Обезвоживание – значительное уменьшение количества жидкости в организме и, в разной степени, электролитов. Клинические проявления включают следующие: жажда, вялость, сухость слизистых оболочек, снижение диуреза и при прогрессировании обезвоживания – тахикардия, гипотензия и шок. Диагноз ставится на основании анамнеза и объективного обследования больного. Лечение заключается в оральном или внутривенном возмещении потерь жидкости и электролитов.
Обезвоживание является симптомом или признаком иного заболевания, чаще всего диареи. Обезвоживание остается одной из основных причин заболеваемости и смертности у детей грудного и младшего возраста во всем мире. Дети первого года жизни особенно восприимчивы к негативным последствиям обезвоживания из-за их большей базовой потребности в жидкости (вследствие более высокой скорости метаболизма), более высоких потерь от испарения (в связи с более высоким отношением площади поверхности тела к его объему) и неспособности сообщить о жажде или самостоятельно обеспечить себя жидкостью.
Этиология обезвоживания у детей
Причинами обезвоживания являются
Усиленная потеря жидкости
Сниженное поступление жидкости
И то, и другое
Наиболее часто большие потери жидкости происходят через желудочно-кишечный тракт – при рвоте и/или диарее (например, при гастроэнтерите). Другими возможными причинами обезвоживания могут стать потери воды через почки (например, при диабетическом кетоацидозе), кожу (например, при повышенной потливости, ожогах) и потери из третьего пространства (например, в просвет кишечника при кишечной непроходимости или илеусе).
Снижение поступления жидкости часто наблюдается при легких заболеваниях, таких как фарингит, или на фоне серьезных заболеваний любого рода. Пониженное поступление жидкости вызывает особые трудности, если у ребенка рвота или если лихорадка и/или тахипноэ увеличивают незаметную потерю жидкости. Оно также может быть результатом халатности или недосмотра.
Патофизиология обезвоживания у детей
Утраченная жидкость во всех случаях содержит электролиты в разных концентрациях, поэтому дефицит жидкости всегда сопровождается некоторым дефицитом электролитов. Точное количество и тип утраченных электролитов зависит от причины. Например, значительное количество бикарбонатов может быть потеряно при диарее, что приводит к метаболическому ацидозу, однако при рвоте теряются ионы водорода, что предрасполагает к метаболическому алкалозу. В утраченной жидкости концентрация натрия обычно ниже, чем в плазме. Поэтому при отсутствии какого-либо восполнения жидкости содержание натрия в сыворотке крови обычно возрастает (гипернатриемия).
Вследствие гипернатриемии вода перемещается из внутриклеточного и межклеточного пространства во внутрисосудистое пространство, что способствует поддержанию сосудистого объема, по меньшей мере временно. При гипотоническом обезвоживании возмещение жидкости (например, обычной водой) может привести к нормализации содержания натрия в сыворотке крови, однако также может обусловить падение этого показателя ниже нормы (гипонатриемия), особенно у ребенка с повышенным уровнем вазопрессина, секреция которого стимулируется гиповолемией и другим физиологическим стрессом.
Вследствие гипонатриемии возможно перемещение части жидкости из внутрисосудистого пространства в интерстициальное за счет снижения сосудистого объема.
Симптомы и признаки обезвоживания у детей
Симптомы и признаки дегидратации варьируют в зависимости от степени дефицита (см. таблицу Клинические корреляции обезвоживания) и уровнем натрия в сыворотке.
Из-за перемещения жидкости из интерстициального пространства в сосудистое, при одинаковой утрате жидкости дети с гипернатриемией выглядят хуже (например, очень сухие слизистые оболочки, утрата эластичности и тургора кожи), чем дети с гипонатриемией. Тем не менее, для детей с гипернатриемией характерна лучшая гемодинамика (например, тахикардия слабее, диурез лучше), чем у детей с гипонатриемией, у которых жидкость переместилась из сосудистого пространства.
У детей с обезвоживанием и гипонатриемией симптомы обезвоживания могут быть незначительно выражены, но на самом деле они ближе к гипотензионной и сердечно-сосудистой недостаточности, чем такие же обезвоженные дети с повышенным или нормальным уровнем натрия.
Клинические корреляции обезвоживания
Степень тяжести | Дефицит жидкости в мл/кг (процент от массы тела)* | Признаки † | |
|---|---|---|---|
Младенцы | Подростки | ||
Легкая | 50 (5%) | 30 (3%) | Как правило, проявления минимальны, но могут выражаться суховатыми слизистыми оболочками полости рта, усиленной жаждой, незначительным снижением диуреза |
Умеренный | 100 (10%) | 50–60 (5–6%) | Сухие слизистые оболочки щек, тахикардия, небольшое количество или полное отсутствие мочи, вялость, запавшие глаза и родничок, потеря тургора кожи |
Тяжелый | 150 (15%) | 70–90 (7–9%) | Те же, что и при умеренном, а также быстрый, нитевидный пульс, отсутствие слез, цианоз, учащенное дыхание; замедленное капиллярное наполнение; гипотензия; пестрая кожа; кома |
* Стандартное оценки для детей начиная с раннего детства и отрочества не были установлены. Для детей этого возраста клиницисты должны использовать средние значения между показанными для младенцев и подростков на основе клинической оценки. | |||
† Эти данные касаются пациентов с содержанием натрия в сыворотке крови в пределах нормы; клинические проявления при гипернатриемии и гипонатриемии могут различаться. | |||
Диагностика обезвоживания у детей
Сбор анамнеза и физикальное обследование
В целом, обезвоживание классифицируется следующим образом:
Легкая степень: отсутствие гемодинамических изменений (примерно от 3 до 5% массы тела)
Умеренная степень: тахикардия (примерно от 6 до 8% массы тела)
Тяжелое: гипотония с нарушением перфузии (приблизительно ≥ 10% массы тела)
Тем не менее, для более точной оценки обезвоживания лучше опираться на комбинацию симптомов и признаков, чем только на один признак.
Другой метод оценивания степени дегидратации у детей с острым обезвоживанием основан на изменении массы тела; все случаи быстрого снижения массы тела > 1% в день предположительно указывают на дефицит жидкости. Однако этот метод зависит от знания точной массы тела до заболевания. Родительская осведомленность в этом обычно не точна, а ошибка на 1 кг у ребенка с массой тела 10 кг составляет 10% при расчете потерь жидкости, что составляет различие между легким и умеренным обезвоживанием.
Лабораторные исследования, как правило, проводят детям с заболеванием средней или высокой степени тяжести, у которых часто встречаются нарушения электролитного баланса (например, гипернатриемия, гипокалиемия, метаболический ацидоз, метаболический алкалоз), а также детям, которым требуется проведение внутривенной инфузионной терапии. Другие отклонения лабораторных показателей от нормы при обезвоживании включают относительную полицитемию, обусловленную сгущением крови, повышенное содержание азота мочевины в крови и увеличение удельного веса мочи.
Лечение обезвоживания у детей
Возмещение потерь жидкости (по возможности оральное)
Лучше всего обращать внимание на лечение обезвоживания, учитывая следующее по отдельности (1):
Требования к жидкостной реанимации
Текущий дефицит
Продолжающиеся потери жидкости
Требования к проводимому лечению
Объем (т.е. количество жидкости), состав и скорость возмещения отличаются для каждого человека. Формулы и оценки, используемые для расчета параметров регидратации, позволяют определить отправную точку, но лечение требует постоянного мониторинга жизненно важных функций, клинических проявлений, диуреза, массы тела, а иногда и сывороточных уровней электролитов.
Американская академия педиатрии и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендуют проведение пероральной регидратационной терапии в случае слабого и умеренного обезвоживания (2). Исследования показали, что < 5% детей, получавших пероральную регидратационную терапию, нуждаются во внутривенном введении жидкости (3).
Дети с тяжелой дегидратацией (например, с гемодинамическими расстройствами) должны получать жидкость внутривенно.
Детям, которые не могут или не хотят пить, а также детям с непрекращающейся рвотой возмещение жидкости можно проводить перорально в виде частых дробных приемов, внутривенно или через назогастральный зонд (см. Варианты решения).
Реанимация
Пациентам с признаками гипоперфузии необходимо проводить инфузионную реанимацию с болюсами изотонического раствора (например, 0,9% физиологического раствора или лактата Рингера) в объеме 10-20 мл/кг. Концентрация электролитов в растворе лактата Рингера и других более сбалансированных жидкостях приближена к концентрации электролитов в плазме крови человека и может уменьшить последующие электролитные нарушения, такие как гиперхлоремия и связанный с ней метаболический ацидоз. Целью является восполнение адекватного объема циркулирующей крови, восстановление артериального давления и перфузии.
На этапе реанимации умеренное или тяжелое обезвоживание должно быть уменьшено до дефицита примерно 6–8% массы тела. При умеренном обезвоживании по 20 мл/кг (2% массы тела) вводят внутривенно в течение 20–30 минут, снижая 10% дефицит жидкости до 8%. При тяжелом обезвоживании иногда может потребоваться 3 болюсных введения по 20 мл/кг (6% массы тела).
Признаком достижения конечной точки инфузионной реанимации является восстановление периферической перфузии и АД, а также нормализация частоты сердечных сокращений (при отсутствии у ребенка лихорадки).
Восполнение дефицита жидкости
Дефицит общего объема оценивают клинически, как было описано ранее. Дефицит натрия обычно составляет около 60 мЭкв/л (60 ммоль/л) недостающего объема жидкости, а дефицит калия – около 30 мЭкв/л (30 ммоль/л) недостающего объема жидкости. Реанимационная фаза должна приводить к уменьшению умеренной или тяжелой степени обезвоживания до дефицита около 6–8% массы тела; этот остаточный дефицит обычно восстанавливается в течение следующих 24 часов.
Поскольку 0,45% физиологический раствор содержит 77 мЭкв натрия на литр (77 ммоль/л), это обычно подходящий выбор жидкости, особенно для детей с диареей, так как содержание электролитов при диарее обычно составляет от 50 до 100 мЭкв/л (от 50 до 100 ммоль/л) (см. таблицу Ориентировочные потери электролитов в зависимости от источника потери); однако на практике обычно используется 0,9% физиологический раствор.
Замещение калия (как правило, путем добавления хлорида калия в количестве 20 мЭкв на литр [20 ммоль/л] возмещающей жидкости) нельзя начинать, пока не достигнут диурез.
Для избегания осложнений следует уделить особое внимание обезвоживанию у новорожденных, особенно со значительной гипернатриемией (например, уровень натрия в сыворотке крови > 160 мЭкв/л [> 160 ммоль/л]) или гипонатриемией (например, натрий сыворотки крови < 120 мЭкв/л [< 120 ммоль/л]), чтобы избежать таких осложнений, как слишком быстрая коррекция аномального уровня натрия.
Продолжающаяся потеря жидкости
Объем текущих потерь должен быть измерен напрямую (например, выделения через назогастральный зонд, катетер, оценка объема стула) или рассчитан (например, 10 мл/кг при диарее). Возмещение должно составлять миллилитр за миллилитр в течение времени, соответствующем скорости и степени потерь.
Текущие потери электролитов можно оценить по источнику или причине (см. таблицу Расчетный дефицит электролитов по источнику потери).
Расчетный дефицит электролитов по источнику потери
Причина потери | Содержание натрия (среднее содержание) (мЭкв/л) | Содержание калия (среднее содержание) (мЭкв/л) |
|---|---|---|
От 50 до 100 (55) | От 5 до 80 (25) | |
Желудок (рвота) | От 20 до 80 (60) | От 5 до 30 (10) |
Data from Kliegman R, Geme J III: Nelson Textbook of Pediatrics, ed. 22. Philadelphia, Elsevier, 2024, vol. 1. | ||
Что необходимо учитывать для восполнения водного баланса
Потребности жидкостей и электролитов для основного обмена также должны быть учтены. Поддерживающие потребности зависят от скорости метаболизма и температуры тела. Незаметные потери (вследствие испарения осмотически свободной воды через кожу и дыхательные пути) составляют приблизительно треть от общего объема жидкости, необходимой для поддержания водного баланса (чуть больше у младенцев и меньше у подростков и взрослых).
Точно определить объем удается редко, однако обычно нужно стремиться возместить объем воды, который не приведет к значительному концентрированию или разбавлению мочи почками. Наиболее распространенным способом расчета потребности в поддерживающей жидкости является формула Холлидея-Сегара, которая использует вес пациента для расчета метаболических расходов в ккал/24 часа, что приблизительно соответствует потреблению жидкости в мл/24 часа (см. таблицу Формула Холлидея-Сегара для расчета потребности в поддерживающей жидкости в зависимости от веса) (4). Более сложные расчеты (например, основанные на площади поверхности тела) требуются редко.
Инфузионная терапия может проводится как раздельное одновременное вливание, в этом случае скорость инфузии для замещения дефицита и текущих потерь устанавливается и регулируется независимо от скорости поддерживающей инфузии.
Базовые расчеты изменяются при лихорадке (повышение на 12% на каждый градус > 37,8° C), гипотермии и активности (например, увеличение при гипертиреозе или эпилептическом статусе, уменьшение при коме).
Традиционный подход к расчету состава жидкости для регидратации также основывается на формуле по методу Holliday-Segar. Согласно этой формуле пациентам необходимо
Натрий: 3 мЭкв/100 ккал/24 час (3 мЭкв/100 мл/24 часа)
Калий: 2 мЭкв/л/100 ккал/24 часа (2 мЭкв/л/100 мл/24 часа)
(ПРИМЕЧАНИЕ: от 2 до 3 мЭкв/100 мл эквивалентно 20-30 мЭкв/л [20-30 ммоль/л]).
Расчет показывает, что раствор для инфузии должен состоять из 0,2%–0,3% солевого раствора с 20 мЭкв/л (20 ммоль/л) хлорида калия в 5% растворе декстрозы. Другие электролиты (например, магний, кальций) обычно не добавляют.
В норме высвобождение антидиуретического гормона (АДГ) каждое мгновение зависит от осмолярности сыворотки. Высвобождение антидиуретического гормона (АДГ) также может происходить в ответ на снижение васкулярного объема, а не на осмолярность (неосмотическое высвобождение АДГ). Информация, содержащаяся в современной литературе, позволяет предположить, что у госпитализированных детей с обезвоживанием, которые получают 0,2%-ный раствор хлорида натрия для поддержания водного баланса, иногда развивается гипонатриемия (5). Это, вероятно, происходит в связи с высвобождением АДГ из-за снижения объема крови, а также со значительным количеством АДГ, синтезирующегося под влиянием стимулирующих факторов (например, стресса, рвоты, обезвоживания или гипогликемии). АДГ вызывает увеличение задержки свободной воды. Ятрогенная гипонатриемия может представлять собой куда более серьезную проблему у детей с более тяжелой формой заболевания и детей, госпитализированных после хирургической операции, где большую роль играл стресс.
Учитывая возможность ятрогенной гипонатриемии, в настоящее время во многих центрах для поддержания водного баланса у госпитализированных детей применяют изотонические растворы, такие как 0,9%-ный солевой раствор. В руководстве Американской академии педиатрии рекомендуется в качестве поддерживающей жидкости для внутривенного введения всем пациентам в возрасте от 28 дней до 18 лет назначать изотонические растворы с соответствующей концентрацией хлорида калия и декстрозы (5). (Cм. таблицу Формула Holliday-Segar для расчета потребностей в поддерживающем введении жидкости на единицу массы). Это изменение также имеет преимущество в том, что оно позволяет использовать одну и ту же жидкость как для возмещения текущих потерь, так и для поддержания водно-электролитного гомеостаза, что упрощает ведение больного. Хотя на практике все еще существуют различия в выборе соответствующих поддерживающих внутривенных жидкостей, все клиницисты согласны с тем, что важным моментом является тщательное наблюдение за обезвоженными пациентами, получающими жидкости внутривенно, что включает мониторинг уровня электролитов в сыворотке крови.
Формула Holliday-Segar для рассчета потребностей в поддерживающем введении жидкости на единицу массы
Масса (кг) | Вода | Электролиты (мЭкв/л H2O и ммоль/л H2O) | |
|---|---|---|---|
мл/день | мл/час | ||
0–10 | 100/кг | 4/кг | Натрий 30 Калий 20 |
11–20 | 1000 + 50/кг из расчета на каждый килограмм > 10 | 40 + 2/кг из расчета на каждый килограмм >10 | Натрий 30 Калий 20 |
> 20 | 1500 + 20/кг из расчета на каждый килограмм >20 | 60 + 1/кг из расчета на каждый килограмм >20 | Натрий 30 Калий 20 |
Справочные материалы по лечению
1. Canavan A, Arant BS Jr. Diagnosis and management of dehydration in children. Am Fam Physician. 2009;80(7):692-696.
2. American Academy of Pediatrics, Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Acute Gastroenteritis. Practice parameter: the management of acute gastroenteritis in young children. Pediatrics. 1996;97(3):424-435.
3. Bellemare S, Hartling L, Wiebe N, et al. Oral rehydration versus intravenous therapy for treating dehydration due to gastroenteritis in children: a meta-analysis of randomised controlled trials. BMC Med. 2004;2:11. Published 2004 Apr 15. doi:10.1186/1741-7015-2-11
4. Holliday MA, Segar WE. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics. 1957;19(5):823-832.
5. Feld LG, Neuspiel DR, Foster BA, et al. Clinical Practice Guideline: Maintenance Intravenous Fluids in Children. Pediatrics. 2018;142(6):e20183083. doi:10.1542/peds.2018-3083
Пример практического восстановления водного баланса
У семимесячного младенца понос в течение 3 дней с потерей массы с 10 кг до 9,2 кг. В настоящее время у младенца каждые 3 часа образуется 1 жидкий стул, и он отказывается пить. Клинические проявления – сухость слизистых оболочек, плохой тургор кожи, заметно сниженный диурез, слегка замедленное наполнение капилляров и тахикардия с нормальным АД – предполагают 8%-ный дефицит жидкости. Ректальная температура 37 °C. Измерение показателей в сыворотке: натрий – 136 мЭкв/л (136 ммоль/л), калий – 4 мЭкв/л (4 ммоль/л), хлориды – 104 мЭкв/л (104 ммоль/л) и бикарбонаты – 20 мЭкв/л (20 ммоль/л).
Объем жидкости для восполнения оценивают по дефициту, продолжающимся потерям и физиологической потребности.
Общий дефицит жидкости при потере 0,8 кг веса = 800 мл.
Продолжающиеся потери при диарее измеряются по мере их возникновения путем взвешивания подгузников младенца после испражнений для расчета объема стула. Например, подгузник, который после стула весит на 25 мг больше, соответствует 25 мл выведенного стула.
Базовая потребность в поддерживающем введении согласно основанному на массе методу Holliday-Segar составляет 100 мл/кг × 10 кг = 1000 мл/день = 1000 мл/24 часа или 40 мл/час.
Методика
Выбор жидкости
Традиционные расчеты восстановления объема направлены на точную количественную оценку потери электролитов и выбор жидкости для восполнения, обеспечивающей это указанное количество. Несмотря на то, что это помогает понять патофизиологию баланса жидкости, на практике во многих педиатрических центрах больше не рассчитываются точные потребности в электролитах. Вместо этого для восполнения дефицита, текущих потерь и поддержания водно-электролитного баланса они обходятся только изотоническим раствором для инфузионной поддержки, а затем однокомпонентным 0,9% или 0,45% физиологическим раствором в 5% растворе декстрозы. Этот более простой метод сводит к минимуму вероятность арифметической ошибки, позволяет использовать один внутривенный инфузионный насос и, как считается, приводит к аналогичным клиническим результатам.
Реанимация
Пациенту вводится начальная болюсная инфузия 0,9% раствора натрия хлорида в дозе 200 мл (20 мл/кг ×10 кг) в течение 30 минут.
Дефицит
Остаточный дефицит жидкости составляет 600 мл (800 мл расчетного дефицита, при этом 200 мл введено при экстренном восполнении). Оставшееся количество вводится в течение последующих 24 часов. Как правило, половина (300 мл) вводится в течение первых 8 часов (300 ÷ 8 = 38 мл/час), а вторая половина вводится в течение последующих 16 часов (19 мл/час).
Когда диурез налажен, калий добавляют в концентрации 20 мЭкв/л (20 ммоль/л). Из соображений безопасности попыток быстро возместить весь дефицит калия не предпринимают.
Продолжающаяся потеря жидкости
Пятипроцентный раствор декстрозы/0,9% физиологический раствор (или 5% декстрозы/0,45% физиологический раствор) также используется для восполнения текущих потерь; объем и скорость определяются количеством диареи.
Поддерживающее введение жидкости
Пятипроцентный раствор декстрозы/физраствор 0,9% вводят по 40 мл/час, после нормализации диуреза добавляют 20 мЭкв/л (20 ммоль/л) калия. Кроме того, остающийся дефицит жидкости может быть возмещен в первые 8 часов с последующим поддерживающим введением жидкости в течение всего дня в последующие 16 часов (т.е., 60 мл/час). 24-часовой объем поддерживающей жидкости, вводимый за 16 часов, сокращает введение в 1,5 раза, по сравнению со скоростью обычного поддерживающего введения, что позволяет избежать параллельных одновременных инфузий (которые могут требовать 2 инфузоматов).
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
American Academy of Pediatrics: Clinical practice guideline for maintenance intravenous fluids in children (2018)
