MSD Manual

Hãy xác nhận rằng quý vị là chuyên gia chăm sóc sức khỏe

honeypot link

Nhiễm liên cầu

Theo

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Perez

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Xem lại/Duyệt lại toàn bộ lần cuối Thg9 2017| Sửa đổi nội dung lần cuối cùng Thg9 2017
Nguồn chủ đề

Liên cầu là các vi khuẩn Gram dương hiếu khí gây ra nhiều chứng rối loạn, bao gồm viêm họng, viêm phổi, nhiễm trùng vết thương và da, nhiễm trùng huyết, và viêm nội tâm mạc. Các triệu chứng đa dạng tuỳ cơ quan nhiễm bệnh Các triệu chứng nhiễm trùng do liên cầu nhóm A tan huyết beta có thể bao gồm sốt viêm khớp và viêm tiểu cầu thận. Hầu hết các chủng đều nhạy cảm với penicillin, mặc dù những dòng kháng macrolide gần đây đã xuất hiện.

Phân loại liên cầu

Ba loại liên cầu khác nhau được phân biệt khi chúng được nuôi cấy trên môi trường thạch máu cừu:

  • Các liên cầu tan huyết beta tạo ra những vùng tan máu rõ ràng quanh mỗi khuẩn lạc.

  • Các liên cầu tán huyết Alpha (thường được gọi là Streptococci viridans) được bao quanh bởi sự đổi màu xanh lá cây do sự tan máu không hoàn chỉnh.

  • Liên cầu tán huyết-gamma không tan máu.

Phân loại tiếp theo, dựa trên carbohydrate trong thành tế bào, phân chia liên cầu thành các nhóm Lancefield từ A đến H và K đến T (xem Bảng: Phân loại liên cầu). Streptococci Viridans tạo thành một nhóm riêng biệt rất khó phân loại. Trong phân loại của Lancefield, cầu khuẩn đường ruột ban đầu được đưa vào nhóm liên cầu nhóm D. Gần đây hơn, cầu khuẩn đường ruột đã được phân loại như một chi riêng biệt.

Bảng
icon

Phân loại liên cầu

Lancefield Group

Loài

Sự tan máu

Bệnh liên quan

Điều trị

A

Streptococcus pyogenes

Beta

Viêm họng, viêm amiđan, vết thương và nhiễm trùng da, nhiễm khuẩn huyết, sốt tinh hồng nhiệt, viêm phổi, viêm khớp, viêm tiểu cầu thận

Penicillin, erythromycin, clindamycin

Hoại tử mô liên kết

Phẫu thuật nhanh chóng

Beta-lactam (thường là phổ rộng đến khi xác định được nguyên nhân, nếu GABHS được xác nhận, penicillin hoặc cefazolin có thể được sử dụng) cộng với clindamycin

B

S. agalactiae

Beta

Nhiễm trùng, sau sinh hoặc nhũ nhi, viêm màng não, nhiễm trùng da, viêm nội tâm mạc, viêm khớp, viêm đường tiết niệu

Penicillin hoặc ampicillin, cephalosporin, vancomycin

C và G

S. equi, S. canis

Beta

Viêm họng, viêm phổi, viêm mô tế bào, viêm mủ, erysipelas (viêm quầng), chốc lở, nhiễm khuẩn vết mổ, sau đẻ, nhiễm trùng sơ sinh, viêm nội tâm mạc, viêm khớp

Penicillin, vancomycin, cephalosporin, macrolide (tính nhạy cảm đa dạng)

D

Enterococcal: Enterococcus faecalis, E. faecium

Nonenterococcal: S. bovis, S. equinus

Alpha hoặc gamma

Viêm nội tâm mạc, viêm đường tiểu, nhiễm trùng trong ổ bụng, viêm mô tế bào, nhiễm trùng vết mổ cũng như nhiễm trùng máu

Penicillin, ampicillin, vancomycin (cộng với một aminoglycosid để điều trị nhiễm trùng nặng)

enterococci kháng vancomycin: Streptogramins (quinupristin / dalfopristin), oxazolidinones (linezolid), lipopeptide (daptomycin)

S. gallolyticus (trước kia S. bovis typ sinh học I)

U tuyến đại tràng hoặc ung thư, viêm nội tâm mạc

Viridans *

S. mutans, S. sanguis, S. salivarius, S. mitior, S. anginosus (trước kia S milleri), S. constellatus, S. intermedius

Alpha hoặc gamma

Viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng máu, viêm màng não, nhiễm trùng cục bộ, áp xe (đặc biệt S. anginosussus

Penicillin, ampicillin, vancomycin (cộng với một aminoglycosid để điều trị nhiễm trùng nặng), các kháng sinh khác dựa trên tính nhạy cảm

S. suis

Viêm màng não, đôi khi hội chứng sốc nhiễm độc

S. iniae

Viêm tế bào, nhiễm trùng xâm nhập từ cá

Penicillin

* Không tuân theo với nhóm huyết thanh cụ thể.

GABHS = nhóm liên cầu nhóm A tan máu beta.

Yếu tố nguy cơ

Nhiều Streptococci tạo ra các yếu tố độc lực, bao gồm streptolysins, DNAases, và hyaluronidase, góp phần phá hủy mô và lây lan bệnh. Một vài chủng tạo ra ngoại độc tố kích hoạt các tế bào T nhất định, kích hoạt sự phóng thích các cytokine, bao gồm yếu tố hoại tử khối u-alpha, interleukins, và các chất điều hòa miễn dịch khác. Những cytokine kích hoạt hệ thống bổ thể, đông máu, và ly giải fibrin, dẫn đến sốc, suy cơ quan và tử vong.

Bệnh do liên cầu gây ra

Quan trọng nhất là S. pyogenes,tan máu beta và Lancefield nhóm A và do đó được biểu hiện như liên cầu nhóm A tán huyết beta (GABHS).

các bệnh cấp tính phổ biến nhất do GABHS

  • Viêm họng

  • Nhiễm trùng da

Ngoài ra, nếu chậm trễ, các biến chứng muộn (thấp khớp, viêm cầu thận cấp) đôi khi xảy ra 2 tuần sau khi bị nhiễm trùng.

Bệnh do các typ liên cầu khác gây ra ít phổ biến hơn và thường bao gồm nhiễm trùng mô mềm hoặc viêm nội tâm mạc (xem Bảng: Phân loại liên cầu). Một số trường hợp không nhiễm GABHS xảy ra chủ yếu ở một số quần thể nhất định (ví dụ, liên cầu nhóm B ở trẻ sơ sinh và phụ nữ sau sinh).

GABHS có thể lây lan qua các mô bị ảnh hưởng và các kênh bạch huyết (gây viêm bạch huyết) đến các hạch bạch huyết khu vực (gây viêm hạch). GABHS cũng có thể gây ra biến chứng muộn tại chỗ, như áp xe amydal, viêm tai giữa, viêm xoang, và nhiễm khuẩn huyết. Phụ thuộc vào mức độ nhiễm trùng và độ nhạy cảm của mô.

Nhiễm GABHS nghiêm trọng khác bao gồm nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn huyết sau sinh, viêm nội tâm mạc, viêm phổi, và viêm mủ.

Viêm họng do liên cầu

Viêm họng do liên cầu thường do GABHS gây ra. Khoảng 20% bệnh nhân có biểu hiện đau cổ họng, sốt, họng đỏ, và mủ amydal. Phần còn lại có triệu chứng ít nổi bật hơn, và tương tự viêm họng do virus. Các hạch vùng cổ và dưới hàm có thể to và mềm. Viêm họng do liên cầu có thể dẫn đến áp xe quanh amydal. Ho, viêm thanh quản, và nghẹt mũi không phải là đặc trưng của nhiễm khuẩn họng liên cầu; sự hiện diện của chúng gợi ý một nguyên nhân khác (thường là virus hoặc dị ứng).

Người mang vi khuẩn không có triệu chứng khoảng 20%.

Sốt tinh hồng nhiệt

Sốt tinh hồng nhiệt không phổ biến, nhưng sự bùng phát vẫn xảy ra. Sự lây truyền được tăng cường trong các môi trường dẫn đến sự tiếp xúc gần gũi giữa mọi người (ví dụ như ở trường học hoặc các trung tâm chăm sóc ban ngày).

Sốt tinh hồng nhiệt, chủ yếu ở trẻ em, thường xảy ra sau khi bị nhiễm khuẩn cầu liên cầu họng; ít phổ biến hơn, nó theo sau các nhiễm khuẩn liên cầu ở những nơi khác (ví dụ da). Sốt tinh hồng nhiệt là do các chủng liên cầu nhóm A tạo ra độc tố hồng cầu, tạo ra tổn thương hồng-đỏ trên da nghiêm pháp căng da dương tính.

Phát ban thường thấy ở vùng bụng hoặc ngực và dưới dạng các đường màu đỏ đậm ở nếp gấp (đường Pastia) hoặc nhợt hơn ở quanh miệng Phát ban bao gồm các đặc điểm(từ 1 đến 2 mm), nổi gờ trên mặt da, có cảm giác xù xì Lớp trên của da bị bong sau khi sốt giảm. Phát ban thường kéo dài từ 2 đến 5 ngày.

Có thể biểu hiện lưỡi dâu tây (nhung mao mạch nhô ra qua lớp phủ màu đỏ tươi) và phân biệt với hội chứng sốc độc tốbệnh Kawasaki.

Các triệu chứng khác cũng tương tự như ở viêm họng do liên cầu, và tiến trình và quản lý bệnh sốt tinh hồng nhiệt cũng tương tự như các trường hợp nhiễm trùng nhóm A khác.

Nhiễm trùng da do liên cầu

Nhiễm trùng da bao gồm

Chốc lở là một nhiễm trùng da bề mặt tạo vỏ hoặc bọng nước.

Viêm quàng là một viêm tế bào bề mặt cũng liên quan đến hệ bạch huyết. Bệnh nhân có những vết thương sáng, đỏ, gồ lên, cứng Nó thường do GABHS gây ra, nhưng đôi khi có liên quan đến các tế bào liên cầu và không phải liên cầu khác.

Viêm mô tế bào tổn thương lớp sâu hơn của da và có thể tiến triển nhanh chóng vì các enzym ly giải và chất độc được sản sinh chủ yếu do liên cầu nhóm A.

Hoại tử mô liên kết

Hoại tử mô liên kết do S. pyogenes là một nhiễm trùng da (và đôi khi cơ) nghiêm trọng lây lan dọc theo lớp mô liên kếtl. lây truyền qua da hoặc ruột.

hoại tử mô liên kết phổ biến ở người nghiện ma túy.

Trước đây được gọi là bệnh hoại tử do liên cầu và phổ biến như là vi khuẩn ăn thịt, cùng một hội chứng do nhiều loại vi khuẩn, liên quan đến vi khuẩn kỵ khí hoặc hiếu khí, bao gồm Clostridium perfringens. Nhiễm nhiều vi khuẩn có thể xảy ra khi nguồn là ruột (ví dụ sau phẫu thuật đường ruột, thủng ruột, viêm túi thừa, hoặc viêm ruột thừa).

Các triệu chứng của hoại tử mô liên kết bắt đầu với sốt và đau khu trú không rõ điểm đau; đau tăng nhanh theo thời gian và thường là biểu hiện đầu tiên hoặc đôi khi là duy nhất. Có thể có hiện tượng ban đỏ toàn thân hoặc khu trú Huyết khối vi mạch là nguyên nhân hoại tử thiếu máu, dẫn đến sự lan truyền nhanh và hoại tử không đối xứng. Trong 20 đến 40% bệnh nhân, tổn thương cơ gần nhất Sốc và rối loạn chức năng thận là phổ biến. Tỷ lệ tử vong cao, ngay cả khi điều trị.

Hội chứng sốc nhiễm độc do liên cầu

Hội chứng sốc nhiễm độc do liên cầu, tương tự như do S. aureus, có thể là kết quả từ các chủng sản xuất độc tố của GABHS và đôi khi từ các chủng liên cầu khác. Bệnh nhân thường là trẻ khoẻ mạnh hoặc người lớn bị nhiễm trùng da và mô mềm.

Các biến chứng muộn của nhiễm liên cầu

Cơ chế mà một số chủng GABHS gây ra biến chứng muộn là không rõ ràng nhưng có thể liên quan tới phản ứng của các kháng thể kháng liên cầu đối với mô cơ thể.

Thấp khớp, tổn thương viêm, xảy ra < 3% bệnh nhân trong vài tuần sau khi không được điều trị viêm họng do GABHS. Nó đã trở nên ít phổ biến ở các nước phát triển nhưng vẫn còn phổ biến ở các nước đang phát triển. Chẩn đoán dựa trên sự kết hợp của viêm khớp, tổn thương tim, múa giật, các biểu hiện trên da và kết quả xét nghiệm trong phòng thí nghiệm (tiêu chí Jones-xem Bảng: Tiêu chuẩn Jones đã được sửa đổi cho đợt đầu của Sốt thấp Cấp cấp (ARF) *).

Một trong những lý do quan trọng nhất để điều trị viêm họng GABHS (viêm họng do liên cầu) là để phòng thấp khớp.

viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu là một hội chứng suy chức năng thận cấp tính sau viêm họng hoặc nhiễm trùng da do chủng gây viêm thận của GABHS (ví dụ như kiểu M protein serotypes 12 và 49). Sau khi bị viêm họng hoặc nhiễm trùng da với một trong những chủng này, khoảng 10 đến 15% bệnh nhân bị viêm cầu thận cấp. Bệnh này phổ biến nhất ở trẻ em, xảy ra 1-3 tuần sau khi bị nhiễm trùng. Gần như tất cả trẻ em, nhưng có thể người trưởng thành, phục hồi mà không có tổn thương thận vĩnh viễn. Kháng sinh điều trị nhiễm GABHS có ít ảnh hưởng đến sự phát triển của bệnh viêm cầu thận.

Hội chứng PANDAS (rối loạn thần kinh tự miễn ở trẻ em liên quan đến liên cầu nhóm A) đề cập đến một tập hợp các rối loạn ám ảnh hoặc tật máy giật ở trẻ em được cho là trầm trọng hơn do nhiễm GABHS.

Một số hình thái bệnh vẩy nến (bệnh guttate) cũng có thể liên quan đến các bệnh nhiễm khuẩn liên cầu tan huyết beta.

Chẩn đoán

  • Nuôi cấy

  • Đôi khi xét nghiệm kháng nguyên nhanh hoặc xét nghiệm nồng độ kháng thể

Liên cầu dễ dàng xác định được bằng cách nuôi cấy trên thạch máu cừu.

Xét nghiệm phát hiện kháng nguyên nhanh có thể phát hiện GABHS trực tiếp dịch ngoáy họng (tức là để sử dụng tại điểm chăm sóc). Nhiều xét nghiệm sử dụng xét nghiệm miễn dịch enzyme, nhưng gần đây các thử nghiệm sử dụng phương pháp miễn dịch quang học đã trở nên khả dụng. Những xét nghiệm nhanh này có độ đặc hiệu cao (> 95%) nhưng thay đổi đáng kể về độ nhạy cảm (55% đến 80-90%. Do đó, kết quả dương tính có thể thiết lập chẩn đoán, nhưng kết quả âm tính, ít nhất ở trẻ em, nên được xác nhận bằng nuôi cấy. Vì viêm họng do liên cầu ít phổ biến hơn ở người lớn và ít biến chứng, nhiều bác sĩ lâm sàng không nuôi cấy khi xét nghiệm nhanh âm tính trừ khi sử dụng macrolide; trong những trường hợp như vậy, cần phải kiểm tra tính nhạy cảm để phát hiện tính kháng macrolide.

Chứng minh kháng thể liên cầu trong huyết thanh trong thời kỳ giai đoạn hồi phục chỉ cung cấp bằng chứng gián tiếp về nhiễm trùng. Các xét nghiệm kháng thể chống liên cầu khuẩn không có ích trong chẩn đoán nhiễm GABHS cấp tính vì kháng thể có sau vài tuần nhiễm bệnh và một chỉ số kháng thể cao phản ánh một nhiễm trùng trước đó Các kháng thể hữu ích nhất trong chẩn đoán bệnh giai đoạn sau, như thấp khớp và viêm tiểu cầu thận.

Hoạt độ kháng thể liên cầu O (ASO) và antidesxyribonuclease B (kháng DNase B) bắt đầu tăng lên khoảng 1 tuần sau khi nhiễm GABHS và cao nhất khoảng 1 đến 2 tháng sau khi nhiễm trùng. cả 2 đều có thể tăng lên trong vài tháng, ngay cả sau khi nhiễm trùng không biến chứng. Hoạt độ được đo ở giai đoạn cấp tính và pha hồi phục, từ 2 đến 4 tuần sau; một kết quả dương tính được định nghĩa là tăng lên ≥ 2 lần Mức độ cao hơn bình thường cho thấy đã mắc liên cầu khuẩn hoặc mức độ lưu hành liên cầu trong máu cao trong cộng đồng. Hoạt độ ASO chỉ tăng từ 75 đến 80% trường hợp nhiễm trùng. Để chẩn đoán trong các trường hợp khó, bất kỳ một trong các xét nghiệm khác (antihyaluronidase, antinicotinamide adenine dinucleotidase, antistreptokinase) cũng có thể được sử dụng.

Penicillin được cho trong vòng 5 ngày đầu tiên đối với viêm họng liên cầu có thể làm chậm sự xuất hiện và giảm mức độ phản ứng ASO.

Bệnh nhân bị viêm mủ do liên cầu thường không có phản ứng ASO đáng kể nhưng có thể đáp ứng với các kháng nguyên khác (ví dụ, chống DNAase, antihyaluronidase).

Điều trị

  • Thông thường penicillin

Viêm họng

(Xem thêm Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis) và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ Preventing Rheumatic Fever.)

Thông thường, nhiễm trùng họng gồm sốt tinh hồng nhiệt là tự khỏi Thuốc kháng sinh ngắn ngày ở trẻ nhỏ, đặc biệt là những người bị sốt tinh hồng nhiệt, nhưng chỉ có tác động khiêm tốn đối với các triệu chứng ở thanh thiếu niên và người lớn. Tuy nhiên, thuốc kháng sinh giúp ngăn ngừa tạo mủ tại chỗ (ví dụ áp xe quanh amydal), viêm tai giữa và thấp khớp.

Penicillin là loại thuốc được lựa chọn dùng cho các bệnh nhiễm trùng do GABHS ở thanh quản. Không có chủng phân lập của GABHS chứng minh kháng penicillin trên lâm sàng. Tuy nhiên, một số chủng liên cầu dường như có khả năng dung nạp in vitro với penicillin; ý nghĩa lâm sàng của các chủng như vậy là không rõ ràng.

Liều đơn độc tiêm benzathine penicillin G, 600.000 đơn vị tiêm bắp cho trẻ nhỏ (< 27 kg) hoặc 1,2 triệu đơn vị tiêm bắp cho trẻ em nặng cân ≥ 27 kg, thanh thiếu niên và người lớn.

Thuốc uống có thể được sử dụng nếu duy trì phác đồ trong 10 ngày. Các lựa chọn bao gồm

  • Penicillin V 500 mg (250 mg cho trẻ dưới 27 kg) sau mỗi 12 giờ

  • Amoxicillin 50 mg / kg (tối đa 1 g) một lần / ngày trong 10 ngày (là chất thay thế hiệu quả cho penicillin V)

Các cephalosporin cephalosporin tác dụng hẹp(cephalexin, cefadroxil) uống cũng có hiệu quả và có thể được sử dụng trừ khi bệnh nhân có phản ứng phản vệ với penicillin. Azithromycin có thể được sử dụng trong 5 ngày điều trị, mặc dù thuốc macrolide không tác dụng với Fusobacterium necrophorum, một nguyên nhân phổ biến gây viêm họng ở thanh thiếu niên và người lớn. Trì hoãn điều trị từ 1 đến 2 ngày cho đến khi xác nhận của phòng thí nghiệm không làm tăng thời gian mắc bệnh cũng như tỉ lệ biến chứng.

Khi penicillin và beta-lactam bị chống chỉ định, sự lựa chọn bao gồm

  • Clindamycin 600 mg (6,7 mg / kg đối với trẻ em) uống mỗi 8 giờ

  • Erythromycin hoặc clarithromycin 250 mg (7,5 mg / kg trẻ em) uống mỗi 12 giờ trong 10 ngày

  • Azithromycin 500 mg (15 mg / kg đối với trẻ em) một lần / ngày trong 5 ngày

Vì tính kháng của GABHS đối với macrolide đã được phát hiện, nên một số cơ quan chức năng khuyến cáo rằng cần xác định tính nhạy cảm với macrolide khi sử dụng và tình trạng kháng thuốc macrolide trong cộng đồng. Clindamycin 6,7 mg / kg sau khi uống mỗi 8 giờ được ưu tiên ở trẻ em bị tái phát bệnh viêm amiđan mạn tính, có thể do những triệu chứng sau:

  • Clindamycin có hoạt tính tốt đối với tụ cầu sản xuất penicillinase hoặc nhiễm đồng thời vi khuẩn kỵ khí và không có hoạt tính với penicillin G.

  • Dường như ngăn chặn sự sản xuất độc tố nhanh hơn các loại thuốc khác.

Amoxicillin / clavulanate cũng có hiệu quả.

Trimethoprim / sulfamethoxazole (TMP / SMX), một số fluoroquinolones, và tetracyclines không đáng tin cậy để điều trị nhiễm GABHS.

Đau họng, nhức đầu, và sốt có thể được điều trị bằng thuốc giảm đau hoặc hạ sốt. Aspirin nên tránh ở trẻ em. Nghỉ ngơi và cách ly là không cần thiết. Những người tiếp xúc gần có triệu chứng hoặc biến chứng của nhiễm liên cầu nên được khám.

Nhiễm trùng da

Viêm mô tế bào thường được điều trị mà không cần nuôi cấy vì việc phân lập các sinh vật có thể là khó khăn. Do đó, các phác đồ có hiệu quả chống lại cả liên cầu và tụ cầu đều được sử dụng; ví dụ, một trong những điều sau đây có thể được sử dụng:

Hoại tử mô liên kết nên được điều trị trong đơn vị hồi sức. Cần phải phẫu thuật mở (đôi khi lặp lại). Kháng sinh ban đầu được đề nghị là một beta-lactam (thường là một loại thuốc phổ rộng cho đến khi xác định được nguyên nhân) cộng với clindamycin. Mặc dù liên cầu vẫn nhạy cảm với betalactam, các nghiên cứu trên động vật cho thấy rằng penicillin không phải lúc nào cũng có hiệu quả chống lại lượng lớn vi khuẩn vởi vì liên cầu không phát triển nhanh và có thể thiếu các protein liên kết penicillin, là mục tiêu của hoạt động penicillin.

Nhiễm trùng liên cầu khác

Để điều trị nhiễm khuẩn nhóm B, C, và G, thuốc được lựa chọn là

  • Penicillin

  • Ampicillin

  • Vancomycin

Cephalosporin hoặc macrolid thường có hiệu quả, cần làm kháng sinh đồ, đặc biệt là ở những người ốm yếu, suy giảm miễn dịch hoặc suy nhược và ở người có vật liệu nhân tạo. dẫn lưu và làm sạch vết thương giúp điều trị kháng sinh hiệu quả

S. bovis (kể cả S. gallolyticus) tương đối nhạy cảm với các kháng sinh. Mặc dù S. bovis kháng vancomycin đã được báo cáo, vi khuẩn vẫn nhạy cảm với penicillin và aminoglycosides.

Phần lớn viridans streptococci nhạy cảm với penicillin G và beta-lactam khác. Kháng thuốc đang tăng lên, liệu pháp điều trị nên dựa vào kháng sinh đồ.

Những điểm chính

  • Căn nguyên liên cầu quan trọng nhất là S. pyogenes, được biểu hiện như liên cầu nhóm A tán huyết beta(GABHS).

  • 2 bệnh cấp tính phổ biến nhất do GABHS là viêm họng và nhiễm trùng da.

  • Các biến chứng muộn, bao gồm thấp khớp và viêm tiểu cầu thận.

  • Xét nghiệm nhanh tìm kháng nguyên (tức là dùng cho mục đích chăm sóc) đặc hiệu cao nhưng kém nhạy cảm; cần cấy máu, đặc biệt ở trẻ em

  • Penicillin hoặc cephalosporin được ưu tiên dùng cho viêm họng; vì kháng thuốc macrolide đang ngày càng tăng, nên đề nghị kháng sinh đồ nếu loại thuốc đó được sử dụng.

Thêm thông tin

Các chuyên gia đọc thêm

Cũng quan tâm

TRÊN CÙNG