Аускультация сердца требует отличного слуха, опыта и умения различать небольшие отличия по высоте и времени возникновения звуков. Медицинские работники с нарушением слуха могут использовать усиленные стетоскопы. Звуки высоких частот обычно лучше выслушивать при помощи мембраны стетоскопа. Звуки низких частот обычно лучше выслушивать при помощи головки. При этом давление головки должно быть минимальным. При избыточном давлении подлежащая кожа попадает в диафрагму, что препятствует выслушиванию звуков очень низких частот.
Систематически обследуют всю прекардиальную область, обычно начиная с области верхушечного импульса, при этом пациент находится в положении лежа на левом боку (1). Пациент переворачивается на спину и аускультация продолжается по левой границы грудины по направлению к голове в каждом межреберье, а затем по направлению к ногам по правой границе грудины. Также необходимо проводить аускультацию левой аксиллярной области и над ключицами. При аускультации спины пациент сидит прямо, затем наклоняется вперед, для того чтобы облегчить выслушивание аортального и пульмонального диастолических шумов или шум трения перикарда.
Основные аускультативные данные включают:
Тоны сердца
Галопы
Шумы
Шумы трения
Тоны сердца – короткие, кратковременные звуки, которые возникают при открытии и закрытии клапана; они разделяются на систолические и диастолические тоны.
Галопы — это диастолические звуки (третий тон сердца [S3] и четвертый тон сердца [S4]), вызванные наполнением желудочков; галоп обычно, но не всегда, является патологическим.
Шумы связаны с турбулентным током крови и более длительны по сравнению с тонами. Они могут быть систолическими, диастолическими или постоянными. Они классифицируются по интенсивности и описываются по их локализации и времени возникновения относительно сердечного цикла. Систолические шумы оцениваются по интенсивности по шкале от 1 до 6 (см. таблицу Интенсивность систолического сердечного шума), в то время как диастолические шумы оцениваются по шкале от 1 до 4.
Интенсивность систолического шума сердца
Степень | Описание |
|---|---|
1 | Выслушивается с трудом |
2 | Тихий, но легко выслушиваемый |
3 | Громкий, без дрожания (ощущение вибрации при пальпации). |
4 | Громкий с дрожанием |
5 | Громкий, слышимый при минимальном контакте стетоскопа и стенки грудной клетки |
6 | Громкий и выслушивается без контакта стетоскопа с грудной клеткой |
Шумы трения – это высокачастотные, царапающие звуки часто с 2 или 3 отдельными компонентами; при тахикардии они могут быть почти непрерывными.
Необходимо концентрировать внимание последовательно на каждом периоде сердечного цикла, отмечая каждый тон сердца и шум. Анализ интенсивности, частотных характеристик, времени возникновения шумов и интервалов между ними может помочь поставить точный диагноз. Исторически, диаграмма основных аускультативных и пальпаторных данных прекордиальной области рисовалась в карте пациента каждый раз, когда проводилось обследование сердечно-сосудистой системы пациента (см. рисунок Диаграмма физикальных находок). При помощи таких диаграмм можно было сравнить данные, получаемые при обследованиях. Последующие результаты обследования следует интерпретировать в контексте имеющихся результатов визуализации (включая эхокардиограмму и МРТ сердца) для диагностики и мониторинга клапанных и других аномалий.
Данные физикального осмотра у пациента с аортальным стенозом и митральной регургитацией
Изображены шум, характеристика, интенсивность и иррадиация. Звук закрытия пульмонального клапана предшествует звуку закрытия аортального клапана. Толчки левого желудочка (ЛЖ) и правого желудочка (ПЖ) указаны стрелками, выделенными жирным шрифтом. Присутствуют IV сердечный тон (S4) и систолическое дрожание (TS). a = звук закрытия аортального клапана; p = звук закрытия клапана лёгочной артерии; S1 = I сердечный тон; S2 = II сердечный тон; 3/6 = степень нарастания-убывания шума (проводится по обеим сторонам шеи); 2/6 = степень нарастания пансистолического шума над верхушкой; 1+ = незначительная прекардиальная пульсация при гипертрофии правого желудочка (стрелка указывает на направление пульсации); 2 + = умеренный толчок ЛЖ (стрелка указывает на направление толчка). |
Систолические тоны сердца
К звукам, выслушиваемым во время систолы, относят следующие:
I тон сердца (S1)
Щелчки
S1 и II тон (S2, диастолический тон сердца) являются нормальными компонентами сердечного цикла, известные «lub-dub» тоны.
S1 возникает сразу после начала систолы и в основном связан с закрытием митрального клапана, то также может и включать звук закрытия трикуспидального клапана. Обычно он расщеплен и высокочастотный. S1 усилен при митральном стенозе. Он может быть тихим или отсутствовать при митральной регургитациив связи со склерозом и ригидностью створок клапана, но обычно отчетливо различим при митральной регургитации вследствии миксоматозной дегенерации митрального клапана или миокардиальной патологии (например, дисфункции папиллярных мыщц, дилатации желудочка). Тон S1 часто приглушенный или отсутствует при атриовентрикулярной блокаде первой степени, поскольку створки атриовентрикулярных клапанов (митрального и трикуспидального) перемещаются в почти закрытое положение перед систолой желудочков.
Щелчки возникают только во время систолы, и их следует отличать от S1 и S2 по более высокому частотному диапазону и меньшей продолжительности. Некоторые щелчки возникают в разное время во время систолы в связи с гемодинамическими изменениями. Щелчки могут быть единственными и множественными.
Считается, что появление щелчков при врожденном аортальном стенозе или стенозе легочного ствола является следствием патологического тонуса стенки желудочка. Данные щелчки возникают в ранний период систолы (близко к S1) и на них не оказывают влияния гемодинамические изменения. Схожие щелчки возникают при тяжелой легочной гипертензии. Щелчки при пролапсе митрального клапана или трикуспидального клапана, которые обычно возникают в середине или конце систолы, предположительно возникают в связи с патологическим давлением надополнительную или удлиненную хорду или створки клапанов.
Щелчки при миксематозной дегенерации клапана могут возникать в любое время во время систолы, но приближаются к S1 во время маневров, которые транзиторно снижают объем наполнения желудочков (например, при вставании, маневре Вальсальвы). Если объем наполнения желудочков повышен (например, в положении лежа), то щелчки приближаются к S2, особенно при пролапсе митрального клапана. По неизвестным причинам, щелчки по своим характеристикам могут значительно отличаться при повторных обследованиях; кроме того, они могут появляться и исчезать.
S1-расщепление является нормой у многих пациентов, считается, что оно вызвано закрытием митрального клапана с последующ
Запись предоставлена Джулом Константом, врачом (Jules Constant, MD).
Высокое давление в легочной артерии может приводить к ее расширению, растягивая кольцо клапана и вызывая щелчок при быс
Запись предоставлена Джулом Константом, врачом (Jules Constant, MD).
Звук представляет собой S1–S2 при выдохе («наружу») и S1–A2–P2 при вдохе («внутрь»). 2-й сердечный тон (S2) расщепляетс
Запись предоставлена Джулом Константом, врачом (Jules Constant, MD).
S1-расщепление является нормой у многих пациентов, считается, что оно вызвано закрытием митрального клапана с последующим аортальным тоном выброса.
Запись предоставлена Джулом Константом, врачом (Jules Constant, MD).
Высокое давление в легочной артерии может приводить к ее расширению, растягивая кольцо клапана и вызывая щелчок при быстром открытии упругих створок.
Запись предоставлена Джулом Константом, врачом (Jules Constant, MD).
Звук представляет собой S1–S2 при выдохе («наружу») и S1–A2–P2 при вдохе («внутрь»). 2-й сердечный тон (S2) расщепляется при вдохе, поскольку внутригрудное давление уменьшается, втягивая больше крови в правый желудочек и отсрочивая закрытие клапана легочной артерии.
Запись предоставлена Джулом Константом, врачом (Jules Constant, MD).
Диастолические тоны сердца
Звуки, выслушиваемые во время диастолы, включают следующие:
II, III и IV тоны сердца (S2, S3 и S4)
дистолические щелчки,
звуки, ассоциированные с митральным клапаном
В отличие от систолических, звуки, выслушиваемые во время диастолы, соответствуют низкочастотному диапазону, намного мягче по интенсивности и продолжительнее. За исключением S2, выслушивание этих тонов, как правило, не является нормой у взрослых, хотя S3 может быть физиологическим в возрасте до 40 лет и во время беременности.
S2 возникает в начале диастолы и включает закрытие аортального и пульмонального клапанов. В норме закрытие аортального клапана (A2) предшествует закрытию легочного клапана (P2), с большей задержкой P2 во время вдоха из-за увеличения наполнения правого желудочка. Когда P2 достаточно задерживается, чтобы быть слышимым отдельно от A2, это приводит к расщеплению S2. Изменение этой задержки при дыхании вызывает физиологическое расщепление S2, причем расщепление обычно слышно только во время вдоха.
При некоторых состояниях, при которых закрытие легочного клапана задерживается (например, полная блокада правой ножки пучка Гиса, стеноз легочной артерии), S2 широко расщеплен, но все еще меняется в зависимости от дыхательного цикла. При дефекте межпредсердной перегородки обычного типа secundum P2 задерживается, но не меняется в зависимости от дыхания, что приводит к широкому фиксированному расщеплению S2. Шунты слева-направо с нормальным объемом правого желудочка (например, дефекты межжелудочковой перегородки) не приводят к возникновению фиксированного расщепления.
Если закрытие аортального клапана задерживается (как при блокаде левой ножки пучка Гиса или аортальном стенозе), S2 может расщепляться на выдохе и быть одиночным на вдохе, когда отсроченный P2 происходит одновременно с отсроченным A2; это известно как парадоксальное расщепление. Наконец, единый S2 может выслушиваться при регургитации на аортальном клапане, при выраженном стенозе или атрезии (или при общем артериальном стволе, когда есть один общий клапан).
Звук парадоксального расщепления, т.е., S1–P2–A2 в состоянии покоя («из») и S1–S2 при вдохе («в»). Блокада левой ножки
Запись предоставлена Джулом Константом, врачом (Jules Constant, MD).
Тон парадоксального расщепления, т.е., S1–A2–P2 в состоянии покоя («из») с еще более широким A2–P2 интервалом на вдохе
Запись предоставлена Джулом Константом, врачом (Jules Constant, MD).
Выслушивается звук фиксированного расщепления второго сердечного тона (S2), т.е. S1-A2-P2 во время состояния покоя ("из
Запись предоставлена Джулом Константом, врачом (Jules Constant, MD).
3-й сердечный тон прослушивается как S1-S2-S3.
Запись предоставлена Джулом Константом, врачом (Jules Constant, MD).
4-й сердечный тон прослушивается как S4-S1-S2.
Запись предоставлена Джулом Константом, врачом (Jules Constant, MD).
Данный вид шума - это шумы S4-S1-S2-S3 в быстрой последовательности.
Запись предоставлена Джулом Константом, врачом (Jules Constant, MD).
Диастолический шум – это громкий третий тон сердца (S3), вызванный констриктивным перикардитом.
Запись предоставлена Джулом Константом, врачом (Jules Constant, MD).
Тон представляет собой тон S1-A2-ОS с относительно длинным интервалом A2-OS. Предполагается, что щелчок открытия (OS),
Запись предоставлена Джулом Константом, врачом (Jules Constant, MD).
Звук парадоксального расщепления, т.е., S1–P2–A2 в состоянии покоя («из») и S1–S2 при вдохе («в»). Блокада левой ножки пучка Гиса задерживает закрытие аортального клапана, так что расщепление сердечного тона прослушивается в состоянии покоя; при вдохе снижается внутригрудное давление, правый желудочек больше заполняется кровью, задерживая закрытие клапана легочной артерии, пока не произойдет наложение на A2 и расщепление становится бесшумным.
Запись предоставлена Джулом Константом, врачом (Jules Constant, MD).
Тон парадоксального расщепления, т.е., S1–A2–P2 в состоянии покоя («из») с еще более широким A2–P2 интервалом на вдохе («в»). Блокада правой ножки пучка Гиса задерживает закрытие клапана легочной артерии, так что S2 расщепление становится слышимым в состоянии покоя. При вдохе внутригрудное давление снижается, при этом в правый желудочек втягивается больше крови и закрытие клапана легочной артерии еще дольше откладывается, таким образом нормальное расщепление становится шире.
Запись предоставлена Джулом Константом, врачом (Jules Constant, MD).
Выслушивается звук фиксированного расщепления второго сердечного тона (S2), т.е. S1-A2-P2 во время состояния покоя ("из") и во время вдоха («внутрь»). Расщепление фиксировано, потому что объем потока через правый желудочек увеличивается на протяжении всего дыхательного цикла, устраняя нормальную задержку закрытия клапана легочной артерии, связанную со вдохом.
Запись предоставлена Джулом Константом, врачом (Jules Constant, MD).
3-й сердечный тон прослушивается как S1-S2-S3.
Запись предоставлена Джулом Константом, врачом (Jules Constant, MD).
4-й сердечный тон прослушивается как S4-S1-S2.
Запись предоставлена Джулом Константом, врачом (Jules Constant, MD).
Данный вид шума - это шумы S4-S1-S2-S3 в быстрой последовательности.
Запись предоставлена Джулом Константом, врачом (Jules Constant, MD).
Диастолический шум – это громкий третий тон сердца (S3), вызванный констриктивным перикардитом.
Запись предоставлена Джулом Константом, врачом (Jules Constant, MD).
Тон представляет собой тон S1-A2-ОS с относительно длинным интервалом A2-OS. Предполагается, что щелчок открытия (OS), который чаще всего обусловлен митральным стенозом, вызван внезапным выпячиванием вниз (защёлкиванием) передней створки клапана, когда во время диастолы давление в левом желудочке опускается ниже давления в левом предсердии. A2-ОS может отличаться от двойного S2 динамическими дыхательными маневрами (т.е., при ОS возрастает интенсивность дыхания, интервал A2-ОS увеличивается при прекращении движения), тройным S2 (т.е., A2-P2-OS) и повышением уровня шума на пике.
Запись предоставлена Джулом Константом, врачом (Jules Constant, MD).
S3 возникает рано во время диастолы, когда желудочек дилатирован и некомплаентен. Он возникает во время пассивного диастолического наполнения желудочков и обычно указывает на серьёзную дисфункцию желудочков у взрослых. У детей это может быть в норме, иногда сохраняясь и в возрасте до 40 лет. S3 также может быть нормой во время беременности. Тон S3 правого желудочка лучше выслушивается на вдохе (а иногда – только на вдохе, т.к. отрицательное внутригрудное давление увеличивает объем наполнения правого желудочка) в положении пациента лежа. S3 левого желудочка лучше выслушивается на выдохе (т.к. сердце приближается к грудной клетке) в положении пациента лежа на левом боку.
S4 возникает при изменении наполнения желудочка, вызванном сокращением предсердий и выслушивается в конце диастолы. Он похож на S3 и лучше всего (или только) слышен при использовании головки стетоскопа. На вдохе тон S4 правого желудочка усиливается, а тон S4 левого желудочка ослабевает. S4 выслушивается чаще, чем S3 и указывает на менее выраженную дисфункцию желудочка, обычно диастолическую. S4 отсутствует при фибрилляции предсердий (т.к. предсердия не сокращаются), но обычно всегда присутствует при ишемии миокарда или после инфаркта миокарда. В то время как тон S3 может быть в норме, тон S4 всегда считается патологическим.
S3, с/без S4, обычно обнаруживается при значительной систолической дисфункции левого желудочка; S4 без S3 характерен для диастолической дисфункции левого желудочка.
Суммационный галоп (трехчленный ритм) возникает когда S3 и S4 присутствуют у пациентов с тахикардией, которая укорачивает диастолу, что приводит к слиянию 2 тонов. Громкие S3 и S4 могут пальпироваться на верхушке в положении пациента лежа на левом боку.
Диастолический шум возникает в то же время, что и S3 – в раннюю диастолу. Он не сопровождается S4, громче, напоминает стук и отражает резкую остановку наполнения желудочков из-за некомплаентного, стягивающего перикарда.
Щелчок открытия (тон OS) может возникать в ранний период диастолы при митральном стенозе или, редко, при стенозе трикуспидального клапана. Щелчок открытия митрального клапана высокий, короткий и лучше всего выслушивается мембраной стетоскопа. Чем тяжелее митральный стеноз (т.е., чем выше давление в левом предсердии), тем ближе щелчок открытия к пульмональному компоненту S2. Интенсивность звука зависит от комплаентности створок клапана: щелчок громкий, если створки клапана эластичны, и он становится тише и полностью исчезает при склерозировании, фиброзировании и кальцификации клапана. Щелчок открытия митрального клапана, хотя иногда и выслушивается на верхушке, лучше всего (или только) слышен в нижней части левого края грудины.
Подходы к интерпретации шумов
Время возникновения шума по отношению к сердечному циклу коррелирует с причиной (см. таблицу Этиология шумов по времени возникновения); аускультативные данные коррелируют со специфическими клапанными заболеваниями сердца. Различные маневры (например, вдох, проба Вальсальвы, приседание, ингаляция амилнитрита) могут слегка изменить физиологическое состояние сердца и помочь в дифференциации причин возникновения шумов в сердце (см. таблицу Маневры, которые могут помочь в диагностике шумов).
Этиология шумов по времени возникновения
Время возникновения | Ассоциированное заболевание |
|---|---|
В середине систолы (изгнания) | Препятствие на пути оттока крови (склероз аорты, аортальный стеноз, коарктация аорты, гипертрофическая кардиомиопатия, подклапанный стеноз, надклапанный стеноз) Расширение восходящей аорты (аневризма аорты, аортит, атерома) Дилатация легочной артерии Увеличение кровотока в области аортального клапана (аортальная регургитация, гиперкинетические состояния) Увеличение кровотока в области пульмонального клапана (гиперкинетические состояния, шунт слева-направо из-за дефекта межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки) Легочная обструкция (подклапанный стеноз, стеноз клапана лёгочной артерии, надклапанный стеноз легочной артерии, стеноз ветвей легочной артерии) |
Средне-поздние систолические шумы | Дисфункция папиллярной мышцы |
Пансистолические | |
Ранний диастолический (регургитации) |
|
В середине диастолы | Предсердный шаровидный тромб-клапан Увеличенный кровоток через нестенозированный митральный клапан (например, митральная регургитация, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток, состояния, характеризующиеся увеличенным сердечным выбросом, полная блокада сердца) Увеличенный кровоток через нестенозированный трикуспидальный клапан (например, трикуспидальная регургитация, дефект межпредсердной перегородки, аномальное впадение легочных вен) Опухоли левого или правого предсердия Митральный стеноз (например, в связи с ревматической лихорадкой, врождённым стенозом, трёхпредсердным сердцем) |
Продолжительный | Венозный шум Коронарно-полостная фистула Коарктация аорты или легочной артерии Тяжелый стеноз ветвей легочной артерии Аномальная левая коронарная артерия Аорто-правожелудочковая или -правопредсердная фистула Коллатеральное бронхиальное кровообращение Коронарный или межреберный артериовенозный свищ Шум над молочной железой Проксимальный стеноз коронарной артерии Разрыв аневризмы синуса Вальсальвы Малый (ограниченный) дефект межпредсердной перегородки с митральным стенозом |
Маневры, которые могут помочь в диагностике шумов
Маневры | Влияние на кровоток | Влияние на тоны сердца |
|---|---|---|
Амилнитрит | Вызывает выраженную дилатацию вен, что приводит к уменьшению венозного возврата в правые камеры сердца | Усиливает шумы при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, аортальном стенозе и пролапсе митрального клапана Уменьшает шум митральной регургитации |
Вдох | Снижает внутригрудное давление, что одновременно увеличивает венозный приток крови в правый желудочек (ПЖ) и уменьшает приток крови по легочным венам в левые камеры сердца | Усиливаются шумы в правых камерах сердца (например, шум при трикуспидальном стенозе и регургитации, шум при пульмональном стенозе* [сразу же] и регургитации [как правило]) Ослабевают звуки из левых отделов сердца |
Изометрическое напряжение мышц | Увеличивает постнагрузку и периферическое сопротивление артерий | Уменьшает шумы при аортальном стенозе, гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, пролапсе митрального клапана или дисфункции папиллярных мышц Усиливает шумы при митральной и аортальной регургитации и диатолический шум при митральном стенозе |
Прекращение маневра Вальсальвы | Увеличивает объём ПЖ и левого желудочка (ЛЖ) | Усиливает шум при аортальном стенозе, аортальной регургитации (после 4 или 5 сокращений) и пульмональной регургитации или пульмональном стенозе* (сразу же) Уменьшает шум при стенозе трёхстворчатого клапана |
Приседание | Одновременно увеличивает венозный возврат в правые отделы сердца, а также постнагрузку и периферическое сопротивление | Усиливает шумы при аортальной регургитации, аортальном стенозе, митральной регургитации и диастолический шум при митральном стенозе Уменьшать шум при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии и пролапсе митрального клапана |
Маневр Вальсальвы | Повышает внутригрудное давление, которое уменьшает размер левого желудочка (ЛЖ), венозный возврат в правые отделы сердца и впоследствии в левые отделы | Усиливает шум при гипертрофической обструктивной кардиомипатии и пролапсе митрального клапана Уменьшает шум при аортальном стенозе, митральной регургитации и стенозе трёхстворчатого клапана |
* Возможно, потребуется попросить больного встать, чтобы можно было эффективнее выслушать изменения при пульмональном стенозе. | ||
Всем пациентам с шумами в сердце следует проводить рентгенограмму органов грудной клетки и электрокардиограмму (ЭКГ). Для подтверждения диагноза, определения тяжести и наблюдения за изменением тяжести с течением времени потребуется ЭХО-кардиографии. Обычно, при подозрении на значимую патологию проводится консультация кардиолога.
Систолические шумы
Систолические шумы могут быть нормальными или патологическими. Они могут быть ранними, в середине или в конце систолы или голосистолическими (пансистолическими). Систолические шумы можно подразделить на шумы изгнания, регургитации и шунтов.
Шумы изгнания возникают вследствие турбулентного кровотока через суженные или неровные клапаны или выносящие тракты (например, в связи с аортальным стенозом или пульмональным стенозом). Они обычно возникают в середине систолы и обладают «нарастающе-убывающим» характером, при этом становятся громче и длятся дольше по мере усиления обструкции кровотока. Чем больше стеноз и турбулентность, тем длиннее фаза нарастания и короче фаза убывания.
Систолические шумы изгнания могут возникать без гемодинамически значимой обструкции выносящего тракта (так называемые невинные или функциональные шумы) и поэтому не обязательно означают наличие патологии. У здоровых младенцев и детей кровоток часто слегка турбулентный, что приводит к возникновению этих тихих систолических шумов изгнания. (Шум Стилла - это вибрационный, систолический, безобидный шум, который, как считается, вызван вибрацией сухожильных хорд митрального клапана.) У пожилых шумы изгнания часто связаны со склерозом клапанов и сосудов.
Во время беременности у многих женщин наблюдаются слабые шумы изгнания во 2-ом межреберье слева или справа от грудины. Шумы возникают в связи с физиологическим увеличением объема крови и сердечный выброс увеличивает скорость кровотока через нормальные структуры. Данные шумы могут значительно усиливаться при наличии тяжелой анемии во время беременности. Эти шумы отличаются от венозного шума, иногда вызываемого набухшими сосудами молочной железы во время беременности (шум молочных желез).
Шумы регургитации представляют собой ретроградный кровоток (например, в связи с митральной регургитацией, трикуспидальной регургитацией). Подобный шум может возникать при дефекте межжелудочковой перегородки. Оба обычно голосистолические и громче при высокоскоростных, малообъемных регургитациях или шунтах и слабее при высокообъемных регургитациях или шунтах.
Поздние систолические шумы, перед которыми может быть или не быть щелчок, обычно встречаются при пролапсе митрального клапана или дисфункции папиллярных мышц.
Шумы шунтов могут возникать в месте расположения шунта (например, открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки) или возникать вдали от шунта из-за нарушенной гемодинамики (например, систолический лёгочный шум из-за дефекта межпредсердной перегородки со сбросом слева-направо). Шумы предсердного шунта редко, если вообще когда-либо, слышны.
Обычно необходимо проведение различных проб для постановки более точного диагноза и установления времени возникновения и типа шума (см. таблицу Маневры, которые могут помочь в диагностике шумов).
Шестой удар — преждевременное сокращение желудочка (ПСЖ). Седьмой удар иллюстрирует постэкстрасистолическое усиление шу
Запись предоставлена Жюлем Константом, врачом (Jules Constant, MD).
Шум становится слышимым только при вдохе («in»), так как при вдохе уменьшается внутригрудное давление, что ведет к увел
Запись предоставлена Джулом Константом, врачом (Jules Constant, MD).
Этот пансистолический шум митральной регургитации имеет одинаковую интенсивность в течение всей систолы и распространяе
Запись предоставлена Джулом Константом, врачом (Jules Constant, MD).
Шум при дефекте межжелудочковой перегородки похож на шум при митральной регургитации, но в пределах левой нижней стерна
Запись предоставлена Джулом Константом, врачом (Jules Constant, MD).
Шестой удар — преждевременное сокращение желудочка (ПСЖ). Седьмой удар иллюстрирует постэкстрасистолическое усиление шума вследствие увеличенного наполнения левого желудочка во время компенсаторной паузы после ПСЖ.
Запись предоставлена Жюлем Константом, врачом (Jules Constant, MD).
Шум становится слышимым только при вдохе («in»), так как при вдохе уменьшается внутригрудное давление, что ведет к увеличению притока крови в правый желудочек и усилению правожелудочкового оттока.
Запись предоставлена Джулом Константом, врачом (Jules Constant, MD).
Этот пансистолический шум митральной регургитации имеет одинаковую интенсивность в течение всей систолы и распространяется от S1 до S2.
Запись предоставлена Джулом Константом, врачом (Jules Constant, MD).
Шум при дефекте межжелудочковой перегородки похож на шум при митральной регургитации, но в пределах левой нижней стернальной границы он громче, чем над верхушкой сердца.
Запись предоставлена Джулом Константом, врачом (Jules Constant, MD).
Диастолические шумы
Диастолические шумы всегда являются патологическими. Большинство из них возникают в начале или середине диастолы, но могут быть и в поздней диастоле (пресистолический шум). Ранние диастолические шумы обычно связаны с аортальной регургитацией или пульмональной регургитацией. Шумы в середине диастолы (или ранне-среднедиастолические) обычно связаны с митральным стенозом или трикуспидальным стенозом. У пациента с синусовым ритмом поздний диастолический шум может быть обусловлен ревматическим стенозом митрального клапана.
Митральные или трикуспидальные шумы, обусловленные наличием опухоли или тромба предсердия, могут быть мимолетными и зависеть от положения тела, и изменяться от одного обследования к другому из-за изменения расположения внутрисердечной опухоли.
Здравый смысл и предостережения
|
Постоянные шумы
Постоянные шумы присутствуют на протяжении всего сердечного цикла. Они всегда аномальны, указывая на шунтирующий поток на протяжении систолы и диастолы, поэтому остаются слышимыми через S2. Постоянные шумы возникают при различных пороках сердца (см. таблицу Этиология шумов по времени возникновения). Некоторые дефекты вызывают дрожание; многие связаны с признаками гипертрофии правого или левого желудочка. При повышение сопротивления в шунтах легочной артерии, диастолический компонент последовательно уменьшается. Когда системное сопротивление и сопротивление в легочной артерии выравниваются, то шум может исчезнуть.
Шум при открытом артериальном протоке наиболее громкий во 2-м межреберье сразу же под грудинным концом левой ключицы. Шумы при аорто-пульмональном окне расположены центрально и прослушиваются на уровне 3-го межреберья. Шумы при системных артерио-венозных фистулах лучше всего слышны прямо над поражённым участком. Шумы при лёгочных артерио-венозных фистулах и стенозе ветви лёгочной артерии более обширны и слышны через грудную клетку.
Ускорение кровотока, например, во время беременности, при анемии и гипертиреозе, сопровождается появлением непрерывного шума ("шум волчка"), который лучше выслушивается в правой надключичной ямке; "шум волчка" часто выслушивается у детей. Звук, который образуется вследствие усиления кровотока в расширенной внутренней маммарной артерии (маммарный шум), может быть ошибочно принят за непрерывный сердечный шум. Шум над молочной железой обычно лучше слышен на уровне 2 или 3 межреберья справа и/или слева. Несмотря на то, что этот шум часто классифицируют как непрерывный, обычно он громче во время систолы.
Шум трения перикарда
Шум трения перикарда вызван движением воспалительных спаек между висцеральными и париетальными листками перикарда. Это высокотональный или скрипящий звук. Он может быть систолическим, диастолическим/систолическим или трёхфазным (когда сокращение предсердия подчёркивает диастолический компонент во время поздней диастолы). Шум трения перикарда звучит как скрип, трущихся друг о друга кусочков кожи. Шум трения лучше всего выслушивается, если пациент наклонится вперёд или займёт коленно-локтевую позицию, задержав дыхание на выдохе.
Справочные материалы
1. Fang JC, O'Gara PT: History and Physical Examination: An Evidence-Based Approach. In Libby P, Bonoow RO, Mann DL, et al (eds): Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 12th ed. Philadelphia, Elsevier, 2022, pp 123-140.
