Первое рутинное стоматологическое обследование должно проводиться в возрасте 1 года или при прорезывании первого зуба. Последующие обследования нужно проводить с 6-месячными интервалами или при возникновении симптомов. Для лиц, которые имеют более высокий риск развития стоматологических заболеваний из-за различных факторов (например, кариесогенная диета, 3 или более кариозных поражения или реставрации в течение последних 36 месяцев, особые потребности в медицинской помощи, ксеростомия), могут потребоваться более короткие интервалы между обследованиями. Осмотр рта является частью каждого общего физикального обследования. Оральные симптомы для многих системных заболеваний являются уникальными, иногда патогномоничными и могут быть первыми признаками заболевания (см. таблицу Изменения в полости рта при системных заболеваниях). Рак полости рта может быть выявлен на ранней стадии.
(См. также Введение в стоматологическую практику.)
Анамнез стоматологического пациента
Важные стоматологические симптомы включают кровотечение, боль, неправильный прикус, новообразования, онемение или парестезии и проблемы с жеванием (см. таблицу Некоторые оральные симптомы и их возможные причины [Some Oral Symptoms and Possible Causes]); длительно существующие стоматологические симптомы могут уменьшить прием пищи, что приводит к потере веса. Общая информация включает употребление алкоголя или табака (оба основных фактора риска развития рака головы или шеи) и системные симптомы, такие как лихорадка и потеря веса.
Некоторые оральные симптомы и возможные причины
Симптом | Причины |
|---|---|
Кровотечение или боль при чистке зубов (распространены) | Острый язвенно-некротический гингивит (редко) Гингивит (наиболее распространен) |
Боль в ушах, со слов пациента (довольно часто) | Воспаление участка десны воруг частично прорезавшегося третьего моляра нижней челюсти (перикоронит) Локализованный остеит (сухое гнездо) после удаления нижнего моляра |
Боль в лице, голове или шее (редко, за исключением плохо подогнанных стоматологических устройств или темпоромандибулярных расстройств) | Синдром Игла† Инфекция Оккультные поражения низкоуровневой анаэробной инфекцией, распространяющейся на кости Плохо прилегающие стоматологические приборы Спазм жевательных мышц |
Онемение лица или парестезии (редко, за исключением пациентов с инсультом) | Опухоль антрума или носоглотки Опухоли ствола мозга Удалегние нижнего моляра, вызвавшее повреждения нижнего альвеолярного нерва‡ Опухоли ротовой полости (редко) Инсульт Вирусная инфекция (паралич лицевого нерва) |
Жевательная усталость (редко, за исключением плохо подогнанных протезов) | Врожденные мышечные или нервно-мышечные расстройства (у молодых людей) Миастения (кардинальный симптом) Плохо смыкающиеся искусственные зубные протезы (у пожилых людей) |
Боль при жевании или плохое функционирование челюсти (редко) | |
Потеря массы тела (довольно часто) | Плохо прилегающие стоматологические приборы Темпоромандибулярное расстройство Слишком свободно расположенные, малочисленные или болезненные зубы |
*Первичным симптомом могут быть легко индуцируемые кровотечения из десен. | |
†Удлинение шиловидного отростка или окостенение связки шилоподъязычной мышцы, вызывающие боль при повороте головы. | |
‡Может вызвать парестезию нижней губы. | |
Объективное обследование стоматологического пациента
Для тщательного осмотра требуется хорошее освещение, языковая лопатка, перчатки и марлевая прокладка. Полные или частичные протезы удаляют, чтобы можно было увидеть лежащие под ними мягкие ткани.
Лицо
© Springer Science+Business Media
Врач изначально осматривает лицо на наличие асимметрии, различных образований и поражений кожи. Небольшая асимметрия лица является обычной, но более выраженная асимметрия может указывать на скрытые расстройства, врожденные либо приобретенные (см. таблицу Некоторые расстройства в области рта по преобладающим местам их возникновения [Some Disorders of the Oral Region by Predominant Site of Involvement]).
Некоторые заболевания, вовлекающие преимущественно область рта
Локализация | Расстройство или поражение | Описание |
|---|---|---|
Губы | Актиническая атрофия | Истонченная атрофичная слизистая оболочка с областями эрозии; предрасполагает к неоплазии |
Острый отек | ||
Угловой хейлит (хейлоз) | Трещины кожи в углах рта, часто с мацерацией | |
Гландулярный хейлит | Увеличенные, узловатые губные железы с воспаленными расширенными выводными протоками; иногда вывернутые, гипертрофированные губы | |
Гранулематозный хейлит | Диффузно опухшие губы, преимущественно нижняя | |
Множественные буллы, быстро разрывающиеся, оставляя геморрагические язвы; включает синдром Стивенса-Джонсона | ||
Эксфолиативный хейлит | Хроническая дескваматизация поверхностных клеток слизистой оболочки | |
Локально деструктивные эпителиальные опухоли считаются одной из форм обычно спонтанно регрессирующего плоскоклеточного рака | ||
Коричневато-черные пятна меланина, с желудочно-кишечным полипозом | ||
Вторичный простой герпес (холодное воспаление) | Быстропроходящая везикула (≤ 1 дня) с последующим образованием небольшой болезненной язвы (≤ 10 дней) на кайме губ (распространенный признак) | |
Бородавки вульгарные (бородавки) | Галькоподобная поверхность | |
Слизистая оболочка полости рта | Аспириновое жжение | Болезненные белые области; когда их стирают, обнажается воспаленный участок |
Гранулы Фордайса | Кремового цвета макулы около 1 мм в диаметре; доброкачественные; аберрантные сальные железы | |
Небольшие изъязвленные пузырьки; инфекция вирусом Коксаки у маленьких детей; мягкие | ||
Пузырьки в задней части ротовой полости | ||
Воспалительная фиброма | С гладкой поверхностью, куполообразные, без ножки | |
Коревая сыпь на слизистой оболочке щеки и языка | Крошечные серовато-белые макулы с красными краями вблизи устья протока околоушной железы; предшественник кори | |
Linea alba | Тонкая белая линия, как правило билатеоальная, на уровне плоскости смыкания; доброкачественная | |
Поражение от бездымного табака | Белое или серое морщинистое образование, расположенное обычно позади нижней губы; является фактором риска развития рака полости рта | |
Веррукозная карционма | Медленно растущая, экзофитная, как правило хорошо дифференцированная; в месте контакта с нюхательным табаком; метастазы необычны, развиваются в конце | |
Белый губчатый невус | Густые белые складки на большей части слизистой оболочки рта, кроме десен; доброкачественные | |
Небо | Гранулематоз с полиангиитом (ранее – гранулематоз Вегенера) | Летальная гранулема средней линии с разрушением, секвестрацией и перфорацией костной ткани |
Петехии на стыке твердого и мягкого неба | ||
Безболезненные макулы от красного до фиолетового цвета, прогрессирующие в болезненные папулы | ||
Некротическая сиалометаплазия | Большая, быстро развивающаяся язва, часто безболезненная; является очень злокачественной; заживает спонтанно через 1-3 мес. | |
Папиллярная воспалительная гиперплазия | Красная губчатая ткань, заменяемая волокнистыми складками ткани; текствура бархатистая; доброкачественная; возникает под плохо подогнанными протезами | |
Небо курильщика трубки (никотиновый стоматит) | Красные точечные области являются протоками слюнных желез, проявляющимися красными пятнами, окруженными лейкоплакией (часто тяжелой, обычно доброкачественной) | |
Вторичный простой герпес | Небольшие папулы быстро сливающиеся в группы язв (редко) | |
Чрезмерный рост кости по средней линии; доброкачественная | ||
Язык и дноротовой полости | Анкилоглоссия | Язык не может высовываться изо рта; речь затруднена Отрыв от слизистой оболочки, покрывающей альвеолярную часть челюсти, благодаря лингвальным уздечкам |
Доброкачественная лимфоэпителиальная киста | Желтоватый узелок на вентральной части языка или передней части дна ротовой полости | |
Доброкачественный мигрирующий глоссит (географический язык, мигрирующая эритема) | Измененные структуры гиперкератоза и эритемы на спинке и краях; десквамированные нитевидные сосочки собранные в нерегулярные кольцеобразные паттерны, часто с воспаленным центром и белыми или желтыми краями | |
Дермоидная киста | Отек днаротовой полости | |
Увеличение языка (макроглоссия) | Локализованное или генерализованное, в зависимости от того, сколько зубов отсутствует; прилегающие зубы могут сделать вмятину на языке, расширение задней части ассоцировано с обструктивным апноэ сна и храпом | |
Расщепленный (скротальный) язык | Глубокие борозды на боковых и спинной сторонах | |
Глоссит | Красный болезненный язык; часто вторичен по отношению к другим состояниям, аллергический или идиопатический | |
Темные удлиненные нитевидные сосочки | ||
Linea alba | Тонкий белая линия по бокам языка, как правило билатеральная | |
Тироидное узелковое образование языка | С гладкой поверхностью узловатая масса фолликулов ткани щитовидной железы, на далней задней части спинки языка, как правило, по средней линии | |
Болезненный отек под языком, возникший вследствие одонтогенной инфекции; может нарушить проходимость дыхательных путей, перемещая язык выше и назад | ||
Средний ромбовидный глоссит | Красное (обычно) пятно по средней линии языка, без сосочков; бессимптомное | |
Неврилеммома | Стойкие отеки, иногда на ранее травмированном месте; могут быть болезненными | |
Гладкий бледный язык, часто с глоссалгией или глоссопирозом | ||
Ранула | Большие мукоцеле пронизывающие челюстно-поъязычную мышцу; может опускаться вглубь шеи; опухшее дно ротовой полости | |
Киста щитоязычного протока | Отек по средней линии, который движется вверх при высовывании языка | |
Язвы на спинке языка (твердые), шейный лимфаденит | ||
Слюнные железы | Доброкачественное лимфоэпителиальное поражение (болезнь Микулича) | Одностороннее или двустороннее расширение слюнных желез, часто с сухостью во рту и глазах |
Отек, часто болезненный; доброкачественный | ||
Отек (например, дна ротовой полости), усиливающийся во время приема пищи или при употреблении кислой или горькой пищи. | ||
Системные заболевание, вызывающее сухость слизистых оболочек | ||
Сухость во рту; как правило, вызванная приемом препаратов | ||
Различны | Обширные язвенные везикулы; всегда присутствуют на деснах; возможна другая локализация; обычно у маленьких детей | |
Множественные язвы в полости рта, похожие на язвы при афтозном стоматите | ||
Стоматит, рецидивирующий афтозный стоматит | Небольшие болезненные язвы (язвенный стоматит) или большие болезненные рубцующиеся язвы (рецидивирующий афтозный стоматит) | |
Буллы, быстро вскрывающиеся с образованием язв; повреждения глаз развиваются после поражения ротовой полости; возникают на альвеолярной слизистой оболочке и в преддверии | ||
Передающиеся половым путем кондиломы, формирующие скопления в форме цветной капусты | ||
Дискератоз | Развивается с эритроплакией (красный), лейкоплакией (белое пятно на слизистой оболочке, которое не стирается) и смешанными красными и белыми поражениями; предраковое состояние | |
Поражения от фиолетового до темно-красного цвета, сходные с пятнами от портвейна; доброкачественное | ||
Локализованные расширенные кровеносные сосуды | ||
Кружевной узор (стрии Уикхема), иногда эрозивный; может стать злокачественным; наиболее распространен на слизистой оболочке щек, боковой поверхности языка | ||
Локализованный отек или обесцвечивание; доброкачественное; наиболее часто возникает на языке | ||
Мукоцеле (слизистая ретенционная киста) | Мягкий узелок, возникающий в результате травмы слюнной железы; если он поверхностный, то покрыт тонким эпителием; голубоватого цвета; наиболее часто возникает на губах и дне ротовой полости | |
Нома | Небольшой пузырек или язва, которые быстро увеличиваются и становятся некротическими | |
Маленькие желтые или геморрагические напряженные буллы; могут присутствовать несколько дней до разрыва; наиболее распространены на слизистой оболочке преддверия и альвеол | ||
Буллы, быстро вскрывающиеся с образованием язв; может быть фатальным без лечения | ||
Твердый шанкр (красная папула, быстро развивающаяся в безболезненную язву с серозно-геморрагической коркой), слизистый патч, гумма |
© Springer Science+Business Media
Зубы
Зубы осматривают на предмет формы, ровности, наличия дефектов, мобильности, цвета и наличия прикрепленных бляшек, белого вещества (мертвых бактерий, остатков пищи, дескваматированных эпителиальных клеток) и зубного камня.
Легко постукивают по зубам депрессором языка или ручкой зеркала для оценки их болезненности (перкуторная чувствительность). Перкуторная болезненность предполагает глубокий кариес (разрушение зубов), вызвавший некроз пульпы с периапикальным абсцессом или тяжелым заболеванием периодонта. Перкуторная чувствительность или боль при кусании также может указывать на неполный перелом зуба. Перкуторная чувствительность в нескольких соседних зубах верхней челюсти может быть результатом гайморита. Болезненность при пальпации вокруг верхушек зубов также может указывать на абсцесс.
Подвижные зубы обычно являются признаком тяжелого пародонтоза, но могут быть вызваны бруксизмом (сжиманием или скрежетом зубов) или травмой, повреждающей ткани пародонта. Редко зубы начинают шататься, когда альвеолярная кость разрушается подлежащим новообразованием (например, амелобластомой, эозинофильной гранулемой). Опухоль или системная причина альвеолярной потери костной массы (например, сахарный диабет, гиперпаратиреоз, остеопороз, синдром Кушинга) подозревается, когда зубы ослаблены и тяжелая доска и исчисление отсутствуют.
Зубной камень – это минерализованный зубной налет, содержащий бактерии, остатки пищи, слюну и слизь с солями кальция и фосфатами. После удаления зубного камня зуб почти незамедлительно покрывается мукополисахаридной пленкой (пелликулой). Примерно через 24 ч бактериальная колонизация превращает пленку в бляшки. Примерно через 72 ч бляшки начинают кальцифицироваться, превращаясь в зубной камень. Если зубные камни присутствуют, они располагаются преимущественно на язычной (внутренней) поверхности нижних передних зубов возле отверстий протоков подчелюстных и подъязычных слюнных желез (протоков Уортона) и на буккальной (щечной) поверхности верхних моляров вблизи отверстий протоков околоушных желез (протоки Стенсена).
Кариес (кариес зубов) вначале проявляется в виде белых пятен/дефектов зубной эмали вследствие деминерализации. Прогрессирование кариеса приводит к образованию полостей. Реминерализация белого пятна, при котором обычно используются соединения фосфата фтора или кальция, приводит к восстановлению дефекта эмали.
Изнашивание зубов может возникать в результате воздействия кислоты желудочного сока вследствие тяжелой формы гастроэзофагеального рефлюкса (эрозии), механического воздействия (стираемость или стачиваемость) вследствие бруксизма или трения при соприкосновении фарфоровой коронки с эмалью (фарфор является более прочным, чем эмаль), а также в результате старения. Изнашивание зубов делает жевательный процесс менее эффективным и вызывает повышенную чувствительность интактных зубов при поражении эрозией подлежащего дентина. Дентин чувствителен к прикосновению и к изменениям температуры. Стоматолог может устранить чувствительность таких зубов или восстановить анатомическую форму зубов посредством установки коронок или онлей-вкладок на сильно стертые зубы. В незначительных случаях чувствительности корня зуба обнаженный корень можно десенсибилизировать с помощью фторида, диаминфторида серебра или нитрата калия, либо средств, связывающих дентин.
Деформированные зубы могут указывать на нарушение развития или эндокринное расстройство. При синдроме Дауна зубы мелкие, иногда с агенезией боковых резцов или премоляров, и коническая форма резцов нижней челюсти. При врожденном сифилисе резцы могут быть небольшими в режущей трети, что приводит к приобретению ими формы колышка или отвертки с выемкой в центре режущего края (резцы Хатчинсона), а также 1-й моляр небольшой, с маленькой жевательной поверхностью и шероховатой, дольчатой, часто гипоплазированной эмалью (шелковичные моляры). При эктодермальной дисплазии зубы отсутствуют или имеют коническую форму, так что протезы могут понадобиться с детства.
Дентиногенез несовершенный, аутосомно-доминантное заболевание, вызывающее формирование аномального дентина, имеющего тусклый голубовато-коричневый и опалесцирующий цвет и не способного адекватно смягчать покрывающую его эмаль. Такие зубы не выдерживают жевательной нагрузки и быстро изнашиваются.
У людей с дефицитом гормона роста или с врожденным гипопаратиреозом корни зубов маленькие; люди с гигантизмом - большие. Акромегалия обусловливает избыток цемента в корнях, а также расширение челюстей, поэтому зубы могут быть широко расставленными. Акромегалия может стать причиной открытого прикуса, состояния, при котором резцы верхней и нижней челюсти не контактируют между собой при смыкании челюстей.
Врожденные узкие боковые резцы могут развиться в отсутствие системного заболевания. Наиболее часто врожденно отсутствуют третьи моляры, а затем верхние резцы и вторые нижние премоляры.
Дефекты цвета зуба необходимо отличать от потемнения или пожелтения, обусловленных пищевыми пигментами, старением, и, что самое важное, курением. Зуб может приобрести серый цвет из-за некроза пульпы, обычно в результате обширного кариеса, поражающего пульпу или из-за гемосидерина, попавшего в дентин после травм, с некрозом пульпы или без него.
Детские зубы заметно и надолго темнеют после даже кратковременного применения тетрациклинов матерью во 2-й половине беременности или ребенком во время одонтогенеза (развития зубов), специфической кальцификации коронок, которая длится до 9 лет. Тетрациклины редко вызывают изменение цвета полностью сформированных зубов у взрослых. Тем не менее, миноциклин вызывает потемнение кости, которое можно увидеть в ротовой полости, если покровная десна и слизистая оболочка тонкие. Пораженные зубы при флуоресценции в ультрафиолетовом свете имеют отличительные цвета, соответствующие специфическому цвету, принятому для тетрациклина.
При врожденной порфирии как временные, так и постоянные зубы могут приобретать красную или коричневую окраску, но всегда отсвечивают красноватым оттенком из-за пигмента, отложенного в дентине. Врожденная гипербилирубинемия вызывает желтоватое окрашивание зубов.
Зубы можно отбеливать (см. таблицу Процедура отбеливания зубов [Tooth-Whitening Procedures]).
Процесс отбеливания зубов
Проводится | Применяемые компоненты | Примечания |
|---|---|---|
Дантист | ||
В офисе | Концентрированный водорода пероксид применяется для зубов, которые подвергаются воздействию света или лазера | Очень эффективно Десны, кожа и глаза должны быть защищены |
Пациент | ||
Дома | 10% мочевины пероксид (при нанесении превращается в 3,5% водорода пероксид) и загуститель, содержащий сополимеры акриловой кислоты, связанной с полиалкенилполиэфиром вносят в специально изготовленный лоток | Очень эффективно |
Пациент (препарты, отпускаемые без рецепта) | ||
Коммерческие отбеливающие полоски | Состоят из карбамида пероксида | Очень эффективно |
Отбеливающая зубная паста | Обычно содержит карбамида пероксид или водорода пероксид | Средняя эффективность |
Отбеливание красителем | Обычно состоит из диоксида титана | Не очень эффективно |
Дефекты зубной эмали могут быть вызваны рахитом, что проявляется в виде шереховатых неровных полос на эмали. Любое длительное лихорадочное заболевание во время одонтогенеза может вызвать формирование постоянной тонкой меловой «изъеденной» эмали или просто белого обесцвечивания, видимого после вскрывания зуба. Таким образом, возраст, в котором развилось заболевание, и его продолжительность можно оценить по локализации и высоте полосы.
Изъязвление эмали развивается также при комплексе туберозного склероза и синдроме Ангельмана. Амелогенез несовершенный, доминантное аутосомное заболевание, вызывает тяжелую гипоплазию эмали. Хроническая рвота и гастроэзофагальный рефлюкс могут вызвать декальцификацию зубных коронок, в первую очередь на внутренней поверхности верхних передних зубов.
Хроническое вдыхание кокаина может привести к обширной декальцинации зубов, поскольку этот наркотик распадается в слюне на основание и хлороводородную кислоту. Постоянное употребление метамфетамина вызывает ксеротомию, которая заметно повышает частоту возникновения кариеса зубов и пародонтальных воспалений («метамфетаминовый рот»).
Пловцы, которые проводят много времени в хлорированной воде бассейнов, могут потерять эмаль на внешней лицевой/буккальной стороне зубов, особенно верхних резцов, клыков и первых премоляров. Если в воду бассейна для корректировки рН добавляют натрия карбонат, образуется коричневый зубной камень, но он может быть удален при чистке зубов.
Флюороз – это изменение цвета эмали, которое может развиться у детей, пьющих воду, содержащую > 1,5 промилле фтора, во время развития зубов. Флюороз зависит от количества проглоченных фторидов и возраста ребенка во время экспозиции. Изменения эмали могут варьировать от нерегулярных белесых непрозрачных областей до тяжелой коричневой окраски всей коронки с шероховатой поверхностью. Такие зубы обладают высокой устойчивостью к кариесу.
Рот и ротовая полость
Губы пальпируют. У пациента с открытым ртом осматривают буккальную слизистую оболочку и преддверие с помощью языковой лопатки; при этом осматривают твердое и мягкое нёбо, язычок и ротоглотку. Пациента просят вытянуть язык, насколько это возможно, открывая его спинку, и двигать высунутым языком насколько это возможно в каждую сторону, чтобы можно было увидеть его заднюю поверхность. Если пациент не высовывает язык достаточно далеко, чтобы стали видны валиковидные сосочки, осматривающий захватывает кончик языка марлевым тампоном и вытягивает его. В этом случае язык поднимают, чтобы осмотреть его вентральную поверхность и дно ротовой полости. Осматривают зубы и десны.
Нужно обращать внимание на аномальное распределение ороговевшей или некератинизированной слизистой оболочки полости рта. Ороговевшие ткани, которые возникают в обычно некератинизированных участках, имеют белый цвет. Это аномальное состояние называется лейкоплакия и требует проведения биопсии, поскольку оно может быть злокачественным или предраковым. Более угрожающая, но истонченная область слизистой оболочки. Эти красные пятна, называемые эритроплакией, если они присутствуют не менее 2 недель, особенно на вентральной части языка и дне полости рта, свидетельствуют о дисплазии, карциноме или плоскоклеточном раке полости рта.
Руками в перчатках, врач пальпирует преддверие и дно полости рта, в том числе подъязычные и подчелюстные железы. Чтобы сделать пальпацию более комфортной, врач просит пациента расслабить рот, раскрыв его достаточно широко, чтобы обеспечить доступ.
Височно-нижнечелюстной (темпоромандибулярный) сустав
Височно-нижнечелюстной сустав оценивают на предмет наличия отклонений в челюсти при открытии и с помощью пальпации головки переднего мыщелка сзади от наружного слухового прохода. Осматривающий затем помещает мизинцы во внешние ушные каналы и подушечками пальцев слегка толкает вперед, в то время как пациенты широко открывают и закрывают рот. Пациенты также должны быть способны комфортно открывать рот достаточно широко, чтобы поместить 3 своих пальца вертикально между резцами (как правило, на 4–5 см).
Тризм, невозможность открыть рот могут указывать на височно-нижнечелюстную патологию (наиболее частая причина), перикоронит, системную склеродермию, артрит, анкилоз ВНЧС, вывих височно-нижнечелюстного диска, столбняк или перитонзиллярный абсцесс. Необычно широкое отверстие предполагает подвывих или синдром Элерса – Данло тип III.
Тестирование у стоматологического пациента
Новому пациенту или тем, кому требуется обширное лечение, стоматолог проводит рентген всей ротовой полости. Это серия из 14–16 периапикальных снимков, чтобы показать корни и кости плюс 4 снимка с прикусным устройством для выявления раннего кариеса между задних зубов. Современные методы снижают радиационное облучение до уровня, близкого к незначительному уровню.
Пациенты с высоким риском кариеса (т.е., имеющие кариес, выявленный в ходе диспансеризации, получавшие много реставраций или имеющие периодически возникающий кариес на ранее восстановленных зубах) должны проходить рентген с прикусным устройством каждые 6-12 месяцев. В противном случае рентген с прикусным устройством показан каждые 2–3 месяца.
Панорамный рентгеновский снимок может дать полезную информацию о развитии зубов, наличии кист или опухолей челюстей, сверхкомплектных зубах или первичной адентии, ретенции 3-го моляра, синдроме Игла (редко), и каротидных бляшках.
