Ведення спонтанних вагінальних пологів вимагає моніторингу безпеки матері та плода. В наявності має бути відповідний клінічний персонал та обладнання. Пацієнток може супроводжувати їхній партнер або інший помічник, або доула.
Народження плода
Під час другого періоду пологів проводиться вагінальний огляд для визначення позиції та стояння голівки плода. Голівка зазвичай є передлежачою частиною. Пацієнтка тужиться, доки плід не проріжеться, тобто голівка плода (або інша передлежача частина) не з'явиться і не відступатиме між переймами, а щільно прилягатиме до входу у піхву (див. малюнок Послідовність подій у пологах при потиличному передлежанні плода).
Щоб звести до мінімуму пошкодження промежини матері під час пологів, клініцисти (або інші акушери) контролюють народження голівки, повідомляючи пацієнтці про те, коли тужитися, а коли робити паузу. Клініцисти кладуть свої руки на голівку плода та промежину матері для підтримки та контролю за пологами.
Послідовність подій у пологах при потиличному передлежанні плода
Щипці або вакуум-екстрактор використовуються для полегшення вагінальних пологів, якщо
Друга стадія пологів, швидше за все, буде затяжною (наприклад, мати занадто виснажена для адекватного розродження чи регіональна епідуральна анестезія перешкоджає енергійним потугам), або дитина повинна бути народжена швидко через дистрес плода.
У жінки є захворювання, наприклад, вада серця, і вона повинна уникати потуг під час другої стадії пологів.
Показання до застосування щипців і вакуумного екстрактора, по суті, однакові.
Обидві процедури пов'язані з ризиком. Розриви промежини третього та четвертого ступеня (1) та пошкодження анального сфінктера (2), як правило, частіше зустрічаються після пологів із застосуванням щипців, ніж після вакуум-екстракції. Інші ризики для плода при використанні щипців включають розриви обличчя та параліч лицьового нерву, садна рогівки, травму зовнішнього очного яблука, перелом черепа та внутрішньочерепний крововилив (3, 4).
Ризики для плода при вакуумній екстракції включають розрив скальпу, утворення цефалогематоми, субгалеальний чи внутрішньочерепний крововилив. Повідомлялося про крововилив у сітківку та підвищену частоту гіпербілірубінемії.
Під час більшості вагінальних пологів епізіотомія зазвичай не виконується. Як правило, її роблять, щоб уникнути пошкодження анального сфінктера, якщо очікується розрив третього або четвертого ступеня (наприклад, пологи із застосуванням щипців, макросомія плода), або якщо пологи необхідно прискорити (наприклад, дистоція плеча, брадикардія плода). Ризики епізіотомії включають кровотечу, погане загоєння ран, повторне ушкодження під час наступних пологів, дисфункцію тазового дна, диспареунію та утворення нориць.
Медіолатеральна епізіотомія — це розріз, який виконується від середньої точки задньої спайки під кутом 45–60° латерально в будь-яку сторону. Серединна епізіотомія — це розріз, який виконується від середньої точки задньої спайки безпосередньо вниз у напрямку прямої кишки. Медіолатеральна епізіотомія має менший ризик розширитися та спричинити пошкодження анального сфінктера (пошкодження промежини третього або четвертого ступеня), але її важче відновити, ніж серединну епізіотомію. Після виконання епізіотомії слід оцінити цілісність сфінктера за допомогою ректального дослідження.
Епізіопроктотомія (навмисне розсічення прямої кишки) не рекомендується, оскільки існує ризик виникнення ректовагінальної нориці.
Потенційним ускладненням епізіотомії є розширення розрізу у вигляді розриву у сфінктер або пряму кишку.
Близько 35 % жінок після епізіотомії страждають на диспареунію (5) (див. також Пов'язана із вагітністю та післяпологова статева дисфункція).
При проходженні голівки лікар визначає, чи обмотана пуповина навколо шиї. Якщо так, лікар повинен спробувати зсунути пуповину з шиї через голову. Якщо пуповину не вдається швидко видалити таким чином, її можна затиснути і перерізати.
Після народження голівки тіло немовля повертається так, що плечі знаходяться у передньо-задньому положенні; м'який тиск вниз на голівку виводить переднє плече під симфіз. Голівка обережно піднімається, заднє плече ковзає по промежині, а решта тіла слідує за ним без проблем. Ніс, рот і глотка аспіруються за допомогою шприца з колбою для видалення слизу та рідини, що допомагає почати дихання. Якщо відповідне витягнення і потуги матері не призвели до проходження переднього плеча, лікар повинен пояснити жінці, що потрібно робити далі, і почати пологи дистоцією плеча.
Пуповину треба двічі затиснути та перерізати між затискачами, а пластиковий затискач для пуповини треба накладати приблизно на 2-3 см від входу пуповини в немовля. Якщо є підозра на шкоду для плода чи новонародженого, сегмент пуповини затискається двічі, щоб можна було провести аналіз газів артеріальної крові. Нормальним показником вважається pH артеріальної крові від > 7,15 до 7,20.
Затримка затискання пуповини на 30-60 секунд рекомендується для збільшення запасів заліза, забезпечуючи:
Для всіх немовлят: Можливі переваги для розвитку
Для недоношених немовлят: Поліпшення перехідного кровообігу та зниження ризику некротизуючого ентероколіту і внутрішньо-шлуночкових крововиливів (проте, дещо зростає ризик потреби в фототерапії)
Альтернативою відкладеному затиску пуповини у недоношених дітей є доїння пуповини, яке полягає у проштовхуванні крові до дитини, шляхом захоплення та стискання (доїння) пуповини перед її затиском. Проте доказів на користь чи проти доїння пуповини недостатньо.
Немовля ретельно висушують, потім кладуть на живіт матері або, якщо потрібна реанімація, в підігріту реанімаційну люльку.
Довідкові матеріали щодо народження плода
1. Cargill YM, MacKinnon CJ, Arsenault MY, et al: Guidelines for operative vaginal birth. J Obstet Gynaecol Can 26 (8):747–761, 2004. https://doi.org/10.1016/S1701-2163(16)30647-8
2. Fitzpatrick M, Behan M, O'Connell PR, et al: Randomised clinical trial to assess anal sphincter function following forceps or vacuum assisted vaginal delivery. BJOG 110 (4):424–429, 2003. doi: 10.1046/j.1471-0528.2003.02173.x
3. Towner D, Castro MA, Eby-Wilkens E, et al: Effect of mode of delivery in nulliparous women on neonatal intracranial injury. N Engl J Med 341 (23):1709–1714, 1999. doi: 10.1056/NEJM199912023412301
4. Walsh CA, Robson M, McAuliffe FM: Mode of delivery at term and adverse neonatal outcomes. Obstet Gynecol 121(1):122–128, 2013. doi: 10.1097/AOG.0b013e3182749ac9
5. Bex PJ, Hofmeyr GJ: Perineal management during childbirth and subsequent dyspareunia. Clin Exp Obstet Gynecol 14 (2):97–100, 1987.
Народження плаценти
Активне ведення третьої стадії пологів знижує ризик післяпологової кровотечі, що є основною причиною материнської захворюваності та смертності. Активне ведення включає введення жінці утеротонічного препарату, наприклад, окситоцину, відразу після народження плода. Утеротонічні препарати допомагають матці сильно скоротитися і зменшують кровотечу через атонію матки – найбільш поширену причину післяпологової кровотечі. Окситоцин можна вводити як 10 одиниць внутрішньовенно чи як інфузію 20 одиниць/1000 мл фізрозчину, 125 мл/годину. Окситоцин не слід вводити внутрішньовенно болюсно, оскільки може виникнути серцева аритмія.
Після народження немовляти та введення окситоцину лікар обережно тягне за пуповину та акуратно кладе руку на живіт над дном матки, щоб визначити перейми. Відділення плаценти зазвичай відбувається під час першої або другої потуги, часто з потоком крові з простору позаду плаценти, що відокремлюється. Мати зазвичай може допомогти виштовхнути плаценту потугами. Якщо вона не може цього зробити і якщо виникає значна кровотеча, плаценту зазвичай можна евакуювати (експульсувати), поклавши руку на живіт і сильно тиснучи на матку вниз (каудально); цю процедуру проводять лише у випадку, якщо матка здається твердою, оскільки тиск на мляву матку може призвести до її перевертання. Якщо ця процедура неефективна, утримуйте пуповину в натягнутому стані, а рукою, покладеною на живіт, штовхайте тверду матку вгору (до голови), від плаценти; слід уникати тяги пуповини, бо це може перевернути матку.
Якщо плацента не вийшла протягом 45-60 хвилин після пологів, може знадобитися видалення вручну; необхідно відповідне знеболювання чи анестезія. При видаленні вручну лікар вводить всю руку в порожнину матки, відокремлюючи плаценту від її прикріплення, потім витягає плаценту. У таких випадках слід припускати аномально прикріплену (прирослу) плаценту.
Плацента має бути оглянута на предмет повноти, оскільки фрагменти, що залишилися в матці, можуть згодом спричинити кровотечу або інфекцію. Якщо плацента неповна, порожнину матки треба дослідити вручну. Проте дослідження незручне і не рекомендується на постійній основі.
Негайна медична допомога після пологів
Масаж матки, щоб переконатися, що вона щільна і добре скорочена. Шийка матки та піхва оглядаються на предмет розривів, які зашиваються, при наявності, як і епізіотомія, якщо проводилася.
Потім, при нормальному відновленні сил у матері та дитини, можна почати формування їх зв’язку. Багато матерів хочуть почати грудне вигодовування невдовзі після пологів, що слід заохочувати. Мати, немовля та батько або партнер мають залишатися разом у теплому, окремому місці протягом години чи більше, щоб посилити зв'язок між батьками та немовлям. Потім немовля можуть забрати в дитячу або залишити з матір'ю, залежно від її бажання.
Протягом першої години після пологів треба уважно спостерігати за матір'ю, щоб впевнитися в скороченні матки (визначається пальпацією при огляді живота), перевірити її на кровотечу, відхилення в артеріальному тиску та загальне самопочуття.
Час від народження плаценти до 4 годин після пологів називають четвертою стадією пологів. В цей час виникають основні ускладнення, особливо, кровотеча. Обов'язковим є часте спостереження.
(Див. також Післяпологовий догляд та супутні розлади).
