Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Обследование органов сердечно-сосудистой системы

Авторы:

Jessica I. Gupta

, MD, University of Michigan Health;


Michael J. Shea

, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan

Проверено/пересмотрено мар 2023
Вид
Ресурсы по теме

Полное обследование всех систем необходимо для выявления периферических и системных проявлений сердечно-сосудистых заболеваний и признаков других патологий, которые могут оказывать негативное влияние на сердце. Обследование должно включать:

Аускультация сердца Аускультация сердца Аускультация сердца требует отличного слуха и умения отличить небольшие различия по частотным характеристикам и времени возникновения. Медицинские работники с нарушением слуха могут использовать... Прочитайте дополнительные сведения обсуждается в отдельном разделе. Несмотря на возрастающую популярность методов визуализации сердца, аускультация у постели больного по-прежнему информативна, так как она всегда доступна и может проводится повторно без каких-либо дополнительных затрат.

Обследование также включает сбор других данных о пациенте.

Жизненно важные признаки

К показателям жизнедеятельности относятся:

  • Артериальное давление

  • Частота и ритм сердечных сокращений

  • Частота дыхания

  • Температура

Дополнительные данные, часто полученные на ряду с показателями жизненно важных функций, включают вес пациента и сатурацию кислорода в периферической крови (SpO2).

Артериальное давление (АД) измеряется на обеих руках и, для исключения врожденных пороков сердца и заболеваний периферических сосудов, на обеих ногах. Резиновая пневматическая камера манжетки соответствующего размера охватывает 80% окружности конечности, и ширина составляет 40% от окружности. При аускультации I тон, который появляется при снижении ртутного указателя, соответствует систолическому артериальному давлению, а полное исчезновение тонов – диастолическому артериальному давлению (5 фаза тонов Короткова). Различия в уровне артериального давления между руками допустимы в пределах 15 мм рт. ст., если оно больше, то это свидетельствует о сосудистой патологии (например, диссекции грудной части аорты) или заболеваниях периферических сосудов. Уровень давления на ногах обычно на 20 мм рт. ст. превышает уровень давления на руках. Во многих клинических учреждениях артериальное давление измеряется с помощью автоматического устройства. Чтобы получить точное измерение артериального давления, пациент должен

  • Сидеть на стуле (не на кушетке для осмотра больного) в течении > 5 минут, ноги на полу, спина с опорой

  • Поддерживать руку на уровне сердца, чтобы при этом одежда не покрывала область наложения манжеты.

  • Воздержаться от физических упражнений, употребления кофеина и курения в течение не менее 30 минут до проведения измерения

Частота сердечных сокращений и ритм оцениваются путем пальпации каротидного или лучевого пульса, с помощью пульсоксиметра или автоматической манжеты для измерения артериального давления с этой функцией, или, если аритмия Обзор аритмий Здоровое сердце бьется регулярным, скоординированным образом благодаря тому, что электрические импульсы в сердце генерируются и распространяются миоцитами с уникальными электрическими свойствами... Прочитайте дополнительные сведения Обзор аритмий подозревается при аускультации сердца; некоторые удары сердца во время аритмий могут быть слышны, но не генерируют пальпируемый пульс.

Изменения частоты дыхания могут быть признаком декомпенсации сердечной функции или первичного заболевания легких. Частота дыхания увеличивается при сердечной недостаточности Сердечная недостаточность (СН) Сердечная недостаточность (СН) – синдром дисфункции желудочков сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит к развитию одышки и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность –... Прочитайте дополнительные сведения Сердечная недостаточность (СН) или беспокойстве Обзор тревожных расстройств (Overview of Anxiety Disorders) Тревожные расстройства характеризуются постоянным и чрезмерным страхом и тревогой, а также дисфункциональными поведенческими изменениями, которые пациент может использовать для смягчения этих... Прочитайте дополнительные сведения и уменьшается или приобретает интермиттирующий характер у умирающего больного. Поверхностное, быстрое дыхание может возникать при поражении плевры.

Температура может повышаться при ревматической лихорадке Ревматическая лихорадка Острая ревматическая лихорадка – негнойное острое воспалительное осложнение стрептококковой фарингеальной инфекции группы А, вызывающее комбинации артрита, кардита, подкожных узелков, ревматоидной... Прочитайте дополнительные сведения Ревматическая лихорадка или инфекционном поражении сердца (например, эндокардите Инфекционный эндокардит Инфекционный эндокардит (ИЭ) – инфекция эндокарда, обычно бактериальная (чаще стрептококковая или стафилококковая) либо грибковая. Он может проявляться лихорадкой, шумами в сердце, петехиями... Прочитайте дополнительные сведения Инфекционный эндокардит ). После инфаркта миокарда Острый инфаркт миокарда (ИМ) Острое поражение миокарда - это миокардиальный некроз в результате резкой обструкции коронарной артерии. Симптоматика данных состояний включает дискомфорт в грудной клетке, сопровождающийся... Прочитайте дополнительные сведения Острый инфаркт миокарда (ИМ) часто наблюдается субфебрильная температура тела. При лихорадке, сохраняющейся на протяжении более 72 часов целесообразен поиск других причин.

Вес измеряют с помощью напольных весов при каждом посещении клиники пациентом, в идеале, на нем должно быть одно и то же количество одежды каждый раз. У пациентов с сердечной недостаточностью увеличение веса может указывать на гиперволемию, в то время как потеря веса может указывать на сердечную кахексию (непреднамеренная потеря веса не за счёт отеков > 5% в течение последних 12 месяцев— 1 Справочные материалы по жизненно важным показателям Полное обследование всех систем необходимо для выявления периферических и системных проявлений сердечно-сосудистых заболеваний и признаков других патологий, которые могут оказывать негативное... Прочитайте дополнительные сведения Справочные материалы по жизненно важным показателям ). Анамнез Анамнез Симптомы или результаты физикального обследования могут указать на наличие сердечно-сосудистого заболевания. Для подтверждения обычно проводят определенные неинвазивные и инвазивные обследования... Прочитайте дополнительные сведения и дополнительные данные объективного обследования (яремных вен Вены шеи Полное обследование всех систем необходимо для выявления периферических и системных проявлений сердечно-сосудистых заболеваний и признаков других патологий, которые могут оказывать негативное... Прочитайте дополнительные сведения  Вены шеи , исследования легких и конечностей), чтобы определить, связаны ли изменения веса с изменениями объема и/или количества мышц или жира.

Измеряют сатурацию кислорода в периферических артериях (SpO2). Пульсоксиметрия измеряет насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови (SpO2) и служит в качестве быстрой неинвазивной оценки оксигенации тканей. Пульсоксиметрия проводится с помощью датчика, прикрепленного к пальцу или мочке уха. По общему мнению, значение SpO2 95% является нормой, тогда как значение < 95% предполагает гипоксемию. Заметным исключением из этого порогового значения являются пациенты с хронической обструктивной болезнью легких Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – ограничение воздушного потока, вызванное воспалительным ответом на вдыхаемые токсины, чаще всего сигаретный дым. Менее распространенными причинами... Прочитайте дополнительные сведения Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) (ХОБЛ); у таких пациентов целевой уровень SpO2 составляет 88–92%. При наличии гипоксемии потенциальная этиология сердца включает: отек легких Отек легких Отек легких – острая тяжелая левожелудочковая недостаточность с легочной венозной гипертензией и альвеолярным отеком. При отеке легких появляются выраженная одышка, потливость, хрипы и иногда... Прочитайте дополнительные сведения Отек легких у пациентов с сердечной недостаточностью и внутрисердечными шунтами справа налево (открытое овальное окно у пациентов с легочной гипертензией Легочная гипертензия Легочная гипертензия – это повышение давления в малом круге кровообращения. В большинстве случаев она является вторичной, в некоторых случаях – идиопатической. При легочной гипертензии может... Прочитайте дополнительные сведения , врожденные пороки сердца, включая тетраду Фалло Тетрада Фалло Тетрада Фалло имеет 4 признака: большой дефект межжелудочковой перегородки, обструкцию выходящих из правого желудочка сосудов и стеноз клапана легочной артерии, гипертрофия правого желудочка... Прочитайте дополнительные сведения Тетрада Фалло ).

Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ)

Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) – это отношение систолического артериального давления (АД), измеренного на лодыжке, к АД, измеренному на руке. У лежачего пациента артериальное давление измеряется на обеих артериях в области голеностопного сустава: тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии, и на плечевых артериях обеих рук. Индекс рассчитывается отдельно для каждой нижней конечности путем деления более высокого показателя давления на тыльной артерии стопы или на задней большеберцовой артерии на более высокий из показателей систолического давления двух плечевых артерий. В норме это отношение должно быть > 1. Можно проводить измерение артериального давления на лодыжке при помощи допплерографии, если трудно оценить пульсацию сосудов стоп пальпаторно.

Низкий (≤ 0,90) лодыжечно-плечевойй индекс указывает на заболевание периферических артерий Поражение периферических артерий К облитерирующим заболеваниям артерий нижних конечностей (ОЗАНК) относится атеросклероз, вызывающий ишемию. Забо­левание умеренной степени выраженности может быть бессимптомным или вызвать перемежающуюся... Прочитайте дополнительные сведения Поражение периферических артерий , степень тяжести которого можно оценивать как легкую (индекс 0,71–0,90), среднюю (0,41–0,70) или тяжелую (≤ 0,40). Высокий индекс (> 1,30) может указывать на ригидные сосуды нижних конечностей, причиной чего может быть их кальцификация при таких заболеваниях, как, например, диабет Сахарный диабет (СД) Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают... Прочитайте дополнительные сведения , почечная недостаточность в терминальной стадии Хроническая болезнь почек Хроническая болезнь почек (ХБП) представляет собой длительное прогрессивное снижение почечной функции. Симптомы развиваются медленно и на продвинутых стадиях включают в себя анорексию, тошноту... Прочитайте дополнительные сведения Хроническая болезнь почек и артериосклероз Менкенберга Атеросклероз Менкеберга Неатероматозный артериосклероз – возрастной фиброз аорты и ее главных ветвей. (См. также Атеросклероз (Atherosclerosis).) Артериосклероз является общим термином для нескольких заболеваний, вызывающих... Прочитайте дополнительные сведения Атеросклероз Менкеберга . Высокий индекс может свидетельствовать о необходимости дальнейших сосудистых исследований (измерения пальце-плечевого индекса или дуплексного сканирования артерий).

Изменения при переходе в ортостаз

Уровень артериального давления и частота сердечных сокращений измеряются в положении лежа, сидя и стоя с интервалом в 1 минуту между сменами положения. Ортостатическая гипотензия обычно определяется как снижение систолического артериального давления > 20 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление > 10 мм рт. ст. и изменение частоты сердечных сокращений > 20 ударов в минуту в течение 3 минут стояния; разница в артериальном давлении, как правило, немного больше у пожилых пациентов из-за потери сосудами эластичности. Пациент должен быть опрошен о симптомах гипоперфузии головного мозга, включая головокружение или изменения зрения. Однако чувствительность этих измерений для выявления гиповолемии (например, вторичной по отношению к кровопотере) является низкой.

Причины аномальных ортостатических жизненно важных показателей включают гиповолемию, дисфункцию барорефлекса (например, из-за нейродегенеративных заболеваний, таких как вегетативные нейропатии Вегетативные полинейропатии Вегетативные полинейропатии относятся к заболеваниям периферической нервной системы с преимущественным поражением вегетативных волокон. (См. также Обзор вегетативной нервной системы (Overview... Прочитайте дополнительные сведения , периферические нейропатии, пожилой возраст) и, реже, клапанные заболевания (например, аортальный стеноз), сердечная недостаточность или аритмии. Некоторые лекарственные препараты (например, диуретики, вазодилататоры) также могут способствовать развитию аномальных ортостатических жизненных показателей (2 Справочные материалы по жизненно важным показателям Полное обследование всех систем необходимо для выявления периферических и системных проявлений сердечно-сосудистых заболеваний и признаков других патологий, которые могут оказывать негативное... Прочитайте дополнительные сведения Справочные материалы по жизненно важным показателям ).

Парадоксальный пульс

Обычно во время вдоха систолическое артериальное давление может уменьшаться в пределах 10 мм рт. ст. с компенсаторным увеличением частоты сердечных сокращений. Усиление нормального ответа с более выраженным снижением систолического артериального давления или ослаблением пульса во время вдоха считается парадоксальным пульсом. Данный симптом возникает при

Артериальное давление уменьшается на вдохе в связи с тем, что отрицательное внутригрудное давление способствует увеличению венозного возврата и наполнению правого желудочка (ПЖ), что приводит к небольшому выбуханию межжелудочковой перегородки в область выносящего тракта левого желудочка (ЛЖ), уменьшению сердечного выброса и, следовательно, уровня артериального давления. Данный механизм (и уменьшение систолического артериального давления) приобретает особое значение при заболеваниях, сопровождающихся увеличением отрицательного внутригрудного давления (например, бронхиальная астма) или ограничивающих наполнение ПЖ (например, тампонада сердца, кардиомиопатия) или сердечный выброс (например, тромбоэмболия легочной артерии).

Для оценки парадоксального пульса необходимо накачать воздух в манжетку тонометра до значений, чуть превышающих уровень систолического артериального давления, с последующим очень медленным выпусканием воздуха (например, 2 мм рт. ст. на одно сердечное сокращение). Уровень АД определяется по первому появлению тонов Короткова (первоначально только во время выдоха) и когда тоны Короткова слышны постоянно. Различия между уровнями АД и отражают «величину» пародаксального пульса.

Справочные материалы по жизненно важным показателям

Пульсации

Периферическая пульсация

Основные области для оценки периферической пульсации на ногах и руках исследуются на симметричность и объем (интенсивность). Необходимо учесть упругость артериальной стенки. Отсутствие пульсаций может свидетельствовать о поражении артерии (например, атеросклерозе Атеросклероз Атеросклероз характеризуется образованием неоднородных бляшек (атером) в интиме средних и крупных артерий. Бляшки содержат липиды, воспалительные клетки, гладкомышечные клетки и соединительную... Прочитайте дополнительные сведения Атеросклероз ) или системной эмболии. Периферический пульс может трудно обнаруживаться у людей с ожирением или у людей с развитой мускулатурой. Если отмечается быстрое наполнение с последующей быстрой остановкой, то можно заподозрить заболевания, характеризующиеся быстрым обратным оттоком артериальной крови (например, артериовенозные фистулы, аортальная регургитация Аортальная регургитация Аортальная недостаточность (АН) – это неполное закрытие аортального клапана, приводящее к оттоку крови из аорты в левый желудочек во время диастолы. Причины включают дегенерацию клапанов и расширение... Прочитайте дополнительные сведения Аортальная регургитация ). При гипертиреозе Гипертиреоз Гипертиреоз характеризуется гиперметаболизмом и повышенными уровнями свободных тиреоидных гормонов в сыворотке. Симптомы включают сердцебиение, утомляемость, потерю веса, непереносимость жары... Прочитайте дополнительные сведения Гипертиреоз и гиперметаболических состояниях пульс быстрый и полный, а при гипотиреозе Гипотиреоз Гипотиреоз – это дефицит тиреоидных гормонов. Симптомы включают непереносимость холода, общую слабость и увеличение веса. Признаки могут включать типичный внешний вид и выражение лица, хриплую... Прочитайте дополнительные сведения Гипотиреоз – медленный и слабый. При наличии асимметрии пульса аускультация периферических артерий может оказаться полезной для выявления шума вследствие стеноза.

Пульсация сонной артерии

Осмотр, пальпация и аускультация сонных артерий с обеих сторон может помочь в выявлении специфических расстройств (см. таблицу Амплитуда пульсации сонных артерий и ассоциированные заболевания Амплитуда пульсации сонных артерий и ассоциированные заболевания  Амплитуда пульсации сонных артерий и ассоциированные заболевания ). Старение и атеросклеротический процесс приводят к увеличению жесткости артерий, что может препятствовать выявлению специфических изменений. У детей даже при тяжелом аортальном стенозе пульсация сонных артерий может быть нормальной.

При аускультации сонных артерий можно отличить шумы, происходящие из сердца и крупных артерий от сосудистых шумов. Шумы, происходящие из сердца или крупных артерий, обычно громче в верхней части прекардиальной области и их громкость уменьшается при выслушивании по направлению к шее. Сосудистые шумы обычно выше, выслушиваются только над областью артерий и кажутся более поверхностными. Следует различать венозные и артериальные шумы. В отличие от артериального, венозный шум обычно постоянен, выслушивается лучше всего в положение пациента сидя или стоя и исчезает при компрессии внутренней яремной вены на той же стороне туловища.

Таблица

Вены

Периферические вены

Периферические вены исследуются на наличие варикоза Варикозное расширение вен Варикозная болезнь нижних конечностей – расширение поверхностных вен нижних конечностей. Обычно очевидная причина отсутствует. Варикозная болезнь обычно бессимптомна, но могут возникать ощущение... Прочитайте дополнительные сведения Варикозное расширение вен , артериовенозных мальформаций (АВМ) и шунтов а также на наличие воспалительного процесса и болезненности вследствие тромбофлебита. Шунты или АВМ приводят к возникновению постоянного шума (который можно услышать при аускультации) и пальпируемого дрожания (т.к. во время систолы и диастолы сопротивление в венах всегда ниже по сравнению с артериями).

Вены шеи

Вены на шее осматриваются для оценки венозной волны, ее высоты и формы. Высота – пропорциональная артериальному давлению правых камер сердца, а форма отражает периоды сердечного цикла.

Обследование яремных вен производят в положении, когда больной лежит на спине, откинувшись назад под углом 45°. Верхняя часть венозного ствола обычно находится чуть выше ключицы (верхняя граница нормы: на 4 см выше яремной выемки грудины в вертикальной плоскости). Высота столба крови в венах повышена при сердечной недостаточности Сердечная недостаточность (СН) Сердечная недостаточность (СН) – синдром дисфункции желудочков сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит к развитию одышки и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность –... Прочитайте дополнительные сведения Сердечная недостаточность (СН) , перегрузке объемом Перегрузка объёмом Под объемной перегрузкой как правило подразумевают увеличение объема межклеточной жидкости (МКЖ). Гиперволемией обычно называют расширение объема ЭЦЖ, которым, как правило, сопровождаются сердечная... Прочитайте дополнительные сведения , тампонаде сердца Тампонада сердца Тампонадой сердца называют накопление крови в перикарде при объеме и давлении, достаточном для ухудшения сердечного наполнения. У пациентов, как правило, присутствует гипотония, приглушенные... Прочитайте дополнительные сведения , констриктивном перикардите Перикардит Перикардит — воспаление перикарда, часто со скоплением жидкости в перикардиальном пространстве. Перикардит может быть вызван различными причинами (например, инфекционными заболеваниям, инфарктом... Прочитайте дополнительные сведения Перикардит , стенозе трикуспидального клапана Стеноз трикуспидального клапана Стеноз трикуспидального клапана (ТС) – это сужение отверстия трехстворчатого клапана, препятствующее поступлению крови из правого предсердия в правый желудочек. Наиболее частая причина – ревматическая... Прочитайте дополнительные сведения , трикуспидальной недостаточности Трикуспидальная недостаточность Трикуспидальная недостаточность (ТН) – это недостаточность трехстворчатого клапана, приводящая к току крови из правого желудочка в правое предсердие в систолу. Самая частая причина – дилатация... Прочитайте дополнительные сведения , обструкции верхней полой вены или сниженной комплаентности правого желудочка. Если такие состояния соответствуют тяжелой степени, то высота столба крови может достигать уровня челюсти и его верхушка может определяться, только когда пациент находится в положении сидя или стоя. Высота столба крови в венах снижается при гиповолемии Гиповолемия Гиповолемия, или сокращение объема экстрацеллюлярной жидкости (ЭЦЖ), возникает в результате снижения общего количества натрия в организме. Это может быть связано с рвотой, чрезмерным потоотделением... Прочитайте дополнительные сведения .

Обычно высоту столба крови в венах можно быстро оценить, надавив рукой на живот (гепатоюгулярный или абдомоюгулярный рефлекс). Высота столба снижается обратно в течение нескольких секунд (максимум в течение 3 респираторных циклов или 15 секунд), несмотря на продолжающееся давление на живот (потому что комплаентный ПЖ увеличивает ударный объем в соответствии с механизмом Франка – Старлинга). Однако, высота столба венозной крови может оставаться высокой (> 3 см) во время продолжающегося давления на живот при заболеваниях, сопровождающихся расширением или плохой комплаентностью ПЖ или обструкцией наполнения ПЖ при стенозе трикуспидального клапана Стеноз трикуспидального клапана Стеноз трикуспидального клапана (ТС) – это сужение отверстия трехстворчатого клапана, препятствующее поступлению крови из правого предсердия в правый желудочек. Наиболее частая причина – ревматическая... Прочитайте дополнительные сведения или опухоли правого предсердия.

Обычно высота столба венозной крови немного уменьшается на вдохе, т.к. снижение внутригрудного давления приводит к притоку крови из периферических вен в полую вену. Увеличение высоты столба венозной крови на вдохе (симптом Куссмауля) обычно наблюдается при хроническом констриктивном перикардите Перикардит Перикардит — воспаление перикарда, часто со скоплением жидкости в перикардиальном пространстве. Перикардит может быть вызван различными причинами (например, инфекционными заболеваниям, инфарктом... Прочитайте дополнительные сведения Перикардит , инфаркте миокарда Острый инфаркт миокарда (ИМ) Острое поражение миокарда - это миокардиальный некроз в результате резкой обструкции коронарной артерии. Симптоматика данных состояний включает дискомфорт в грудной клетке, сопровождающийся... Прочитайте дополнительные сведения Острый инфаркт миокарда (ИМ) правого желудочка и хроническом обструктивном заболеваним легких Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – ограничение воздушного потока, вызванное воспалительным ответом на вдыхаемые токсины, чаще всего сигаретный дым. Менее распространенными причинами... Прочитайте дополнительные сведения Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) (ХОБЛ), а также может возникать при сердечной недостаточности и стенозе трикуспидального клапана.

Волны венного пульса на яремных венах (см. рисунок Нормальные пульсовые волны яремных вен Нормальные пульсовые волны яремных вен Нормальные пульсовые волны яремных вен ) обычно можно увидеть при клиническом осмотре, но лучше они видны на экране при обследовании центрального венозного давления.

Нормальные пульсовые волны яремных вен

Волна a появляется при сокращении правого предсердия (систола) и за ней следует спад x при расслаблении предсердия. Волна c, уменьшение глубины х-коллапса, вызванный передачей пульсации сонной артерии; он редко обнаруживается клинически. Волна v ассоциирована с наполнением правого предсердия во время систолы желудочков (трикуспидальный клапан находится в закрытом состоянии). Спад y вызван быстрым наполнением правого желудочка во время систолы желудочков до сокращения предсердий.

Нормальные пульсовые волны яремных вен

Волна a усилена при легочной гипертензии и стенозе трикуспидального клапана. Гигантские А-волны ("пушечные волны") случаются при предсердно-желудочковой диссоциации, когда предсердия сокращаются при закрытом трикуспидальном клапане. Волны a исчезают при фибрилляции предсердий и усилены при плохой комплаентности ПЖ (например, при легочной гипертензии Легочная гипертензия Легочная гипертензия – это повышение давления в малом круге кровообращения. В большинстве случаев она является вторичной, в некоторых случаях – идиопатической. При легочной гипертензии может... Прочитайте дополнительные сведения или стенозе легочного ствола Стеноз легочной артерии Легочный стеноз (ЛС) – сужение выносящего тракта правого желудочка, вызывающее препятствие току крови из правого желудочка в легочную артерию во время систолы. Легочный стеноз чаще всего бывает... Прочитайте дополнительные сведения ). V-волны отчетливо видны при трикуспидальной регургитации. X-спад сильно выражен при тампонаде сердца. При плохой комплаентности ПЖ спад y очень крутой в связи с тем, что увеличенный столб венозный крови устремляется в правый желудочек при открытии трикуспидального клапана и резко останавливается при соприкосновении с ригидными стенкой ПЖ (при рестриктивной кардиомиопатии Рестриктивная кардиомиопатия Рестриктивная кардиомиопатия характеризуется ригидностью стенок желудочков, резистентных диастолическому наполнению; могут поражаться один (чаще всего левый) или оба желудочка. Симптомы включают... Прочитайте дополнительные сведения ) или перикардом (при констриктивном перикардите Констриктивный перикардит Перикардит — воспаление перикарда, часто со скоплением жидкости в перикардиальном пространстве. Перикардит может быть вызван различными причинами (например, инфекционными заболеваниям, инфарктом... Прочитайте дополнительные сведения  Констриктивный перикардит ).

Осмотр и пальпация грудной клетки

Оценивается контур грудной клетки и видимые сердечные пульсации. Прекардиальная область пальпируется для определения пульсаций (верхушечного толчка и, следовательно, расположения сердца) и дрожания.

Обследование

Деформации грудной клетки могут возникать при некотором ряде заболеваний.

Клиновидная или килевидная грудь (выступающая грудина, «куриная грудь»), могут быть связаны с синдромом Марфана Синдром Марфана Синдром Марфана состоит в аномалиях соединительной ткани, приводящих к глазным, скелетным и сердечно-сосудистым нарушениям (например, расширению восходящей аорты, которое может привести к расслоению... Прочитайте дополнительные сведения Синдром Марфана (который может сопровождаться поражением корня аорты или митрального клапана) или синдромом Нунан Первичный гипогонадизм (который может сопровождаться стенозом пульмонального клапана Стеноз легочной артерии Легочный стеноз (ЛС) – сужение выносящего тракта правого желудочка, вызывающее препятствие току крови из правого желудочка в легочную артерию во время систолы. Легочный стеноз чаще всего бывает... Прочитайте дополнительные сведения , дефектом межпредсердной перегородки Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) – отверстие в межпредсердной перегородке, приводящее к шунтированию слева направо и перегрузке объемом правого предсердия и правого желудочка. Дети редко... Прочитайте дополнительные сведения или гипертрофической кардиомиопатией Гипертрофическая кардиомиопатия Гипертрофическая кардиомиопатия – врожденное или приобретенное заболевание, характеризующееся выраженной гипертрофией желудочков с диастолической дисфункцией (например, из-за клапанного аортального... Прочитайте дополнительные сведения Гипертрофическая кардиомиопатия ). Очень редко локализованный выступ в верхней части грудной клетки может быть следствием аневризмы аорты Обзор аневризм аорты (Overview of Aortic Aneurysms) Аневризмы – патологическое расширение артерий вследствие истончения их стенок. Общие причины включают гипертонию, атеросклероз, инфекции, травмы, системные ревматические заболевания и заболевания... Прочитайте дополнительные сведения Обзор аневризм аорты (Overview of Aortic Aneurysms) сифилитической этиологии.

Воронкообразная деформация pectus excavatum (вдавление грудины) с сужением передне-заднего диаметра грудной клетки и патологически прямым грудным отделом позвоночника может быть связана с наследственными заболеваниями, которые включают врожденные пороки сердца (например, синдром Тернера Синдром Шерешевского-Тернера При синдроме Тернера девочки рождаются с одной или двумя частично или полностью отсутствующей Х-хромосомой. Диагноз ставят на основании клинических данных и цитогенетических анализах. Лечение... Прочитайте дополнительные сведения Синдром Шерешевского-Тернера , синдром Нунан Первичный гипогонадизм ), а иногда синдром Марфана Синдром Марфана Синдром Марфана состоит в аномалиях соединительной ткани, приводящих к глазным, скелетным и сердечно-сосудистым нарушениям (например, расширению восходящей аорты, которое может привести к расслоению... Прочитайте дополнительные сведения Синдром Марфана .

Пальпация

Пациент лежит под углом примерно 30 - 45 градусов. Подойдя к пациенту с правой стороны, врач планомерно пальпирует прекардиальную область.

Верхушечный толчок у здоровых людей должен пальпироваться между 4-м и 5-м межреберными промежутками, медиально от среднеключичной линии, и распространяться на область менее 2–3 см в диаметре.

Сердечный прекардиальной толчок определяется в центральной части прекардиальной области с распространением на грудину и прилежащие к ней отделы передней грудной стенки и влево от грудины и может указывать на выраженную гипертрофию правого желудочка. Иногда при врожденных патологиях, приводящих к развитию тяжелой гипертрофии ПЖ, определяется сильная асимметричная пульсация предсердечной области слева от грудины.

Выраженный верхушечный толчок (который можно легко отличить от сердечного толчка при гипертрофии ПЖ, носящего более диффузный характер) может указывать на наличие гипертрофии ЛЖ.

Патологические локальные систолические толчки в прекардиальной области иногда могут отмечаться у пациентов с дискинетической аневризмой желудочка. Патологические диффузные систолические пульсации в прекардиальной области отмечаются у пациентов с тяжелой митральной регургитацией. Пульсации возникают в связи с расширением левого предсердия, что приводит к смещению сердца кпереди. Диффузный и смещенный в нижне-боковую область предсердный толчок выявляется при дилатации и гипертрофии ЛЖ (например, при митральной регургитации Митральная регургитация Митральная недостаточность (МН) – несостоятельность митрального клапана, приводящая к возникновению тока крови из левого желудочка (ЛЖ) в левое предсердие в систолу. МН может быть первичной... Прочитайте дополнительные сведения ).

Дрожание грудной стенки - это пальпаторно ощутимое жужжание, сопровождающее особенно громкие шумы. Их местоположение указывает на причину (см. таблицу Локализация дрожания и ассоциированное заболевание Локализация дрожания и ассоциированные заболевания  Локализация дрожания и ассоциированные заболевания ).

Таблица

Отчетливый толчок во 2-ом межреберье слева от грудины может быть следствием усиленного закрытия пульмонального клапана при легочной гипертензии Легочная гипертензия Легочная гипертензия – это повышение давления в малом круге кровообращения. В большинстве случаев она является вторичной, в некоторых случаях – идиопатической. При легочной гипертензии может... Прочитайте дополнительные сведения . Похожий ранний систолический толчок на верхушке сердца может отражать закрытие стенозированного митрального клапана Митральный стеноз Митральный стеноз – сужение митрального отверстия, препятствующее току крови из левого предсердия в левый желудочек. Обычной причиной является ревматическая лихорадка. Частые осложнения: легочная... Прочитайте дополнительные сведения , а открытие стенозированного клапана можно иногда почувствовать в начале диастолы. Данные симптомы обычно сочетаются с усилением I тона и щелчком открытия при митральном стенозе, определяемыми при аускультации.

Исследование лёгких

Лёгкие исследуют на наличие плеврального выпота Плевральный выпот Плевральные выпоты – это скопление жидкости в плевральной полости. Они имеют множество причин и обычно классифицируются как транссудаты или экссудаты. Выявление проводится при физикальном осмотре... Прочитайте дополнительные сведения Плевральный выпот и отёка лёгких Отек легких Отек легких – острая тяжелая левожелудочковая недостаточность с легочной венозной гипертензией и альвеолярным отеком. При отеке легких появляются выраженная одышка, потливость, хрипы и иногда... Прочитайте дополнительные сведения Отек легких , которые могут встречаться при таких заболеваниях сердца, как сердечная недостаточность Сердечная недостаточность (СН) Сердечная недостаточность (СН) – синдром дисфункции желудочков сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит к развитию одышки и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность –... Прочитайте дополнительные сведения Сердечная недостаточность (СН) . Обследование легких Объективное обследование Основными компонентами обследования пациента с заболеваниями органов дыхания являются сбор анамнеза, физикальное исследование и в большинстве случаев рентгенологическое исследование органов... Прочитайте дополнительные сведения  Объективное обследование включает перкуссию, пальпацию и аускультацию.

Перкуссия – это главный прием физикального исследования, используемый для выявления наличия и определения уровня жидкости в плевральной полости. Выявление при перкуссии зон притупления свидетельствует о наличии в этих местах жидкости, реже – уплотнения.

Пальпация включает определение голосового дрожания (вибрация грудной клетки при разговоре). Ослабление голосового дрожания наблюдается при наличии плеврального выпота и пневмоторакса, усиление – при уплотнении легочной ткани (например, при долевой пневмонии).

Характер и громкость дыхательных шумов помогают различить сердечные и легочные заболевания. К адвентициальным шумам относится крепитация, сухие хрипы, стридор. Влажные и свистящие хрипы – патологические легочные звуки, которые могут возникать как при сердечной недостаточности, так и при заболеваниях некардиального происхождения.

Осмотр области живота и конечностей

Область живота и конечностей осматривают на предмет наличия признаков задержки жидкости, которая возникает при сердечной недостаточности и других несердечных заболеваниях (например, почек, печени, лимфатической системы).

Осмотр живота

В области живота выраженная задержка жидкости проявляется в виде асцита Асцит Асцит – это наличие свободной жидкости в брюшной полости. Наиболее частой причиной асцита служит портальная гипертензия. Симптомы обычно обусловлены растяжением брюшной полости. Диагноз основывается... Прочитайте дополнительные сведения . Выраженный асцит приводит к увеличению живота, который становится напряженным и плотным при пальпации со смещающимся притуплением при перкуссии и флюктуацией. Печень может быть увеличена и становится несколько мягче при пальпации при наличии гепатоюгулярного рефлюкса.

Конечности

На конечностях (прежде всего ногах) задержка жидкости проявляется в виде отеков Отеки Отеки представляют собой опухание мягких тканей вследствие увеличения количества интерстициальной жидкости. Эта жидкость состоит преимущественно из воды, однако возможно накопление жидкости... Прочитайте дополнительные сведения Отеки , которые представляют собой опухание мягких тканей в связи с увеличением количества интерстициальной жидкости. Отеки могут быть видны при осмотре, но умеренные отеки у тучных или мускулистых пациентов иногда визиуально увидеть затруднительно. Поэтому проводят пальпацию конечностей для определения наличия и выраженности ямок (видимые и пальпируемые вдавления, появляющиеся после надавливания пальцами, что перемещает интерстициальную жидкость). Область отеков оценивается по распространенности, симметрии (т.е., при сравнении обеих конечностей), теплоте, наличию покраснения и мягкости. При значительной задержке жидкости, отеки могут присутствовать на крестце, гениталиях или захватывать обе области. Пастозность оценивается по шкале от 1 до 4, но нет согласованного определения для этих уровней.

Мягкость, покраснение или присутствие обоих признаков, особенно одностороннее, позволяют заподозрить воспалительную этиологию (например, флегмону или тромбофлебит). Отек без ямок после надавливания позволяет предположить лимфатическую или сосудистую обструкцию, а не о задержку жидкости.

Ультрасонография у постели больного (POCUS)

УЗИ у постели больного (POCUS) является дополнением к физикальному обследованию, которое проводит врач у постели больного, используя небольшие недорогие ультразвуковые устройства с питанием от аккумуляторной батареи. Может использоваться как двухмерный метод, так и цветовой допплер. Было показано, что краткое, фокусированное ультразвуковое исследование может способствовать обнаружению различных сердечных аномалий и подтверждать результаты объективного исследования или иногда поставить диагноз в отсутствие данных физикального обследования. Обычно используется для идентификации (1, 2 Ультрасонография у постели больного - ссылки Полное обследование всех систем необходимо для выявления периферических и системных проявлений сердечно-сосудистых заболеваний и признаков других патологий, которые могут оказывать негативное... Прочитайте дополнительные сведения Ультрасонография у постели больного - ссылки )

  • Систолическая дисфункция левого желудочка (с общей или локальной аномалией движения стенки)

  • Нарушение локальной сократимости левого желудочка (со сниженной или нормальной систолической функцией)

  • Повышенное давление наполнения левых отделов сердца (увеличенное левое предсердие)

  • Пороки развития сердечных клапанов

  • Отек легких (вертикальные В-линии в легочных полях)

  • Плевральный выпот

  • Системный венозный застой (расширение нижней полой вены)

  • Экссудативный перикардит и тампонада сердца

Соответствующее обучение проведению беглых ультразвуковых исследований имеет важное значение для обеспечения высокого качества изображения и его точной интерпретации (2 Ультрасонография у постели больного - ссылки Полное обследование всех систем необходимо для выявления периферических и системных проявлений сердечно-сосудистых заболеваний и признаков других патологий, которые могут оказывать негативное... Прочитайте дополнительные сведения Ультрасонография у постели больного - ссылки ). Важно отметить, что POCUS следует использовать в дополнение, а не вместо объективного обследования.

Ультрасонография у постели больного - ссылки

  • 1. Kimura BJ: Point-of-care cardiac ultrasound techniques in the physical examination: better at the bedside. Heart 103:987–994, 2017. doi: 10.1136/heartjnl-2016-309915

  • 2. Spencer KT, Kimura BJ, Korcarz CE, et al: Focused Cardiac Ultrasound: Recommendations from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 26:567–581, 2013. doi: 10.1016/j.echo.2013.04.001

Вид
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Просмотреть пользовательскую версию
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ