U lymphô Hodgkin là một sự gia tăng ác tính các tế bào của hệ thống lưới lympho tại chỗ hoặc lan tràn, chủ yếu liên quan đến các tế bào hạch bạch huyết, lá lách, gan và tủy xương. Triệu chứng thường gặp là nổi hạch không đau, đôi khi có sốt, đổ mồ hôi ban đêm, sụt cân không chủ ý, ngứa, lách to và gan to. Chẩn đoán dựa trên sinh thiết hạch bạch huyết. Đa số trường hợp có thể điều trị khỏi; điều trị bao gồm hóa trị cùng hoặc không cùng với các phương thức khác, gồm có liên hợp kháng thể-thuốc, trị liệu miễn dịch và xạ trị.
(Xem thêm Tổng quan về u lympho.)
Tại Hoa Kỳ, có khoảng 8.000 trường hợp u lympho Hodgkin mới được chẩn đoán hàng năm và khoảng 900 người tử vong vì bệnh này. Tỷ lệ nam:nữ là 1,4:1. U lympho Hodgkin hiếm gặp trước 10 tuổi và phổ biến nhất ở độ tuổi từ 15 đến 40; đỉnh thứ 2 xảy ra ở người > 60.
Sinh lý bệnh U Hodgkin
U lympho Hodgkin là kết quả từ việc chuyển đổi dòng các tế bào có nguồn gốc tế bào B, làm tăng các tế bào Reed-Sternberg hai nhân.
Nguyên nhân vẫn chưa được biết, nhưng tính nhạy cảm di truyền (ví dụ: tiền sử gia đình) và các yếu tố liên quan đến môi trường đóng một vai trò quan trọng. Liên quan của môi trường đến u lympho Hodgkin bao gồm tiền sử điều trị bằng phenytoin, xạ trị hoặc hóa trị và nhiễm vi rút Epstein-Barr (EBV) hoặc HIV. Những người có nguy cơ cao hơn thường sở hữu hoặc đang dùng
Một số loại thuốc ức chế miễn dịch (ví dụ: bệnh nhân sau mổ ghép cần uống thuốc ức chế miễn dịch)
Rối loạn suy giảm miễn dịch (ví dụ: ataxia-telangiectasia, hội chứng Klinefelter, hội chứng Chédiak-Higashi, hội chứng Wiskott-Aldrich)
Một số chứng rối loạn miễn dịch (viêm khớp dạng thấp, bệnh celiac, hội chứng Sjögren, lupus ban đỏ toàn thân)
Hầu hết bệnh nhân bị một khiếm khuyết tiến triển chậm trong miễn dịch qua trung gian tế bào (chức năng tế bào T), khi bệnh tiến triển, góp phần gây ra các bệnh nhiễm khuẩn thông thường, nhiễm nấm, virut và nhiễm động vật nguyên sinh. Miễn dịch dịch thể (sản xuất kháng thể) bị ức chế khi bệnh tiến triển. Nhiễm khuẩn hoặc bệnh diễn tiến nặng có thể dẫn đến tử vong.
Các triệu chứng và dấu hiệu của u lympho Hodgkin
Hầu hết bệnh nhân bị u lympho Hodgkin có nổi hạch cổ không đau. Mặc dù cơ chế chưa rõ ràng, đau có thể xảy ra ở các khu vực bị bệnh ngay sau khi uống đồ uống có cồn, do đó thỉnh thoảng cung cấp một chỉ dẫn sớm để chẩn đoán.
Các biểu hiện khác xuất hiện khi bệnh tiến triển lan tràn và hệ liên võng nội mô, thường ở vị trí kế tiếp nhau. Ngứa dữ dội khó chịu các liệu pháp điều trị thông thường có thể xuất hiện sớm. Các triệu chứng toàn thân bao gồm sốt, đổ mồ hôi vào ban đêm và chán ăn dẫn đến sụt cân không chủ ý (> 10% trọng lượng cơ thể trong 6 tháng trước), được gọi là "triệu chứng B". Các triệu chứng B có ý nghĩa đối với tiên lượng và phân giai đoạn vì các triệu chứng này có thể biểu thị tổn thương các hạch bạch huyết bên trong (trung thất hoặc sau phúc mạc), nội tạng (gan) hoặc tủy xương. Lách to thường xuất hiện; gan to không bình thường. Sốt Pel-Ebstein (vài ngày sốt cao thường xuyên luân phiên với vài ngày đến vài tuần bình thường hoặc dưới nhiệt độ bình thường) đôi khi xảy ra. Suy kiệt thường gặp khi bệnh tiến triển.
Tổn thương ở xương thường không có triệu chứng nhưng có thể gây ra các tổn thương tạo cốt bào đốt sống (đốt sống ngà) và hiếm khi gây đau kèm theo các tổn thương tiêu xương và gãy xương lún. Các tổn thương nội sọ, dạ dày và ngoài ra hiếm gặp và có thể gợi ý u lympho liên quan tới HIV không kiểm soát.
Khối u chèn ép tại chỗ thường gây ra các triệu chứng và dấu hiệu, bao gồm:
Vàng da thứ phát do tắc đường mật trong hay ngoài gan.
Phù cục bộ (phù bạch mạch) thứ phát do khối u làm tắc đường bạch huyết.
Khó thở và thở khò khè do chèn ép khí phế quản
Khó thở, ho và/hoặc cảm giác khó chịu ở ngực do thâm nhiễm nhu mô phổi, có thể giống với tình trạng đông đặc ở thùy hoặc viêm phế quản phổi
Xâm lấn màng cứng có thể gây chèn ép tủy dẫn đến liệt. Hội chứng Horner và liệt thanh quản có thể xảy ra khi các hạch lympho tăng kích thước chèn ép thần kinh giao cảm cổ và thần kinh thanh quản. Đau thần kinh do đè nén rễ thần kinh.
Chẩn đoán U lympho Hodgkin
Sinh thiết hạch bạch huyết
Chụp CT ngực, bụng và khung chậu
chụp MRI nếu có triệu chứng thần kinh
U lymphô Hodgkin thường nghi ngờ ở những bệnh nhân bị nổi hạch không đau hoặc hạch trung thất được phát hiện trên chụp X-quang ngực thông thường (1). Hạch bệnh lý tương tự có thể gặp trong trường hợp nhiễm khuẩn tăng sinh bạch cầu đơn nhân (EBV), nhiễm cytomegalovirus (CMV), toxoplasma, u lympho không Hodgkin hoặc bệnh bạch cầu. Có thể thấy trên phim chụp X quang ngực tổn thương tương tự với ung thư biểu mô phổi, bệnh sarcoidosis hoặc lao phổi. Đánh giá khối trung thất được thảo luận ở phần khác.
BÁC SĨ P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Chụp X-quang ngực hoặc khám thực thể bất thường nên được xác định bằng CT hoặc Chụp xạ hình tưới máu cơ tim (PET) ngực để chọn phương pháp sinh thiết hiệu quả nhất. Nếu chỉ có hạch trung thất lớn, nội soi trung thất hoặc thủ thuật Chamberlain (chỉ giới hạn cho trung thất trước bên trái, cho phép sinh thiết hạch trung thất không thể tiếp cận được bằng nội soi trung thất) có thể được chỉ định. Sinh thiết kim lõi có hướng dẫn CT cũng có thể được xem xét; chọc hút bằng kim nhỏ thường không thích hợp để chẩn đoán ung thư hạch Hodgkin.
Sinh thiết cho thấy các tế bào Reed-Sternberg (tế bào lớn, có hai nhân) trong quần thể tế bào có thâm nhiễm mô đệm không đồng nhất, bao gồm mô bào, tế bào lympho, bạch cầu mono, tương bào, bạch cầu ưa axit. U lympho Hodgkin thông thường có 4 phân nhóm mô bệnh học (xem bảng Phân loại mô bệnh học của ung thư hạch Hodgkin); cũng có một loại chiếm ưu thế tế bào lympho dạng nốt chỉ chiếm khoảng 5% tổng số các trường hợp ung thư hạch Hodgkin. Một số kháng nguyên trên tế bào Reed-Sternberg có thể giúp phân biệt u lympho Hodgkin với u lympho không Hodgkin, và loại u lympho Hodgkin kinh điển với loại tế bào lympho hạch chiếm ưu thế.
Được sự cho phép của FDA.
Tổng phân tích máu ngoại vi (CBC) có chênh lệch, phosphatase kiềm, xét nghiệm chức năng thận, chức năng gan thường được thực hiện. Kết quả xét nghiệm có thể không bình thường nhưng không có khả năng chẩn đoán.
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi có thể thấy tăng nhẹ số lượng bạch cầu đa nhân. Giảm bạch cầu lympho có thể xảy ra sớm và nghiêm trọng khi bệnh tiến triển. Tăng bạch cầu ưa axit có thể gặp ở 20% bệnh nhân. Tăng tiểu cầu cũng có thể gặp. Thiếu máu thường gặp thiếu máu hồng cầu nhỏ và nặng hơn khi bệnh tiến triển. Trong bệnh thiếu máu giai đoạn nặng, sự tái tổ chức sắt bị khiếm khuyết được đặc trưng bởi lượng sắt trong huyết thanh thấp, khả năng gắn kết với sắt thấp, tăng ferritin huyết thanh và tăng sắt trong tủy xương. Giảm ba dòng tế bào máu gặp ở số ít trường hợp do xâm lấn tủy xương, thường gặp hơn ở thể phụ tan máu - tế bào lympho.
Có thể có nồng độ alkaline phosphatase huyết thanh tăng cao, nhưng mức độ cao không phải lúc nào cũng liên quan đến tủy xương hoặc gan. Sự gia tăng phosphatase kiềm của bạch cầu, haptoglobin huyết thanh và các chất phản ứng giai đoạn cấp tính khác thường phản ánh sự hiện diện của các cytokine gây viêm do ung thư hạch Hodgkin hoạt động. Các xét nghiệm này đôi khi được thực hiện để đánh giá các triệu chứng không đặc hiệu và có thể gợi ý ung thư hạch Hodgkin tuy nhiên không được thực hiện trên tất cả các bệnh nhân ung thư hạch. Tốc độ máu lắng (ESR), một dấu hiệu gián tiếp của tình trạng viêm, thường được chỉ định hơn và dự đoán một kết quả kém thuận lợi hơn.
Tình trạng lách tăng cường hoat động (Hypersplenism) có thể xảy ra ở những bệnh nhân lách to.
Chụp kết hợp fluorodeoxyglucose (FDG-PET/CT ngực, bụng và khung chậu là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn để đánh giá giai đoạn của u lympho Hodgkin (xem dưới đây). Các tổn thương xương được phát hiện phổ biến hơn khi sử dụng phương pháp chụp FDG-PET. Nếu không có kết hợp FDG-PET/CT, chụp CT vùng ngực, vùng bụng và vùng chậu được thực hiện.
Các xét nghiệm khác được thực hiện tùy thuộc vào kết quả khám lâm sàng và xét nghiệm (ví dụ, chụp MRI nếu có chèn ép tủy). Sinh thiết tủy xương thường chỉ thực hiện nếu không có kết quả chụp PET/CT và nếu kết quả có thể làm thay đổi cách xử lý bệnh. Các xét nghiệm khuyến nghị khác bao gồm phân suất tống máu của tim nếu dự đoán trước việc sử dụng anthracyclines và xét nghiệm chức năng phổi nếu cân nhắc dùng bleomycin.
Phân giai đoạn
Sau khi chẩn đoán được xác định, cần đánh giá giai đoạn để có hướng điều trị. Hệ thống phân giai đoạn Lugano thường được sử dụng (xem bảng Phân giai đoạn U lympho Hodgkin và U lympho không Hodgkin của Lugano) kết hợp
Triệu chứng
Kết quả khám thực thể
Kết quả chẩn đoán hình ảnh, bao gồm CT ngực, bụng và xương chậu, và hình ảnh chức năng bằng FDG-PET
Có thể sinh thiết tủy xương
Phẫu thuật mở ổ bụng không cần thiết để phân giai đoạn.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Cheson BD, Fisher RI, Barrington SF, et al: Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: The Lugano classification. J Clin Oncol 32(27):3059-3068, 2014.
Tiên lượng u lympho Hodgkin
Khoảng 85 đến 90% bệnh nhân mắc u lympho Hodgkin điển hình, giai đoạn hạn chế được chữa khỏi, so với 75 đến 80% bệnh nhân ở giai đoạn diễn tiến nặng. Giai đoạn hạn chế thường chia làm các nhóm tiên lượng tốt và xấu. Ví dụ, bệnh lý bất lợi dựa trên các yếu tố nguy cơ
Có bệnh nghiêm trọng
≥ 4 vị trí có tổn thương hạch
Tuổi > 50
Tốc độ máu lắng (ESR) > 50 mm/giờ khi không có triệu chứng B hoặc > 30 mm/giờ khi có các triệu chứng B (sụt cân, sốt hoặc đổ mồ hôi ban đêm)
Các yếu tố nguy cơ trong u lympho Hodgkin giai đoạn tiến triển bao gồm
Nam giới
Tuổi > 45 tuổi
Dấu hiệu viêm do khối u (albumin thấp, thiếu máu, tăng bạch cầu và giảm bạch cầu lympho)
Tuy nhiên, vẫn cần phải xem xét lại việc lựa chọn các yếu tố nguy cơ nào để sử dụng trong ước tính tiên lượng. Bệnh nhân không đạt được lui bệnh hoàn toàn khi đang điều trị hoặc tái phát trong vòng 12 tháng có tiên lượng xấu hơn.
Điều trị u lympho Hodgkin
Hóa trị
Liên hợp thuốc kháng thể (ví dụ: brentuximab vedotin)
Liệu pháp miễn dịch (ví dụ: chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch)
Liệu pháp bức xạ
Có thể cấy ghép tế bào gốc tự thân
Việc lựa chọn phương thức điều trị là phức tạp và phụ thuộc vào giai đoạn chính xác của bệnh. Trước khi điều trị, nam giới nên được đề cất giữ tinh trùng trong ngân hàng tinh trùng và phụ nữ nên thảo luận các lựa chọn sinh sản với các bác sĩ chuyên khoa ung thư.
Điều trị ban đầu
Bệnh giai đoạn hạn chế thường được điều trị bằng phác đồ hoá trị viết tắt gồm doxorubicin (Adriamycin), bleomycin, vinblastine và dacarbazine (ABVD) kèm theo hoặc không kèm theo xạ trị. Ở những bệnh nhân có khối trung thất lớn, có thể hóa trị kéo dài hơn hoặc bằng phác đồ khác và thường phải xạ trị.
Bệnh ở giai đoạn tiến triển có thể được điều trị dựa trên kết quả của một trong hai thử nghiệm chọn ngẫu nhiên lớn. Trong thử nghiệm RATHL (liệu pháp hiệu chỉnh theo đáp ứng trong u lympho Hodgkin tiến triển), bệnh nhân được điều trị bằng ABVD và những người có kết quả chụp PET âm tính sau 2 chu kỳ dùng 4 chu kỳ bổ sung bằng AVD (không có bleomycin), trong khi những người có kết quả chụp PET dương tính đã được chuyển sang dùng BEACOPP (bleomycin, etoposide, doxorubicin, cyclophosphamide, vincristine, procarbazine và prednisone [1]). Trong thử nghiệm ECHELON-1, những bệnh nhân được điều trị bằng AVD cộng với brentuximab vedotin liên hợp kháng thể kháng thể kháng CD30 có kết quả ưu việt hơn những bệnh nhân được điều trị bằng ABVD, với những bệnh nhân trẻ tuổi có nguy cơ cao hơn dường như được hưởng lợi nhiều hơn (2, 3). Thường tránh dùng bleomycin ở bệnh nhân > 60 tuổi do tăng nguy cơ bị độc tính trên phổi và việc xử trí tối ưu đối với bệnh nhân cao tuổi hoặc dễ bị tổn thương chưa được tiêu chuẩn hóa.
Điều trị nối tiếp
Nhiều phác đồ hóa trị liệu bậc hai được coi là có thể chấp nhận được đối với những bệnh nhân sử dụng liệu pháp bậc một nhưng không hiệu quả. Đối với những bệnh nhân đạt được đáp ứng tốt với liệu pháp điều trị bậc hai, cần cân nhắc hóa trị liều cao và cấy ghép tế bào gốc tự thân, trong khi những người không đáp ứng có thể là ứng cử viên cho các bước điều trị tiếp theo hoặc cấy ghép tế bào gốc dị sinh.
Brentuximab vedotin và các thuốc ức chế điểm kiểm soát, nivolumab và pembrolizumab, có thể được sử dụng để điều trị bệnh nhân u lympho Hodgkin đã dùng ít nhất 2 dạng điều trị trước đó nhưng ngày càng được sử dụng nhiều hơn trong phác đồ bậc hai.
Các biến chứng của điều trị
Hoá trị liệu, đặc biệt với các tác nhân alkyl hóa như (mechlorethamine,cyclophosphamide, procarbazine) doxorubicin và etoposide, làm tăng nguy cơ bệnh bạch cầu, thường bệnh phát triển sau điều trị 3 đến 10 năm sau điều trị. Xạ trị làm tăng nguy cơ mắc các khối u rắn ác tính (ví dụ: vú, đường tiêu hóa, phổi, tuyến giáp, mô mềm). Xạ trị trung thất làm tăng nguy cơ xơ vữa động mạch vành, xơ vữa động mạch vành và bệnh van tim. Bleomycin có thể gây tổn thương phổi, có thể nghiêm trọng và hiếm khi gây tử vong.
Theo dõi sau điều trị
Tất cả các bệnh nhân không có PET âm tính khi kết thúc liệu pháp tấn công nên sinh thiết hoặc được theo dõi chặt chẽ bằng chụp ảnh nối tiếp; nếu bệnh còn sót lại, cần điều trị bổ sung. Khi đã thuyên giảm, bệnh nhân cần được theo dõi các dấu hiệu và triệu chứng tái phát trong 5 năm. Những người có biểu hiện tái phát, được định nghĩa là bệnh xuất hiện trở lại tại các vị trí đã mắc bệnh trước đó hoặc tại các vị trí mới, cần phải chụp PET/CT hoặc CT đơn thuần. Không bắt buộc chẩn đoán hình ảnh thường quy, theo lịch trình ở những bệnh nhân không có triệu chứng. Để biết lịch trình theo dõi sau điều trị, hãy xem bảng Hodgkin Lymphoma Sau điều trị.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Johnson P, Federico M, Kirkwood A, et al: Adapted treatment guided by interim PET-CT scan in advanced Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 374(25):2419– 2429, 2016.
2. Connors JM, Jurczak W, Straus DJ, et al: Brentuximab vedotin with chemotherapy for stage III or IV Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 378(4):331–344, 2018. Epub 2017 ngày 10 tháng 12.
3. Straus DJ, Długosz-Danecka M, Connors JM, et al: Brentuximab vedotin with chemotherapy for stage III or IV classical Hodgkin lymphoma (ECHELON-1): 5-year update of an international, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet Haematol 8(6):e410–e421, 2021. doi: 10.1016/S2352-3026(21)00102-2
Những điểm chính
U lympho Hodgkin có nguồn gốc từ tế bào B.
Bệnh nhân thường có biểu hiện nổi hạch không đau hoặc tình cờ phát hiện thấy hạch cổ hoặc hạch trung thất khi chụp X-quang phổi hoặc khám thực thể.
Sinh thiết phát hiện các tế bào Reed-Sternberg hai nhân.
Hầu hết bệnh nhân được chữa khỏi bằng liệu pháp hóa trị liệu kết hợp và đôi khi bổ sung các liệu pháp toàn thân hoặc xạ trị.
Các phương án điều trị tiếp theo bao gồm hóa trị liều cao, cấy ghép tế bào gốc tự thân hoặc brentuximab vedotin và các thuốc ức chế điểm kiểm soát, nivolumab và pembrolizumab.
Thông tin thêm
Sau đây là tài liệu tiếng Anh cung cấp thông tin cho bác sĩ lâm sàng và hỗ trợ cũng như thông tin cho bệnh nhân. CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của tài liệu này.
Leukemia & Lymphoma Society: Resources for Healthcare Professionals : provides educational resources for health care practitioners as well as information for patient referrals