Bệnh sarcoid là một bệnh lý viêm biểu hiện bằng tổn thương u hạt không hoại tử ở một hoặc nhiều cơ quan và mô; căn nguyên không rõ ràng. Phổi và hệ thống bạch huyết là cơ quan bị ảnh hưởng nhiều nhất, nhưng bệnh sarcoid có thể biểu hiện ở bất cứ cơ quan nào. Biểu hiện ở phổi từ mức không có triệu chứng đến ho, khó thở khi gắng sức và hiếm khi suy hô hấp hoặc suy đa cơ quan. Chẩn đoán thường được nghi ngờ đầu tiên do hình ảnh tổn thương phổi trên phim chụp ngực (phim chụp X-quang hoặc phim chụp CT) và được xác nhận bằng sinh thiết và loại trừ các nguyên nhân khác gây viêm hạt. Diễn biến lâm sàng của bệnh sarcoid không đồng nhất và không thể đoán trước. Phần lớn bệnh nhân không có triệu chứng khi có chẩn đoán và bệnh sẽ thuyên giảm mà không cần điều trị. Điều trị thường được chỉ định ở những bệnh nhân có triệu chứng. Điều trị được khuyến cáo hàng đầu là corticosteroid. Tiên lượng là rất tốt đối với trường hợp bệnh mức độ nhẹ nhưng tiên lượng kém khi bệnh tiên tiến.
Dịch tễ học của bệnh sarcoid
Bệnh sarcoid thường ảnh hưởng đến những người từ 20 tuổi đến 40 tuổi nhưng đôi khi ảnh hưởng đến trẻ em và người cao tuổi. Bệnh sarcoid phân bố trên toàn thế giới, nhưng tỷ lệ hiện mắc cao nhất ở người Mỹ da đen và người dân tộc Bắc Âu, đặc biệt là người Scandinavia. Biểu hiện bệnh rất khác nhau tùy theo chủng tộc và dân tộc, trong đó bệnh nhân người Mỹ da đen có biểu hiện ngoài ngực nặng hơn và thường xuyên hơn (1). Bệnh sarcoid phổ biến ở nữ giới hơn một chút.
Tài liệu tham khảo về dịch tễ
1. Baughman RP, Field S, Costabel U, et al. Sarcoidosis in America. Analysis Based on Health Care Use. Ann Am Thorac Soc 2016;13(8):1244-1252. doi:10.1513/AnnalsATS.201511-760OC
Căn nguyên của bệnh sarcoid
Người ta cho rằng bệnh sarcoid là do phản ứng viêm quá mức với một số tác nhân gây kháng nguyên ở người có cơ địa dễ mắc bệnh (1, 2). Các yếu tố kích hoạt được đề xuất bao gồm
Tác nhân lây nhiễm: Propionibacterium acnes và Mycobacteria (có khả năng là protein catalase-peroxidase [mKatG] củaMycobacterium tuberculosis)
Tiếp xúc với môi trường: Mốc hoặc nấm mốc và một số chất không xác định (hữu cơ và vô cơ) có trong nơi làm việc với mùi ẩm mốc
Phơi nhiễm nghề nghiệp Việc làm trong các ngành công nghiệp kim loại (beryllium), nông nghiệp và sử dụng thuốc trừ sâu, công nhân tàu, lính cứu hỏa và nhân viên cứu hộ đã phản ứng với các cuộc tấn công vào Trung tâm Thương mại Thế giới (3)
Sử dụng thuốc lá có mối tương quan nghịch với bệnh sarcoid (2).
Bằng chứng hỗ trợ khả năng mắc bệnh di truyền bao gồm sau đây (4):
Tần suất phù hợp về bệnh cao hơn ở sinh đôi cùng trứng so với sinh đôi khác trứng.
Tỷ lệ mắc bệnh sarcoid tăng cao ở những người có cùng huyết thống cấp độ một hoặc cấp độ hai của bệnh nhân mắc bệnh sarcoid
Tăng đáng kể nguy cơ mắc bệnh sarcoid ở anh chị em ruột của bệnh nhân mắc bệnh sarcoid
Xác định một số kháng nguyên bạch cầu người (HLA) và các gen không phải HLA có thể liên quan đến nguy cơ mắc bệnh sarcoid, quá trình và kiểu hình
Ví dụ: kiểu haplo HLA-DRB1*03/DQB1*02 có liên quan đến hội chứng Löfgren và có dự đoán tiên lượng tốt, trái ngược với HLA-DRB1*15/HLA DQB1*0602 có dự đoán bệnh dai dẳng.
Tài liệu tham khảo về căn nguyên
1. Chen ES, Moller DR. Etiologies of Sarcoidosis. Clin Rev Allergy Immunol 2015;49(1):6-18. doi:10.1007/s12016-015-8481-z
2. Newman LS, Rose CS, Bresnitz EA, et al. A case control etiologic study of sarcoidosis: environmental and occupational risk factors. Am J Respir Crit Care Med 2004;170(12):1324-1330. doi:10.1164/rccm.200402-249OC
3. Newman KL, Newman LS. Occupational causes of sarcoidosis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012;12(2):145-150. doi:10.1097/ACI.0b013e3283515173
4. Iannuzzi MC. Advances in the genetics of sarcoidosis. Proc Am Thorac Soc 2007;4(5):457-460. doi:10.1513/pats.200606-136MS
Sinh lý bệnh của bệnh sarcoid
Kháng nguyên chưa biết rõ là yếu tố kích hoạt đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào được đặc trưng bởi tình trạng tích tụ tế bào T và đại thực bào, giải phóng cytokine và chemokine, bao gồm yếu tố hoại tử khối u alpha và tổ chức các tế bào phản ứng thành u hạt (1, 2). Các nhóm bệnh tật trong gia đình và cộng đồng cho thấy một khuynh hướng di truyền, chia sẻ phơi nhiễm, hoặc, ít có khả năng lây truyền từ người sang người.
Quá trình viêm dẫn đến sự hình thành u hạt, dấu hiệu bệnh học của bệnh sarcoid. U hạt là sự tập hợp các tế bào đơn nhân và các đại thực bào được biệt hóa thành các tế bào khổng lồ biểu mô và tế bào khổng lồ đa nhân, bao quanh bởi tế bào lympho, tế bào plasma, nguyên bào sợi và collagen. U hạt thường gặp nhất ở phổi và hạch lympho nhưng có thể biểu hiện ở bất kỳ cơ quan nào và gây ra rối loạn chức năng đáng kể. Các khối u trong phổi được phân bố dọc theo mạch bạch huyết, phần lớn ở các vùng phế quản ngoại vi, dưới màng phổi và vách liên tiểu thùy. U hạt tích tụ làm biến dạng kiến trúc ở các cơ quan bị ảnh hưởng. U hạt sarcoid có thể dai dẳng, khỏi, hoặc dẫn đến xơ hóa. Không biết liệu u hạt có trực tiếp dẫn đến xơ hóa hoặc chạy một quá trình song song hay không.
Tăng canxi huyết có thể xảy ra do tăng chuyển đổi vitamin D thành dạng được hoạt hóa (1,25 hydroxy vitamin D) bởi đại thực bào. Tăng canxi niệu có thể xuất hiện, ngay cả ở những bệnh nhân có nồng độ canxi huyết thanh bình thường. Bệnh sỏi thận và nhiễm canxi hóa ống thận có thể xảy ra, đôi khi dẫn đến bệnh thận mạn tính.
Hình ảnh do bác sĩ Birendra P. Sah, FCCP cung cấp.
Tài liệu tham khảo sinh bệnh học
1. Baughman RP, Culver DA, Judson MA. A concise review of pulmonary sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med 2011;183(5):573-581. doi:10.1164/rccm.201006-0865CI
2. Soler P, Basset F. Morphology and distribution of the cells of a sarcoid granuloma: ultrastructural study of serial sections. Ann N Y Acad Sci 1976;278:147-160. doi:10.1111/j.1749-6632.1976.tb47026.x
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh sarcoid
Triệu chứng và dấu hiệu phụ thuộc vào vị trí và mức độ biểu hiện và thay đổi theo thời gian, từ sự thuyên giảm tự phát đến tổn thương viêm mạn tính. Theo đó, cần đánh giá lại thường xuyên các triệu chứng mới và thương tổn của các cơ quan khác nhau. Hầu hết các trường hợp đều không có triệu chứng và do đó không phát hiện được bệnh. Bệnh phổi xảy ra ở > 90% số người lớn bị bệnh sarcoid (1, 2).
Các triệu chứng và dấu hiệu có thể bao gồm khó thở, ho, khó chịu ở ngực và ran nổ (3). Mệt mỏi, khó chịu, yếu cơ, chán ăn, giảm cân, và sốt nhẹ cũng rất hay gặp. Bệnh sarcoid có thể biểu hiện là sốt không rõ nguyên nhân.
Sự đáp ứng hệ thống gây ra nhiều triệu chứng (Xem bảng Triệu chứng của bệnh sarcoid), thay đổi theo chủng tộc, giới tính và độ tuổi. Người Da đen có biểu hiện rõ hơn người Da trắng với các triệu chứng tại mắt, gan, tủy xương, hạch ngoại biên và da; hồng ban nút là một ngoại lệ. Phụ nữ thường có hồng ban nút và các biểu hiện ở mắt hoặc hệ thần kinh. Nam giới và bệnh nhân cao tuổi thường bị tăng kali máu.
Sự đáp ứng hệ thống trong bệnh sarcoid
Hệ thống | Tần suất ước tính | Bình luận |
|---|---|---|
Phổi | > 90% | U hạt hình thành ở vách phế nang và thành tiểu phế quản và phế quản, gây ra bệnh phổi lan tỏa Hiếm khi động mạch phổi và tĩnh mạch phổi cũng có thể bị thương tổn, gây ra tăng áp động mạch phổi Thông thường, bệnh không có triệu chứng và được phát hiện tình cờ trên hình ảnh chụp ngực (chụp X-quang ngực hoặc chụp CT) Bệnh tự khỏi ở nhiều bệnh nhân nhưng có thể gây ra rối loạn chức năng phổi tiến triển, dẫn đến hạn chế chức năng thể chất, tổn thương dạng hang, suy hô hấp và tử vong ở một số ít bệnh nhân. |
Triệu chứng toàn thân | 80% | Mệt mỏi, đau mạn tính và đau cơ xơ hóa |
Da liễu | 25% |
Các tổn thương da thường gặp:
Lupus cước:
|
Hạch bạch huyết
| Hạch bạch huyết ở lồng ngực: 90% Hạch bạch huyết ngoài lồng ngực: 15% | Tổn thương ở rốn phổi hoặc trung thất ở hầu hết bệnh nhân Nổi hạch ngoại vi (cổ, nách hoặc bẹn) trong ổ bụng hoặc từ không đau đến đau ở một số ít bệnh nhân |
Về gan | 12% | Thường không có triệu chứng Biểu hiện: tăng nhẹ chức năng gan, tổn thương giảm tỷ trọng trên phim cắt lớp bằng thuốc cản quang Hiếm gặp, biểu hiện ứ mật hoặc xơ gan trên lâm sàng Không phân biệt được bệnh sarcoid và viêm gan u hạt khi bệnh sarcoid chỉ gây tổn thương đến gan. |
Mắt | 12% | Viêm màng bồ đào (phổ biến nhất), gây mờ mắt, sợ ánh sáng, và chảy nước mắt Có thể gây mù Tự thoái triển ở hầu hết bệnh nhân Có thể biểu hiện với viêm kết mạc, viêm mống mắt, viêm võng mạc, viêm ống tuyến lệ, thâm nhiễm tuyến nước mắt gây khô mắt, viêm thần kinh thị giác, tăng nhãn áp, hoặc đục thủy tinh thể Tổn thương mắt phổ biến hơn ở bệnh nhân người Mỹ da đen và bệnh nhân gốc Nhật Khám sàng lọc hàng năm được chỉ định để phát hiện bệnh sớm. |
Tâm thần | 10% | Trầm cảm (phổ biến), nhưng không chắc chắn liệu đó là biểu hiện chính của bệnh sarcoid hay do ảnh hưởng của tiến trình kéo dài của bệnh và tái phát thường xuyên. |
Lách | 10% | Thường không có triệu chứng Biểu hiện bằng đau hạ sườn trái và giảm tiểu cầu hoặc dấu hiệu tình cờ thấy trên siêu âm hoặc trên phim chụp CT |
Thần kinh | < 10% | Bệnh thần kinh sọ, đặc biệt là dây thần kinh 7 (gây liệt thần kinh mặt) hoặc dây thần kinh tám (gây mất thính giác) Bệnh lý thần kinh thị giác và mắt ngoại biên (thường gặp) Có thể ảnh hưởng đến bất kỳ dây thần kinh sọ nào Sự liên quan của hệ thần kinh trung ương, với tổn thương nốt hoặc viêm màng não lan tỏa thường ở tiểu não và thân não Thâm nhiễm vùng dưới đồi và tuyến yên, có thể là nguyên nhân của suy thùy trước tuyến yên. Thiếu hụt arginine vasopressin chứng ăn nhiều và béo phì và những thay đổi về điều hòa nhiệt độ và ham muốn tình dục |
Đường hô hấp trên | < 10% | Viêm hạt cấp tính và mạn tính ở niêm mạc mũi và xoang với các triệu chứng không thể phân biệt được với viêm xoang dị ứng và nhiễm trùng thông thường; phổ biến hơn ở những bệnh nhân bị lupus pernio Tổn thương thanh quản biểu hiện bằng nốt sần trên dây thanh quản và khản giọng Tổn thương khí quản có thể dẫn đến hẹp khí quản (hiếm gặp) Chẩn đoán được khẳng định bằng sinh thiết |
Huyết học | < 5–30% | Thiếu máu do thâm nhiễm tủy xương, đôi khi gây ra giảm các dòng tế bào máu Cường lách làm giảm tiểu cầu |
Xương | 5% | Tổn thương tiêu xương hoặc tổn thương dạng nang, hầu hết là không có triệu chứng Thiểu xương |
Tim mạch | < 5% | Block dẫn truyền và rối loạn nhịp tim (phổ biến nhất), đôi khi gây đột tử (bệnh sarcoid ở tim) Suy tim do bệnh cơ tim hạn chế (nguyên phát) hoặc tăng áp động mạch phổi loại V (đa yếu tố) Rối loạn chức năng cơ nhú thoáng qua và viêm màng ngoài tim (hiếm gặp) Phổ biến hơn ở những bệnh nhân có nguồn gốc từ Nhật Bản, trong đó bệnh cơ tim là nguyên nhân thường gặp nhất gây tử vong liên quan đến bệnh sarcoid |
Đường uống | < 5% | Sưng tuyến mang tai không triệu chứng (phổ biến nhất) Viêm tuyến mang tai do xerostomia Hội chứng Heerfordt (sốt uveoparotid), đặc trưng bởi viêm màng bồ đào, sưng tuyến nước bọt mang tai 2 bên, liệt mặt và sốt kéo dài Tưa miệng, có thể làm biến dạng vòm miệng và có thể liên quan đến má, lưỡi và lợi |
Cơ | < 1% | Bệnh không triệu chứng kèm theo có hoặc không có tăng enzym ở hầu hết bệnh nhân Đôi khi có bệnh cơ cấp tính hay âm ỉ gây ra yếu cơ. |
Khớp | < 1% | Viêm khớp mắt cá chân, đầu gối, cổ tay và khuỷu tay (phổ biến nhất) Có thể là nguyên nhân của viêm khớp mạn tính với biến dạng Jaccoud hoặc viêm ngón tay. Hội chứng Löfgren (bộ ba viêm đa khớp di chuyển cấp tính, ban đỏ nút và hạch rốn phổi) |
Tại thận | < 1% | Tăng canxi niệu không triệu chứng (thường gặp nhất) Bệnh thận mạn tính do bệnh sỏi thận và canxi hóa thận do tăng canxi niệu mãn tính và cần thay thế thận (lọc máu hoặc ghép thận) ở một số bệnh nhân |
Đường tiêu hóa | Hiếm | Tổn thương dạ dày phổ biến nhất do u hạt (không có triệu chứng hoặc viêm dạ dày không đáp ứng với PPI) Khó nuốt ở hầu họng hoặc ở thực quản do thương tổn cơ tương ứng do u hạt Hiếm khi có tổn thương ở ruột thừa, đại tràng hoặc trực tràng Hạch to mạc treo có thể là nguyên nhân của đau bụng. |
Nội tiết | Hiếm | Thâm nhiễm vùng dưới đồi và tuyến yên, có thể là nguyên nhân của suy thùy trước tuyến yên. Có thể gây thâm nhiễm tuyến giáp mà không có rối loạn chức năng Suy tuyến thượng thận thứ phát do tăng canxi huyết |
Màng phổi | Hiếm | Nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết giàu lympho bào thường đối xứng hai bên. |
Sinh sản | Hiếm | Báo cáo ca lâm sàng có biểu hiện ở nội mạc tử cung, buồng trứng, dạ dày, và tinh hoàn Không ảnh hưởng đến khả năng sinh sản Có thể giảm trong thời gian mang thai và tái phát sau khi sinh |
CT = chụp cắt lớp vi tính; PPI = thuốc ức chế bơm proton | ||
Dữ liệu từ Baughman RP, Teirstein AS, Judson MA, et al. Clinical characteristics of patients in a case control study of sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med 2001;164(10 Pt 1):1885-1889. doi:10.1164/ajrccm.164.10.2104046; Carmona EM, Kalra S, Ryu JH. Pulmonary Sarcoidosis: Diagnosis and Treatment. Mayo Clin Proc 2016;91(7):946-954. doi:10.1016/j.mayocp.2016.03.004; and Iannuzzi MC, Fontana JR. Sarcoidosis: clinical presentation, immunopathogenesis, and therapeutics. JAMA 2011;305(4):391-399. doi:10.1001/jama.2011.10 | ||
Hình ảnh này cho thấy viêm túi lệ với biểu hiện là tình trạng viêm của thùy mi mắt của tuyến lệ ở cả hai mí mắt trên ở một bệnh nhân bị bệnh sarcoid.
Bức ảnh này cho thấy các mảng ban đỏ trên mặt của một bệnh nhân mắc bệnh sarcoid.
Bức ảnh này cho thấy các mảng ban đỏ trên mặt của một bệnh nhân mắc bệnh sarcoid.
© Springer Science+Business Media
Bức ảnh này cho thấy các nốt ban đỏ đặc trưng dưới da ở cẳng chân của một bệnh nhân bị hồng ban nút.
Bức ảnh này cho thấy các nốt ban đỏ đặc trưng dưới da ở cẳng chân của một bệnh nhân bị hồng ban nút.
Ảnh do bác sĩ Thomas Habif cung cấp
Bức ảnh này cho thấy các sẩn màu tím trên mũi của một bệnh nhân mắc bệnh sarcoid.
Bức ảnh này cho thấy các sẩn màu tím trên mũi của một bệnh nhân mắc bệnh sarcoid.
© Springer Science+Business Media
Hình ảnh này cho thấy các nốt da ở một bệnh nhân mắc bệnh sarcoid.
Hình ảnh này cho thấy các nốt da ở một bệnh nhân mắc bệnh sarcoid.
Hình ảnh của BS. Karen McKoy.
Hình ảnh này cho thấy nhiều nốt sẩn trên môi của một bệnh nhân mắc bệnh sarcoid.
Hình ảnh này cho thấy nhiều nốt sẩn trên môi của một bệnh nhân mắc bệnh sarcoid.
Hình ảnh của BS. Karen McKoy.
Các vùng giảm sắc tố và các nốt dưới da ở bệnh nhân mắc bệnh sarcoid.
Các vùng giảm sắc tố và các nốt dưới da ở bệnh nhân mắc bệnh sarcoid.
Hình ảnh của BS. Karen McKoy.
Bức ảnh này cho thấy các mảng ban đỏ trên mặt của một bệnh nhân mắc bệnh sarcoid.
Bức ảnh này cho thấy các mảng ban đỏ trên mặt của một bệnh nhân mắc bệnh sarcoid.
© Springer Science+Business Media
Bức ảnh này cho thấy các nốt ban đỏ đặc trưng dưới da ở cẳng chân của một bệnh nhân bị hồng ban nút.
Bức ảnh này cho thấy các nốt ban đỏ đặc trưng dưới da ở cẳng chân của một bệnh nhân bị hồng ban nút.
Ảnh do bác sĩ Thomas Habif cung cấp
Bức ảnh này cho thấy các sẩn màu tím trên mũi của một bệnh nhân mắc bệnh sarcoid.
Bức ảnh này cho thấy các sẩn màu tím trên mũi của một bệnh nhân mắc bệnh sarcoid.
© Springer Science+Business Media
Hình ảnh này cho thấy các nốt da ở một bệnh nhân mắc bệnh sarcoid.
Hình ảnh này cho thấy các nốt da ở một bệnh nhân mắc bệnh sarcoid.
Hình ảnh của BS. Karen McKoy.
Hình ảnh này cho thấy nhiều nốt sẩn trên môi của một bệnh nhân mắc bệnh sarcoid.
Hình ảnh này cho thấy nhiều nốt sẩn trên môi của một bệnh nhân mắc bệnh sarcoid.
Hình ảnh của BS. Karen McKoy.
Các vùng giảm sắc tố và các nốt dưới da ở bệnh nhân mắc bệnh sarcoid.
Các vùng giảm sắc tố và các nốt dưới da ở bệnh nhân mắc bệnh sarcoid.
Hình ảnh của BS. Karen McKoy.
Hội chứng Löfgren
Hội chứng Löfgren biểu hiện dưới dạng bộ ba viêm đa khớp di cư cấp tính, hồng ban nút và nổi hạch rốn phổi (3). Cũng có thể có sốt, khó chịu, viêm màng bồ đào và viêm tuyến mang tai. Hội chứng Löfgren phổ biến hơn ở những người có tổ tiên châu Âu. Hội chứng Löfgren thường tự khỏi. Bệnh nhân thường có thể được điều trị bằng thuốc chống viêm không steroid (NSAID) đơn trị liệu. Tỷ lệ tái nghiện thấp.
Hội chứng Heerfordt
Hội chứng Heerfordt (sốt viêm màng bồ đào và tuyến mang tai) biểu hiện như sự sưng tấy tuyến nước bọt mang tai (do thâm nhiễm sarcoid), viêm màng bồ đào, sốt mạn tính, và ít gặp hơn là liệt dây thần kinh mặt. Hội chứng Heerfordt có thể tự được khống chế. Điều trị cũng giống như đối với bệnh sarcoid.
Hội chứng Blau
Hội chứng Blau là một bệnh giống bệnh sarcoid di truyền theo kiểu gen trội trên nhiễm sắc thể thường có biểu hiện ở trẻ em. Không rõ liệu hội chứng Blau cũng phát sinh thông qua cơ chế tương tự như bệnh sarcoid được chẩn đoán ở người lớn. Trong hội chứng Blau, trẻ em biểu hiện triệu chứng trước tuổi 4 tuổi với viêm khớp, phát ban và viêm màng bồ đào Hội chứng Blau thường tự được khống chế. Hội chứng Blau thường tự được khống chế. Triệu chứng thường được giảm bớt với NSAID.
Tài liệu tham khảo về các dấu hiệu và triệu chứng
1. Baughman RP, Teirstein AS, Judson MA, et al. Clinical characteristics of patients in a case control study of sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med 2001;164(10 Pt 1):1885-1889. doi:10.1164/ajrccm.164.10.2104046
2. Iannuzzi MC, Fontana JR. Sarcoidosis: clinical presentation, immunopathogenesis, and therapeutics. JAMA 2011;305(4):391-399. doi:10.1001/jama.2011.10
3. Carmona EM, Kalra S, Ryu JH. Pulmonary Sarcoidosis: Diagnosis and Treatment. Mayo Clin Proc 2016;91(7):946-954. doi:10.1016/j.mayocp.2016.03.004
Chẩn đoán bệnh sarcoid
Chẩn đoán hình ảnh lồng ngực
Sinh thiết
Loại trừ các bệnh u hạt khác
Bệnh sarcoid thường được nghi ngờ nhất khi tình cờ phát hiện thấy sưng hạch rốn phổi, có hoặc không có thâm nhiễm phổi trên phim chụp X-quang ngực. Hạch rốn phổi đối xứng 2 bên thường gặp nhất.
Nếu nghi ngờ mắc bệnh sarcoid, phim chụp X-quang ngực nên là xét nghiệm đầu tiên nếu chưa thực hiện (1). Hình ảnh trên phim chụp X-quang ngực có xu hướng dự đoán sơ bộ khả năng thuyên giảm tự nhiên của bệnh sarcoid phổi (xem bảng Phân loại giai đoạn bệnh sarcoid trên phim chụp X-quang ngực). Tuy nhiên, việc phân loại bệnh sarcoid bằng phim chụp X-quang ngực có thể gây hiểu lầm về việc dự đoán mức độ nặng của bệnh; ví dụ: bệnh sarcoid ngoài phổi, chẳng hạn như bệnh sarcoid tim hoặc bệnh sarcoid thần kinh, có thể báo hiệu tiên lượng xấu nếu không có bằng chứng về thương tổn ở phổi. Ngoài ra, các dấu hiệu trên phim chụp X-quang ngực không có tương quan rõ ràng với kiểm tra chức năng phổi và do đó có thể không chỉ ra chính xác mức độ nặng của bệnh sarcoid phổi.
Phân loại giai đoạn bệnh sarcoid trên phim chụp X-quang ngực
Giai đoạn | Định nghĩa | Tỷ lệ tự thuyên giảm tự phát |
|---|---|---|
0 | Phim chụp X-quang phổi bất thường | — |
I | Sưng hạch rốn phổi hai bên không có thâm nhiễm phổi | 60–80% |
II | Sưng hạch rốn phổi hai bên có thâm nhiễm phổi | 50–65% |
III | Thâm nhiễm phổi không có hạch hai bên | < 30% |
IV | Xơ phổi | 0% |
Dữ liệu từ Consensus conference: activity of sarcoidosis. Third WASOG meeting, Los Angeles, USA, ngày 8-11 tháng 9 năm 1993. Eur Respir J 1994;7(3):624-627 | ||
Phim chụp X-quang ngực bình thường (giai đoạn 0) không loại trừ chẩn đoán bệnh sarcoid, đặc biệt là khi nghi ngờ có thương tổn ở tim hoặc thương tổn ở thần kinh. CT độ phân giải cao có độ nhạy cao hơn trong việc phát hiện hạch lympho rốn phổi và hạch trung thất giai đoạn cuối và những bất thường về màng phổi. Tổn thương nhu mô phổi chủ yếu ở thùy trên nhưng có thể ở bất kỳ phần nào của phổi. Các dấu hiệu trên phim chụp CT (xem thêm hình ảnh Chụp CT ngực trong bệnh sarcoid phổi) ở giai đoạn (từ II đến IV) tiến triển hơn trên X-quang bao gồm những dấu hiệu sau:
Dày các bó mạch phế quản và các thành phế quản.
Lắng đọng ở vách gian tiểu thùy
Hình ảnh kính mờ
Nốt nhu mô, nang, hoặc hang
Giãn phế quản co kéo
Nổi hạch hai bên trong rốn phổi trong bệnh sarcoid giai đoạn I.
Nổi hạch hai bên trong rốn phổi trong bệnh sarcoid giai đoạn I.
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Theo Tanoue L, Elias J. Trong Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Biên tập bởi J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Nổi hạch hai bên trong rốn phổi kèm theo các nốt mờ ở mô kẽ trong bệnh sarcoid giai đoạn II.
Nổi hạch hai bên trong rốn phổi kèm theo các nốt mờ ở mô kẽ trong bệnh sarcoid giai đoạn II.
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Theo Tanoue L, Elias J. Trong Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Biên tập bởi J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Các nốt mờ ở mô kẽ lan tỏa không có hạch rốn phổi trong bệnh sarcoid giai đoạn III.
Các nốt mờ ở mô kẽ lan tỏa không có hạch rốn phổi trong bệnh sarcoid giai đoạn III.
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Theo Tanoue L, Elias J. Trong Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Biên tập bởi J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Bệnh xơ hóa lan tỏa, nặng kèm theo nổi hạch rốn phổi và những thay đổi dạng nang của các thùy trên trong bệnh sarcoid giai đoạn IV.
Bệnh xơ hóa lan tỏa, nặng kèm theo nổi hạch rốn phổi và những thay đổi dạng nang của các thùy trên trong bệnh sarcoid g
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Từ: Tanoue L, Elias J. Trong Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Biên tập bởi J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Phim chụp CT ngực có độ phân giải cao này của một bệnh nhân mắc bệnh sarcoid ở phổi cho thấy tình trạng dày lên của các bó mạch máu-phế quản và hình thành hạt ở vách liên thùy.
Phim chụp CT ngực có độ phân giải cao này của một bệnh nhân mắc bệnh sarcoid ở phổi cho thấy tình trạng dày lên của các
Hình ảnh do bác sĩ Birendra P. Sah, FCCP cung cấp.
Nổi hạch hai bên trong rốn phổi trong bệnh sarcoid giai đoạn I.
Nổi hạch hai bên trong rốn phổi trong bệnh sarcoid giai đoạn I.
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Theo Tanoue L, Elias J. Trong Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Biên tập bởi J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Nổi hạch hai bên trong rốn phổi kèm theo các nốt mờ ở mô kẽ trong bệnh sarcoid giai đoạn II.
Nổi hạch hai bên trong rốn phổi kèm theo các nốt mờ ở mô kẽ trong bệnh sarcoid giai đoạn II.
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Theo Tanoue L, Elias J. Trong Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Biên tập bởi J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Các nốt mờ ở mô kẽ lan tỏa không có hạch rốn phổi trong bệnh sarcoid giai đoạn III.
Các nốt mờ ở mô kẽ lan tỏa không có hạch rốn phổi trong bệnh sarcoid giai đoạn III.
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Theo Tanoue L, Elias J. Trong Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Biên tập bởi J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Bệnh xơ hóa lan tỏa, nặng kèm theo nổi hạch rốn phổi và những thay đổi dạng nang của các thùy trên trong bệnh sarcoid giai đoạn IV.
Bệnh xơ hóa lan tỏa, nặng kèm theo nổi hạch rốn phổi và những thay đổi dạng nang của các thùy trên trong bệnh sarcoid g
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Từ: Tanoue L, Elias J. Trong Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Biên tập bởi J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Phim chụp CT ngực có độ phân giải cao này của một bệnh nhân mắc bệnh sarcoid ở phổi cho thấy tình trạng dày lên của các bó mạch máu-phế quản và hình thành hạt ở vách liên thùy.
Phim chụp CT ngực có độ phân giải cao này của một bệnh nhân mắc bệnh sarcoid ở phổi cho thấy tình trạng dày lên của các
Hình ảnh do bác sĩ Birendra P. Sah, FCCP cung cấp.
Khi hình ảnh gợi ý bệnh sarcoid, chẩn đoán được khẳng định khi thấy hình ảnh các u hạt phát hiện trên sinh thiết và loại trừ các nguyên nhân khác gây bệnh u hạt (Xem bảng Chẩn đoán phân biệt bệnh sarcoid). Miễn là bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ gợi ý bệnh lao thì hội chứng Löfgren thường không cần phải xác nhận bằng sinh thiết.
Do đó, đánh giá chẩn đoán đòi hỏi những điều sau đây (1):
Lựa chọn vị trí sinh thiết
Loại trừ các nguyên nhân khác của bệnh u hạt
Đánh giá mức độ nặng và mức độ lan rộng u hạt để quyết định liệu pháp điều trị.
Chẩn đoán phân biệt bệnh sarcoid
Kiểu | Rối loạn đặc hiệu |
|---|---|
Nhiễm Mycobacteria | Mycobacteria không điển hình |
Nhiễm nấm | |
Các bệnh nhiễm trùng khác | Bệnh mèo cào (chỉ hạch bạch huyết) |
Bệnh thấp khớp | Bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên (viêm khớp dạng thấp thiếu niên) Bệnh Kikuchi-Fujimoto (chỉ ở hạch bạch huyết) |
Ung thư máu | Bệnh Castleman (rối loạn tăng sản xuất lympho liên quan tăng đến nhiễm trùng do HIV hoặc herpesvirus người 8) |
Quá mẫn | Kim loại gặp phải trong cài đặt nghề nghiệp: Nhôm (sản xuất thiết bị và dụng cụ, công nghiệp xây dựng), silica (xây dựng, khai thác mỏ, xưởng đúc), berili (ngành hàng không vũ trụ, lò phản ứng hạt nhân), titan (các bộ phận cấy ghép trong y tế, mỹ phẩm, công nghiệp sơn), zirconi (dụng cụ phẫu thuật, thủy tinh, công nghiệp hỗn hống) Các kháng nguyên hữu cơ gây ra viêm phổi tăng cảm: Actinomycetes, kháng nguyên mycobacteria không điển hình, nấm, nấm bào tử, các loại bioaerosols khác Các kháng nguyên vô cơ gây viêm phổi tăng cảm: Isocyanate, pyrethrins Phản ứng của thuốc (ví dụ: minocycline, bleomycin, nitrofurantoin) Do Vaping |
Khác | Hít phải dị vật hoặc tiêm chủng Viêm gan u hạt |
Vị trí sinh thiết
Các vị trí sinh thiết thích hợp có thể được phát hiện rõ ràng khi khám thực thể và đánh giá ban đầu; các hạch bạch huyết ngoại vi, tổn thương da và kết mạc đều dễ tiếp cận. Chọc hút kim xuyên phế quản có dẫn hướng của siêu âm nội phế quản (EBUS-TBNA) ở hạch trung thất hoặc hạch rốn phổi có tỷ lệ chẩn đoán được báo cáo là khoảng 90% và là thủ thuật chẩn đoán được lựa chọn ở những bệnh nhân có thương tổn trong ngực (2).
Khi nghi ngờ mắc bệnh sarcoid ở phổi và EBUS-TBNA không thể chẩn đoán được, có thể sử dụng sinh thiết phổi qua phế quản bằng nội soi phế quản kèm theo rửa phế quản phế nang (BAL). Sinh thiết cũng có thể được sử dụng ở những bệnh nhân không có thâm nhiễm nhu mô phổi vì hiệu quả chẩn đoán đối với sinh thiết phổi qua phế quản ở giai đoạn I của bệnh sarcoid là khoảng 50% (3). Nếu sinh thiết qua phế quản bằng nội soi phế quản không chẩn đoán được, có thể thử lại lần thứ hai.
Nếu EBUS-TBNA và sinh thiết xuyên vách phế quản không chẩn đoán được hoặc không thể tiến hành nội soi phế quản, nội soi trung thất có thể được chỉ định để sinh thiết hạch trung thất hoặc hạch rốn phổi hoặc sinh thiết phổi bằng nội soi màng phổi dưới hướng dẫn của video hoặc sinh thiết phổi chẩn đoán. Nếu nghi ngờ mắc bệnh sarcoid nhưng không thấy rõ vị trí sinh thiết dựa trên các dấu hiệu khi khám hoặc các dấu hiệu trên chẩn đoán hình ảnh, chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) có thể giúp xác định các vị trí hoạt động tiềm ẩn như xương, cơ, gan hoặc lách.
Loại trừ các chẩn đoán khác
Việc loại trừ các chẩn đoán khác là rất quan trọng, đặc biệt là khi các triệu chứng và dấu hiệu trên phim chụp X-quang là không đáng kể, vì nhiều bệnh lý và quá trình khác có thể gây ra tình trạng viêm hạt (xem bảng Chẩn đoán phân biệt bệnh sarcoid). Mô sinh thiết nên được xử lý để xét nghiệm nấm và xét nghiệm vi khuẩn lao. Tiền sử phơi nhiễm với nghề nghiệp (ví dụ: silica, berili), môi trường (ví dụ: cỏ khô mốc, chim và các tác nhân khác là kháng nguyên gây viêm phổi kẽ quá mẫn) và các kháng nguyên truyền nhiễm (ví dụ: bệnh lao, bệnh do nấm coccidioides, bệnh do nấm histoplasma) nên được xem xét. Xét nghiệm da bằng dẫn xuất protein tinh khiết (PPD) hoặc xét nghiệm giải phóng gamma interferon nên được thực hiện sớm trong quá trình đánh giá.
Đánh giá mức độ nặng của bệnh
Mức độ nặng được đánh giá theo biểu hiện của các cơ quan, ví dụ, chỉ có tổn thương tại phổi
Kiểm tra chức năng hô hấp
Kết quả kiểm tra chức năng phổi thường là bình thường trong giai đoạn đầu nhưng có thể có rối loạn thông khí hạn chế và giảm khả năng khuếch tán carbon monoxide (DLCO) trong giai đoạn bệnh tiên tiến. Rối loạn thông khí tắc nghẽn cũng xảy ra và có thể gợi ý tổn thương tại phế quản. Việc thêm thử nghiệm đi bộ 6 phút có thể mô tả tình trạng suy giảm chức năng toàn diện hơn so với kết quả kiểm tra chức năng phổi đơn thuânt. Bệnh nhân bị tổn thương phổi rộng có thể có độ bão hòa oxy bình thường khi nghỉ nhưng có thể có biểu hiện khử bão hòa khi gắng sức.
Các xét nghiệm sàng lọc thường quy được khuyến nghị cho bệnh ngoài phổi bao gồm:
Điện tâm đồ 12 ở lần khám ban đầu, siêu âm tim và theo dõi Holter chỉ khi có triệu chứng hồi hộp hoặc ngất xỉu
Khám mắt bằng đèn khám mắt có khe
Xét nghiệm máu định kỳ để đánh giá chức năng gan thận.
Nồng độ canxi huyết thanh và canxi niệu 24h.
Công thức máu kèm theo công thức bạch cầu
Chẩn đoán hình ảnh
Chẩn đoán hình ảnh thường cần thiết để phát hiện bệnh sarcoid ngoài phổi.
Chụp cộng hưởng từ tim (MRI) có và không có chất cản quang gadolinium có thể thích hợp ở những bệnh nhân có các triệu chứng về tim.
Ở những bệnh nhân có triệu chứng thần kinh, có thể cần chụp cộng hưởng từ não hoặc chụp cộng hưởng từ cột sống có hoặc không có gadolinium.
Điện cơ đồ có thể phù hợp với những bệnh nhân có triệu chứng bệnh lý thần kinh ngoại biên.
Chụp PET dường như là xét nghiệm nhạy cảm nhất để phát hiện bệnh sarcoid ở xương và ngoài phổi khác và được sử dụng cùng với MRI ở những bệnh nhân có liên quan đến tim.
CT bụng có tiêm chất cản quang không được khuyến cáo thường quy nhưng nó có thể cung cấp bằng chứng của thâm nhiễm gan và lách (ví dụ tăng, giảm cản quang).
Chụp CT-scanner toàn thân với gallium đã được thay thế bằng PET-CT. Nếu có sẵn, chụp gali có thể cung cấp bằng chứng hỗ trợ hữu ích trong trường hợp không có xác nhận ở mô. Tăng hấp thu đối xứng ở hạch trung thất và rốn phổi (dấu hiệu lambda) và ở tuyến lệ, tuyến mang tai và tuyến nước bọt (dấu hiệu gấu trúc) gợi ý mạnh mẽ bệnh sarcoid. Ở những bệnh nhân dùng prednisone, kết quả âm tính không loại trừ được bệnh.
thử nghiệm trong phòng thí nghiệm
Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm đóng vai trò bổ trợ trong việc xác định chẩn đoán và xác định mức độ liên quan của cơ quan.
Xét nghiệm công thức máu có công thức bạch cầu có thể cho thấy thiếu máu, tăng bạch cầu ái toan, giảm bạch cầu hoặc giảm tiểu cầu. Nồng độ canxi huyết cần thiết để phát hiện tăng canxi huyết.
Kết quả xét nghiệm nitơ urê máu (BUN), creatinine và kết quả xét nghiệm về gan có thể tăng trong bệnh sarcoid ở gan và ở thận. Protein toàn phần có thể tăng lên do tăng globulin máu.
Tốc độ máu lắng và protein C phản ứng tăng là những triệu chứng thường gặp nhưng không đặc hiệu. Ở bệnh nhân có tiền sử sỏi thận, nên đo canxi trong mẫu nước tiểu thu thập trong vòng 24 giờ để loại trừ tình trạng tăng canxi niệu, ngay cả khi nồng độ canxi trong huyết thanh bình thường.
Nồng độ men chuyển angiotensin (ACE) trong huyết thanh tăng cao có thể gợi ý bệnh sarcoid nhưng không đặc hiệu và có thể tăng ở những bệnh nhân mắc các bệnh khác (ví dụ: cường giáp, tiểu đường, bệnh Gaucher, bệnh bụi phổi silic, bệnh mycobacteria, nhiễm nấm, viêm phổi kẽ do quá mẫn, u lympho). Nồng độ men chuyển angiotensin (ACE), nếu tăng cao, có thể hữu ích trong theo dõi việc tuân thủ điều trị bằng corticosteroid. Mức ACE tụt dốc thậm chí với bệnh nhân đang dùng corticosteroid liều thấp.
Rửa phế quản phế nang
Nên rửa phế nang phế quản khi có sinh thiết phế quản để loại trừ các trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng (ví dụ: khi các phát hiện bằng các biện pháp ít xâm lấn hơn như chẩn đoán hình ảnh không điển hình cho bệnh sarcoid) và để loại trừ các dạng bệnh phổi kẽ khác nếu còn nghi ngờ chẩn đoán bệnh sarcoid. Các kết quả về rửa phế nang phế quản thay đổi đáng kể, nhưng tăng bạch cầu lympho (bạch cầu lympho > 15%), tỷ lệ CD4+/CD8+> 3,5 trong phân biệt tế bào dịch rửa, hoặc cả hai gợi ý chẩn đoán trong bối cảnh lâm sàng thích hợp. Tuy nhiên, nếu không có những kết quả này cũng không loại trừ bệnh sarcoid.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Crouser ED, Maier LA, Wilson KC, et al. Diagnosis and Detection of Sarcoidosis. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2020;201(8):e26-e51. doi:10.1164/rccm.202002-0251ST
2. Tremblay A, Stather DR, MacEachern P, Khalil M, Field SK. A randomized controlled trial of standard vs endobronchial ultrasonography-guided transbronchial needle aspiration in patients with suspected sarcoidosis. Chest 2009;136(2):340-346. doi:10.1378/chest.08-2768
3. Akten HS, Kilic H, Celik B, et al. Diagnostic Yield of Transbronchial Biopsy in Comparison to High Resolution Computerized Tomography in Sarcoidosis Cases. Asian Pac J Cancer Prev 2018;19(4):1029-1033. doi:10.22034/APJCP.2018.19.4.1029
Điều trị bệnh sarcoid
Các thuốc chống viêm không có steroid (NSAID)
Corticosteroid
Các chất ức chế miễn dịch khác
Kháng thể của yếu tố hoại tử khối u
Do bệnh sarcoid thường tự khỏi nên những bệnh nhân không có triệu chứng hoặc có triệu chứng nhẹ không cần điều trị, mặc dù cần theo dõi các dấu hiệu xấu đi. Những bệnh nhân này có thể được theo dõi bằng chụp X-quang ngực tuần tự, kiểm tra chức năng phổi (bao gồm cả khả năng khuếch tán) và các dấu hiệu của thương tổn ngoài lồng ngực (ví dụ: xét nghiệm chức năng thận và chức năng gan thường quy, khám mắt bằng đèn khe hàng năm). Tần suất kiểm tra tiếp theo được xác định bởi mức độ nặng của bệnh.
Những bệnh nhân cần điều trị bất kể giai đoạn trên phim chụp X-quang ngực bao gồm những bệnh nhân có các đặc điểm sau:
Triệu chứng xấu đi
Giới hạn hoạt động
Chức năng phổi bất thường hoặc xấu đi rõ rệt
Những thay đổi đáng lo ngại trên phim chụp X-quang (ví dụ: hình thành lỗ rỗng, xơ hóa, khối u kết khối, dấu hiệu tăng áp động mạch phổi)
Có tổn thương ở tim, hệ thần kinh, hoặc mắt
Suy thận hoặc suy gan
Tăng canxi máu từ trung bình đến nặng
Biến dạng da (ví dụ: lupus cước) hoặc bệnh khớp
Tăng canxi máu nhẹ có thể được điều trị bằng chế độ ăn ít canxi, bù nước và giảm thiểu việc tiếp xúc với ánh sáng mặt trời.
NSAID được dùng để điều trị hồng ban nút và tình trạng khó chịu nhẹ ở cơ xương.
Corticosteroid
Việc kiểm soát triệu chứng thường bắt đầu bằng corticosteroid (1). Có các bất thường trên phim chụp ngực mà không có triệu chứng đáng kể hoặc không có bằng chứng suy giảm chức năng cơ quan không phải là chỉ định điều trị.
Một phác đồ chuẩn là prednisone 20 mg đến 40 mg theo đường uống một lần/ngày, tùy thuộc vào triệu chứng và mức độ nặng của các dấu hiệu. Có thể sử dụng phác đồ thay thế trong ngày, ví dụ: prednisone 40 mg đường uống cách ngày một lần. Mặc dù bệnh nhân hiếm khi cần > 40 mg/ngày, nhưng có thể cần dùng liều cao hơn để làm giảm các biến chứng trong bệnh tim và bệnh thần kinh nặng.
Đáp ứng thường xảy ra trong vòng 6 tuần đến 12 tuần, vì vậy các triệu chứng, dấu hiệu mức độ nặng khác của bệnh và kết quả kiểm tra chức năng phổi có thể được đánh giá lại trong khoảng từ 6 tuần đến 12 tuần. Các trường hợp bệnh mạn tính, dai dẳng có thể đáp ứng chậm hơn. Corticosteroid được giảm dần đến liều duy trì (ví dụ prednisone 10 đến 15 mg/ngày) sau khi có bằng chứng đáp ứng và tiếp tục cho tối thiểu 6 đến 9 tháng nếu có cải thiện.
Thời gian điều trị tối ưu không rõ ràng. Kết thúc điều trị sớm có thể dẫn đến tái phát. Thuốc sẽ được dừng lại từ từ nếu không có đáp ứng hoặc đáp ứng không rõ ràng. Corticosteroid có thể bị dừng ở hầu hết các bệnh nhân, nhưng do tỉ lệ tái phát lên đến 50% theo thời gian nên cần theo dõi sát, thường là từ 3 đến 6 tháng. Corticosteroid điều trị nên được tiếp tục để tái phát các triệu chứng và dấu hiệu. Vì sản xuất ACE bị ức chế với liều thấp corticosteroid nên theo dõi nồng độ ACE huyết thanh liên tục có thể hữu ích trong việc đánh giá sự tuân thủ điều trị corticosteroid ở bệnh nhân có nồng độ ACE cao.
Corticosteroid dạng hít có thể làm giảm ho ở những bệnh nhân có thương tổn nội phế quản. Thuốc giãn phế quản dạng hít có thể được thêm vào ở những bệnh nhân mắc bệnh tắc nghẽn đường thở.
Corticosteroid tại chỗ có thể có ích trong bệnh da liễu,viêm mũi xoang và bệnh mắt.
Dự phòng viêm phổi do Pneumocystis jirovecii được khuyến nghị khi bệnh nhân đang dùng > 20 mg prednisone mỗi ngày hoặc tương đương trong hơn một tháng và cho những người đang dùng thuốc ức chế miễn dịch.
Alendronate hoặc một loại bisphosphonate khác có thể là phương pháp điều trị được lựa chọn để phòng ngừa loãng xương do corticosteroid ở những người có nguy cơ (ví dụ: bệnh nhân cao tuổi). Sử dụng canxi hoặc vitamin D bổ sung có nguy cơ tăng canxi máu do sản xuất vitamin D hoạt động nội sinh (1, 25 dihydroxy vitamin D) bởi u hạt sarcoid. Đo nồng độ canxi huyết thanh và nước tiểu 24 giờ nên được bình thường trước khi bắt đầu bổ sung.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Các chất ức chế miễn dịch khác
Các thuốc ức chế miễn dịch khác được sử dụng khi
Được sử dụng nếu bệnh nhân không dung nạp prednisone
Bệnh sarcoid kháng thuốc với liều lượng vừa phải đến cao
Liều prednisone không thể giảm xuống dưới 10 đến 15 mg mỗi ngày sau 3 tháng
Trước khi bổ sung các thuốc ức chế miễn dịch khác, cần xem xét các lý do có thể gây ra tình trạng không cải thiện về mặt lâm sàng, chẳng hạn như không tuân thủ, mắc bệnh đi kèm (ví dụ: hen suyễn, suy tim, thiếu máu), tăng áp động mạch phổi và xơ gan giai đoạn cuối.
Methotrexate là một thuốc ức chế miễn dịch phổ biến. Bệnh nhân nên được dùng thử methotrexate trong 6 tháng ở mức liều từ 10 đến 15 mg/tuần. Trước khi bắt đầu dùng methotrexate, bệnh nhân cần được xét nghiệm để xem có nhiễm vi rút viêm gan B và nhiễm vi rút viêm gan C không.
Ban đầu,dùng cả methotrexate và corticosteroid; sau 6 tuần đến 8 tuần, liều corticosteroid có thể giảm dần, và trong nhiều trường hợp có thể dừng. Tuy nhiên, đáp ứng tối đa với methotrexate có thể mất từ 6 tháng đến 12 tháng. Trong những trường hợp như vậy, prednisone phải được giảm liều dần dần. Xét nghiệm công thức máu và xét nghiệm men gan tuần tự cần phải được thực hiện từ 2 tuần đến 4 tuần một lần ở giai đoạn ban đầu và sau đó là 6 tuần đến 12 tuần một lần khi đạt được mức liều ổn định. Axit folic (uống 1 mg một lần mỗi ngày) được khuyến nghị cho những bệnh nhân được điều trị bằng methotrexate để làm giảm nguy cơ bị tác dụng bất lợi.
Các thuốc ức chế miễn dịch không sinh học khác bao gồm azathioprine, mycophenolate, cyclophosphamide, leflunomide và hydroxychloroquine. Hydroxychloroquine thường có hiệu quả trong điều trị tăng canxi huyết, đau khớp, bệnh sarcoid da hoặc hạch bạch huyết ngoại vi to gây khó chịu hoặc bị biến dạng. Cần phải đánh giá nhãn khoa trước khi bắt đầu dùng hydroxychloroquine và sau đó cứ 12 tháng một lần trong quá trình điều trị để theo dõi độc tính của thuốc đối với mắt.
Tái phát phổ biến sau khi ngừng thuốc ức chế miễn dịch.
Thuốc ức chế yếu tố hoại tử khối u
Infliximab thường được dùng để điều trị bệnh sarcoid kháng trị và điều trị cho những bệnh nhân không dung nạp cả corticosteroid và các thuốc ức chế miễn dịch không sinh học đã đề cập ở trên. Trước khi bắt đầu điều trị, bệnh nhân cần phải làm xét nghiệm giải phóng dẫn xuất protein tinh khiết (PPD) hoặc interferon gamma để sàng lọc bệnh lao tiềm ẩn. Infliximab được tiêm tĩnh mạch và có thể mất tới 3 tháng đến 6 tháng để đạt được đáp ứng tối đa. Infliximab thường được phối hợp với methotrexate hoặc azathioprine liều thấp để ngăn ngừa tình trạng hình thành kháng thể chống lại thuốc này.
Adalimumab có thể được cân nhắc sử dụng cho những bệnh nhân mắc bệnh sarcoid ở mắt hoặc da và những bệnh nhân đã được điều trị thành công bằng infliximab nhưng đã phát triển kháng thể hoặc phản ứng truyền dịch.
Những cân nhắc điều trị khác
Bệnh nhân bị block tim hoặc loạn nhịp thất do ảnh hưởng đến tim nên được cấy máy khử rung tim và máy tạo nhịp tim ngoài việc điều trị bằng thuốc.
Thuốc kháng sinh nhóm Tetracycline như doxycycline hoặc minocycline có thể được thử nghiệm cho bệnh sarcoid ở da (2).
Không có loại thuốc nào có thể ngăn ngừa xơ phổi một cách hiệu quả.
Điều trị tăng áp động mạch phổi liên quan đến bệnh sarcoid (SPAH) là điều trị hỗ trợ bằng thuốc lợi tiểu và bổ sung oxy. Vai trò của thuốc giãn mạch phổi trong điều trị SPAH vẫn chưa được xác định rõ ràng; một vài nghiên cứu nhỏ đã gợi ý về hiệu quả, nhưng cần có các nghiên cứu lớn hơn để xác nhận điều này (3).
Ghép tạng là một lựa chọn cho những bệnh nhân tổn thương phổi, gan, tim giai đoạn cuối mặc dù bệnh có thể tái phát sau cấy ghép.
Bệnh nhân mắc bệnh sarcoid có suy giảm chức năng phổi hoặc tim ở mức trung bình hoặc nặng và được điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch có nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng do vi rút nặng (ví dụ: cúm, vi-rút hợp bào hô hấp [RSV], COVID-19) cũng như viêm phổi do phế cầu khuẩn. Vắc-xin phòng ngừa các bệnh nhiễm trùng này được khuyến nghị mạnh mẽ cho những bệnh nhân mắc bệnh sarcoid vì những loại vắc-xin này có thể làm giảm tỷ lệ tử vong và mức độ nặng của bệnh.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Baughman RP, Valeyre D, Korsten P, et al: ERS clinical practice guidelines on treatment of sarcoidosis. Eur Respir J 58(6):2004079, 2021. doi:10.1183/13993003.04079-2020
2. Bachelez H, Senet P, Cadranel J, Kaoukhov A, Dubertret L: The use of tetracyclines for the treatment of sarcoidosis. Arch Dermatol 137(1):69-73, 2001. doi:10.1001/archderm.137.1.69
3. Humbert M, Kovacs G, Hoeper MM, et al: 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Respir J 61(1): 1-144, 2023 doi:10.1183/13993003.00879-2022
Tiên lượng về bệnh sarcoid
Mặc dù thuyên giảm tự nhiên là phổ biến, nhưng các biểu hiện và mức độ nặng của bệnh rất khác nhau và nhiều bệnh nhân cần dùng corticosteroid để làm giảm triệu chứng hoặc làm chậm quá trình suy giảm chức năng cơ quan tiến triển tại một số thời điểm trong quá trình diễn biến bệnh. Do đó, bắt buộc phải theo dõi sau điều trị để tìm bằng chứng của tái phát. Gần hai phần ba số bệnh nhân mắc bệnh sarcoid cuối cùng sẽ thuyên giảm với ít di chứng hoặc không có di chứng (1). Trong khoảng 50% số bệnh nhân tự thuyên giảm, sự thuyên giảm xảy ra trong vòng 3 năm đầu sau khi chẩn đoán. Dưới 10% số bệnh nhân này tái phát sau 2 năm. Nếu bệnh không thuyên giảm trong vòng 2-3 năm, bệnh gần như chuyển thành mạn tính.
Bệnh sarcoid được cho là mạn tính ở 30% số bệnh nhân và từ 10% đến 20% số bệnh nhân có di chứng vĩnh viễn (1). Bệnh này gây tử vong ở mức dưới 10% số bệnh nhân, thường là do suy hô hấp do các biến chứng ở phổi, sau đó là tình trạng tổn thương tim nặng (2). Bệnh cơ tim thâm nhiễm gây loạn nhịp tim và suy tim là nguyên nhân gây tử vong phổ biến.
Tiên lượng xấu hơn ở những bệnh nhân mắc bệnh sarcoid ngoài phổi và bệnh nhân Người da đen.
Dấu hiệu tiên lượng tốt bao gồm
Hội chứng Löfgren (bộ ba gồm viêm đa khớp cấp tính, hồng ban nút, và hạch rốn phổi lớn)
Các dấu hiệu tiên lượng xấu bao gồm
Viêm màng bồ đào mạn tính
Lupus cước
Tăng kali máu mạn tính
Bệnh Sacodosis thần kinh trung ương
Biểu hiện ở hệ tim mạch
Mức độ liên quan rộng rãi của phổi và/hoặc phát sinh tăng áp động mạch phổi
Một sự khác biệt nhỏ có thể cho thấy kết quả điều trị giữa những bệnh nhân được điều trị và không điều trị, và tái phát thường gặp khi kết thúc điều trị.
Tài liệu tham khảo về tiên lượng
1. Iannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS. Sarcoidosis. N Engl J Med 2007;357(21):2153-2165. doi:10.1056/NEJMra071714
2. Drent M, Crouser ED, Grunewald J. Challenges of Sarcoidosis and Its Management. N Engl J Med 2021;385(11):1018-1032. doi:10.1056/NEJMra2101555
Những điểm chính
Thương tổn toàn thân và thương tổn ngoài phổi phổ biến với bệnh sarcoid, nhưng > 90% số bệnh nhân trưởng thành có thương tổn ở phổi.
Cần tiến hành các phương pháp chẩn đoán hình ảnh lồng ngực nhưng chẩn đoán xác định bằng sinh thiết, thường sinh thiết hạch rốn phổi hoặc hạch trung thất dưới hướng dẫn siêu âm nội soi phế quản.
Đánh giá mức độ nặng của bệnh phổi bằng cách kiểm tra chức năng phổi và đo độ bão hòa oxy trong máu trong khi tập thể dục.
Kiểm tra các tổn thương ngoài phổi bao gồm: điện tâm đồ, soi đáy mắt, kiểm tra chức năng gan thận, xét nghiệm nồng độ canxi máu và nước tiểu.
Điều trị cho bệnh nhân với corticosteroid toàn thân khi được chỉ định (ví dụ: triệu chứng nặng, tăng canxi huyết, suy giảm chức năng cơ quan gồm tim mạch và thần kinh).
Điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch khác nếu bệnh nhân không thể dung nạp liều corticosteroid vừa phải, bệnh sarcoid kháng corticosteroid hoặc nếu cần dùng corticosteroid trong thời gian dài.
