Инфекция Mycobacterium tuberculosis вне лёгких обычно является результатом гематогенного распространения (через кровоток). Иногда инфекция передается непосредственно от смежного органа. Симптоматика меняется в зависимости от органа или анатомической локализации процесса, но обычно включает лихорадку, недомогание и потерю веса. Диагноз чаще всего основывается на тестировании спинномозговой жидкости или мочи, или плевральной, перикардиальной или суставной жидкости (включая молекулярные диагностические тесты) и посеве. Обследование на легочный туберкулез оправдано, если подозревается легочная инфекция. Лечение проводится комбинациями противомикробных препаратов продолжительностью не менее 6 месяцев.
К туберкулезу правильно относить только болезнь, вызванную Mycobacterium tuberculosis (для которой люди являются основным резервуаром). Хотя легкие чаще всего являются первичным очагом инфекции, заболевание может распространяться на многие органы. (Подробнее об организме, патофизиологии и заболеваниях легких см. Туберкулез).
Туберкулез плевры (туберкулезная эмпиема)
Эмпиема при внелегочном туберкулезе возникает в результате хронической гнойной инфекции плевральной полости у пациентов с большим количеством туберкулезных палочек. Эмпиема часто развивается в результате прямого прорыва прилежащей легочной каверны в плевральную полость.
Клиническая картина обычно характеризуется макроскопически гнойной плевральной жидкостью и выраженным утолщением плевры по данным визуализации, и из-за выраженности обоих проявлений может потребоваться хирургическое дренирование и длительная противотуберкулезная химиотерапия.
Перикардиальный туберкулез (туберкулезный перикардит)
Перикардиальная инфекция может развиться от очагов в лимфоузлах средостения или от плеврального туберкулеза. В некоторых частях мира с высокой распространенностью заболевания туберкулезный перикардит является частой причиной сердечной недостаточности.
У пациентов обычно отмечается шум трения перикарда, плевритная и позиционная боль в груди и лихорадка. Может наступить перикардиальная тампонада, вызывая одышку, кровенаполнение вен, парадоксальный пульс, приглушенные звуки сердца и, возможно, гипотонию.
Туберкулезный лимфаденит (скрофулез)
Туберкулезный лимфаденит, как правило, вовлекает лимфатические узлы задней части шеи и надключичных цепочек. Считается, что инфицирование этих участков возникает из-за непрерывного распространения возбудителя по внутригрудным лимфатическим сосудам или от инфекции в миндалинах и аденоидах. Внутригрудные и корневые лимфатические узлы также часто увеличиваются в рамках первичного легочного заболевания, особенно у детей (3). Комбинация первоначального очага инфекции в легочной паренхиме (очаг Гона) и пораженных лимфатических узлов называется комплексом Гона, а кальцифицированный комплекс Гона известен как комплекс Ранке.
Цервикальный туберкулезный лимфаденит характеризуется прогрессирующим отеком пораженных узлов. В запущенных случаях узлы могут стать воспаленными и чувствительными, покрывающая их кожа может травмироваться в результате выделения содержимого свища.
Скрофулез называли «королевским злом» в XIII–XVIII веках в Англии и Франции, и широко верили, что поражения могут быть исцелены прикосновением члена королевской семьи (4).
Милиарный туберкулез
Милиарный туберкулез — это тяжелая, потенциально смертельная форма инфекции M. tuberculosis (1). Также известен как генерализованный гематогенный туберкулез; милиарный туберкулез развивается тогда, когда туберкулезный очаг проникает в кровеносный сосуд, распространяя миллионы туберкулезных палочек в кровоток и по всему телу. Милиарный туберкулез характеризуется наличием туберкулезных узелков (туберкулом) во многих органах. Вид этих узелков на макропрепаратах или при визуализации, напоминающий просяные зерна, и называется «милиарным». Чаще всего поражаются легкие и костный мозг, однако в процесс может быть вовлечен любой орган. Неконтролируемая массивная диссеминация может возникнуть во время первичной инфекции или реактивации латентного очага.
Милиарный туберкулез наиболее распространен среди:
Детей < 4 лет
Иммунокомпрометированных пациентов (особенно с ВИЧ-инфекцией)
Пожилых
Симптомы милиарного туберкулеза включают лихорадку, озноб, слабость, недомогание, потерю веса и часто прогрессирующую одышку. Периодическое поступление в кровоток туберкулезных палочек может привести к длительной лихорадке неясного происхождения (ЛНП).
Хориоидальные бугорки (небольшие желтоватые воспалительные поражения в сосудистой оболочке глаза) являются патогномоничными, если они присутствуют.
Поражение костного мозга вызывает анемию, тромбоцитопению или лейкозоподобную реакцию.
У нелеченых пациентов с милиарным туберкулезом и иммуносупрессией заболевание часто быстро прогрессирует до острой дыхательной недостаточности или острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и полиорганной дисфункции; смертность может быть соответственно высокой.
Туберкулёз мозговых оболочек (туберкулёзный менингит)
Туберкулезный менингит часто возникает при отсутствии инфекции в других внелёгочных очагах. В США туберкулёзный менингит наиболее распространён среди пожилых людей и иммунокомпрометированных пациентов. В регионах мира, где туберкулез распространен среди детей, туберкулезный менингит обычно развивается у новорожденных и детей в возрасте до 5 лет.
Менингит — наиболее серьезное проявление туберкулеза и связан с высокой заболеваемостью и смертностью примерно в 29% случаев (2). Туберкулезный менингит — одна из форм тяжелого туберкулеза, которую можно предотвратить у детей с помощью вакцины БЦЖ.
Симптомы включают субфебрильную температуру, постоянную головную боль, тошноту и сонливость, которая может прогрессировать до ступора и комы. Симптомы Кернига и Брудзинского могут быть положительными. Очаговая неврологическая симптоматика предполагает наличие туберкуломы.
Поскольку ранние признаки заболевания неспецифичны, важно рассмотреть возможность постановки диагноза на раннем этапе у любого пациента с известным контактом, инфицированием или заболеванием ТБ в анамнезе, а также у всех лиц с соответствующими симптомами, прибывших из регионов с высокой распространенностью туберкулеза.
Клиническое течение туберкулёзного менингита проходит через следующие стадии:
Стадия 1: сохраненное сознание при патологических изменениях в результатах анализа СМЖ
Стадия 2: сонливость или ступор с очаговыми неврологическими проявлениями
Стадия 3: кома
К потенциальным осложнениям относятся инсульт, который может возникнуть в результате тромбоза крупного сосуда головного мозга, и кома.
Туберкулез желудочно-кишечного тракта
Поскольку вся слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта устойчива к внедрению микобактерий туберкулеза, то инфекция требует длительного заражения и крупной инокуляции. Туберкулез ЖКТ встречается крайне редко в странах, где туберкулез крупного рогатого скота является редкостью (например, благодаря пастеризации молока и регулярному тестированию скота на ТБ).
Язвы полости рта и ротоглотки могут развиться при питании молочными продуктами, контаминированными M. bovis; в тонком кишечнике могут возникать первичные поражения. Поражение кишечника возбудителем сопровождается гиперплазией и воспалительным синдромом. Состояние может напоминать аппендицит. Возможны изъязвления и свищи.
Туберкулез печени
Туберкулез печени часто встречается у пациентов с запущенным туберкулезом легких, а также при широко диссеминированном или милиарном туберкулезе. Однако печень обычно восстанавливается без осложнений в процессе лечения основной инфекции.
Туберкулез печени иногда распространяется к желчному пузырю, что приводит к обтурационной желтухе.
Туберкулез мочеполовой системы
Туберкулезное поражение почек может проявляться как пиелонефрит (например, лихорадкой, болями в спине или в боку, пиурией), при этом при стандартном посеве образца мочи типичные возбудители инфекций мочевыводящих путей не обнаруживаются (стерильная пиурия).
Инфекция обычно поражает мочевой пузырь, а у мужчин – простату, семенные канальцы или придатки яичка, вызывая увеличение скротальной массы. Инфекция может распространиться в околопочечное пространство вниз к поясничной мышце, иногда вызывая абсцесс на передней части бедра.
У женщин сальпингоофорит может возникнуть после начала менструаций, когда маточные трубы становятся обильно снабженными сосудами. Симптомы включают хроническую боль в тазовой области и бесплодие, внематочную беременность из-за рубцов на трубах.
Туберкулёз брюшины (туберкулёзный перитонит)
Перитониальная инфекция возникает при распространении процесса от лимфоузлов брюшной полости или от сальпингоофорита. Туберкулезный перитонит особенно часто встречается у лиц с расстройствами, связанными с употреблением алкоголя, страдающих циррозом печени.
Симптомы могут быть легкими, с утомляемостью, болью в животе и болезненностью, или достаточно тяжелыми, похожими на признаки острого живота.
Кожный туберкулёз
Кожный туберкулез может принимать множество характерных форм, включая скрофулодерму, волчанку обыкновенную и бородавчатый туберкулез (5). Симптомы варьируются от папул, узелков и бородавчатых поражений до хронических язв, свищевых ходов и абсцессов.
Скрофулодерма возникает вследствие прямого распространения туберкулёзного очага (например, из регионарного лимфатического узла, инфицированной кости или сустава) на вышележащую кожу с образованием язв и свищевых ходов.
У пациентов со скрофулодермой имеются безболезненные, твердые подкожные узелки (верхняя стрелка), которые в конечном итоге увеличиваются и образуют язвы и свищевые ходы (нижняя стрелка).
Волчанка обыкновенная является результатом гематогенного или лимфогенного распространения инфекции на кожу из внекожного очага у сенсибилизированного пациента.
На верхнем изображении показаны неправильной формы красные бляшки у пациентов с волчанкой обыкновенной, которая является одной из форм туберкулеза кожи.
На нижнем изображении показана эритематозная бляшка с просветлением в центре и приподнятым эритематозным краем у пациента с обыкновенной волчанкой.
© Springer Science+Business Media
Бородавчатый туберкулез кожи (трупная бородавка) возникает после экзогенного прямого внедрения микобактерий в кожу ранее сенсибилизированного пациента, обладающего умеренным и высоким иммунитетом против бацилл. Сыпь обычно имеет эритематозный и папулонодулярный характер.
Изредка у пациентов с кавернозным легочным туберкулезом данное заболевание развивается на поврежденном участке кожи.
На этой фотографии показана сыпь при бородавчатом туберкулезе кожи (прозекторская бородавка) на тыльной поверхности кисти. Сыпь состоит из небольших эритематозных папулезных узелков.
DoubleVision/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Туберкулез опорно-двигательного аппарата
Обычно поражаются суставы, опорно-двигательный аппарат, кости запястья, руки, предплечья и плеча могут также быть затронуты, особенно после травмы.
Болезнь Потта – это спинальная инфекция, которая начинается в теле позвонка и часто распространяется к смежным позвонкам, вызывая сужение дискового пространства между ними. Если не лечить, позвонки могут разрушаться с вовлечением в процесс спинного мозга. Симптомы включают нарастающую или постоянную боль в пораженных костях, а также хронический или подострый артрит (обычно моно). При болезни Потта сдавливание спинного мозга приводит к неврологическим патологиям, включая параплегию; парапозвоночная отечность может быть проявлением туберкулезного абсцесса.
Туберкулезные палочки могут распространиться к влагалищам сухожилий (туберкулезный тендовагинит) прямым контактом от смежных поражений в кости или гематогенно от любого пораженного органа.
Другие локализации туберкулезной инфекции
Туберкулез может инфицировать стенку кровеносного сосуда и способен вызвать разрыв аорты.
Ранее широко распространенным было поражение надпочечников, ведущее к болезни Аддисона, но в настоящее время оно встречается редко.
Общие справочные материалы
1. Sharma SK, Mohan A, Sharma A, Mitra DK. Miliary tuberculosis: new insights into an old disease. Lancet Infect Dis. 2005;5(7):415-430. doi:10.1016/S1473-3099(05)70163-8
2. Seid G, Alemu A, Dagne B, Gamtesa DF. Microbiological diagnosis and mortality of tuberculosis meningitis: Systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2023;18(2):e0279203. Published 2023 Feb 16. doi:10.1371/journal.pone.0279203
3. Mahomed N, Kilborn T, Smit EJ, et al. Tuberculosis revisted: classic imaging findings in childhood. Pediatr Radiol. 2023;53(9):1799-1828. doi:10.1007/s00247-023-05648-z
4. Grzybowski S, Allen EA. History and importance of scrofula. Lancet. 1995;346(8988):1472-1474. doi:10.1016/s0140-6736(95)92478-7
5. Nguyen KH, Alcantara CA, Glassman I, et al. Cutaneous Manifestations of Mycobacterium tuberculosis: A Literature Review. Pathogens. 2023;12(7):920. Published 2023 Jul 8. doi:10.3390/pathogens12070920
Диагностика внелегочного туберкулеза
Микроскопия кислотоустойчивых палочек (КУП); молекулярные тесты (амплификация нуклеиновых кислот [NAAT]); и культура микобактерий из образцов жидкостей и тканей
Визуализирующие исследования поражённых органов
Туберкулиновая кожная проба (ТКП) или анализ активности гамма-интерферона (IGRA)
Диагностика внелегочного туберкулеза в целом аналогична диагностике легочного туберкулеза (см. Диагностика туберкулеза) и включает визуализацию органов грудной клетки, туберкулиновую пробу или IGRA, молекулярные тесты, микроскопию КУП и культуру микобактерий (1).
Также рекомендуется проведение тестов амплификации нуклеиновых кислот (NAAT) и микроскопического исследования образцов с окраской на кислотоустойчивые бактерии (КУБ, AFB), однако эти рекомендации основаны на доказательствах более низкого качества. Как правило, выполняют посевы на микобактерии из поражённых биологических жидкостей (спинномозговой жидкости, мочи, плевральной, перикардиальной или суставной жидкости), а также исследование биоптатов тканей. Результаты посева крови положительны примерно у 50% пациентов с диссеминированным (милиарным) туберкулезом; такие пациенты часто имеют иммунодефицит, зачастую обусловленный ВИЧ-инфекцией.
Это изображение является световой микрофотографией образца мокроты, окрашенного методом кислотостойкого окрашивания, содержащего микобактерии туберкулеза. Красная окраска, которая сохраняется после обработки кислым спиртом, указывает на то, что они кислотоустойчивы.
CDC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Тем не менее результаты посевов и мазков биологических жидкостей и тканей часто отрицательны из-за небольшого количества микроорганизмов; в таких случаях NAAT, при их наличии, могут быть особенно информативными. NAAT обеспечивает быстрые результаты. Это тестирование можно проводить на свежих образцах жидкости или биоптатах, а также на фиксированных тканях (например, если туберкулез не подозревался во время хирургической процедуры и тестирование свежей ткани не было выполнено) (1). Положительный результат NAAT почти всегда подтверждает диагноз туберкулеза, поскольку NAAT имеет высокую специфичность для выявления туберкулеза (обычно > 95%); однако отрицательный результат не исключает туберкулез в большинстве случаев, поскольку NAAT имеет низкую чувствительность (часто < 90%, но может зависеть от исследуемого образца) (1).
Другие находки в биологических жидкостях зависят от микроскопического или другого тестирования. Как правило, лимфоцитоз присутствует в жидких средах организма. Очень информативным показателем состояния спинномозговой жидкости является уровень глюкозы в сыворотке < 50% и повышенный уровень белка.
Если все анализы отрицательны, а милиарный туберкулез исключить нельзя, то делают биопсии костного мозга и печени. При высоком подозрении на туберкулез в связи с имеющимися другими характерными признаками (например, гранулема, регистрируемая при биопсии, положительный результат ТКП или IGRA плюс необъяснимый лимфоцитоз в плевральной или спинномозговой жидкостях) лечение обычно продолжают, несмотря на невозможность выявить возбудителя туберкулеза.
Рентгенография грудной клетки и другие методы визуализации (например, КТ высокого разрешения) также могут предоставить полезную диагностическую информацию (2). Рентгенография грудной клетки может указывать на признаки первичного или активного туберкулеза; при милиарном туберкулезе видны тысячи 2–3-миллиметровых интерстициальных узелков, равномерно распределенных по обоим легким.
На данном рентгеновском снимке грудной клетки показан милиарный туберкулез, включающий почти неисчислимые мельчайшие (2–3 мм) интерстициальные узелки, распределенные по обоим легким.
Другие томографические обследования выполняются на основании полученных клинических результатов. Поражение брюшной полости или поражение мочеполовой системы обычно требует КТ или ультрасонографии; поражения часто видимы. Поражение костей и суставов требует проведения КТ или МРТ; при этом МРТ предпочтительнее при заболеваниях позвоночника из-за вероятности вовлечения мягких тканей.
Справочные материалы по диагностике
1. Lewinsohn DM, Leonard MK, LoBue PA, et al. Official American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America/Centers for Disease Control and Prevention Clinical Practice Guidelines: Diagnosis of Tuberculosis in Adults and Children. Clin Infect Dis. 2017;64(2):111-115. doi:10.1093/cid/ciw778
2. Rodriguez-Takeuchi SY, Renjifo ME, Medina FJ. Extrapulmonary Tuberculosis: Pathophysiology and Imaging Findings. Radiographics. 2019;39(7):2023-2037. doi:10.1148/rg.2019190109
Лечение внелегочного туберкулеза
Антибиотики
Иногда глюкокортикоиды
Иногда хирургическое вмешательство
Лечение антибиотиками проводится по стандартным схемам и принципам лечения ТБ (см. Препараты первой линии для лечения ТБ). 6–9 месяцев терапии обычно достаточно для большинства внелегочных локализаций, кроме мозговых оболочек, которые требуют лечения в течение 9–12 месяцев.
Лекарственная устойчивость является одной из основных проблем; она возрастает при недобросовестном соблюдении режима лечения, использовании монотерапии и недостаточном исследовании чувствительности.
Глюкокортикоиды часто используются для лечения туберкулезного менингита.
Центры по контролю и профилактике заболеваний США (ЦКЗ) не рекомендуют рутинное применение глюкокортикоидов при неконстриктивном туберкулезном перикардите (1). Однако глюкокортикоиды могут предотвратить сужение у пациентов, которые подвергаются риску.
Глюкокортикоиды могут быть назначены при менингите и туберкулезном перикардите (даже неконстриктивном) у пациентов с воспалительным синдромом восстановления иммунитета.
Операция необходима в следующих случаях:
Дренирование скоплений жидкости (например, при эмпиеме, тампонаде сердца или абсцессах центральной нервной системы)
Устранение бронхоплевральных свищей
Резекция инфицированного отдела кишечника
Декомпрессия образований, сдавливающих спинной мозг
Хирургическое вмешательство при болезни Потта необходимо, чтобы провести коррекцию деформации позвоночника или уменьшить сдавливание спинного мозга, если есть неврологическая патология и боль сохраняется; фиксация позвоночного столба костным трансплантатом требуется только в самых запущенных случаях.
Хирургическое вмешательство обычно не является необходимостью при туберкулезном лимфадените, за исключением диагностических целей.
Справочные материалы по лечению
1. Nahid P, Dorman SE, Alipanah N, et al. Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis. Clin Infect Dis. 2016;63(7):e147-e195. doi:10.1093/cid/ciw376
Основные положения
Возбудители туберкулеза могут распространяться из легких через кровь на многие участки тела.
Симптоматика меняется в зависимости от пораженного органа, но обычно включает повышение температуры, недомогание и снижение массы тела.
Туберкулиновая проба и IGRA могут указывать на наличие внелегочного туберкулеза, но не являются подтверждающими.
Диагностика основана на идентификации бацилл в инфицированной жидкости или ткани с помощью микроскопического исследования и посева и/или молекулярных методов (тестов амплификации нуклеиновых кислот).
Проводят лечение с применением нескольких лекарственных средств в течение нескольких месяцев, а иногда и с применением хирургического вмешательства.
Лекарственная резистентность является серьезной проблемой.
