GPA và các bệnh viêm mạch liên quan đến ANCA khác, những bệnh nhân được điều trị bằng rituximab để điều trị duy trì ít bị tái phát và ít bị các biến cố bất lợi hơn so với những bệnh nhân được điều trị bằng azathioprine (6). Liều tối ưu, tần suất truyền và thời gian dùng rituximab để điều trị duy trì không hoàn toàn rõ ràng. Bệnh nhân tái phát thường xuyên có thể cần dùng thuốc ức chế miễn dịch vô thời hạn Trong một nghiên cứu hồi cứu, tỷ lệ tái phát thấp hơn khi phối hợp rituximab với methotrexate, azathioprine hoặc mycophenolate mofetil so với khi dùng rituximab đơn độc (7). Sử dụng corticosteroid liều thấp thường được sử dụng để duy trì lui bệnh.

Liệu pháp làm suy giảm tế bào B sẽ làm giảm đáng kể đáp ứng với vắc-xin trong nhiều tháng sau khi tiêm và có thể gây ra tình trạng giảm gammaglobulin máu.

Đối với bệnh ít nghiêm trọng hơn, corticosteroid và methotrexate được sử dụng để gây thuyên giảm. Rituximab có thể được sử dụng thay cho methotrexate. Giảm liều corticosteroid tới liều thấp nhất có thể hoặc ngừng thuốc.

Rửa mũi xoang bằng nước muối, kết hợp hoặc không kết hợp với thuốc mỡ bôi mũi mupirocin 2%, giúp giảm các mảng bám và nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng thứ phát.

Điều trị hẹp đoạn dưới thanh môn là khó. Các thuốc ức chế miễn dịch toàn thân có thể không hiệu quả. Tiêm corticosteroid tác dụng kéo dài vào trong tổn thương, với tác dụng giãn nở nhẹ nhàng, tăng dần, làm tăng hiệu quả đáng kể và giảm tỷ lệ phải mở thông khí quản.

Bệnh nhân cần được hướng dẫn về các dấu hiệu bệnh tái phát để có thể phát hiện sớm các dấu hiệu.

Ghép thận đã thành công; nguy cơ tái phát sau khi ghép giảm so với phương pháp điều trị lọc máu duy trì (có thể là do sử dụng thuốc ức chế miễn dịch để ngăn ngừa đào thải).

Tiên lượng phụ thuộc vào mức độ nặng và phạm vi của bệnh và ít nhất là vào tốc độ điều trị diễn ra như thế nào.

Các thuốc ức chế miễn dịch trong trường hợp bệnh nặng đã cải thiện đáng kể tiên lượng của bệnh. Khi điều trị, khoảng 80% bệnh nhân có thể thuyên giảm hoàn toàn, nhưng khoảng một nửa trong số họ cuối cùng sẽ tái phát (1); tái phát có thể xảy ra trong quá trình điều trị duy trì tình trạng thuyên giảm hoặc sau khi ngừng điều trị (đôi khi nhiều năm sau đó). Bắt đầu lại với liều khởi đầu hoặc tăng liều điều trị thường có thể kiểm soát được bệnh. Tuy nhiên, 90% bệnh nhân có các bệnh lý khác kèm theo do hậu quả của bệnh và/hoặc do điều trị.