Сахарный диабет 1 типа – это аутоиммунное заболевание, при котором происходит разрушение инсулин-секретирующих β-клеток поджелудочной железы, что приводит к нарушению секреции инсулина, гипергликемии и, в конечном итоге, к различной степени периферической инсулин-резистентности. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают полидипсию, полифагию, полиурию и сужение полей зрения. К поздним осложнениям относятся ангиопатии, периферическая нейропатия, нефропатия и предрасположенность к инфекционным заболеваниям. Диагноз устанавливают на основании измерения уровня глюкозы в плазме крови и определения аутоантител. Лечение включает терапию инсулином, контроль уровня глюкозы крови и изменение питания и физической активности. При достижении адекватного контроля гликемии развитие осложнений можно замедлить или предотвратить; при сахарном диабете 1 типа основной причиной преждевременной смерти остаются сердечно-сосудистые заболевания.
Этиология сахарного диабета 1 типа
Отличительной особенностью сахарного диабета 1 типа является:
Аутоиммунная деструкция β-клеток поджелудочной железы, приводящая к недостаточной продукции инсулина
На долю 1 типа приходится от 5 до 10% всех случаев сахарного диабета (1).
При сахарном диабете 1 типа продукция инсулина отсутствует или резко снижена вследствие аутоиммунной деструкции β-клеток поджелудочной железы, возможно индуцированной воздействием факторов окружающей среды у генетически предрасположенных лиц. В течение многих месяцев или лет эта деструкция клинически не проявляется, до тех пор, пока количество бета-клеток не уменьшится до такой степени, при которой концентрация инсулина становится недостаточной для контроля гликемии. Сахарный диабет первого типа обычно проявляется в детском и подростковом возрасте и является наиболее частой формой сахарного диабета, диагностируемой у лиц моложе 20 лет, однако заболевание может развиваться и у взрослых (2, 3).
Гены предрасположенности включают гены в составе главного комплекса гистосовместимости (MHC) – в частности гаплотипы DR3-DQ2.5 и DR4-DQ8, которые выявляются у > 90% пациентов моложе 30 лет с сахарным диабетом 1 типа, – а также гены вне MHC, которые, по-видимому, регулируют продукцию и процессинг инсулина и повышают риск сахарного диабета во взаимодействии с генами MHC (4). Гены предрасположенности в некоторых популяциях встречаются чаще, чем в других, что объясняет высокую частоту диабета 1-го типа среди лиц с происхождением из определенных территорий (например, скандинавы, сардинцы).
В роли аутоантигенов выступают декарбоксилаза глутаминовой кислоты, инсулин, проинсулин, ассоциированный с инсулиномой протеин, переносчик цинка ZnT8 и другие белки бета-клеток (4). Считается, что в процессе нормального развития бета-клеток или при их повреждении (например, инфекцией) эти белки экспонируются или высвобождаются, активируя в основном Т-клеточно-опосредованный иммунный ответ, приводящий к деструкции бета-клеток (инсулит). Секретирующие глюкагон альфа-клетки остаются интактными. Антитела к данным аутоантигенам – так называемые аутоантитела к островковым клеткам, выявляемые в сыворотке крови, – вероятно, являются ответной реакцией на разрушение β-клеток (а не его причиной).
Несколько вирусов (в частности, вирусы Коксаки и коронавирус тяжёлого острого респираторного синдрома 2 [SARS-CoV-2, вызывающий COVID-19], а также врождённая цитомегаловирусная и краснушная инфекции, а также, возможно, ретровирусы) были связаны с дебютом сахарного диабета 1 типа (5, 6, 7, 8, 9). Вирусы могут прямо инфицировать и разрушать бета-клетки или приводить к деструкции этих клеток косвенно путем экспонирования аутоантигенов, активации аутореактивных лимфоцитов, стимуляции иммунной реакции путем имитации аутоантигенов (молекулярная мимикрия), или других механизмов.
В патогенезе СД 1 типа играет роль и диета. Потребление коровьего молока, овса, глютена и пищевых волокон в младенчестве связано с повышенным риском развития сахарного диабета 1 типа (10, 11). Более слабые ассоциации наблюдаются между потреблением сахара и углеводов, приёмом добавок витамина D, нитритов и белка и развитием сахарного диабета 1 типа. Механизмы этих ассоциаций остаются неясными. К защитным факторам питания относится более позднее введение коровьего молока, глютена и фруктов (коровье молоко — после 2–3 месяцев; глютен — после 3–6 месяцев; фрукты — после 4–6 месяцев).
Аутоиммунный диабет может развиваться во взрослом возрасте (так называемый латентный аутоиммунный диабет взрослых [LADA]) и часто прогрессирует медленнее, чем сахарный диабет 1 типа в детском возрасте.
Некоторые случаи диабета 1 типа не являются аутоиммунными по своей природе и считаются идиопатическими.
Скрининг и профилактика сахарного диабета 1 типа
Скрининг
Лицам с повышенным риском развития сахарного диабета 1 типа (в частности, родным братьям, сестрам и детям пациентов с данным заболеванием) может проводиться тестирование на аутоантитела (аутоантитела к инсулину, аутоантитела к декарбоксилазе глутаминовой кислоты, аутоантитела к инсулинома-ассоциированному белку-2, аутоантитела к транспортеру цинка 8 либо аутоантитела к островковым клеткам), появление которых предшествует клинической манифестации заболевания (1).
Профилактика
В настоящее время отсутствуют терапевтические вмешательства, способные полностью предотвратить развитие сахарного диабета 1 типа.
Однако прогрессирование сахарного диабета 1 типа от доклинической стадии до клинически диагностируемого заболевания может быть замедлено с помощью фармакологической терапии. Теплизумаб - это моноклональное антитело, которое связывается с антигенами клеточной поверхности CD3 на Т-клетках, что приводит к увеличению доли регуляторных Т-клеток и истощенных CD8+ Т-клеток и ослабляет аутоиммунный ответ, который приводит к разрушению бета-клеток. Клинические исследования показали, что теплизумаб может отсрочивать манифестацию клинического сахарного диабета 1 типа и сохранять функцию бета-клеток, однако исходы в отношении гликемического контроля и потребности в дозах инсулина остаются неоднозначными (2, 3).
Антитимоцитарный глобулин (ATG), ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа (TNF-α) и абатацепт (CTLA-4-Ig) продемонстрировали определенный потенциал в сохранении функции β-клеток у пациентов с недавно диагностированным сахарным диабетом 1 типа (4). Верапамил также может способствовать сохранению функции β-клеток у пациентов с впервые диагностированным сахарным диабетом (5).
Справочные материалы по скринингу и профилактике
1. Sims EK, Besser REJ, Dayan C, et al. Screening for Type 1 Diabetes in the General Population: A Status Report and Perspective. Diabetes 2022;71(4):610-623. doi:10.2337/dbi20-0054
2. Herold KC, Bundy BN, Long SA, et al. An Anti-CD3 Antibody, Teplizumab, in Relatives at Risk for Type 1 Diabetes [published correction appears in N Engl J Med 2020 Feb 6;382(6):586]. N Engl J Med 2019;381(7):603-613. doi:10.1056/NEJMoa1902226
3. Ramos EL, Dayan CM, Chatenoud L, et al. Teplizumab and Beta-Cell Function in Newly Diagnosed Type 1 Diabetes. N Engl J Med. 2023;389(23):2151-2161. doi:10.1056/NEJMoa2308743
4. Nagy G, Szekely TE, Somogyi A, Herold M, Herold Z. New therapeutic approaches for type 1 diabetes: Disease-modifying therapies. World J Diabetes. 2022;13(10):835-850. doi:10.4239/wjd.v13.i10.835
5. Forlenza GP, McVean J, Beck RW, et al. Effect of Verapamil on Pancreatic Beta Cell Function in Newly Diagnosed Pediatric Type 1 Diabetes: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023;329(12):990-999. doi:10.1001/jama.2023.2064
Симптомы и признаки сахарного диабета 1 типа
Разрушение островковых клеток обычно происходит до появления первых клинических признаков сахарного диабета 1 типа, вызывая гипергликемию и появление симптомов по мере того, как продукция инсулина снижается ниже физиологического уровня.
Сахарный диабет 1 типа прогрессирует в несколько стадий:
Стадия 1: наличие ≥ 2 аутоантител к островковым клеткам при нормальном уровне глюкозы плазмы и отсутствии симптомов
Стадия 2: непереносимость глюкозы или дисгликемия, но симптомы отсутствуют
Стадия 3: наличие клинических симптомов
При более выраженной гипергликемии (свыше 160–180 мг/дл [8,9–10,0 ммоль/л]) развивается глюкозурия и обусловленный ею осмотический диурез, что приводит к учащенному мочеиспусканию, полиурии и полидипсии с возможным развитием ортостатической гипотензии и обезвоживания. Резкое обезвоживание сопровождается слабостью, утомляемостью и изменениями психики. Симптомы могут появляться и исчезать параллельно колебаниям уровня глюкозы в плазме.
Гипергликемия иногда сопровождается полифагией, но последняя, как правило, не является основной жалобой больных. Гипергликемии могут сопутствовать потеря веса, тошнота и рвота, помутнение зрения и предрасположенность к бактериальным и грибковым инфекциям.
У пациентов с сахарным диабетом 1 типа заболевание может манифестировать развитием диабетического кетоацидоза (ДКА).
В некоторых случаях на 3-ей стадии после острого начала заболевания отмечается продолжительная (но все же транзиторная) фаза, когда из-за частичного восстановления секреции инсулина уровень глюкозы практически нормализуется (так называемый «медовый месяц»).
Диагностика сахарного диабета 1 типа
Глюкоза плазмы натощак, гликированный гемоглобин (HbA1C) или пероральный глюкозотолерантный тест
Иногда аутоантитела, С-пептид или генетические маркеры
Диагноз сахарного диабета 1 типа может быть заподозрен на основании типичных симптомов или семейного анамнеза, повышенного уровня глюкозы плазмы натощак или HbA1c, результатов перорального глюкозотолерантного теста либо случайного повышения уровня глюкозы при наличии определенных симптомов. (См. Диагностика сахарного диабета и таблицу для получения более подробной информации.)
После установления диагноза диабета он может быть классифицирован как сахарный диабет 1 типа на основании признаков аутоиммунного разрушения бета-клеток, в частности по наличию аутоантител, включая антитела к островковым клеткам, декарбоксилазе глутаминовой кислоты, островковому антигену 2, переносчику цинка 8 и инсулину (1). Низкие уровни С-пептида могут указывать на отсутствие эндогенной выработки инсулина. Генетические маркеры также могут помочь отличить диабет 1 типа от диабета 2 типа (2). Возраст и характер проявления также могут указывать на тип диабета у пациента: более молодой возраст при манифестации чаще встречается при диабете 1 типа, а полидипсия, полиурия и диабетический кетоацидоз являются более распространенными начальными признаками и симптомами (1, 3). Однако следует отметить, что как взрослые, так и дети могут заболеть и действительно заболевают сахарным диабетом 1 типа, поэтому возраст сам по себе не является надежным отличительным признаком. (См. таблицу для получения более подробной информации.)
Справочные материалы по диагностике
1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 2. Diagnosis and Classification of Diabetes: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(Supplement_1):S27-S49. doi:10.2337/dc25-S002
2. Sacks DB, Arnold M, Bakris GL, et al. Guidelines and Recommendations for Laboratory Analysis in the Diagnosis and Management of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2023;46(10):e151-e199. doi:10.2337/dci23-0036
3. Holt RIG, DeVries JH, Hess-Fischl A, et al. The management of type 1 diabetes in adults. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 64(12):2609–2652, 2021. doi: 10.1007/s00125-021-05568-3
Лечение сахарного диабета 1 типа
Инсулин и контроль уровня глюкозы
Обучение пациентов с сахарным диабетом
Диетотерапия
Для профилактики осложнений часто применяются блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина II) и статины
Пациенты с диабетом 1-го типа нуждаются в инсулине. К основным компонентам лечения у всех пациентов относятся обучение, коррекция питания и контроль гликемии.
Медикаментозное лечение
(См. также Медикаментозное лечение диабета).
Инсулин
Все пациенты с диабетом 1-го типа нуждаются в инсулинотерапии (1). Задача состоит в том, чтобы с помощью базально-болюсной инсулинотерапии попытаться воспроизвести такую модель секреции инсулина, как у человека, не страдающего диабетом. При базис-болюсной терапии инсулин более длительного действия (или непрерывная подкожная инфузия быстродействующего инсулина с помощью помпы) используется для имитации базальной выработки инсулина, что подавляет продукцию глюкозы в печени, особенно в состоянии натощак, а инсулин более короткого действия используется перед едой для контроля постпрандиальных колебаний глюкозы.
Больные с диабетом 1-го типа должны уметь рассчитывать количество углеводов в продуктах питания или использовать систему хлебных единиц, чтобы корректировать дозу инсулина в соответствии с потреблением углеводов, повышая тем самым физиологичность действия экзогенного инсулина. "Подсчет" количества углеводов в еде производится для расчета дозы инсулина при препрандильном введении. Например, если используется углеводный коэффициент (соотношение углевод:инсулин) 15 грамм:1 единица, пациенту необходима 1 единица быстродействующего инсулина на каждые 15 г углеводов, получаемых с пищей. Эти соотношения могут значительно отличаться у разных пациентов в зависимости от степени их чувствительности к инсулину и должны подбираться индивидуально для каждого пациента и корректироваться с течением времени. Пациенты также должны быть информированы о том, что прием пищи с более высоким содержанием белка или жира может увеличить потребность в инсулине и может потребоваться коррекция дозы. Такой подход требует детального обучения пациентов, которое наиболее успешно, если в нем принимает участие диетолог, имеющий опыт работы с больными сахарным диабетом. Некоторые эксперты рекомендовали использование гликемического индекса (показателя влияния потребляемого углеводсодержащего продукта на уровень глюкозы крови) для разграничения быстро и медленно метаболизируемых углеводов, однако отсутствуют рекомендации, поддерживающие применение гликемического индекса специально для расчета доз инсулина (1, 2).
Инсулиновые помпы могут иметь встроенные системы непрерывного мониторинга глюкозы (CGM), что позволяет в режиме реального времени корректировать дозы инсулина в зависимости от показателей гликемии. Такие системы, известные как системы автоматизированной доставки инсулина (AID) или гибридные системы с замкнутым контуром, рекомендуются всем пациентам, которые получают множественные ежедневные инъекции инсулина, и было показано, что они снижают уровень HbA1C и уменьшают частоту гипогликемий (3, 4, 5). Эти системы широко используются; при этом отдельные модели не требуют ежедневного измерения глюкозы капиллярной крови из пальца для калибровки устройства мониторинга. Их применение особенно целесообразно у пациентов с сахарным диабетом 1 типа, особенно при наличии неосознаваемых эпизодов гипогликемии или ночных гипогликемий. Гибридные системы с замкнутым контуром требуют, чтобы пациенты вводили данные о количестве углеводов перед приемом пищи, тогда как полностью замкнутые системы (пока недоступные) не будут этого требовать.
Режим «скользящей шкалы» инсулина предполагает введение разных доз быстродействующего инсулина в зависимости от текущего уровня глюкозы плазмы. Однако режим «скользящей шкалы» инсулина сам по себе не является эффективной стратегией поддержания эугликемии у пациентов с сахарным диабетом 1 типа (6, 7).
Другие лекарственные средства для пациентов с сопутствующими заболеваниями
Прамлинтид, аналог амилина, вырабатываемого бета-клетками, может использоваться в качестве дополнения к терапии инсулином (1).
Пациентам с сахарным диабетом 1 типа, страдающим артериальной гипертензией или хронической болезнью почек (альбуминурией и/или сниженной скоростью клубочковой фильтрации) (8, 9), рекомендуется назначение ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокатора рецепторовангиотензина II (БРА).
Статины рекомендуется назначать всем пациентам с сахарным диабетом 1 типа в возрасте от 40 до 75 лет, пациентам в возрасте от 20 до 39 лет при наличии дополнительных факторов риска атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания (АССЗ), а также пациентам любого возраста с хронической болезнью почек (8, 9). Интенсивность терапии статинами зависит от конкретных факторов риска. Риск тератогенности следует учитывать у всех лиц детородного возраста.
Обучение пациентов с сахарным диабетом
Формальное обучение пациентов с диабетом и их семей (обучение самоконтролю диабета и поддержка, или DSMES), обычно проводимое медсестрами, специализирующимися на диабете, и диетологами, часто очень эффективно и, как было показано, улучшает исходы диабета (6). Обучение считается столь же важным, как и фармакологическая терапия в лечении сахарного диабета 1 типа. Обучение должно включать в себя информацию о следующем:
Причины диабета
Диета
Физические нагрузки
Применение инсулина и других препаратов
Корректировка доз инсулина на основе потребления углеводов и уровня глюкозы
Самоконтроль уровня глюкозы в капиллярной крови или непрерывный мониторинг уровня глюкозы
Контроль HbA1C
Симптомы и признаки гипогликемии, гипергликемии и осложнений диабета
При каждом посещении или госпитализации больного необходимо обновлять его знания в области патогенеза и терапии СД.
Диета
Индивидуально подобранная лечебная диетотерапия под наблюдением диетолога должна проводиться в дополнение к врачебному консультированию и обучению по диабету; на консультации должны присутствовать пациент и человек, который отвечает за приготовление его еды (6, 10).
Конкретных рекомендаций относительно доли калорий, получаемых из углеводов, белков или жиров, не существует. Корректировка рациона в соответствии с индивидуальными особенностями помогает пациентам контролировать колебания уровня глюкозы. Диетотерапия должна быть индивидуализирована с учётом возраста пациента, его роста и массы тела, уровня физической активности, вкусовых предпочтений, культурных особенностей и поставленных целей, а также с учётом требований, обусловленных сопутствующими заболеваниями. Пациентам следует рекомендовать рацион, богатый цельными продуктами, а не переработанными. Источники углеводов должны быть высокого качества, содержать достаточное количество клетчатки, витаминов и минералов и иметь низкое содержание добавленного сахара, жиров и натрия.
Пациентов следует обучать использованию подсчета углеводов для определения болюсных доз инсулина. Концепция гликемического индекса (показателя влияния потребляемого углеводсодержащего продукта на уровень глюкозы крови) может быть полезна также при общем планировании питания (6).
Физические нагрузки
Было показано, что физические упражнения снижают смертность, хотя их влияние на снижение HbA1C менее очевидно (11, 12, 13). Регулярная физическая активность может оказывать прямое положительное влияние на общий гликемический контроль, физическую функцию и качество жизни, а также на кардиометаболические факторы риска, включая артериальное давление, липидный профиль и депрессию (6). Взрослым с сахарным диабетом при отсутствии физических ограничений рекомендуется не менее 150 минут физической активности в неделю (распределенных как минимум на 3 дня); при наличии ограничений уровень физической нагрузки следует повышать постепенно – в пределах переносимости пациента. Физическая активность должна включать умеренную или интенсивную аэробную нагрузку, силовые тренировки, а для пожилых людей — упражнения на гибкость и равновесие.
Краткосрочное влияние физической активности на уровень глюкозы крови варьирует и зависит от времени ее проведения относительно приема пищи, а также от длительности, интенсивности и характера нагрузки. В частности, у пациентов с сахарным диабетом 1 типа физические упражнения могут привести к гипогликемии. Поэтому уровень глюкозы в крови следует контролировать непосредственно до и после физической нагрузки. Целевой диапазон содержания глюкозы в крови до физической нагрузки должен составлять от 90 мг/дл до 250 мг/дл (от 5 ммоль/л до 14 ммоль/л) (14).
Пациентам, у которых во время физической нагрузки возникают симптомы гипогликемии, следует рекомендовать измерить уровень глюкозы крови и при необходимости употребить углеводы или снизить дозу инсулина, чтобы непосредственно перед физической нагрузкой уровень глюкозы был немного выше нормы. При развитии во интенсивной тренировки гипогликемии может потребоваться прямо во время тренировки принять внутрь углеводы, как правило, от 5 до 15 г сахарозы или другого моносахарида.
Пациентам с установленным или подозреваемым сердечно-сосудистым заболеванием может быть полезно проведение предтренировочного обследования, возможно включающего нагрузочный стресс-тест, перед началом программы физических упражнений (6). Необходимое количество нагрузки должно быть изменено для пациентов с осложнениями диабета, такими как невропатия и ретинопатия.
Уход за стопами
Все взрослые с сахарным диабетом, включая диабет 1 типа, должны проходить комплексное обследование стоп не реже одного раза в год (15, 16). Лица с периферической невропатией, язвами или ампутациями в анамнезе, а также пациенты с плохо контролируемым уровнем глюкозы, должны проходить обследование при каждом визите; ряд руководств рекомендует такой подход для всех пациентов с сахарным диабетом. Оценка нейропатии включает тест с монофиламентом 10 г, а также проверку болевой (укол иглой), температурной и вибрационной чувствительности.
Больным с потерей чувствительности или нарушением кровообращения необходима регулярная профессиональная подиатрическая помощь, включая обработку ногтей и мозолей на ногах. Таким больным следует рекомендовать ежедневно осматривать свои стопы, проверяя, не появились ли на них трещины, потертости, мозоли, натоптыши или ранки. Ноги нужно ежедневно мыть тепловатой водой с мягким мылом и тщательно, но осторожно вытирать их. Лубрикант (например, ланолин) следует наносить на сухую, потрескавшуюся кожу. При влажности стоп назначают присыпки, не содержащие лекарственных компонентов. Ногти на ногах должны быть обрезаны вдоль и не слишком близко к коже (предпочтительно ортопедом). Нельзя применять липкие пластыри, разъедающие кожу средства, средства от мозолей, водяные и электрические грелки для ног. Пациенты должны ежедневно менять носки или чулки и не носить стягивающую одежду (например, подвязки, носки или чулки с плотным эластичным верхом).
Обувь должна подходить по размеру, быть достаточно широкой, закрывать пятки и пальцы, и ее следует часто менять. При деформациях стоп (например, после ампутации пальца, молоткообразном пальце или бурситах большого пальца) показана специальная обувь. Нельзя ходить босиком.
Пациентам с нейропатическими язвами стопы следует избегать набора веса до заживления язв. Если это невозможно, пациенты должны носить соответствующие ортопедические защитные приспособления. Поскольку большинство пациентов с этими язвами имеют незначительное количество макрососудистых окклюзионных заболеваний или вообще не имеют их, санация и антибиотики часто приводят к хорошему заживлению и могут предотвратить серьезную операцию. После заживления язв прописывают специальную обувь или соответствующие стельки. Если язвы не заживают, особенно при наличии остеомиелита, хирургически удаляют головку плюсневой кости (источник давления); может потребоваться ампутация пораженного пальца или трансметатарзальная ампутация. При нейрогенной артропатии облегчить состояние больного часто удается с помощью ортопедических приспособлений (например, костылей, протезов и стелек-супинаторов из губчатой резины).
Вакцинация
Всем пациентам с диабетом, включая диабет 1 типа, следует делать прививки от Streptococcus pneumoniae, вируса гриппа, гепатита B, ветряной оспы, респираторно-синцитиального вируса и SARS-CoV-2 в соответствии со стандартными рекомендациями (17).
Трансплантация поджелудочной железы и островковых клеток
Трансплантация поджелудочной железы и трансплантация инсулярных клеток поджелудочной железы являются альтернативой инсулинотерапии (18, 19), оба этих эффективных способа предполагают трансплантацию бета-клеток, продуцирующих инсулин, пациентам с дефицитом инсулина (1-го типа).
Препараты островковых клеток, полученные из стволовых клеток (например, зимислелцел, донислелцел), вводят непосредственно в воротную вену, и они успешно контролируют гипергликемию у пациентов с ранее ограничивающими лечение эпизодами гипогликемии (20, 21).
Контроль лечения сахарного диабета 1 типа
Цели лечения диабета заключаются в контроле гипергликемии при минимизации гипогликемических эпизодов, облегчении симптомов и предотвращении осложнений. Контроль сахарного диабета можно осуществлять путем измерения уровней следующих показателей в крови:
Уровень глюкозы в плазме крови
Уровень HbA1C
Фруктозамин плазмы крови
Кетоны мочи (при наличии симптомов)
Цели гликемического контроля для большинства лиц следующие (1):
Уровень HbA1C < 7% (< 53 ммоль/моль)
Препрандиальный уровень глюкозы в крови составляет 80-130 мг/дл (4,4-7,2 ммоль/л)
Пик постпрандиального (от 1 до 2 часов после начала приема пищи) уровня глюкозы крови < 180 мг/дл (< 10 ммоль/л)
С непрерывным мониторингом уровня глюкозы (НМГ), 14-дневный период в терапевтическом диапазоне (ПТД) > 70% (целевой уровень глюкозы в крови 70–180 мг/мл [3,9–9,9 ммоль/л])
Эти цели могут быть скорректированы в сторону меньшей строгости для пациентов, у которых строгий контроль глюкозы может быть нецелесообразен, таких как (1):
Хрупкие пациенты старшего возраста
Пациенты с короткой ожидаемой продолжительностью жизни
Пациенты, которые испытывают повторяющиеся эпизоды гипогликемии, особенно те, у кого отсутствуют симптомы гипогликемии (гипогликемическая неосознанность)
Пациенты, которые не в состоянии сообщить о наличии симптомов гипогликемии (например, маленькие дети, пациенты с деменцией)
Клиницисты также могут рекомендовать более строгие гликемические цели (например, HbA1C < 6,5%) для отдельных пациентов, если эти цели могут быть достигнуты без гипогликемии (1). Потенциальные кандидаты для более жесткого гликемического контроля включают:
Пациентов, не получающие лечение препаратами, вызывающими гипогликемию
Пациентов с меньшей продолжительностью (< 10 лет) сахарного диабета
Пациентов с длительным сроком ожидаемой продолжительности жизни
Пациентов, не страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями
Показатели глюкозы обычно определяют при помощи домашнего мониторинга глюкозы в капиллярной крови (например, при взятии крови из пальца). Оба этих метода мониторинга помогают пациентам корректировать потребление пищи и дозировку инсулина, а врачам – рекомендовать изменения во времени приема и дозах лекарств. Большинству пациентов с диабетом 1 типа полезно проводить тестирование не менее 4 раз в день (2). Частота зависит от уровня глюкозы в крови, потребностей и возможностей пациента, а также от сложности схемы лечения. Более частый самоконтроль рекомендуется, когда уровень глюкозы в субоптимальный или при изменении схемы приема препарата.
Уровень HbA1C, определенный в плазме венозной крови, контролируется каждые 3 месяца или, для пациентов с постоянным хорошим контролем, каждые 6 месяцев.
Контроль уровня глюкозы крови с помощью глюкометров с тест-полосками
Глюкометры с тест-полосками измеряют содержание глюкозы в капиллярной крови. Существует много разных глюкометров. Почти все они требуют использования тест-полосок и прибора для прокола кожи, чтобы получить каплю крови. Выбор устройства обычно определяется предпочтениями пациента в отношении таких характеристик, как время получения результата (как правило, от 5 до 30 секунд), размер дисплея (крупный экран может быть удобен пациентам с нарушением зрения), наличие голосового сопровождения (для лиц с выраженным снижением зрения), возможность подключения к приложению смартфона (3), а также доступность, стоимость и страховое покрытие тест-полосок.
Продолжительный контроль уровня глюкозы
Системы непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) оценивают уровень глюкозы в капиллярной крови на основе интерстициальной глюкозы, определяемой подкожным датчиком. Они могут измерять уровень глюкозы непрерывно (НМГ в реальном времени) или периодически при сканировании прибором (НМГ с периодическим сканированием). Системы НМГ позволяют получать данные уровней глюкозы в режиме реального времени, включая гипогликемию, гипергликемию или быстрое изменение уровней глюкозы.
Хотя к НМГ предъявляются менее строгие требования по точности, чем к анализаторам уровня глюкозы в капиллярной крови, они позволяют пользователям и врачам оценить характер гипергликемии и гипогликемии, который не выявляется при контроле глюкозы с помощью тест-полоски. Было показано, что использование НМГ увеличивает время нахождения пациентов в целевом диапазоне (ЦД) и снижает уровень HbA1C (4, 5, 6). Использование систем НМГ рекомендуется всем пациентам, которые получают интенсивную инсулинотерапию и могут безопасно пользоваться устройствами (7).
Для пациентов с диабетом, использующих НМГ, ВЦД определяется как процент времени, когда измерение глюкозы крови на НМГ находится в пределах целевого диапазона глюкозы крови (70–180 мг/мл [3,9–9,9 ммоль/л]) в течение 14 дней. 14-дневный ПТД > 70% ассоциируется со снижением риска осложнений диабета и находится в обратной зависимости от уровня HbA1C.
Для снижения риска тяжелой гипогликемии (1, 8):
Время ниже диапазона глюкозы < 70 мг/дл (< 3,9 ммоль/л) должно составлять < 4%
Время ниже целевого диапазона глюкозы < 54 мг/дл (< 3,0 ммоль/л) должно составлять < 1%
Подобно другим гликемическим целям, целевой диапазон при использовании НМГ следует подбирать индивидуально с учетом возраста пациента, коморбидной патологии и риска гипогликемии.
Срок использования наружных сенсоров НМГ составляет до 2 недель с последующей заменой, в то время как имплантируемые системы рассчитаны на работу до 1 года. Врачи могут просмотреть сохраненные данные мониторинга, чтобы определить, испытывает ли пациент скрытую гипергликемию или гипогликемию.
(Системы замкнутого цикла, включающие НМГ и инсулиновую помпу, обсуждаются в другом разделе.)
Гемоглобин A1C
Уровень HbA1C отражает контроль гликемии за предшествующие 3 месяца и таким образом позволяет судить об эффективности ее контроля между посещениями врача (1). Уровень HbA1C следует оценивать ежеквартально у пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Для большинства пациентов целевой уровень HbA1C составляет < 7%, однако эта цель должна быть индивидуальной. Наборы для домашнего тестирования доступны, но используются нечасто.
Из-за возможных ложных результатов степень контроля гликемии, оцениваемая по уровню HbA1C, может отличаться от данных, получаемых при ежедневном измерении уровня глюкозы (9). Ложные повышения HbA1C возможны при замедленном обновлении эритроцитов (например, при железодефицитной, фолатдефицитной или B12-дефицитной анемии), приеме больших доз аспирина или высокой концентрации алкоголя в крови. Ложно нормальные значения HbA1C (то есть значения, остающиеся нормальными при наличии гипергликемии) наблюдаются при ускоренном обновлении эритроцитов, как это происходит при гемолитических анемиях и гемоглобинопатиях (например, болезнь HbS, болезнь HbC), а также в период лечения анемий дефицитного генеза. У пациентов с циррозом, хронической болезнью почек 4 и 5 стадии корреляция между HbА1C и гликемическим уровнем слабая, HbА1C может быть ложно уменьшен в этих группах пациентов. При беременности также ложно снижается уровень HbA1C.
Уровней фруктозамина
Уровень фруктозамина (отражающий в основном концентрацию гликированного альбумина и некоторой доли других гликированных белков) характеризует контроль гликемии за 1-2 предыдущие недели. Мониторинг уровня фруктозамина целесообразен при интенсивном лечении сахарного диабета, а также у пациентов с гемоглобиновыми вариантами или ускоренным обновлением эритроцитов, искажающим показатели HbA1C (1, 9).
Мониторинг мочи
Пациентам с сахарным диабетом 1 типа рекомендуется самостоятельно определять уровень кетонов в моче при появлении симптомов, признаков или провоцирующих факторов кетоацидоза, таких как тошнота или рвота, боль в животе, лихорадка, симптомы простуды или гриппоподобного состояния, особенно на фоне гипергликемии (> 200 мг/дл [> 11,1 ммоль/л]), либо при наличии стойкой гипергликемии (> 250–300 мг/дл [> 13,9–16,7 ммоль/л]) при самоконтроле уровня глюкозы (1).
Контроль уровня глюкозы в моче неточен и не рекомендуется.
Осложнения сахарного диабета 1 типа
Большинство долгосрочных осложнений, возникающих у пациентов с диабетом 1 типа, представляют собой сосудистые, неврологические и иммунологические осложнения диабета в целом, но некоторые связаны с аутоиммунными сопутствующими заболеваниями, специфичными для диабета 1 типа. Существуют рекомендации по скринингу как общих, так и специфических осложнений.
Острые осложнения диабета 1 типа и его лечения, включая диабетический кетоацидоз и гипогликемию, обсуждаются в других разделах.
Более детальная информация о конкретных осложнениях представлена в разделе Отдаленные осложнения сахарного диабета.
Отдаленные осложнения
Хроническая гипергликемия приводит к осложнениям, поражающим мелкие сосуды (микрососудистые осложнения), крупные сосуды (макрососудистые осложнения) или и те, и другие.
Микрососудистые осложнения включают ретинопатию, нефропатию и нейропатию. Нейропатия является гетерогенным отдалённым осложнением с многофакторным патогенезом, который включает токсическое воздействие гипергликемии и конечных продуктов гликирования на нервы, а также ишемию нервов вследствие микрососудистого поражения.
Макрососудистые осложнения включают атеросклероз крупных сосудов, приводящий к стенокардии и инфаркту миокарда, транзиторные ишемические атаки и инсульты, а также заболевание периферических артерий.
Иммунная дисфункция является еще одним важным долгосрочным осложнением.
Риск осложнений можно снизить путем строгого контроля гликемии и коррекции артериальной гипертензии и уровня липидов. Специфические меры по предотвращению прогрессирования осложнений после их выявления описаны отдельно в разделе Долгосрочные осложнения сахарного диабета.
Сопутствующие заболевания, специфичные для диабета 1 типа
У пациентов с сахарным диабетом 1 типа повышен риск сопутствующих аутоиммунных заболеваний. Наиболее часто к ним относятся заболевания щитовидной железы, целиакия и пернициозная анемия (дефицит витамина B12); реже ассоциированными заболеваниями являются болезнь Аддисона, аутоиммунные заболевания печени и миастения (1).
Скрининг осложнений сахарного диабета 1 типа
Взрослым с сахарным диабетом 1 типа следует проводить следующий скрининг на осложнения (2, 3, 4):
Ретинопатия: комплексное обследование глаз с расширением зрачка в течение 5 лет после постановки диагноза, затем каждые 1–2 года
Нейропатия и язвы стоп: обследование стопы с оценкой пульса, рефлексов, температуры или болевой чувствительности (при уколе иглой), вибрационной чувствительности и теста с мононитью в течение 5 лет после постановки диагноза, а затем как минимум ежегодно.
Нефропатия: соотношение альбумина к креатинину в разовой порции мочи и расчетная скорость клубочковой фильтрации (eGFR) в течение 5 лет после постановки диагноза, затем ежегодно
Артериальная гипертензия: измерение артериального давления при каждом визите
Атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание: липидный профиль вскоре после постановки диагноза, затем ежегодно; дополнительный скрининг в зависимости от признаков, симптомов и дополнительных факторов риска
Сердечная недостаточность: рассмотреть возможность измерения натрийуретического пептида
Заболевание периферических артерий: рассмотреть возможность определения лодыжечно-плечевого индекса при возрасте ≥ 65 лет и наличии любого другого микрососудистого заболевания, осложнений со стороны стоп или поражения органов-мишеней.
Аутоиммунное заболевание щитовидной железы: функциональные тесты щитовидной железы вскоре после постановки диагноза
Целиакия: при наличии диареи, мальабсорбции или абдоминальной боли
Пернициозная анемия: при наличии периферической нейропатии или необъяснимой анемии
Дополнительный сердечно-сосудистый скрининг может включать стратификацию риска, электрокардиографию или другие исследования. Скрининг микрососудистых осложнений у детей начинается, как только ребёнок достигает полового созревания или 10 лет (в зависимости от того, что наступит раньше), и через 5 лет после постановки диагноза.
Специфические рекомендации по скринингу для детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа схожи.
Ссылки на осложнения
1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 4. Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S59-S85. doi:10.2337/dc25-S004
2. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S207-S238. doi:10.2337/dc25-S010
3. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 11. Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S239-S251. doi:10.2337/dc25-S011
4. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 12. Retinopathy, Neuropathy, and Foot Care: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S252-S265. doi:10.2337/dc25-S012
Основные положения
Сахарный диабет 1 типа обусловлен недостаточной продукцией инсулина вследствие аутоиммунно-опосредованного разрушения β-клеток поджелудочной железы.
Диагноз ставится на основании повышенного уровня глюкозы в плазме натощак и/или повышенного уровня гемоглобина A1C и/или повышенного 2-часового значения перорального теста на толерантность к глюкозе.
Лечение включает инсулин, мониторинг уровня глюкозы и диетотерапию.
Необходимо регулярно проводить скрининг осложнений и сопутствующих заболеваний.
Микрососудистые осложнения включают нефропатию, нейропатию и ретинопатию.
Макрососудистые осложнения включают атеросклероз, приводящий к развитию ишемической болезни сердца, транзиторной ишемической атаки или инсульта, и недостаточности периферических артерий.
Часто назначают блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (при протеинурии или артериальной гипертензии) и статины (пациентам старше 40 лет либо в более молодом возрасте при наличии показаний).
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
American Diabetes Association Professional Practice Committee. 1. Improving Care and Promoting Health in Populations: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(Supplement_1):S14-S26. doi:10.2337/dc25-S001
