Диарея

Диарея развивается при накоплении в кишечнике неабсорбированных водорастворимых веществ, которые привлекают воду по осмотическому градиенту. К подобным веществам относятся полиэтиленгликоль, соли магния (гидроксид и сульфаты), натрия фосфат, применяющиеся в качестве слабительных. Осмотическая диарея развивается при непереносимости углеводов (например, непереносимости лактозы вследствие дефицита лактазы). При употреблении большого количества сахарных спиртов (например, сорбитола, маннитола, ксилитола) или богатого фруктозой кукурузного сиропа, которые включают в качестве подсластителей в кондитерские изделия, жевательную резинку, фруктовые соки, возможно развитие осмотической диареи, т.к. сахарные спирты недостаточно хорошо абсорбируются. Лактулоза, применяющаяся в качестве слабительного, может провоцировать диарею благодаря тому же механизму. Чрезмерное потребление некоторых пищевых продуктов (см. таблицу Некоторые причины диареи) может стать причиной развития осмотической диареи.

Если секреция электролитов и воды в кишечнике превышает способность всасывания, развивается диарея. Причины повышения секреции – инфекции, нарушение усвоения жиров, влияние определенных лекарств и различных просекреторных вещество эндогенного и экзогенного происхождения.

Инфекции (например, гастроэнтерит) –наиболее широко распространенные причины секреторной диареи. Инфекции в сочетании с пищевым отравлением – наиболее частые причины острой диареи (продолжительностью < 4 дней). Большинство энтеротоксинов блокируют обмен натрия-калия, который играет важную роль в абсорбции воды в тонком и толстом кишечнике.

Неабсорбированный жир и желчные кислоты (при синдромах мальабсорбции и после резекции подвздошной кишки) стимулируют секрецию в толстой кишке, вызывая диарею.

Лекарственные средства могут стимулировать кишечную секрецию непосредственно (например, хинидин, хинин, колхицин, слабительные-антрахиноны, касторовое масло, простагландины) или опосредованно – подавляя абсорбцию жира (например, орлистат).

Различные эндокринные опухоли вырабатывают секреторные вещества; к ним относятся ВИПомы (продуцируют вазоактивный интестинальный пептид), гастриномы (гастрин), мастоцитоз (гистамин), медуллярный рак щитовидной железы (кальцитонин и простагландины), карциноидные опухоли (гистамин, серотонин, полипептиды). Некоторые из этих медиаторов (в частности, простагландины, серотонин и сходные вещества) также усиливают перистальтику тонкой и/или толстой кишки.

Нарушение поглощения солей желчных кислот, которое возникает при некоторых расстройствах, может вызвать понос, стимулируя секрецию воды и электролитов. Испражнения имеют зеленый или оранжевый цвет.

Ускорение кишечного транзита и уменьшение площади поверхности ведут к нарушению абсорбции жидкости и возникновению диареи. Основные причины – резекция или наложение анастомозов тонкой или толстой кишки, резекция желудка, воспалительные заболевания кишечника. Другие причины –микроскопический колит (коллагеновый и лимфоцитарный), целиакия. Гипертиреоз может вызвать диарею из-за быстрого транзита содержимого ЖКТ.

Стимуляция активности гладкомышечных клеток кишечника под влиянием лекарственных средств (например, магний-содержащих антацидов, слабительных, ингибиторов холинэстеразы, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) или гуморальных агентов (например, простагландинов, серотонина) также ускоряет транзит.

История настоящего заболевания помогает уточнить продолжительность и выраженность диареи, обстоятельства, при которых она началась (поездки, определенная пища, «подозрительный» источник воды), принимаемые лекарства (в т. ч. любые антибиотики в предшествующие 3 месяца), наличие боли в животе или рвоты, частоту и время дефекации, изменение характера стула (наличие крови, гноя или слизи; изменение цвета и консистенции; признаки стеатореи), а также сопутствующие изменения аппетита, массы тела, наличие настоятельных позывов на дефекацию или тенезм. Устанавливают факт одновременного возникновения диареи у лиц, находившихся в контакте с пациентом. Врачи должны непосредственно расспросить пациентов о новых применяемых препаратах, которые могут вызвать диарею.

При проведенииоценки состояния различных систем необходимо искать симптомы, указывающие на возможные причины патологии, включая боли в суставах (воспалительные заболевания кишечника, целиакия), «приливы» (карциноид, ВИПома, мастоцитоз), хронические боли в животе (синдром раздраженного кишечника, воспалительные заболеваниях кишечника, гастринома) и кровотечения ЖКТ (язвенный колит, опухоль).

Анамнез перенесенных заболеваний помогает выявить факторы риска развития диареи (указания на наличие воспалительного заболевания кишечника, синдрома раздраженного кишечника, ВИЧ-инфекции, предшествующих хирургических вмешательств на органах брюшной полости [резекции, анастомозирования желудка и кишечника, резекции поджелудочной железы]). Необходимо уточнить семейный и эпидемиологический анамнез, что помогает установить факт одновременного развития диареи у лиц, находившихся в контакте с больным.

Необходимо оценить водный баланс, состояние гидратации. Важно провести полноценное обследование с особенно внимательной оценкой живота и пальцевым исследованием прямой кишки для оценки состоятельности сфинктера и исследования на скрытую кровь.

Определенные признаки указывают на наличие органической патологии или серьезную причину диареи:

• Кровь или гной в кале

• Лихорадка

• признаки дегидратации;

• Хроническая диарея

• Ночная диарея

• Снижение веса

Остро возникшая водянистая диарея у исходно практически здорового человека с большей вероятностью имеет инфекционное происхождение, особенно во время путешествий, поездок, при употреблении недоброкачественных продуктов либо при развитии вспышек с распространением инфекции из одного источника.

Острая кровянистая диарея в сочетании с гемодинамическими расстройствами или без них у исходно практически здорового человека дает основание заподозрить инфекцию энтероинвазивными бактериями. Кровотечение из дивертикула или ишемический колит также проявляются острой кровянистой диареей. При повторных эпизодах кровянистой диареи у пациентов более молодого возраста предполагают наличие воспалительных заболеваний кишечника.

В отсутствие приема слабительных и структурных изменений желудочно-кишечного тракта диарея с большим объемом стула (> 1 л/день) с высокой вероятностью указывает на наличие эндокринной опухоли. Наличие капелек жира в кале, в особенности при похудании, указывает на наличие синдрома мальабсорбции.

Диарея, закономерно развивающаяся после употребления определенного типа пищи (например, жирной), указывает на наличие непереносимости определенных пищевых компонентов.

При недавнем применении антибиотиков следует подозревать антибиотикоассоциированную диарею, в т. ч. колит, ассоциированный с инфекцией Clostridioides difficile (прежнее название Clostridium difficile).

Диарея с зеленым или оранжевым стулом указывает на нарушение поглощения солей желчных кислот.

Характер клинических проявлений может указывать на поражение определенного отдела кишечника. Как правило, при заболеваниях тонкой кишки стул объемистый, водянистый или с примесью жира. При заболеваниях толстой кишки стул частый, иногда маленькими порциями, может содержать примесь крови, слизи, гноя и сопровождаться дискомфортными ощущениями в животе.

При синдроме раздраженного кишечника (СРК) боль в области живота связана с дефекацией, и обусловленна изменением частоты дефекации или консистенции каловых масс, или и тем, и другим. Однако эти симптомы сами по себе не позволяют отличить СРК от других заболеваний (в частности, воспалительных заболеваний кишечника). Функциональная диарея характеризуется жидким или водянистым стулом, который начинается по крайней мере за 6 месяцев до установления диагноза и присутствует в течение предыдущих 3 месяцев. Эти пациенты не отвечают критериям СРК; они могут иметь боль в животе и/или вздутие живота, но они не являются преобладающими симптомами (1). После острой кишечной инфекции у пациентов иногда развивается СРК с диареей (постинфекционный СРК).

Внекишечные проявления, которые помогают определить характер патологии, включают изменения кожи и приливы (мастоцитоз), узловые образования щитовидной железы (медуллярный рак щитовидной железы), шумы, характерные для поражения правых отделов сердца (карциноид), лимфоаденопатию (лимфома, СПИД), артрит (воспалительное заболевание кишечника, целиакия).

При острой диарее (продолжительностью < 4 дней), как правило, нет необходимости в специальном обследовании. Исключение составляют пациенты, у которых определяются признаки дегидратации, кровь в стуле, лихорадка, интенсивная боль, гипотензия, симптомы выраженной интоксикации, в особенности пациенты детского, подросткового и пожилого, старческого возраста. Таким больным необходимо провести общий анализ крови и исследовать содержание электролитов, азота мочевины и креатинина в крови. Необходимо провести сбор образцов стула для исследований, включая микроскопический анализ, культуральное исследование и, если антибиотики были приняты недавно, содержание токсинов C. difficile в кале.

При хронической диарее (продолжительностью > 4 недель), а также более коротких (от 1 до 3 недель) эпизодах диареи у пациентов с нарушениями иммунной системы и при тяжелом общем состоянии больного необходимо дополнительное обследование. Диагностическая оценка должна основываться на анамнезе и, когда это возможно, физикальном осмотре. Если это не помогает определить направление диагностического поиска или установить диагноз, требуется более детальное дополнительное обследование. Начальные исследования должны включать анализ кала на скрытую кровь, жир (по окраске Суданом или фекальной эластазе), электролиты (для расчета осмотической разницы кала) и тестирование на антитела или полимеразную цепную реакцию к Giardia; полный анализ крови с подсчётом форменных элементов; серологические исследования на целиакию (IgA к тканевой трансглутаминазе); тиреотропный гормон (ТТГ) и свободный тироксин (Т4); фекальный калпротектин или фекальный лактоферрин (для скрининга воспалительного заболевания кишечника [ВЗК]). Руководство Американской ассоциации гастроэнтерологов (American Gastroenterological Association's guidelinesguidelines on the laboratory evaluation of functional diarrhea and diarrhea-predominant IBS (IBS-D)) по лабораторной оценке функциональной диареи и СРК с преобладанием диареи (СРК-Д) 2019 года, рекомендует, для оптимизации чувствительности к ВЗК, пороговое значение фекального кальпротектина 50 мкг/г или диапазон фекального лактоферрина от 4,0 до 7,25 мкг/г. Микроскопическое исследование на наличие яиц и паразитов должно быть сделано пациентам с недавними путешествиями или иммиграцией из регионов с высоким риском в анамнезе. Исследование кала на C. difficile должно быть сделано пациентам которые недавно принимали антибиотики или у которых подозревается инфицирование C. difficile. Следующий шаг – проведение сигмоскопии или колоноскопии с множественной биопсией для исключения воспалительных заболеваний.

Если нет очевидного диагноза, а при окрашивании по Судану или определении фекальной эластазы выявлен жир, следует измерить экскрецию жира с калом. В некоторых случаях, (как при большой длительности симптомов или их тяжести, например, потери веса) рассматривают проведение дополнительных исследований, включая КТ-энтерографию тонкой кишки (структурное заболевание) и эндоскопическую биопсию тонкой кишки (болезнь слизистой оболочки). Если обследование по-прежнему не выявляет патологии, следует рассмотреть оценку структуры и функции поджелудочной железы у пациентов с необъяснимой стеатореей. В ряде случаев капсульная эндоскопия позволяет обнаружить изменения, не выявленные другими методами (преимущественно болезнь Крона или энтеропатию, ассоциированную с приемом нестероидных противовоспалительных средств).

Такая характеристика кала, как осмотический «провал», который рассчитывается по формуле 290 − 2 × (концентрация натрия в кале + концентрация калия в кале), указывает, носит ли диарея характер секреторной или осмотической. Осмотический «провал» < 50 мЭкв/л указывает, что диарея носит секреторный характер; при большем значении - осмотический. При осмотической диарее необходимо заподозрить скрытый прием магний-содержащих слабительных (определяемый по содержанию магния в кале) или мальабсорбцию углеводов (диагностируемую с помощью водородного дыхательного теста, исследования активности лактазы и пересмотра диеты).

При секреторной диарее неуточненного происхождения необходимо обследование для исключения эндокринной патологии (в частности, исследование на содержание гастрина, кальцитонина, вазоактивного интестинального пептида в сыворотке, гистамина, 5-гидроксииндолилуксусной кислоты [5-ГИУК] в моче). Необходимо дополнительно оценить симптоматику для выявления болезней надпочечников. Следует рассмотреть возможность тайного приема слабительных средств, что можно выяснить с помощью исследования кала на примесь слабительных.

1. 1. Lacy BE, Mearin F, Chang L, et al: Bowel disorders. Gastroenterology 150(6):1393–1407, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.031