Bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận (kháng thể kháng GBM)

Bệnh kháng thể kháng GBM (Goodpasture) được đặc trưng bởi kết hợp giữa viêm cầu thận tiến triển nhanh với xuất huyết phế nang do các kháng thể kháng GBM lưu hành trong hệ tuần hoàn. Bệnh kháng thể kháng GBM thường biểu hiện dưới dạng xuất huyết phế nang lan tỏa và viêm cầu thận tiến triển nhanh cùng nhau (như một dạng hội chứng phổi-thận) nhưng đôi khi chỉ có thể gây viêm cầu thận (10% đến 20%) hoặc chỉ bệnh phổi (10%) (1).

Kháng thể kháng GBM hướng đến chống lại vùng không collagen (NC-1) của chuỗi alpha3 của collagen loại IV, có nồng độ cao nhất ở màng đáy của mao mạch thận và mao mạch phổi.

Sự tương tác giữa các yếu tố phơi nhiễm ở môi trường (thường gặp nhất là hút thuốc lá, ít gặp hơn là nhiễm trùng đường hô hấp do vi-rút và hít phải dung môi hydrocarbon) với cơ địa dễ mắc bệnh, đặc biệt là ở những người có alen HLA-DRw15, HLA-DR4 và HLA-DRB1, có thể dẫn đến việc kháng thể lưu hành trong hệ tuần hoàn tiếp xúc với các kháng nguyên mao mạch phế nang. Kháng thể kháng GBM lưu hành trong hệ tuần hoàn gắn kết với màng đáy, cố định bổ thể và kích hoạt phản ứng viêm qua trung gian tế bào, gây ra viêm cầu thận, viêm mao mạch phổi hoặc cả hai.

Ho ra máu là triệu chứng nổi bật nhất; tuy nhiên, ho ra máu có thể không xảy ra ở những bệnh nhân bị xuất huyết phế nang. Bệnh nhân cũng có thể có hoặc không có triệu chứng suy hô hấp.

Các triệu chứng phổ biến khác bao gồm:

• Ho

• Khó thở

• Mệt mỏi

• Sốt

• Đái máu

• Sụt cân

Một số bệnh nhân có thể bị tiểu máu đại thể khi đến khám, mặc dù xuất huyết phổi có thể xảy ra trước các biểu hiện ở thận từ vài tuần đến vài năm (1).

Các dấu hiệu khác nhau theo thời gian và bao gồm nghe phổi có tiếng ran nổ, ran rít. Một số bệnh nhân có phù nề ngoại biên do suy thận và ngứa do thiếu máu.

• Nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh (chụp X-quang ngực và chụp CT)

• Xét nghiệm kháng thể kháng GBM trong huyết thanh

• Đôi khi sinh thiết thận kèm theo hóa mô miễn dịch

Các dấu hiệu hình ảnh điển hình ở những bệnh nhân mắc bệnh kháng thể kháng GBM là các vùng mờ đục không gian hai bên, dạng mảng mờ không đồng nhất hoặc lan tỏa trên phim chụp X-quang ngực hoặc chụp CT ngực (bao gồm cả chụp CT độ phân giải cao), thường phản ánh tình trạng xuất huyết phế nang phổi (1). Thâm nhiễm thường xảy ra khi không có hang, nốt hoặc tràn dịch màng phổi.

Bệnh nhân được xét nghiệm kháng thể kháng GBM trong huyết thanh bằng xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang gián tiếp hoặc xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết enzym trực tiếp (ELISA) với NC-1 alpha3 tái tổ hợp hoặc ở người. Việc chứng minh sự hiện diện của các kháng thể này sẽ xác nhận chẩn đoán.

Xét nghiệm kháng thể kháng bào tương bạch cầu trung tính (ANCA) cho kết quả dương tính (thường gặp hơn ở dạng quanh nhân, P-ANCA) cùng với các kháng thể kháng GBM, chỉ ở khoảng 10% đến 40% số bệnh nhân mắc bệnh kháng thể kháng GBM (2). Kết quả xét nghiệm kháng thể kháng GBM và ANCA dương tính kép thường chỉ ra tiên lượng bệnh thận xấu hơn.

Nếu không có kháng thể kháng GBM và bệnh nhân có bằng chứng về viêm cầu thận (tiểu máu, protein niệu, trụ hồng cầu phát hiện khi xét nghiệm phân tích nước tiểu, suy thận hoặc kết hợp các dấu hiệu này), cần có chỉ định sinh thiết thận để xác nhận chẩn đoán. Viêm cầu thận hoại tử cục bộ tiến triển nhanh có hình lưỡi liềm được tìm thấy trong các mẫu bệnh phẩm sinh thiết ở những bệnh nhân mắc bệnh kháng thể kháng GBM và tất cả các nguyên nhân khác gây ra hội chứng phổi-thận.

Hóa mô miễn dịch (tức là nhuộm miễn dịch huỳnh quang) của mô thận hoặc mô phổi thường cho thấy tình trạng lắng đọng IgG tuyến tính dọc theo mao mạch cầu thận hoặc mao mạch phế nang. Tình trạng lắng đọng IgG cũng xảy ra ở thận của bệnh nhân bị bệnh tiểu đường hoặc viêm cầu thận sợi (một bệnh lý hiếm gặp gây ra hội chứng thận phổi), nhưng gắn kết kháng thể với màng đáy cầu thận trong những bệnh lý này không đặc hiệu và không xảy ra theo kiểu tuyến tính.

Xuất huyết phế nang (Hội chứng Goodpasture)

Hình ảnh

Được sự cho phép của nhà xuất bản. Theo Cohen A, Glassock R. Trong Atlas of Diseases of the Kidney: Glomerulonephritis and Vasculitis. Biên tập bởi R Schrier (biên tập loạt bài), RJ Glassock và AH Cohen. Philadelphia, Current Medicine, 1999.

• Trao đổi huyết tương

• Glucocorticoid và cyclophosphamide

• Đôi khi, rituximab (trong trường hợp kháng trị)

• Chăm sóc hỗ trợ

Nền tảng của liệu pháp là bắt đầu trao đổi huyết tương ngay lập tức để loại bỏ nhanh chóng các kháng thể kháng GBM lưu hành trong hệ tuần hoàn, phối hợp với glucocorticoid liều cao và cyclophosphamide (1). Liệu pháp ức chế miễn dịch theo kinh nghiệm đôi khi được bắt đầu trước khi xác nhận chẩn đoán vì bệnh tiến triển nhanh sau khi khởi phát. Trao đổi huyết tương thường được thực hiện trong 2 tuần đến 3 tuần bằng cách sử dụng trao đổi 4-L để loại bỏ các kháng thể kháng GBM. Glucocorticoid (ví dụ: methylprednisolone 1 g theo đường tĩnh mạch mỗi ngày một lần, sử dụng 3 liều, sau đó giảm dần prednisone đường uống) thường được dùng trong vòng 6 tháng đến 12 tháng) cùng với cyclophosphamide (ví dụ: 2 mg/kg uống một lần mỗi ngày trong 3 tháng và đôi khi lên đến 6 tháng) để ngăn ngừa tình trạng hình thành các kháng thể mới. Liệu pháp có thể được giảm dần khi chức năng phổi và chức năng thận không còn cải thiện nữa.

Dữ liệu từ các báo cáo ca bệnh hoặc một loạt ca bệnh cho thấy rituximab có thể có hiệu quả cho một số bệnh nhân có tác dụng bất lợi nặng, không đáp ứng hoặc từ chối điều trị bằng cyclophosphamide (1)

Có thể cần các biện pháp điều trị hỗ trợ bổ sung ở những bệnh nhân bị xuất huyết phổi hoặc quá tải dịch do suy thận. Đặt nội khí quản và thở máy được khuyến nghị cho những bệnh nhân sắp bị suy hô hấp. Bệnh nhân suy thận nặng có thể cần lọc máu hoặc là ghép thận.

Bệnh kháng thể kháng GBM thường tiến triển nhanh và có thể gây tử vong nếu chậm trễ trong việc phát hiện và điều trị kịp thời. Tiên lượng tốt khi bắt đầu điều trị trước khi khởi phát suy hô hấp hoặc suy thận.

Khả năng sống sót ngay lập tức ở những bệnh nhân bị xuất huyết phổi và suy hô hấp có liên quan đến việc kiểm soát đường thở.

Tỷ lệ sống kéo dài liên quan đến mức độ suy thận khi chẩn đoán. Trong một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu về các yếu tố dự báo các kết quả lâm sàng ở 43 bệnh nhân mắc bệnh kháng thể kháng GBM, thiểu niệu là yếu tố dự báo mạnh nhất về khả năng sống còn của bệnh nhân và của thận; tỷ lệ phần trăm hình liềm ở cầu thận trên sinh thiết thận là thông số bệnh lý duy nhất liên quan đến kết quả điều trị kém ở thận (1). Một nghiên cứu đoàn hệ đa trung tâm khác trên 71 bệnh nhân mắc bệnh kháng thể kháng GBM đã đánh giá kết quả theo chiều dọc trong 25 năm cho thấy sự hiện diện của 100% các hình lưỡi liềm trên sinh thiết thận dự đoán việc cần phải chạy thận nhân tạo dài hạn (2). Bệnh nhân bị suy thận nặng cần phải chạy thận nhân tạo ít có khả năng phục hồi chức năng thận và cuối cùng có thể phải ghép thận.

Tái phát rất hiếm gặp và thường liên quan đến những bệnh nhân cũng dương tính với ANCA (3).

Ở những bệnh nhân có bệnh thận giai đoạn cuối được ghép thận, bệnh có thể tái phát trong ghép.