Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Появление рефлюкса предполагает несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера (НПС), что может быть результатом общего снижения тонуса сфинктера или повторяющихся преходящих расслаблений НПС (т.е., не связанных с глотанием). Преходящие расслабления НПС вызываются повышением давления в желудке или подпороговой глоточной стимуляцией.

К факторам, обеспечивающим нормальное функционирование пищеводно-желудочного перехода, относятся угол пищеводно-желудочного перехода, сокращения диафрагмы, гравитация (т. е. вертикальное положение) и возраст пациента. Факторы, способствующие рефлюксу, включают ожирение, курение табака, жирную пищу, кофеиносодержащие или газированные напитки, алкоголь и лекарства (1). Медикаменты, которые снижают тонус НПС, включают антихолинергические препараты, антигистаминные средства, трициклические антидепрессанты, блокаторы кальциевых каналов, прогестерон и нитраты. Генетическая предрасположенность также, по-видимому, играет роль.

Осложнения ГЭРБ

ГЭРБ может привести к эзофагиту, язве пищевода, стриктуре пищевода, пищеводу Барретта (замене нормального плоского эпителия дистального отдела пищевода метапластическим цилиндрическим эпителием во время фазы заживления острого эзофагита) и аденокарциноме пищевода.

Кровотечение из воспаленной части пищевода может со временем привести к железодефицитной анемии.

К факторам, способствующим развитию эзофагита, относятся едкий характер рефлюксата, неспособность пищевода удалить его назад, объем желудочного содержимого и местные защитные свойства слизистой оболочки. Некоторые пациенты, особенно младенцы, могут аспирировать содержимое желудка при рефлюксе; однако ГЭРБ редко является причиной легочной аспирации.

Осложнения ГЭРБ

Легкий эзофагит

На этом изображении показан эзофагит класса B.

На этом изображении показан эзофагит класса B.

Image provided by Kristle Lynch, MD.

Рефлюкс-эзофагит

Желудочно-пищеводный рефлюкс может вызывать эзофагит (здесь степени C), манифестирующий в виде эрозий и изъязвлений дистального отдела пищевода (указано стрелками). Рубцы могут в конечном итоге привести к стриктурам.

Желудочно-пищеводный рефлюкс может вызывать эзофагит (здесь степени C), манифестирующий в виде эрозий и изъязвлений дис

... Прочитайте дополнительные сведения

Image provided by Kristle Lynch, MD.

стриктура пищевода

На этом изображении показаны поверхностные изъязвления и стриктура пищевода, вызванная давней рефлюксной болезнью.

На этом изображении показаны поверхностные изъязвления и стриктура пищевода, вызванная давней рефлюксной болезнью.

Image provided by David M. Martin, MD.

синдром Барретта

На этом изображении пищевода Барретта видны простирающиеся проксимально красноватые полосы метапластического эпителия.

На этом изображении пищевода Барретта видны простирающиеся проксимально красноватые полосы метапластического эпителия.

Image provided by Kristle Lynch, MD.

Легкий эзофагит

На этом изображении показан эзофагит класса B.

На этом изображении показан эзофагит класса B.

Image provided by Kristle Lynch, MD.

Рефлюкс-эзофагит

Желудочно-пищеводный рефлюкс может вызывать эзофагит (здесь степени C), манифестирующий в виде эрозий и изъязвлений дистального отдела пищевода (указано стрелками). Рубцы могут в конечном итоге привести к стриктурам.

Желудочно-пищеводный рефлюкс может вызывать эзофагит (здесь степени C), манифестирующий в виде эрозий и изъязвлений дис

... Прочитайте дополнительные сведения

Image provided by Kristle Lynch, MD.

стриктура пищевода

На этом изображении показаны поверхностные изъязвления и стриктура пищевода, вызванная давней рефлюксной болезнью.

На этом изображении показаны поверхностные изъязвления и стриктура пищевода, вызванная давней рефлюксной болезнью.

Image provided by David M. Martin, MD.

синдром Барретта

На этом изображении пищевода Барретта видны простирающиеся проксимально красноватые полосы метапластического эпителия.

На этом изображении пищевода Барретта видны простирающиеся проксимально красноватые полосы метапластического эпителия.

Image provided by Kristle Lynch, MD.

Наиболее характерным симптомом ГЭРБ у подростков и взрослых является изжога, с регургитацией желудочного содержимого в полость рта или без неё. У пациентов с хронической аспирацией могут наблюдаться кашель, охриплость голоса или свистящее дыхание.

Эзофагит может вызвать боль при глотании и даже пищеводное кровотечение, которое является обычно скрытым, но иногда может быть массивным. Пептические стриктуры вызывает постепенно прогрессирующую дисфагию при приеме твердой пищи. Пептические язвы пищевода вызывают боли, как при язве желудка или двенадцатиперстной кишки, но боль обычно локализована в области мечевидного отростка или высокой загрудинной области. Пептические язвы пищевода заживают медленно, имеют тенденцию рецидивировать и обычно при заживлении приводят к стриктурам.

• Сбор анамнеза и физикальное обследование

• Эндоскопическое исследование при неэффективности эмпирической терапии

• Иногда требуется расширенное рН-тестирование или эзофагеальная манометрия.

Детальный анамнез, как правило, указывает на диагноз. Пациентам с типичными симптомами ГЭРБ (изжога и регургитация) может быть назначена пробная кислотосупрессивная терапия ингибитором протонной помпы (1). Пациенты, ответившие на лечение, не нуждаются в дальнейшем обследовании.

При неэффективности лечения, длительном сохранении симптомов заболевания, признаках осложнений или при перекрытии симптомов с другими диагнозами необходимо дальнейшее обследование пациента. В зависимости от симптомов дифференциальный диагноз включает язвенную болезнь, нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, эозинофильный или другой эзофагит, рак желудочно-кишечного тракта и ишемическую болезнь сердца (2).

Эндоскопия с цитологическим исследованием соскоба со слизистой и/или биопсией измененных участков является методом выбора. Эндоскопическая биопсия – единственный тест, который надежно выявляет появление цилиндрического эпителия слизистой оболочки при пищеводе Баррета. Пациентам с сомнительными результатами эндоскопии и сохранением типичных симптомов, несмотря на лечение ингибиторами протонной помпы, необходимо выполнить импеданс-pH-метрию. Хотя исследование глотания с помощью бариевой взвеси указывает на язвы пищевода и пептическую стриктуру, это исследование менее информативно для выбора метода лечения, уменьшающего рефлюкс; кроме того, большинству пациентов с выявленной патологией необходима последующая эндоскопия. Эндоскопические данные могут быть использованы для оценки тяжести рефлюкс-эзофагита (3):

• Степень А: один или несколько разрывов слизистой ≤ 5 мм, которые не пересекают верхушки 2 складок слизистой

• Степень B: один или несколько разрывов слизистой > 5 мм, которые не пересекают верхушки 2 складок слизистой

• Степень С: один или несколько разрывов слизистой оболочки, которые пересекают ≥ 2 складок слизистой оболочки и охватывают < 75% окружности пищевода

• Степень D: один или несколько разрывов слизистой оболочки с вовлечением ≥ 75% окружности пищевода

Согласно Лионскому консенсусу, эзофагит степеней B, C и D считается объективным подтверждением ГЭРБ (1, 4); при нормальных результатах эндоскопии или эзофагите только степени A для подтверждения диагноза ГЭРБ требуется проведение расширенного рН-тестирования на фоне отмены терапии.

Манометрия пищевода применяется для оценки перистальтики пищевода перед хирургическим лечением.

• Снижение массы тела у пациентов с избыточной массой тела/ожирением

• Избегание приёма пищи перед сном

• Отказ от курения, если пациент курит

• Подъем головного конца кровати

• Ингибиторы протонной помпы или другие препараты

• Иногда антирефлюксная хирургия

Немедикаментозное ведение неосложнённой ГЭРБ включает ограничение приёма пищи за 4 часа до сна и приподнятие изголовья кровати примерно на 15 см путём установки блоков высотой примерно 15–20 см под ножки кровати со стороны изголовья, использования клиновидной подушки или размещения клиновидной подкладки под матрасом (1). При наличии показаний следует рекомендовать снижение массы тела и отказ от курения. Кроме того, пациентам следует рассмотреть возможность избегать следующего:

• Жирной или обильной пищи

• Сильных стимуляторов секреции кислоты или рефлюкса (например, кофеина, алкоголя, газированных напитков)

• Определённых продуктов, провоцирующих симптомы (например, шоколада, цитрусовых)

• Определенных медикаментов (например, антихолинергических средств)

Медикаментозная терапия часто проводится с помощью ингибиторов протонной помпы; некоторые из них более эффективны, чем другие, но эффективность доказана у всех, и они предпочтительнее блокаторов H2-рецепторов (1). Например, взрослые могут получать перорально омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг или эзомепразол 40 мг за 30 минут до еды (например, перед завтраком, или в дозировке 2 раза в день, перед завтраком и ужином). В некоторых случаях (например, при частичном ответе на прием препарата 1 раз в день) ингибиторы протонной помпы могут быть назначены 2 раза в день до еды. Эти препараты могут применяться длительно, но должна быть подобрана минимальная доза, необходимая для предотвращения симптомов; допускается также периодический прием или прием "по мере надобности".

Калий-конкурентные блокаторы кислотной секреции (например, вонопразан) в исследованиях показали превосходство над ИПП при эрозивной рефлюксной болезни и не уступали им при более лёгких формах заболевания (2, 3).

Блокаторы H2-рецепторов также являются эффективным вариантом лечения при ГЭРБ с лёгкими симптомами, особенно при стойких ночных симптомах (1). Прокинетики (например, метоклопрамид 10 мг перорально за 30 минут до еды и перед сном) менее эффективны, но их можно добавить к курсу ингибиторов протонной помпы.

Антирефлюксная хирургия (обычно лапароскопическая фундопликация) проводится у пациентов с эзофагитом C и D степени, большими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, кровотечением, стриктурами, язвами, выраженным симптоматическим некислым рефлюксом, а также при непереносимости медикаментозной терапии. Стриктуры пищевода чаще всего лечатся путем повторной эндоскопической дилатацией.

Пищевод Баррета может регрессировать, а может и не регрессировать при применении как медикаментозного, так и хирургического лечения. Поскольку пищевод Баррета является предшественником аденокарциномы, рекомендуется эндоскопический контроль для раннего выявления злокачественного перерождения каждые 3–5 лет при течении заболевания без дисплазии (4). Эндоскопическую абляционную терапию следует рассматривать у пациентов с подтвержденной дисплазией низкой степени и без ограничивающих жизнь сопутствующих заболеваний; однако допустимой альтернативой является эндоскопическое наблюдение каждые 12 месяцев. У больных с пищеводом Барретта, без наличия ограничивающей продолжительность жизни сопутствующей патологии и подтвержденной дисплазией высокой степени должна назначаться эндоскопическая абляция. Эндоскопические методы абляции при пищеводе Барретта включают резекцию слизистой оболочки, фотодинамическую терапию, криотерапию и лазерную абляцию.

Клинический калькулятор

Barrett Пищевод Прогрессирование TreeCalc риска®