Трикуспидальная регургитация (ТК) – это нарушение смыкательной функции трехстворчатого клапана, приводящее к обратному току крови из правого желудочка в правое предсердие во время систолы. Самая частая причина – дилатация правого желудочка. Обычно ТН протекает бессимптомно, но при тяжелой ТН могут возникать пульсация вен шеи, голосисталический шум, а также правожелудочковая сердечная недостаточность или фибрилляция предсердий. Диагноз устанавливают посредством физикального осмотра и эхокардиографии. РТК обычно носит доброкачественный характер; однако все чаще ее относят к факторам риска развития сердечной недостаточности. Некоторым пациентам с симптомами показана аннулопластика либо пластика клапана или его замена.
(См. также Обзор нарушений клапанов сердца (Overview of Cardiac Valvular Disorders)).
Этиология регургитации на трикуспидальном клапане
Трикуспидальная недостаточность может быть:
Первичной
Вторичной (> 80% случаев) (1)
Первичная регургитация на трикуспидальном клапане встречается редко. Она может быть связана с:
Тупой травмой грудной клетки
Врожденными дефектами (например, расщелина трехстворчатого клапана, дефекты эндокардиальной подушки)
Аномалия Эбштейна (нисходящее смещение врожденно деформированной створки трехстворчатого клапана в правый желудочек [ПЖ])
Идиопатическая миксоматозная дегенерация
Приемом лекарственных препаратов (например, эрготамин, фенфлурамин, фентермин)
Клапанные пороки, вызванные инфекционным эндокардитом.
Вторичная трикуспидальная регургитация происходит из-за натяжения створок клапана, возникающего вследствие их неполного смыкания, вызванного дилатацией фиброзного кольца (характерной для дилатации правого предсердия [предсердная форма] вызванной хронической мерцательной аритмией) и/или смещением папиллярных мышц (чаще всего вследствие заболевания левых отделов сердца (желудочковая форма), вызывающего легочную гипертензию и дилатацию или геометрическое искажение ПЖ). К числу ятрогенных факторов относятся электроды кардиостимулятора, пересекающие трехстворчатый клапан, а также повреждение клапана, возникающее во время эндомиокардиальной биопсии ПЖ или других катетеризациях правых отделов сердца (вторичная регургитация, связанная с электродом кардиостимулятора) (см. таблицу Механизмы трикуспидальной регургитации).
Длительное течение тяжелой ТР может привести к ПЖ-индуцированной сердечной недостаточности и мерцательной аритмии.
Механизмы трикуспидальной регургитации
Тип | Типичный механизм | Размер правого желудочка, систолическая функция | Возможные методы лечения* |
|---|---|---|---|
Первичный | |||
Клапанный | Аномальные створки клапана | Изначально нормальный | Как правило, протезирование |
Вторичный | |||
Предсердный | Расширенный аннулус | Изначально нормальный | Аннулопластика трикуспидального клапана |
Желудочковый | Привязанные (ограниченные) створки | Расширенный и с нарушением функции | Ремонт краев встык (в стадии разработки) или замена |
Связанный с электродом кардиостимулятора | Электрод мешает функции клапана или повреждает створки | Различный | Удаление электродов и замена трикуспидального клапана |
* Выбор пациентов, основанный на их характеристиках, имеет решающее значение, и необходима индивидуализация терапии. | |||
Справочные материалы по этиологии
1. Badano LP, Tomaselli M, Muraru D, Galloo X, Li CHP, Ajmone Marsan N. Advances in the Assessment of Patients With Tricuspid Regurgitation: A State-of-the-Art Review on the Echocardiographic Evaluation Before and After Tricuspid Valve Interventions. J Am Soc Echocardiogr 2024;37(11):1083-1102. doi:10.1016/j.echo.2024.07.008
Симптомы и признаки трикуспидальной регургитации
Трикупсидальная регургитация обычно протекает бессимптомно, но некоторые пациенты отмечают пульсацию вен шеи из-за повышенного давления в яремных венах. Симптомы тяжелой формы ТР включают периферические отеки, утомляемость, вздутие живота, асцит и анорексию. У пациентов могут также развиться симптомы мерцательной аритмии или трепетания предсердий.
Признаки умеренной и тяжелой степени трикуспидальной недостаточности включают набухание яремных вен с выраженно сглаженной c-v волной и крутым снижением Y; иногда наблюдают увеличение печени и периферические отеки. При выраженной ТН пальпируется дрожание правой яремной вены, а также систолическая пульсация печени и сокращения ПЖ у левого нижнего края грудины.
Аускультация
Пансистолический шум сердца слышен лучше всего в области средней границы в левой части грудной клетки или в области нижней границы грудной клетки (часто не слышен)
При аускультации I сердечный тон (S1) может быть нормальным или едва слышимым, если присутствует шум трикуспидальной регургитации. II сердечный тон (S2) может быть расщепленным (с громким легочным компонентом [P2] при легочной гипертензии) или одиночным из-за быстрого закрытия клапана легочной артерии со слиянием P2 и аортального компонента (A2). При ПЖ-индуцированной сердечной недостаточности III сердечный тон на ПЖ (S3) может быть слышен вблизи грудины.
Часто шум при трикуспидальной регургитации не слышен. Хотя очевидно, что это голосистолический шум лучше слышимый слева посредине или на нижней границе грудины, или если стетоскоп размещен в эпигастрии, когда пациент сидит прямо или стоит. Шум может быть высокочастотным, если ТН функциональная или вызвана легочной гипертензией, либо среднечастотным, если ТН выраженная и имеет другие причины. Шум меняется при дыхании, усиливаясь на вдохе (симптом Карвалло).
Если шум отсутствует, диагноз лучше всего устанавливать по характеру пульсовой волны на яремной вене и систолической пульсации печени.
Диагностика регургитации на трикуспидальном клапане
Эхокардиография
Легкая ТР чаще всего выявляется при эхокардиографии, проводимой по другим причинам. Менее чем легкая ("тривиальная" или "физиологическая") регургитация трикуспидального клапана является нормальной находкой.
Более умеренная или тяжелая ТН может быть предположена основываясь на анамнезе и объективном обследовании. Подтверждение диагноза проводят с использованием эхокардиографии.
Тяжелая степень ТН характеризуется наличием ≥ 1 результатов эхокардиографии из перечисленных (1):
Двумерная недостаточность коаптации или выброс створки
Плотная, треугольная, пиковая в начале, непрерывная волна допплера ТН потока
Большой поток проксимальной зоны конвергенции к клапану
Большая регургитационная струя на цветном допплере (≥ 50% площади правого предсердия)
Систолический обратный поток в печеночных венах (специфичен для тяжелой ТР)
Ширина перешейка регургитации > 7 мм
Перешеек регургитации (vena contracta) – это место с наиболее узким для оттока крови диаметром патологического размера отверстия клапана; оно немного меньше, чем анатомическое отверстие клапана.
При умеренной и выраженной ТН пиковая скорость регургитации снижает давление в легочной артерии. Двухмерная эхокардиография показывает структурные изменения при первичной ТН. Оценка систолической функции ПЖ затруднена; у взрослых дисфункция ПЖ предполагается при эхокардиографии по амплитуде систолического движения кольца трикуспидального клапана (TAPSE) < 16 мм или систолической скорости движения кольца трикуспидального клапана < 10 см/сек.
Для оценки размера и функции ПЖ метод выбора – МРТ сердца.
Часто проводят ЭКГ и рентгенографию грудной клетки.
Данные ЭКГ обычно нормальные, но могут показывать высокие остроконечные зубцы Р, вызванные увеличением правого предсердия, высокие зубцы R или комплекс QR в отведении V1, характеризующие гипертрофию ПЖ, а также мерцательную аритмию.
Рентгенография грудной клетки обычно в норме, но в тяжелых случаях при гипертрофии ПЖ или правожелудочковой сердечной недостаточности, вызванной дисфункцией ПЖ, можно видеть увеличенную верхнюю полую вену, увеличенное правое предсердие или контур ПЖ (за верхней частью грудины в боковой проекции) либо обнаружить плевральный выпот.
В этом случае не требуются лабораторные исследования, но в случае их проведения у пациентов с тяжелой формой ТН может быть выявлена печеночная дисфункция.
Катетеризация сердца назначается для точного измерения давления в легочной артерии при тяжелой форме ТН и для оценки состояния коронарных сосудов, если планируется хирургическое вмешательство. Результаты канюляции включают заметную кривую давления правого предсердия c-v во время систолы желудочков.
Фонокардиографические характеристики сердечных шумов
Справочные материалы по диагностике
1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Circulation. 2021 Feb 2;143(5):e229. doi: 10.1161/CIR.0000000000000955.] [published correction appears in Circulation. 2023 Aug 22;148(8):e8. doi: 10.1161/CIR.0000000000001177.] [published correction appears in Circulation. 2023 Nov 14;148(20):e185. doi: 10.1161/CIR.0000000000001190.] [published correction appears in Circulation. 2024 Sep 17;150(12):e267. doi: 10.1161/CIR.0000000000001284.]. Circulation. 2021;143(5):e72-e227. doi:10.1161/CIR.0000000000000923
Лечение трикуспидальной регургитации
Лечение причины заболевания
В некоторых случаях показана аннулопластика или замена клапана
Минимальная трикуспидальная регургитация является вариантом нормы и не требует лечения. Показано медицинское лечение причин заболевания (например, сердечной недостаточности, эндокардита).
Медикаментозная терапия петлевыми диуретиками может уменьшить застойные явления. Дополнительную пользу могут иметь антагонисты альдостерона, поскольку они противодействуют вторичному гиперальдостеронизму, связанному с застоем в печени. Лечение этиологии важно при вторичной ТР, потенциально включая антиаритмики, препараты для сердечной недостаточности и терапию легочной гипертензии.
Сроки вмешательства при трикуспидальной регургитации зависят от симптомов пациента и функции ПЖ (1). Пациентов с тяжелой степенью трикуспидальной недостаточности следует оперировать при наличии симптомов, несмотря на медикаментозное лечение, или в случае, если наблюдается умеренное, постепенное расширение ПЖ или его дисфункция. Тяжелая дисфункция ЛЖ или тяжелая легочная гипертензия могут непомерно увеличить хирургические риски.
Во время операции на пораженных левых отделах сердца пациентам с умеренной или легкой степенью ТР на фоне расширения кольца > 40 мм может быть выполнена аннулопластика трехстворчатого клапана, замедляющая прогрессирование тяжелой ТР. Однако трикуспидальная аннулопластика увеличивает риск необходимости в постоянной кардиостимуляции в пять раз (2).
Варианты хирургического лечения включают:
аннулопластику
пластику клапана
Протезирование клапана
Аннулопластика, при которой кольцо трикуспидального клапана подшивают к кольцу протеза или выполняют уменьшение окружности кольца, назначается, если ТН развивается вследствие дилатации кольца.
Пластика или замена клапана показаны, когда ТН развивается из-за первичного поражения клапана или когда аннулопластика технически невыполнима. (См. Таблицу Механизмы трикуспидальной регургитации.)
Восстановление трикуспидального клапана, как правило, предпочтительнее замены. Специализированные техники, такие как коническая реконструкция, которая выполняется у пациентов с аномалией Эбштейна, используются при врожденных пороках сердца.
Замена трикуспидального клапана может быть показана, когда ТР возникла вследствие карциноидного синдрома или аномалии Эбштейна. Биопротез используется для снижения риска тромбоэмболии, связанной с низким давлением в правых отделах сердца; в правых отделах сердца, в отличие от левых, биологические трикуспидальные клапаны могут служить > 10 лет (3, 4). Для биопротезированного клапана показана кратковременная антикоагуляционная терапия (см. также Антикоагулянтная терапия для пациентов с протезированным сердечным клапаном или заболеваниями нативных клапанов).
Процедура чрескожного восстановления клапанов в настоящее время совершенствуется. Ранние исследования показали уменьшение степени регургитации и улучшение правосторонней гемодинамики (5). Усовершенствование процедуры чрескожного восстановления позволит при естественной динамике тяжелой формы трикуспидальной недостаточности намного раньше и с более низким риском проводить эту процедуру (6).
Справочные материалы по лечению
1. Dreyfus J, Juarez-Casso F, Sala A, et al: Benefit of isolated surgical valve repair or replacement for functional tricuspid regurgitation and long-term outcomes stratified by the TRI-SCORE. Eur Heart J. 45(42):4512–4522, 2024. doi:10.1093/eurheartj/ehae578
2. Gammie JS, Chu MWA, Falk V, et al: Concomitant tricuspid repair in patients with degenerative mitral regurgitation. N Engl J Med 386(4):327–339, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2115961
3. Anselmi A, Ruggieri VG, Harmouche M, et al: Appraisal of Long-Term Outcomes of Tricuspid Valve Replacement in the Current Perspective. Ann Thorac Surg 101(3):863–871, 2016. doi:10.1016/j.athoracsur.2015.09.081
4. Burri M, Vogt MO, Hörer J, et al: Durability of bioprostheses for the tricuspid valve in patients with congenital heart disease. Eur J Cardiothorac Surg 50(5):988–993, 2016. doi:10.1093/ejcts/ezw094
5. Dreyfus J, Galloo X, Taramasso M, et al: TRI-SCORE and benefit of intervention in patients with severe tricuspid regurgitation. Eur Heart J 45(8):586–597, 2024. doi:10.1093/eurheartj/ehad585
6. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al: 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease [published correction appears in Eur Heart J 2022 Jun 1;43(21):2022. doi: 10.1093/eurheartj/ehac051]. Eur Heart J 43(7):561–632, 2022. doi:10.1093/eurheartj/ehab395
Прогноз при трикуспидальной регургитации
Тяжелая степень трикуспидальной рерургитации в итоге имеет неблагоприятный прогноз, даже если в течение многих лет она хорошо переносилась пациентом. Менее тяжелая степень РТК также влияет на прогноз, хотя ни одно исследование не доказало, что раннее вмешательство снижает смертность.
Как и в случае регургитации клапанов левых камер, при объемной перегрузке со временем развивается необратимая декомпенсация желудочка. Однако в отличие от митральной регургитации в камерах левой части сердца, надежный способ определения начала декомпенсации ПЖ отсутствует. Учитывая это, пациентов обычно отправляют на хирургическую операцию с опозданием. В контексте значительных рисков, связанных с хирургическим вмешательством, общий результат является неудовлетворительным.
Основные положения
Чаще всего трикуспидальная недостаточность (ТН) возникает в здоровом клапане, поврежденном из-за расширения правого желудочка; реже ТН бывает вызвана эндогенной патологией клапана (например, вследствие инфекционного эндокардита, карциноидного синдрома, приема некоторых препаратов).
Может наблюдаться набухание яремных вен; тяжелая степень ТН может привести к вздутию живота, увеличению печени и периферическим отекам.
При аускультации регистрируется голосистолический шум, лучше всего он слышен вдоль левого края средней и нижней трети грудины или в эпигастрии в положении больного сидя или стоя; усиливается на вдохе.
ТН обычно хорошо переносится пациентами, но в тяжелых случаях может быть необходима аннулопластика, восстановление клапана или его замена.
