Tổn thương thận cấp (AKI)

Số lượng nước tiểu trong AKI không có sự phân biệt rõ ràng giữa nguyên nhân trước thận, tại thận và sau thận.

Trong tổn thương ống thận cấp, số lượng nước tiểu có thể có 3 giai đoạn:

• Giai đoạn khởi phát thường có số lượng nước tiểu bình thường và thời gian thay đổi phụ thuộc vào các yếu tố gây bệnh (ví dụ như lượng độc tố ăn vào, thời gian và mức độ hạ huyết áp).

• Giai đoạn thiểu niệu số lượng nước tiểu thường từ 50 đến 500 mL/ngày. Thời gian của giai đoạn thiểu niệu thay đổi phụ thuộc vào nguyên nhân của AKI và thời gian điều trị. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân không có thiểu niệu. Các bệnh nhân thể bảo tồn nước tiểu có nguy cơ tử vong và gánh nặng bệnh tật thấp hơn và ít nguy cơ phải lọc máu hơn.

• Giai đoạn đái trở lại, số lượng nước tiểu dần trở lại bình thường, nhưng nồng độ creatinine và ure huyết thanh vẫn chưa giảm trong vài ngày tiếp sau đó. Rối loạn chức năng ống thận có thể kéo dài vài ngày hoặc vài tuần và có biểu hiện là mất natri, đa niệu (có thể ồ ạt) không đáp ứng với vasopressin, hoặc nhiễm toan chuyển hóa do tăng clo huyết.

Các nguyên nhân trước thận và sau thận có thể giải quyết được ngay cần loại trừ trước tiên. Nguyên nhân giảm thể tích dịch ngoại bào và tắc nghẽn cần nghĩ đến trong mọi trường hợp. Tiền sử dùng thuốc phải được xem xét cẩn thận và cần dừng ngay tất cả các thuốc có nguy cơ ảnh hưởng đến thận. Các chỉ số xét nghiệm nước tiểu (xem bảng các chỉ số chẩn đoán tiết niệu trong tổn thương thân cấp và chấn thương ốn dẫn trứng cấp) rất hữu ích trong việc chẩn đoán phân biệt tổn thương thận cấp do tổn thương ống thận cấp, đó là những nguyên nhân phổ biến nhất gây tổn thương thận cấp ở những bệnh nhân điều trị nội trú.

Nguyên nhân trước thận thường có dấu hiệu lâm sàng rõ ràng. Nếu có, cần phải điều chỉnh ngay những rối loạn về huyết động. Ví dụ: trong trường hợp giảm thể tích tuần hoàn, có thể thử truyền thể tích; trong suy tim (HF), có thể thử dùng thuốc lợi tiểu và thuốc giảm hậu gánh. Sự cải thiện tổn thương thận cấp cho phép chẩn đoán xác định nguyên nhân trước thận.

Các nguyên nhân sau thận nên được tầm soát trong hầu hết các trường hợp tổn thương thận cấp. Ngay sau khi bệnh nhân đi tiểu hết, cần chỉ định siêu âm tại giường (hoặc có thể đặt sonde bàng quang) xác định nước tiểu tồn dư trong bàng quang. Thể tích nước tiểu tồn dư sau đi tiểu > 200 mL gợi ý có tắc nghẽn đường ra của bàng quang, mặc dù yếu cơ bàng quang và bàng quang thần kinh cũng có thể gây lượng nước tiểu tồn dư như trên. Nếu đặt sonde bàng quang, có thể lưu sonde để đánh giá đáp ứng điều trị bằng cách theo dõi chính xác lượng nước tiểu, nhưng sonde nên được rút bỏ ở những bệnh nhân vô niệu (nếu không có tắc nghẽn đường ra bàng quang) để giảm nguy cơ nhiễm trùng.

Siêu âm thận được làm sau đó để xác định các tắc nghẽn gần thận. Tuy nhiên, siêu âm thận để chẩn đoán tắc nghẽn có độ nhạy chỉ từ 80 đến 85% vì hệ thống ống góp không phải luôn giãn, đặc biệt khi ở tình trạng tổn thương cấp tính, niệu quản bị che lấp (ví dụ như xơ hóa sau phúc mạc hoặc khối u) hoặc bệnh nhân có giảm thể tích tuần hoàn kèm theo. Nếu nghi ngờ có tắc nghẽn thực sự, chụp CT không thuốc cản quang cần được chỉ định để xác định vị trí tắc nghẽn và định hướng điều trị.

Cặn nước tiểu có thể gợi ý cho chúng ta về nguyên nhân gây bệnh. Kết quả cặn niệu bình thường gặp trong tổn thương thận cấp trước thận và thỉnh thoảng trong bệnh thận tắc nghẽn. Với tổn thương ống thận cấp, xét nghiệm cặn niệu điển hình sẽ có các tế bào ống thận, tru tế bào ống thận và nhiều trụ hạt (thường có sắc tố màu nâu). Bạch cầu ái toan trong nước tiểu có thể cho thấy viêm ống kẽ thận do dị ứng, nhưng độ chính xác chẩn đoán của dấu hiệu này còn hạn chế. Viêm cầu thận, viêm mạch hoặc hiếm gặp hơn là hoại tử ống thận cấp xuất hiện trụ hồng cầu và hồng cầu bị biến dạng.

Nguyên nhân tại thận đôi khi được gợi ý bởi các dấu hiệu trên lâm sàng. Bệnh nhân có bệnh cầu thận thường có phù, protein niệu (hội chứng thận hư) hoặc có dấu hiệu của bệnh viêm mạch trên da và võng mạc, thường không có tiền sử bệnh thận trước đó. Ho ra máu có thể do bệnh u hạt có viêm đa mạch hoặc bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận (hội chứng Goodpasture). Phát ban (ví dụ: hồng ban nút, viêm mao mạch ở da, ban dạng đĩa trong lupus) có thể gợi ý bệnh cryoglobulin huyết thanh, lupus ban đỏ hệ thống (SLE) hoặc là viêm mạch IgA. Viêm ống kẽ thận, dị ứng thuốc hoặc có thể viêm đa vi mạch được gợi ý khi có tiền sử uống thuốc kèm ban dát sẩn hoặc ban xuất huyết.

Để chẩn đoán phân biệt rõ hơn các nguyên nhân tại thận, ASLO và hiệu giá bổ thể, các kháng thể kháng nhân và các kháng thể kháng bào tương của bạch cầu đa nhân trung tính được xác định.

Sinh thiết thận có thể được thực hiện nếu chẩn đoán vẫn còn chưa rõ ràng (xem bảng Nguyên nhân gây thương tổn thận cấp trên các dấu hiệu xét nghiệm).

Ngoài siêu âm thận, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác đôi khi được sử dụng. Để đánh giá tắc nghẽn niệu quản, chụp CT không tiêm thuốc cản quang được ưu tiên chỉ định trước so với chụp UIV và chụp UPR. Ngoài khả năng đánh giá các cấu trúc mô mềm và các sỏi chứa canxi, chụp CT có thể phát hiện ra các sỏi không cản quang.

Các thuốc cản quang chứa iod nên tránh nếu có thể. Tuy nhiên, nếu lâm sàng gợi ý có tổn thương mạch máu lớn cần chỉ định chụp mạch thận. Chụp mạch cộng hưởng từ ngày càng được sử dụng ngày rộng rãi để chẩn đoán hẹp động mạch thận cũng như huyết khối của động mạch và tĩnh mạch vì MRI sử dụng gadolinium, được cho là có nguy cơ gây tổn thương thận cấp thấp hơn so với các thuốc cản quang sử dụng trong chụp CT. Tuy nhiên, các bằng chứng gần đây cho thấy gadolinium có thể góp phần trong bệnh sinh bệnh xơ hóa thận hệ thống, một biến chứng nặng xảy ra ở bệnh nhân có tổn thương thận cấp cũng như bệnh thận mạn tính. Do đó, cần tránh sử dụng gadolinium nếu có thể ở bệnh nhân có mức lọc cầu thận ước tính dưới 30 mL/phút/1,73m². Nếu được chỉ định trên lâm sàng, nên sử dụng các thuốc nhóm gadolinium nhóm II để giảm nguy cơ xơ hóa thận hệ thống (2).

Kích thước thận được đánh giá hiệu quả bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh: thận bình thường hoặc thận to có cơ hội hồi phục, trong khi đó hình ảnh thận nhỏ gợi ý tình trạng bệnh thận mạn tính. Tuy nhiên, một số bệnh thận mạn tính dường như lại có hình ảnh thận to, bao gồm:

• Bệnh thận đa nang

• Bệnh thận do HIV

• Bệnh thận đái tháo đường

• Sarcoidosis

• U lympho thâm nhiễm

Khi tình trạng thể tích của bệnh nhân được tối ưu hóa và nguyên nhân tắc nghẽn hệ niệu sinh dục được loại trừ, tổn thương thận cấp có thể chia làm 3 giai đoạn dựa vào nồng độ creatinin huyết thanh hoặc số lượng nước tiểu (xem bảng Tiêu chuẩn phân giai đoạn tổn thương thận cấp [KDIGO 2012]).

1. 1. KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) Acute Kidney Injury Work Group: KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Inter Suppl. 2:1-138, 2012.

2. 2. ACR Manual on Contrast Media: Version 10.3. American College of Radiology Committee on Drugs and Contrast Media. 2021.

Các biến chứng nguy hiểm đến tính mạng cần được xác định và chuyển đến đơn vị hồi sức tích cực. Phù phổi được điều trị bằng oxy, thuốc giãn mạch đường tĩnh mạch (ví dụ: nitroglycerin), thuốc lợi tiểu (thường không hiệu quả trong AKI) hoặc lọc máu.

Tăng kali máu khi cần thiết cần chỉ định truyền tĩnh mạch 10 mL 10% gluconat canxi, 50 g dextrose và 5 đến 10 đơn vị insulin. Những loại thuốc này không làm giảm kali toàn thân, do đó cần phải điều trị kết hợp thêm (nhưng hiệu quả chậm hơn) (như natri polystyrene sulfonat, thuốc lợi tiểu, lọc máu).

Mặc dù việc điều chỉnh nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion bằng natri bicarbonate còn gây tranh cãi, nhưng việc điều chỉnh phần thiếu khoảng trống anion trong nhiễm toan chuyển hóa nặng (pH < 7.20) thường được khuyến nghị và có thể được điều trị bằng natri bicarbonate đường tĩnh mạch dưới dạng truyền chậm (≤ 150 mEq [hoặc mmol] natri bicacbonat trong 1 L dung dịch 5% D/W với tốc độ từ 50 đến 100 mL/giờ). Bởi vì sự biến thiên trong hệ thống đệm của cơ thể và tốc độ tổng hợp axit rất khó dự đoán trước nên việc tính toán lượng bicarbonat cần để đạt được sự điều chỉnh hoàn toàn thường không được khuyến cáo. Thay vào đó, bicarbonat được chỉ định truyền liên tục đồng thời khoảng trống anion được theo dõi liên tục.

Lọc máu hoặc siêu lọc máu được chỉ định khi

• Các bất thường về điện giải nặng khó kiểm soát (ví dụ, kali > 6 mmol/L)

• Phù phổi vẫn tồn tại mặc dù đã điều trị bằng thuốc

• Nhiễm toan chuyển hóa không đáp ứng với điều trị

• Hội chứng ure máu cao xuất hiện (ví dụ nôn mửa do ure máu cao, run vỗ cánh, bệnh não, viêm màng ngoài tim, co giật)

Nồng độ urê máu và creatinine không phải là dấu hiệu tốt nhất cho chỉ định lọc máu ở bệnh nhân tổn thương thận cấp. Ở những bệnh nhân không nặng thường không triệu chứng, đặc biệt ở những bệnh nhân chúng ta hy vọng hồi phục chức năng thận, thì chỉ định lọc máu có thể trì hoãn đến khi các triệu chứng xuất hiện, do đó tránh đặt catheter tĩnh mạch trung tâm giúp hạn chế các biến chứng kèm theo.

Cần ngừng các thuốc độc với thận và các thuốc được bài tiết qua thận (như digoxin, một số kháng sinh) cần được chỉnh liều; nồng độ thuốc trong huyết thanh rất hữu ích.

Lượng nước hấp thu hàng ngày cần được hạn chế ở mức bằng lượng nước tiểu ngày hôm trước cộng với lượng nước mất ngoài thận(ví dụ, dịch mất do nôn) cộng với 500 đến 1000 mL/ngày lượng nước mất không nhìn được. Hạ natri máu hoặc tăng lượng nước trong tăng natri máu cần kiểm soát chặt chẽ lượng nước. Mặc dù sự tăng cân gợi ý sự thừa dịch, lượng nước hấp thu không giảm nếu nồng độ natri huyết thanh bình thường; thay vào đó, chế độ ăn cần hạn chế natri.

Ngoại trừ những bệnh nhân có thiếu hụt trầm trọng và mất natri và kali qua đường tiêu hóa, cần hạn chế nhất có thể lượng natri và kali nhập vào. Cần có một chế độ ăn uống hợp lý, bao gồm khẩu phần protein hàng ngày khoảng 0,8 g/kg. Nếu không thể cung cấp dinh dưỡng qua đường miệng hoặc đường ruột, dinh dưỡng đường tĩnh mạch được sử dụng; tuy nhiên, trong tổn thương thận cấp, nguy cơ quá tải dịch, tăng áp lực thẩm thấu và nhiễm trùng tăng khi nuôi dưỡng đường tĩnh mạch. Các muối canxi (canxi cacbonat, canxi axetat) hoặc các chất gắn phospho không chứa canxi tổng hợp trước các bữa ăn giúp duy trì phospho huyết thanh ở mức < 5,5 mg/dL (< 1,8 mmol/L).

Nếu cần giúp duy trì kali huyết thanh ở mức < 6 mmol/L trong trường hợp không lọc máu (ví dụ: nếu các liệu pháp khác, chẳng hạn như thuốc lợi tiểu, không làm giảm kali), thì có thể chấp nhận được việc kê đơn dùng resin trao đổi cation khi bắt đầu tác dụng chậm vài giờ. Có natri polystyrene sulfonate trong công thức bào chế dạng uống hoặc dạng đặt trực tràng; chỉ có patiromer và sodium zirconium cyclosilicate qua đường uống.

Sonde bàng quang ít khi được sử dụng và chỉ nên sử dụng khi cần thiết vì làm tăng nguy cơ nhiễm trùng đường tiểu và nhiễm khuẩn huyết đường vào tiết niệu.

Ở nhiều bệnh nhân, tiểu nhiều thậm chí rất nhiều sau loại bỏ tắc nghẽn đó là một đáp ứng sinh lý của cơ thể giải quyết tình trạng quá tải dịch ngoại bào (ECF) trong quá trình tắc nghẽn và không ảnh hưởng đến tình trạng thể tích dịch. Tuy nhiên, đa niệu kèm theo bài tiết lượng lớn natri, kali, magiê, và các chất hòa tan khác có thể gây hạ kali máu, hạ natri máu, tăng natri máu (nếu không cung cấp đủ nước), hạ magiê máu hoặc giảm đáng kể thể tích dịch ngoại bào gây trụy mạch. Trong giai đoạn đái trở lại này, nhất thiết phải chú ý đến cân bằng dịch và điện giải đồ. Việc bổ sung muối và nước quá mức sau loại bỏ tắc nghẽn có thể gây đái nhiều kéo dài. Khi giai đoạn đái trở lại diễn ra, sử dụng dung dịch NaCl 0,45% bù lại với số lượng tương ứng 75% lượng nước tiểu giúp ngăn ngừa sự giảm thể tích và xu hướng mất nước tự do quá mức trong khi vẫn cho phép cơ thể loại bỏ lượng dịch thừa nếu đó là nguyên nhân gây đa niệu.

1. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Tổn thương thận cấp: Truy cập ngày 23 tháng 2 năm 2023.