Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), у детей и подростков

ВИЧ чаще всего передается детям:

• от инфицированной матери до рождения или во время родов;

• после рождения через грудное вскармливание;

младенцам ВИЧ-инфекция почти всегда передается от матери. В Соединенных Штатах Америки более 95 % детей, инфицированных ВИЧ, заразились от матери либо до, либо во время родов (так называемый вертикальный путь передачи или передача от матери к ребенку). Большинство из оставшихся в настоящее время детей и подростков, живущих с ВИЧ-инфекцией, были инфицированы при сексуальных контактах, в том числе, в редких случаях, в результате сексуального насилия.

В связи с улучшением мер безопасности в отношении скрининга крови и препаратов крови в последние годы в Соединенных Штатах, Канаде и Западной Европе практически не наблюдалось случаев инфицирования по причине использования крови и препаратов крови.

Эксперты точно не знают, сколько инфицированных ВИЧ женщин рожают каждый год в Соединенных Штатах Америки, однако согласно оценке Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) это число составляет примерно от 3000 до 5000. Без АРТ 25–33 % из них могут передать инфекцию своему ребенку. Передача инфекции часто происходит во время родов и родоразрешения.

Риск передачи инфекции более высокий среди матерей, которые:

• заразились ВИЧ-инфекцией во время беременности или во время грудного вскармливания;

• в тяжелом состоянии из-за ВИЧ-инфекции;

• у которых в организме присутствует большее количество вируса.

Однако в Соединенных Штатах Америки частота случаев передачи значительно снизилась приблизительно с 25 % в 1991 году до показателя менее или равного 1 % в 2019 году. Передача вируса от матери к ребенку снизилась благодаря интенсивным усилиям по обследованию и лечению инфицированных беременных женщин во время беременности и родов.

Вирус также может передаваться через грудное молоко. Приблизительно от 12 до 14 % детей, которые не были инфицированы при рождении, заражаются ВИЧ при грудном вскармливании от инфицированной ВИЧ матери. Чаще всего заражение происходит в первые несколько недель или месяцев жизни, но может произойти и позднее. Передача при грудном вскармливании более характерна для матерей с высоким уровнем вируса в организме, в том числе заразившихся в период кормления грудью своих детей.

У подростков способы передачи ВИЧ-инфекции такие же, что и у взрослых:

• незащищенный половой контакт;

• совместное использование зараженных игл.

Все подростки находятся в группе повышенного риска ВИЧ-инфекции, если практикуют незащищенные половые контакты. Подростки, совместно использующие зараженные иглы при внутривенном употреблении наркотиков, также подвергаются повышенному риску.

В очень редких случаях ВИЧ передавался при контакте с инфицированной кровью, попавшей на кожу. Почти во всех таких случаях поверхность кожи была повреждена царапинами или открытыми ранами. Несмотря на то, что слюна может содержать вирус, отсутствуют известные случаи передачи инфекции через кашель, поцелуи или укусы.

ВИЧНЕпередается через:

• пищу;

• воду;

• прикосновение к одним и тем же предметам домашнего обихода (например, к одежде, мебели и дверным ручкам);

• социальные контакты дома, на работе или в школе.

Большинство детей с ВИЧ-инфекцией в Соединенных Штатах Америки и других странах с высоким уровнем дохода получают антиретровирусную терапию. Однако если дети не получают лечение, распространенные симптомы ВИЧ-инфекции включают:

• замедленный рост и задержку созревания;

• увеличение лимфатических узлов в нескольких участках тела;

• повторяющиеся эпизоды бактериальных инфекций;

• рецидивирующую диарею;

• легочные инфекции;

• увеличение селезенки и печени;

• Грибковые инфекции полости рта (молочница)

• анемия;

• проблем с сердцем;

• Гепатит

• оппортунистические инфекции.

Иногда у детей, не получающих лечения, наблюдаются повторяющиеся эпизоды бактериальных инфекций, таких, как инфекции среднего уха (средний отит), синусит, заражение крови (бактериемия) или пневмония. Примерно у одной трети детей с нелеченой ВИЧ инфекцией развивается воспаление легких (лимфоидный интерстициальный пневмонит), кашель и затрудненное дыхание. С ухудшением работы иммунной системы ребенка могут появляться разнообразные другие симптомы и осложнения.

Если у младенцев или детей младшего возраста, инфицированных ВИЧ, развивается тяжелое заболевание, называемое СПИДом, у них обычно отмечается по крайней мере один эпизод пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii (см. Пневмония у людей с ослабленным иммунитетом). Эта серьезная оппортунистическая инфекция может возникнуть уже в 4–6-недельном возрасте, но чаще всего наблюдается у детей в возрасте 3–6 месяцев, заразившихся ВИЧ до или сразу после рождения. Более чем у половины инфицированных ВИЧ детей, которые не получали лечения, в какой-то момент развивается пневмония. Пневмоцистная пневмония является одной из основных причин смерти среди детей и взрослых со СПИДом.

У значительного количества нелеченых детей с ВИЧ-инфекцией прогрессирующее поражение головного мозга ограничивает или задерживает основные этапы физического и умственного развития, такие, как умение ходить и говорить. У этих детей также может быть снижен интеллект, а голова меньше по размеру относительно размера тела. До 20 % инфицированных детей, не получающих лечения, постепенно теряют социальные и языковые навыки, а также мышечный контроль. У них может развиться частичный паралич или неустойчивость при ходьбе, либо их мышцы могут стать несколько ригидными.

Анемия (снижение количества эритроцитов) встречается часто, если ВИЧ-инфекцию не лечат, и приводит к развитию у детей слабости и быстрой утомляемости. Такие проблемы с сердцем, как быстрое или нерегулярное сердцебиение либо сердечная недостаточность, развиваются примерно у 20 % детей, которые не получают лечения.

Также у детей, не получающих лечение, часто развивается воспаление печени (гепатит) или воспаление почек (нефрит). У детей со СПИДом злокачественные опухоли встречаются нечасто, но неходжкинская лимфома и лимфома головного мозга возникает несколько чаще, чем у неинфицированных детей. Саркома Капоши, СПИД-ассоциированная злокачественная опухоль, поражающая кожу и внутренние органы, распространена среди взрослых, инфицированных ВИЧ, но очень редко встречается у инфицированных ВИЧ детей.

АРТ значительно изменили проявления ВИЧ-инфекции у детей. АРТ очень эффективна и позволяет контролировать ВИЧ-инфекцию как любое другое хроническое заболевание. У детей с ВИЧ-инфекцией, получающих АРТ, заболевание обычно протекает бессимптомно. Хотя бактериальная пневмония и другие бактериальные инфекции (такие, как бактериемия и рецидивирующий средний отит) у детей с ВИЧ-инфекцией развиваются несколько чаще, оппортунистические инфекции и задержка роста наблюдаются редко.

Хотя АРТ заметно ослабляет эффекты поражения головного и спинного мозга, частота поведенческих, когнитивных проблем и нарушений развития у инфицированных ВИЧ детей, получавших лечение, оказалась выше. Пока не установлено, вызваны ли эти проблемы самой инфекцией ВИЧ, лекарственными препаратами, применяемыми для лечения ВИЧ, или другими биологическими, психологическими и социальными факторами, общими для детей с ВИЧ-инфекцией.

Поскольку АРТ обеспечивает выживаемость детей и взрослых в течение многих лет, у всё большего числа пациентов развиваются долгосрочные осложнения ВИЧ-инфекции. Эти осложнения включают ожирение, болезни сердца, сахарный диабет и болезни почек. По-видимому, эти осложнения связаны как с самой ВИЧ-инфекцией, так и с воздействием определенных препаратов АРТ.

Симптомы ВИЧ инфекции, приобретенной в подростковом возрасте, аналогичны симптомам у взрослых (см. Симптомы ВИЧ-инфекции у взрослых).

Диагностика ВИЧ-инфекции у детей начинается с выявления ВИЧ-инфекции у беременных женщин посредством обычного пренатального скринингового анализа крови. Женщины должны пройти обследование на ВИЧ-инфекцию на ранних сроках беременности и снова в третьем триместре для выявления недавнего заражения ВИЧ-инфекцией.

Экспресс-тесты на ВИЧ, использующие кровь или слюну, могут быть выполнены у женщин в родильных отделениях в больнице. С помощью данных тестов результаты можно получить в срок от нескольких минут до нескольких часов.

Что касается всех детей в возрасте до 18 месяцев, то стандартные анализы крови на антитела к ВИЧ или антигены ВИЧ, которые проводятся у взрослых, не помогают выявить заболевание, поскольку кровь младенца, рожденного от матери с ВИЧ-инфекцией, практически всегда содержит антитела к ВИЧ, которые проникли через плаценту, даже если ребенок не инфицирован.

Таким образом, для дифференциальной диагностики ВИЧ-инфекции у детей в возрасте до 18 месяцев проводят специальные анализы крови под названием тесты амплификации нуклеиновых кислот (NAT). Диагноз ВИЧ считается подтвержденным, если NAT обнаруживает генетический материал ВИЧ в крови ребенка.

Исследование с использованием NAT следует проводить через короткие промежутки времени — обычно через 2 недели после родов, в возрасте около 1 месяца и от 4 до 6 месяцев. Такие частые обследования выявляют большинство инфицированных ВИЧ младенцев к возрасту 6 месяцев. Некоторым младенцам с очень высоким риском развития ВИЧ эти тесты могут проводить чаще.

Анализы следует проводить всем детям в этой возрастной группе, рожденным от матерей, которые:

• лиц с ВИЧ-инфекцией.

• состоят в группе риска ВИЧ-инфекции.

Для диагностики ВИЧ-инфекции у детей старше 18 месяцев и подростков предлагаются те же анализы крови, которые могут использоваться у взрослых. Существуют стандартные анализы крови для определения антигенов и антител к ВИЧ. (Антитела — это белки, которые вырабатываются иммунной системой для защиты организма от атаки, а антигены — это вещества, которые могут вызывать иммунный ответ в организме — см. Анализы, которые определяют антитела или антигены к микроорганизмам).

Если диагноз ВИЧ-инфекции подтверждается, врач регулярно, с 3–4-месячными интервалами, проводит анализы крови, чтобы контролировать количество CD4+ лимфоцитов (количество CD4) и количество вирусных частиц в крови (вирусная нагрузка).

Лимфоциты — это тип лейкоцитов. Количество CD4+ лимфоцитов уменьшается по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции. При низком содержании лимфоцитов CD4 дети более склонны к развитию серьезных инфекций и других осложнений ВИЧ, таких, как некоторые виды онкологических заболеваний.

Вирусная нагрузка увеличивается по мере утяжеления ВИЧ-инфекции. Вирусная нагрузка помогает прогнозировать, насколько быстро количество CD4-клеток может сократиться в течение последующих нескольких лет.

Показатели уровня CD4-клеток и вирусной нагрузки помогают врачам определить, когда начинать прием антиретровирусных препаратов, какие эффекты может иметь данное лечение и понадобятся ли другие лекарственные препараты для профилактики инфекционных осложнений.

Всем детям с ВИЧ-инфекцией антиретровирусную терапию (АРТ) необходимо назначать как можно скорее, в идеале в течение 1–2 недель после постановки диагноза. Детей лечат теми же антиретровирусными препаратами, что и взрослых (см. Медикаментозное лечение инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)). Однако не все лекарственные препараты, которые принимают старшие дети, подростки и взрослые, могут принимать дети младшего возраста, частично потому, что некоторые из них не доступны в жидкой форме.

АРТ адаптирована для ребенка, но комбинации обычно состоят из следующих лекарственных препаратов:

• Два нуклеозидных/нуклеотидных ингибитора обратной транскриптазы (НИОТ) плюс любой препарат из перечисленных ниже

• Ингибитор протеазы или ингибитор интегразы

Иногда вместе с двумя НИОТ назначают ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы.

В общем, у детей развиваются те же виды побочных эффектов, что и у взрослых, но обычно с гораздо более низкой частотой. Однако побочные эффекты лекарственных препаратов также могут ограничить лечение.

Врач следит за эффективностью лечения, регулярно измеряя количество вируса в крови ребенка (вирусная нагрузка) и количество клеток CD4+ (см. Диагностика ВИЧ-инфекции у детей). Врачи обычно делают несколько других анализов и назначают девочкам-подросткам тест на беременность.

Увеличенное количество вируса в крови может быть признаком того, что у вируса развивается устойчивость к лекарственным препаратам или что ребенок не принимает лекарственные препараты. В любом случае врачу может понадобиться изменить лекарственные препараты. Чтобы наблюдать за динамикой состояния здоровья, врач осматривает ребенка и назначает анализы крови с 3–4-месячными интервалами. Другие анализы крови и мочи проводят с 6–12-месячными интервалами.

Соблюдение режима лечения — это прием лекарственных препаратов в соответствии с указаниями врача. Крайне важно соблюдать предписанные режимы приема АРТ. Если дети будут принимать лекарственные препараты АРТ реже, чем следует, ВИЧ в их организме может быстро стать полностью устойчивым к одному или нескольким лекарственным препаратам. Тем не менее, родителям и детям может быть трудно следовать сложным схемам приема лекарственных средств, что может ограничить эффективность терапии. Для упрощения схемы и улучшения соблюдения режима лечения могут быть назначены таблетки, содержащие три или более лекарственных препарата. Эти таблетки необходимо принимать только один или два раза в день. Жидкие формы лекарственных препаратов в настоящее время стали более приятны на вкус, что улучшает соблюдение режима лечения.

Соблюдение режима лечения АРТ может оказаться более затруднительным для подростков, чем для детей младшего возраста. Подростки испытывают затруднения при соблюдении режима лечения и других хронических заболеваний, таких как диабет и астма (см. также Хронические заболевания у детей). Подростки хотят быть похожими на своих сверстников и могут чувствовать себя изгоями из-за своей болезни. Способом отрицания заболевания для них могут быть пропуски или прекращение лечения. Дополнительные проблемы, которые могут осложнить лечение и нарушить режим терапии у подростков, включают:

• Заниженная самооценка

• хаотичный и неструктурированный образ жизни;

• страх одиночества из-за заболевания;

• иногда отсутствие поддержки семьи.

Кроме того, подростки могут не понимать, зачем нужны лекарственные препараты, если они не чувствуют себя больными, а также они могут сильно беспокоиться о побочных эффектах.

Несмотря на частые контакты с педиатрами, подростки с врожденной инфекцией могут бояться или отрицать свое заражение ВИЧ, либо не доверять информации, представленной медработниками. Вместо прямой конфронтации с подростками с неудовлетворительными системами поддержки в отношении необходимости приема лекарственных препаратов, медработники иногда помогают подростку сосредоточиться на практических вопросах, таких, как профилактика оппортунистических инфекций и получение информации об услугах в области репродуктивного здоровья, жилья и успешного обучения в школе (см. Переход к обслуживанию в медицинских учреждениях для взрослых).

Для профилактики пневмоцистной пневмонии врачи назначают детям с ВИЧ-инфекцией триметоприм/сульфаметоксазол в зависимости от их возраста и/или уровня CD4-клеток. Всем младенцам, родившимся у ВИЧ-инфицированных женщин, назначают триметоприм/сульфаметоксазол, начиная с возраста 4–6 недель до тех пор, пока результаты анализов не покажут, что они не инфицированы. Детям с непереносимостью триметоприма/сульфаметоксазола можно назначать дапсон, атоваквон или пентамидин.

Детям с существенно ослабленной иммунной системой также назначают азитромицин или кларитромицин для профилактики инфекции, вызванной комплексом Mycobacterium avium в зависимости от их возраста и количества CD4. Альтернативным препаратом является рифабутин.

Практически все инфицированные ВИЧ дети должны проходить плановые вакцинации в детском возрасте, в том числе:

• против дифтерии, столбняка и коклюша (DTaP);

• инактивированную полиовирусную вакцину;

• против гриппа (инактивированная, не живая вакцина);

• гемофильная палочка (Haemophilus Influenzae);

• streptococcus pneumoniae;

• против гепатита А и гепатита В.

• Вакцина против ротавируса

• менингококковая конъюгированная вакцина;

• пневмококковая вакцина;

• COVID-19

Ежегодная иммунизация против гриппа инактивированной или живой вакциной также рекомендуется членам семьи.

Некоторые вакцины, содержащие живые бактерии, такие как бацилла Кальметта-Жерена (использующаяся для профилактики туберкулеза в некоторых странах за пределами США), или живые вирусы, такие как полиовирус для перорального применения (недоступна в Соединенных Штатах Америки, но все еще используется в других регионах мира), вакцины против вируса ветряной оспы и кори-паротита-краснухи, могут вызывать тяжелые или смертельные заболевания у детей с ВИЧ с тяжелым поражением иммунной системы. Однако живая вакцина против кори, паротита и краснухи и живая вакцина против ветряной оспы, а также, в некоторых регионах мира, живая вакцина против желтой лихорадки и живая вакцина против вируса денге, рекомендованы для детей с ВИЧ-инфекцией без тяжелых нарушений функции иммунной системы.

Однако у детей с ВИЧ-инфекцией эффективность любой вакцины снижена. Инфицированные ВИЧ дети с очень низким числом клеток CD4+ считаются восприимчивыми к инфекциям, предотвращаемым с помощью вакцинации, при контактах с такими возбудителями (например, корь, столбняк или ветряная оспа), независимо от проведенной вакцинации против этой болезни. В этом случае им может назначаться иммуноглобулин в вену (внутривенно). Также необходимо рассмотреть необходимость назначения иммуноглобулина внутривенно или немедленная вакцинация против кори, паротита и краснухи для любого не вакцинированного члена семьи, контактировавшего с больными корью.

У детей в детском саду и школе, или если ребенок нуждается в усыновлении, врач может оценить риск заражения инфекционными заболеваниями. В целом, заражение такими инфекциями, как ветряная оспа, для ребенка с ВИЧ-инфекцией (или любого ребенка с нарушением функции иммунной системы) имеет большую опасность, чем передача ВИЧ от этого ребенка другим. Тем не менее, маленький ребенок с ВИЧ-инфекцией, у которого имеются открытые кожные язвы или поведение которого является потенциально опасным, например, если он кусается, не должен посещать детский сад.

Дети с ВИЧ-инфекцией должны участвовать в обычной детской деятельности настолько, насколько позволяет их физическое состояние. Взаимодействие с другими детьми улучшает социальное развитие и самооценку. В связи со стигмой, связанной с болезнью, стандартным применением универсальных мер предосторожности в школах и детских садах и тем фактом, что передача инфекции другим детям крайне маловероятна, нет необходимости сообщать о ВИЧ-статусе ребенка кому-либо, кроме родителей, врача и, возможно, школьной медсестры.

С ухудшением состояния ребенка лечение лучше предоставлять в наименее ограниченной среде. Если доступна медицинская помощь на дому и социальные услуги, ребенок может проводить больше времени дома, а не в больнице.

Текущее профилактическое лечение инфицированных беременных женщин является весьма эффективной тактикой минимизации передачи вируса. Беременные женщины с ВИЧ-инфекцией должны начать прием препаратов антиретровирусной терапии (АРТ) внутрь. В идеале АРТ следует начинать сразу после того, как поставлен диагноз ВИЧ-инфекции и женщины готовы соблюдать назначенный режим лечения. Беременные женщины с ВИЧ-инфекцией, уже получающие АРТ, должны продолжать лечение на всем протяжении беременности. Женщины с ВИЧ-инфекцией также должны продолжать АРТ при попытке забеременеть.

Вдобавок к получению АРТ во время беременности, матерям во время родов иногда вводят в вену (внутривенно) антиретровирусный препарат зидовудин (ZDV). Затем препарат ZDV назначают новорожденным, имевшим контакт с ВИЧ, перорально два раза в день в течение первых 4–6 недель жизни (иногда вместе с дополнительными противовирусными препаратами, назначаемыми некоторым новорожденным, которые подвергаются большему риску заражения ВИЧ-инфекцией). Такое лечение матерей и детей снижает вероятность передачи вируса с 25 % до 1 % и менее. Кроме того, кесарево сечение, выполненное до начала родов, может снизить риск инфицирования новорожденного ВИЧ. Женщинам с плохим контролем заболевания с помощью АРТ врачи могут рекомендовать кесарево сечение. После родов все женщины с ВИЧ-инфекцией продолжают получать АРТ.

Поскольку ВИЧ может передаваться во время грудного вскармливания и выделяться в грудное молоко, решение о грудном вскармливании следует принимать только после консультаций и обсуждения с целью принятия решений с медицинскими работниками.

В странах, где риски недоедания и инфицирования в результате употребления нечистой воды или детских смесей высоки, а безопасные недорогие детские смеси недоступны, польза от грудного вскармливания может перевешивать риск передачи ВИЧ. В таких странах матери с ВИЧ-инфекцией могут продолжать грудное вскармливание под медицинским наблюдением в течение первых 12 месяцев жизни ребенка, а затем быстро перевести его на обычную пищу. Часто их младенцы получают АРТ на протяжении периода грудного вскармливания.

Матерям с ВИЧ-инфекцией следует рекомендовать никогда не сдавать свое грудное молоко в банки молока.

Матери с ВИЧ-инфекцией не должны разжевывать пищу для младенцев.

Поскольку ВИЧ-статус ребенка может быть неизвестен, во всех школах и детских садах должны быть предусмотрены специальные процедуры на случай таких происшествий, как носовое кровотечение, а также для очистки и дезинфекции поверхностей, загрязненных кровью.

Во время очистки персоналу рекомендуется избегать контакта кожи с кровью. Должны быть постоянно в наличии перчатки из латекса, а после того, как перчатки будут сняты, следует вымыть руки.

Загрязненные поверхности должны быть вычищены и продезинфицированы свежеприготовленным дезинфицирующим раствором, содержащим 1 часть бытовой хлорки, разведенной в 10–100 частях воды.

Эти процедуры называются универсальными мерами предосторожности и должны соблюдаться не только у детей с ВИЧ-инфекцией, но и у всех детей и во всех ситуациях, связанных с кровью.

Профилактика для подростков аналогична профилактике для взрослых. Все подростки должны иметь доступ к анализам на ВИЧ и должны знать о том, как ВИЧ передается, как его можно избежать, включая воздержание от рискованного поведения (такого как совместное использование зараженных игл) и секса, или практикуя безопасный секс.

Прием антиретровирусного препарата до воздействия ВИЧ может снизить риск инфицирования. Такое профилактическое лечение называется первичной профилактикой (ПП).

ПП наиболее эффективна, если люди принимают препарат каждый день, но, поскольку она может быть дорогостоящей, ПП рекомендуется чаще всего людям, не инфицированным ВИЧ, но с высоким риском инфицирования, например, людям, у которых есть половой партнер, инфицированный ВИЧ, мужчинам, практикующим секс с мужчинами, и трансгендерным лицам. Подростки более старшего возраста, состоящие в группе риска, могут также получать ПП, но вопросы ее конфиденциальности и стоимости более сложны, чем вопросы ПП у взрослых.

При получении ПП все равно необходимо пользоваться и другими методами профилактики других инфекций, включая постоянное применение презерватива и отказ от практики использования одной иглы для инъекций наркотиков несколькими лицами.