Туберкулез (ТБ)

Амбулаторное ведение пациентов

В зависимости от степени тяжести заболевания, а также от способности соблюдать меры профилактики передачи инфекции и режим лечения, большинство пациентов с ТБ, включая его лекарственно-устойчивые формы, должны лечиться амбулаторно.

Инструкции пациентам по профилактике передачи инфекции обычно включают в себя:

• Домашний режим

• Исключение новых контактов (кроме ранее контактировавших членов семьи)

• Прикрывание рта при кашле

Хирургические маски для пациентов с ТБ эффективны для ограничения передачи, но обычно не рекомендуются пациентам, соблюдающим вышеуказанные инструкции, за исключением, например, тех, кому необходимо предварительное лечение в больнице или клинике (4).

Для большинства пациентов с активным туберкулёзом эксперты рекомендуют поддерживать меры инфекционного контроля в течение по крайней мере 5 дней после начала лечения при условии, что пациент получает антибиотикотерапию, к которой микроорганизм чувствителен, его состояние клинически улучшается, и он соблюдает назначения (5). При туберкулезе с высокой лекарственной устойчивостью последствия передачи инфекции более серьезные, а реакция на лечение может быть более медленной, поэтому перед отменой мер предосторожности по контролю передачи инфекции следует проявлять большую осторожность.

Данные показывают, что эффективное лечение останавливает передачу инфекции в течение часов или дней, тогда как конверсия мокроты по данным микроскопии мазка или посева обычно происходит только через несколько месяцев (5). Этот эффект прекращения передачи инфекции, по-видимому, сохраняется даже в большинстве случаев с лекарственной устойчивостью (при эффективном лечении). Однако определение того, что пациент больше не является источником инфекции, зависит от многих факторов, поэтому стандартный подход заключается в ожидании, пока пациент продемонстрирует адекватное клиническое улучшение. Эти соображения включают то, что точное предсказание вероятности эффективности лечения требует данных тестирования лекарственной чувствительности (ТЛЧ) изолята туберкулеза пациента. Кроме того, препараты должны соответствовать профилю ТЛЧ, должны надежно приниматься и достигать терапевтических уровней в крови.

Госпитализация

Основными показаниями к госпитализации по поводу активного туберкулеза являются:

• Осложненный туберкулез (дыхательная недостаточность, милиарный туберкулез, менингит, широкая лекарственная устойчивость, требующая внутривенной терапии)

• Серьезные сопутствующие заболевания (например, ВИЧ-коинфекция, рак, недостаточное питание, терминальная стадия заболевания почек)

• Необходимость проведения диагностических процедур (например, бронхоскопии)

• Социальные проблемы, влияющие на приверженность лечению (например, расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, неспособность соблюдать схему лечения или явиться на повторный осмотр, история неполного предыдущего лечения туберкулеза)

• Необходимость респираторной изоляции, например, для людей, проживающих в местах массового скопления (например, тюрьмах), где регулярно появляются ранее не контактировавшие с ТБ люди

В идеале все госпитализированные пациенты должны находиться в палате с отрицательным давлением со скоростью 6–12 смен воздуха/час. Медицинский персонал, входящий в помещение, должен надевать респиратор (не хирургическую маску), правильно подобранный по размеру и соответствующий требованиям Национального института по охране труда и промышленной гигиене (N-95 или выше).

Типичная продолжительность госпитализации пациентов с туберкулезом в странах с высоким уровнем ресурсов составляет примерно 14–18 дней на основании крупных когортных исследований (6, 7). Медиана длительности пребывания в стационаре зависит от тяжести заболевания, сопутствующих заболеваний (например, ВИЧ-коинфекции, рака, заболеваний почек), возраста, общего клинического статуса и наличия осложнений или лекарственной устойчивости. Пациентам с милиарным туберкулезом, кавернозным туберкулезом или нежелательными реакциями на лекарственные препараты часто требуется более длительное пребывание в стационаре, а пациентам с МЛУ-ТБ часто требуются значительно более длительные периоды госпитализации для обеспечения подбора эффективной схемы лечения. Во время госпитализации необходимо обеспечить уведомление соответствующих региональных органов здравоохранения и отслеживание контактов (8).

Хотя пациенты, получающие эффективное лечение, перестают быть заразными до того, как мазки мокроты становятся отрицательными, для прекращения респираторной изоляции обычно требуется 3 отрицательных мазка мокроты в течение 2 дней, включая как минимум 1 отрицательный образец, взятый рано утром. Два отрицательных NAAT теста мокроты могут быть использованы для исключения туберкулеза в целях изоляции у пациентов, находящихся на обследовании по поводу наличия симптомов или признаков заболевания, но не могут быть использованы у пациентов с уже установленным туберкулезом, потому что ДНК M. tuberculosis может быть обнаружена с помощью NAAT в течение длительного времени после того, как лечение делает пациентов незаразными. Однако выписка пациентов из изоляционных палат непосредственно домой, независимо от результатов мазка мокроты, часто имеет смысл, поскольку здоровые члены семьи (которые ранее контактировали с зараженным), вероятно, подвержены меньшему риску, чем другие госпитализированные пациенты, чьи заболевания повышают риск передачи инфекции и тяжелого течения болезни.

Рекомендации органов здравоохранения

С целью улучшения доступности лечения, гарантированного ухода и ограничения передачи и развития стойких к препарату штаммов существуют специальные программы здравоохранения, которые строго контролируют лечение, даже если пациенты лечатся у частного врача. В большинстве штатов США ведение пациентов с ТБ (включая кожные пробы, рентгенографию органов грудной клетки и медикаментозное лечение) доступно бесплатно в клиниках системы общественного здравоохранения для снижения барьеров к лечению.

Поддержка лечения предоставляется пациентам как средство помощи в соблюдении схемы лечения туберкулеза (9). Несколько методов, включая лечение под непосредственным наблюдением (DOT) и лечение под непосредственным видеонаблюдением (vDOT), могут быть использованы для мониторинга приема препаратов пациентами в соответствии с назначениями. DOT предполагает контроль со стороны сотрудников органов здравоохранения за приемом каждой дозы антибактериальных препаратов для лечения туберкулеза. Считается, что DOT повышает вероятность завершения полного курса лечения, однако доказательства неубедительны (10), и решение о применении DOT для конкретного пациента должно приниматься в каждом случае индивидуально (11).

Лечение под непосредственным наблюдением (DOT) особенно важно для определенных групп пациентов:

• Для детей и подростков

• Для пациентов с ВИЧ-инфекцией, психическими заболеваниями или расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ

• Для пациентов, у которых лечение оказалось неэффективным или произошел рецидив, или у которых развилась лекарственная устойчивость

DOT-терапия имеет присущие ей ограничения. К логистическим трудностям относятся необходимость планирования приёмов так, чтобы они не мешали работе, учёбе и другим видам деятельности; транспортные проблемы; а также потенциальная стигматизация, связанная с обращением к медицинскому работнику в сообществе (11). Центры по контролю и профилактике заболеваний США (ЦКЗ) рекомендуют vDOT как эквивалентный метод обеспечения надлежащего контроля за противо-ТБ терапией по сравнению с очным DOT.

Избирательное самостоятельно проводимое лечение (SAT) является вариантом для пациентов, которые способны соблюдать схему лечения и явиться на повторный осмотр без DOT. В идеале следует использовать препараты с фиксированной комбинацией доз, чтобы облегчить прием лекарств и избежать монотерапии, которая может привести к лекарственной устойчивости. Для улучшения соблюдения схемы самостоятельного лечения были предложены механические устройства мониторинга приема лекарственных средств.

Сотрудники департамента общественного здравоохранения обычно посещают дома пациентов со следующими целями:

• Оценить потенциальные препятствия на пути к лечению (например, крайняя нищета, нестабильное жилье, проблемы с уходом за детьми, расстройство, связанное с употреблением алкоголя, психические расстройства).

• Обследовать лиц, близко контактировавших с пациентом, на предмет активного ТБ

К близким контактам относят людей, которые длительное время дышат одним и тем же воздухом, как правило, это домочадцы, но часто сюда включают коллег по работе, одноклассников и совместно отдыхающих. Точная продолжительность и степень контакта, которые определяют риск, могут меняться, поскольку степень контагиозности у пациентов с туберкулезом значительно варьирует. В случае высококонтагиозных пациентов, что подтверждается многочисленными случаями заболевания членов семьи или положительными кожными пробами, даже при их относительно случайных контактах с другими людьми (например, с пассажирами в автобусе) все эти контактные лица должны быть направлены на проведение кожных проб, обследование на наличие скрытой инфекции и профилактическое лечение, если это необходимо. Те пациенты, у которых не зафиксированы случаи передачи возбудителя контактным лицам в быту, имеют гораздо меньшую вероятность инфицировать случайных контактных лиц.

Начало лечения

Для пациентов с высокой клинической вероятностью туберкулеза на основании клинических симптомов, анамнеза контакта и рентгенографических данных (особенно для пациентов с возможными угрожающими жизни осложнениями туберкулеза) эмпирическая четырехкомпонентная схема лечения должна быть начата незамедлительно, даже до получения результатов молекулярных тестов, мазка на кислотоустойчивые бациллы (КУБ) или посева микобактерий (1).

Препараты первой линии для лечения ТБ

Четыре препарата первого ряда изониазид (INH), рифампин (RIF) (рифампицин), пиразинамид (PZA) и этамбутол (EMB), как правило, назначаются в комбинации в качестве начального лечения активного ТБ. Дозирование препаратов первого ряда зависит от выбранной конкретной схемы лечения.

Дозировка изониазида (ИНГ) обычно составляет 5 мг/кг (обычно максимум 300 мг) перорально один раз в день для взрослых (1). Он обладает хорошей способностью проникать в ткани (включая спинномозговую жидкость) и имеет выраженное бактерицидное действие. Изониазид остается наиболее полезным и наименее дорогим препаратом для лечения туберкулеза. Десятилетия неконтролируемого использования, часто в качестве монотерапии, во многих странах (особенно в Восточной Азии) значительно увеличили распространенность устойчивых штаммов. В Соединенных Штатах, по данным за 2023 год, 8,5% случаев туберкулеза были устойчивы к изониазиду (INH) при первичной диагностике. Доля была выше среди людей, не рожденных в Соединенных Штатах (9,2%), чем среди людей, рожденных там (5,8%) (12). 

К возможным побочным эффектам INH относятся сыпь, лихорадка, гепатотоксичность, периферическая нейропатия и, реже, анемия и агранулоцитоз. Препарат безопасен во время беременности.

Изониазид вызывает бессимптомные, транзиторные повышения уровня аминотрансферазы у почти 20% пациентов и клинический (обычно обратимый) гепатит с частотой примерно 1/1000 (1). Клинический гепатит встречается чаще у пациентов со следующими характеристиками: возраст > 35 лет, расстройство, связанное с употреблением алкоголя, хроническое заболевание печени и послеродовой период. Мониторинг с помощью последовательных печеночных проб не рекомендуется, если только у пациентов нет факторов риска развития заболевания печени. К симптомам гепатотоксичности относятся необъяснимая усталость, анорексия, тошнота, рвота или желтуха. Если эти симптомы возникают, лечение прерывается и проводятся тесты функции печени. У пациентов с симптомами и любым значительным повышением уровня аминотрансфераз (или бессимптомным повышением в > 5 раз по сравнению с нормой) диагностируется гепатотоксичность, и применение изониазида прекращается.

После нормализации незначительного повышения аминотрансфераз и редукции симптомов (например, по результатам еженедельного [а в более тяжёлых случаях и более частого] мониторинга печёночных проб) пациентам можно безопасно назначать половинную дозу INH в течение 2-3 дней. Если эта доза переносится (как правило, у приблизительно половины пациентов), может быть возобновлено назначение полной дозы при тщательном мониторинге рецидива симптомов и ухудшения функции печени.

Рифампицин (RIF) и пиразинамид (PZA) также могут вызывать гепатотоксичность. Для пациентов, получающих комбинацию INH, RIF и/или PZA, при развитии гепатотоксичности необходимо отменить все препараты, и проверку на переносимость следует проводить для каждого препарата отдельно. Изониазид или пиразинамид с большей вероятностью вызывают гепатотоксичность, чем рифампин.

Периферическая нейропатия может возникнуть из-за вызванного изониазидом дефицита пиридоксина (витамина B6), чаще всего у пациентов со следующими характеристиками: беременность или грудное вскармливание, недостаточное питание, сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, расстройство, связанное с употреблением алкоголя, рак, уремия и пожилой возраст. Два механизма, посредством которых INH вызывает истощение пиридоксина, заключаются в прямом связывании с пиридоксином и его активной формой, а также в ингибировании пиридоксаль-5'-фосфата, ключевого фермента, участвующего в метаболизме B6 (13). Предотвратить это осложнение может пиридоксин 25–50 мг перорально 1 раз/день, но пиридоксин обычно не требуется детям и здоровым молодым взрослым.

Что касается лекарственных взаимодействий, изониазид замедляет печёночный метаболизм фенитоина, что требует снижения дозы. Он может также вызвать значительную реакцию на дисульфирам, лекарственный препарат, иногда используемый при расстройстве, связанном с употреблением алкоголя.

Рифампин (RIF) (рифампицин) относится к рифамицинам. Дозировка составляет 10 мг/кг (максимум 600 мг) перорально один раз в день для взрослых (1). Он является бактерицидным препаратом, хорошо усваивается, хорошо проникает в клетки и спинномозговую жидкость и оказывает быстрое действие. Он также элиминирует латентные микобактерии в макрофагах и в творожистых массах, что может быть причиной поздних рецидивов. Поэтому RIF должен использоваться в течение всего курса терапии.

Потенциальные побочные реакции рифампицина включают холестатическую желтуху (редко), лихорадку, тромбоцитопению и почечную недостаточность. RIF имеет более низкий уровень гепатотоксичности, чем изониазид. RIF безопасен во время беременности.

RIF связан с клинически значимыми лекарственными взаимодействиями, которые необходимо учитывать при использовании этого препарата (14). РИФ является мощным индуктором CYP3A4; поэтому следует соблюдать осторожность при его совместном применении с другими препаратами, которые являются индукторами или ингибиторами CYP3A4 (15). Поскольку RIF так сильно связывается с CYP3A4, он может конкурентно ингибировать другие препараты, которые связываются с тем же рецептором. Таким образом, он может ускорять метаболизм антикоагулянтов, оральных контрацептивов, глюкокортикоидов, дигитоксина, пероральных антигипергликемических препаратов, метадона и многих других лекарств. Взаимодействия рифамицинов со многими антиретровирусными препаратами (например, ритонавиром, эфавиренцем) особенно сложны; их совместное применение требует специальных знаний (1).

Следующие рифамицины доступны для особых ситуаций:

• Рифабутин дозируется 5 мг/кг (максимум 300 мг) перорально 1 раз в день для пациентов, принимающих препараты (особенно антиретровирусные), которые имеют неприемлемые взаимодействия с рифампицином (RIF). Его действие аналогично рифампицину (RIF), но он в меньшей степени влияет на метаболизм других лекарств. Однако комбинированное применение с кларитромицином или флуконазолом ассоциируется с развитием увеита.

• Дозировка рифапентина обычно составляет 10–20 мг/кг (до 1200 мг/день) перорально, обычно назначается ежедневно при активной туберкулезной инфекции. ВОЗ и ЦКЗ рекомендовали, чтобы рифапентин назначался первоначально в дозе 1200 мг перорально один раз в день в комбинации с моксифлоксацином, изониазидом и пиразинамидом в течение 8 недель (56 доз), а затем 1200 мг перорально один раз в день в комбинации с моксифлоксацином и изониазидом в течение 9 недель (63 дозы) (16). Такая комбинация не рекомендуется для детей < 2 лет, пациентов с ВИЧ-инфекцией, получающих антиретровирусную терапию, беременных пациенток или пациенток, планирующих забеременеть во время лечения, поскольку безопасность в этих группах неизвестна. Все лекарственные препараты принимаются с пищей.

В 2020 году примеси нитрозаминов были обнаружены в образцах рифампицина и рифапентина. Некоторые из этих примесей использовались в качестве возможных канцерогенов в долгосрочных исследованиях на животных для исследования токсичности, в основном связанной с кумулятивным воздействием. В 2024 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) выпустило обновленные рекомендации по контролю примесей нитрозамина в лекарственных средствах и изменило допустимый предел поступления 1-метил-4-нитрозопиперазина (MNP) в RIF на 5 ppm (17). Однако при лечении туберкулёза, по консенсусу таких организаций общественного здравоохранения, как ЦКЗ и ВОЗ, рекомендуется продолжать применение рифампицина, если пациент согласен, поскольку воздействие ограничено по времени, а риски непринятия рифампицина, вероятно, значительно перевешивают любые потенциальные риски, связанные с нитрозаминными примесями.

Пиразинамид (PZA) назначается в дозе 30–40 мг/кг (максимум 2 г) перорально, обычно один раз в день для взрослых (1). Это бактерицидный препарат. При интенсивном использовании во время первых 2 месяцев лечения туберкулеза он сокращает общую продолжительность терапии до 6 месяцев и предотвращает развитие резистентности к рифампицину.

Основными потенциальными побочными эффектами пиразинамида являются желудочно-кишечные расстройства и гепатит. Он часто вызывает гиперурикемию, которая является в общем легким заболеванием и только редко вызывает подагру. Пиразинамид часто используется у беременных пациенток, однако рандомизированные исследования не подтвердили его безопасность в этой популяции (18). ЦКЗ рекомендует клиницистам информировать пациентов о рисках и преимуществах приема пиразинамида в составе схемы лечения и позволить беременным пациенткам принять обоснованное решение (19). Однако благоприятный опыт глобального клинического применения ВОЗ свидетельствует о том, что преимущества его использования перевешивают клинические риски, связанные с нелеченым активным туберкулезом у беременных пациенток (9).

Дозировка этамбутола (EMB) составляет 15–25 мг/кг (максимум 2,5 г) перорально, обычно один раз в день; это наиболее хорошо переносимый препарат первого ряда (1). Его основным потенциальным токсическим эффектом является неврит зрительного нерва, который чаще встречается при применении более высоких доз (например, 25 мг/кг) и у пациентов с нарушением функции почек. Начальным симптомом неврита зрительного нерва является неспособность отличить синий цвет от зеленого; в дальнейшем может развиться нарушение остроты зрения. Поскольку оба симптома обратимы при раннем обнаружении, пациенты должны пройти исходное обследование цветового зрения и остроты зрения, а последующее наблюдение должно включать ежемесячные опросы относительно состояния их зрения. Пациенты, принимающие EMB > 2 месяцев или в дозах, превышающих указанные в таблице Дозирование пероральных противотуберкулёзных антибиотиков первой линии, должны проходить ежемесячное тестирование цветового зрения и остроты зрения. Следует быть крайне осторожными, если общение ограничено языковыми и культурными барьерами. По аналогичным причинам применения этамбутола обычно избегают у детей младшего возраста, которые не могут читать таблицы для проверки зрения, однако его можно использовать у этой группы пациентов при необходимости в случае лекарственной устойчивости или непереносимости препаратов. При возникновении оптического неврита этамбутол (EMB) заменяют другим лекарственным средством. Этамбутол может безопасно использоваться во время беременности. Резистентность к этамбутолу менее характерна, чем для других препаратов первой линии.

Лекарственные средства второй линии терапии при ТБ

Другие антибиотики являются эффективными при туберкулезе и используются, когда у пациентов имеет место лекарственно-устойчивый туберкулез (ЛУ-ТБ) или непереносимость одного из лекарственных средств первой линии терапии. Традиционно двумя наиболее важными классами препаратов были аминогликозиды (и близкородственный им полипептидный препарат капреомицин) и фторхинолоны. Доступны другие препараты второго ряда, включая новые лекарственные средства.

Стрептомицин — это аминогликозидный антибиотик. Дозировка составляет 15 мг/кг внутримышечно или внутривенно один раз в день для взрослых; однако некоторые клиницисты предпочитают 25 мг/кг три раза в неделю (1). Максимальная дозировка обычно составляет 1 г для взрослых, с уменьшением до 0,75 г (10 мг/кг) для тех, кому ≥ 60 лет. У пациентов с почечной недостаточностью кратность приема должна быть уменьшена (например, 15 мг/кг на дозу 2 или 3 раза в неделю).

Стрептомицин был первым и когда-то наиболее часто используемым инъекционным аминогликозидом для лечения туберкулёза, но в настоящее время он применяется редко и его становится всё труднее достать, поскольку он был вытеснен более новыми инъекционными и пероральными препаратами второго ряда. Он очень эффективен и обладает бактерицидным действием. Резистентность все еще относительно редко встречается в Соединенных Штатах, но более распространена во всем мире. Проникновение в спинномозговую жидкость слабое, поэтому интратекальное введение не следует использовать, если доступны другие эффективные препараты.

К дозозависимым потенциальным побочным эффектам стрептомицина относятся повреждение почечных канальцев и ототоксичность (см. Лекарственная ототоксичность). Чтобы ограничить дозозависимые побочные эффекты, врачи назначают стрептомицин только с частотой 5 дней в неделю и на срок не более 2 месяцев. Если необходимо продолжить применение, его можно назначить дважды в неделю еще на 2 месяца. Пациентов необходимо обследовать при помощи соответствующих тестов на равновесие, слух и уровень креатинина в сыворотке.

Другие потенциальные побочные реакции стрептомицина включают сыпь, лихорадку, агранулоцитоз и сывороточную болезнь. Покраснение и покалывание вокруг рта обычно регистрируются при инъекциях, но быстро проходят. Стрептомицинпротивопоказан во время беременности, потому что может вызвать вестибулярную токсичность и ототоксичность у плода.

Канамицин и амикацин — это другие аминогликозидные антибиотики. Дозировка для обоих препаратов составляет 15 мг/кг один раз в день внутримышечно или внутривенно для взрослых (1). Эти антибиотики могут сохранять эффективность, даже если развилась устойчивость к стрептомицину. Токсическое воздействие на почки (нефротоксичность) и нервную систему (нейротоксичность) аналогично таковому у стрептомицина. Канамицин широко использовался для инъекций при лечении МЛУ-ТБ, но на данный момент он активно вытесняется амикацином, который все чаще назначается в нестандартных ситуациях, требующих применения инъекционных препаратов.

Капреомицин — это лекарственное средство, связанное с аминогликозидами, но не классифицируемое как аминогликозид. Это парентеральный бактерицидный препарат, его дозировка составляет 15 мг/кг внутримышечно или внутривенно. Дозировка, эффективность и побочные эффекты схожи с таковыми у аминогликозидов (1). Это был важный препарат при лечении мультирезистентного туберкулеза, потому что изоляты, устойчивые к стрептомицину, часто чувствительны к капреомицину; кроме того, он лучше переносится, чем аминогликозиды, когда требуется длительное применение. Как и все инъекционные препараты, его введение болезненно и он переносится хуже, чем более новые препараты, которые сейчас обычно предпочтительны, принимаются перорально и эффективны против лекарственно-устойчивого туберкулёза.

Отдельные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) являются наиболее активными и безопасными лекарственными средствами для лечения туберкулеза после изониазида и рифампицина (рифампицина). Моксифлоксацин, вероятно, столь же активен, как и изониазид, при его использовании в комбинации с рифампином или рифапентином.

Другие препараты 2-го линии включают этионамид, циклосерин и парааминосалициловую кислоту. Эти препараты менее эффективны и более токсичны, чем другие противотуберкулезные препараты, но они были необходимы до появления пероральных схем (см. ниже).

К более современным противотуберкулезным препаратам относятся бедаквилин, деламанид, претоманид и сутезолид. Ранее эти препараты предназначались для лечения высокоустойчивых штаммов туберкулеза или для пациентов с непереносимостью других препаратов второго ряда, но в последнее время они все чаще используются в пероральных схемах лечения лекарственно-устойчивого туберкулёза.

Резистентность к препарату

Серьёзной проблемой при лечении туберкулёза является лекарственная устойчивость. Хотя использование экспресс-диагностических тестов для раннего выявления МЛУ/РУ-ТБ расширилось, во многих частях мира невозможно быстро диагностировать МЛУ/РУ-ТБ и своевременно начать лечение эффективными схемами, включая эффективное купирование побочных эффектов препаратов второго ряда (2). Сочетание этих факторов привело к непрекращающейся передаче инфекции, низким показателям излечения и усилению лекарственной устойчивости. Лечение пациентов с высокой лекарственной устойчивостью ТБ (например, туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью) осложняется менее благоприятными исходами, включая высокие показатели смертности, особенно у пациентов с сопутствующей ВИЧ-инфекцией, даже если они получают антиретровирусную терапию. Новые, более короткие и эффективные (неинъекционные) схемы лечения (например, с применением бедаквилина и претоманида) в сочетании с купированием побочных эффектов, информационно-просветительской работой среди населения и социальной поддержкой привели к более благоприятным нисходящим эпидемиологическим тенденциям в отношении лекарственно-устойчивого ТБ в мире, особенно в определенных регионах (например, в Перу и Томской области в России). Индия и Китай внедрили общенациональные программы по борьбе с МЛУ-ТБ, и будущее ситуации с МЛУ-ТБ может во многом зависеть от успеха или неудачи этих программ.

Было зарегистрировано множество вспышек МЛУ-ТБ, а его глобальная распространённость остаётся высокой, отчасти из-за диагностических и терапевтических ограничений; в 2023 году примерно 79% пациентов с бактериологически подтверждённым туберкулёзом имели доступ к тестированию на устойчивость к рифампину (суррогатный маркер для выявления МЛУ-ТБ) и доступ к такому тестированию со временем постепенно увеличивается. В 2024 году ВОЗ сообщила об оценочном количестве 400 000 новых случаев МЛУ/РУ-ТБ во всем мире, среди которых примерно 150 000 человек умерли (20). По оценкам ВОЗ, только приблизительно 1 из 3 человек, у которых ежегодно развивается МЛУ/РР-ТБ, становится на учет и получает лечение (20).

Лекарственная устойчивость развивается в результате спонтанной генетической мутации. Селекции таких резистентных микроорганизмов способствуют неполное и нерегулярное лечение (т. е. низкая приверженность терапии) или монотерапия. Как только лекарственно-устойчивый штамм развился и размножился, он может приобрести устойчивость к дополнительным антибиотикам в результате последующих мутаций. Таким образом, возбудитель может стать устойчивым к множеству антибиотиков в ходе пошагового процесса, который может протекать быстро, даже несмотря на то, что передача генов резистентности через плазмиды (как это наблюдается у грамотрицательных организмов с бета-лактамазами расширенного спектра) у микобактерий не играет никакой роли.

Тем не менее, наиболее распространенной причиной лекарственно-устойчивого ТБ (ЛУ-ТБ) среди пациентов является передача возбудителя от больного человека, у которого заболевание не проявляется симптомами или не диагностировано, или от человека, получившего некорректное лечение по поводу ЛУ-ТБ. Во всем мире в 2023 году только 2 из 5 человек с МЛУ-ТБ имели доступ к эффективному лечению (21). В регионах, где тестирование на устойчивость недостаточно развито или недоступно, многие пациенты, не отвечающие на терапию первого ряда, вероятно, страдают от невыявленного МЛУ-ТБ и являются заразными, что приводит в том числе к повторному заражению людей, ранее переболевших лекарственно-чувствительным туберкулезом. Доказано, что использование молекулярного экспресс-теста на туберкулез и устойчивость к рифампину способствует снижению распространения ЛУ-ТБ.

Категории лекарственной устойчивости определяются на основе антибиотиков, к которым данный микроорганизм резистентен. В 2021 году ВОЗ официально определила пре-ШЛУ-ТБ и пересмотрела определение туберкулёза с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ) (22). Впоследствии ВОЗ снова пересмотрела своё определение туберкулёза с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ) (23). В США в 2022 году ЦКЗ рекомендовал гибридные определения, допускающие использование определений ВОЗ или альтернативных определений, подходящих для Соединённых Штатов (24).

Определения ВОЗ для категорий лекарственно-устойчивого туберкулёза следующие:

• Туберкулёз с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ): устойчивость как к изониазиду, так и к рифампину (рифампицину), двум наиболее эффективным препаратам первого ряда

• Туберкулез с предширокой лекарственной устойчивостью (пре-ШЛУ-ТБ): устойчивость к изониазиду и рифампицину, а также к любому фторхинолону

• Туберкулёз с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ): устойчивость к рифампину (с устойчивостью к изониазиду или без неё), а также к ≥ 1 фторхинолону (левофлоксацину и/или моксифлоксацину) и либо к бедаквилину, либо к линезолиду, либо к обоим (альтернативное определение ЦКЗ – устойчивость к изониазиду, рифампину, любому фторхинолону, а также к бедаквилину или линезолиду, или к обоим).

Диагностика МЛУ-ТБ и вытекающая из этого необходимость использования препаратов второго ряда имеют большое значение с точки зрения продолжительности, стоимости и успешности лечения. Тем не менее, новые, более короткие схемы лечения ЛУ-ТБ, полностью основанные на пероральных препаратах, сделали лечение менее трудным и снизили значимость этих вопросов как разделительной линии между успехом и неудачей лечения.

Существуют две новые схемы лечения, условно рекомендованные ВОЗ для лечения лекарственно-устойчивого туберкулёза (ЛУ-ТБ). Лекарственные средства в этих схемах — пероральные препараты, высокоактивные против лекарственно-устойчивых штаммов, используются в течение более короткого периода лечения, чем традиционные схемы. Они быстро останавливают передачу возбудителя и имеют более высокие показатели завершения курса терапии и излечения; таким образом, эти препараты с большей вероятностью помогут установить контроль над эпидемией ЛУ-ТБ. Тем не менее, успех будет по-прежнему зависеть от решительной глобальной приверженности идее обеспечения доступа к молекулярной диагностике и эффективному лечению, а также комплексного наблюдения за лечением.

Схемы лечения

Схемы лечения туберкулёза развиваются. Усилия по разработке более коротких схем с использованием пероральных препаратов направлены на повышение приверженности полному курсу терапии. 4-месячная полностью пероральная схема для пациентов в возрасте ≥ 12 лет с лекарственно-чувствительным туберкулезом была условно рекомендована ЦКЗ в 2025 году (3). Однако эта схема еще не используется повсеместно в Соединенных Штатах и в других странах из-за высокой стоимости. Многие пациенты с вновь диагностированным, ранее нелеченым лекарственно-чувствительным туберкулезом лечатся по следующей 6–9-месячной схеме:

• 2-месячная начальная интенсивная фаза

• 4-7-месячная пролонгированная фаза

Начальная интенсивная фаза терапии содержит 4 антибиотика (информацию о дозировках см. в Таблице):

• Изониазид (INH)

• Рифампицин (RIF)

• Пиразинамид (ПЗА)

• Этамбутол

Эти лекарства могут назначаться ежедневно в течение начальной 2-месячной фазы или ежедневно в течение 2 недель, после чего – 2 или 3 раза в неделю в течение 6 недель. Менее частые схемы приема (обычно с использованием более высоких доз), как правило, дают удовлетворительный результат благодаря медленному росту туберкулезных палочек и остаточному постантибиотическому влиянию на рост (рост бактерий часто задерживается еще долгое время после того, как концентрация антибиотика падает ниже минимальной подавляющей). Однако ежедневная терапия рекомендуется для пациентов с мультирезистентным туберкулезом или с одновременной инфекцией ВИЧ. Схемы лечения, включающие дозу менее суточной, должны проводиться как терапия под непосредственным наблюдением (DOT), поскольку при такой схеме каждая доза становится более важной.

После 2 месяцев интенсивного лечения четырьмя препаратами ПЗА можно отменить. Этамбутол можно отменить даже раньше в зависимости от профиля лекарственной чувствительности исходного изолята (т.е. результаты демонстрируют чувствительность к изониазиду и рифампицину).

Продолжение фазы лечения зависит от:

• Результатов тестов на чувствительность к лекарственным препаратам исходных изолятов (при наличии)

• Наличия или отсутствия каверн на начальной рентгенограмме грудной клетки

• Результатов посевов и мазков, взятых через 2 месяца

Положительные результаты посева (культур) через 2 месяца указывают на необходимость более длительного курса лечения с изониазидом и рифампином.

Если и культура, и мазок отрицательны, независимо от данных рентгенографии грудной клетки, или если культура или мазок положительны, но рентгенография не выявила кавитации, изониазид и рифампицин (без пиразинамида и этамбутола) продолжают еще 4 месяца (6 месяцев в целом).

Если рентген выявил каверны и культура или мазок положительны, изониазид и рифампин продолжают в течение еще 7 месяцев (всего 9 месяцев).

Если первоначальный бактериальный посев не обнаружил резистентности к какому-либо лекарственному средству, то обычно этамбутол не назначают ни в одном из режимов лечения. Препараты фазы продолжения могут применяться ежедневно или, если пациенты не являются ВИЧ-положительными, 2 или 3 раза в неделю. Пациенты, у которых отрицательная культура и мазки после 2 месяцев и нет кавитации на рентгенограммах грудной клетки и которые являются ВИЧ-отрицательными, могут принимать изониазид плюс рифампицин 1 раз/неделю.

Пациенты, у которых результаты посева остаются положительными после 2 месяцев лечения, должны пройти обследование для определения причины сохраняющегося положительного результата. Обследование на наличие любого вида лекарственной устойчивости, являющейся частой причиной неэффективности лечения, должно быть тщательным. Клиницисты должны также проверить другие распространенные причины (например, несоблюдение режима, обширные каверны, нарушение всасывания лекарственных средств).

Для обеих фаз – начальной и фазы продолжения – необходимо фиксировать общее количество доз (рассчитывается как количество доз в неделю, умноженное на количество недель); таким образом, если какие-либо дозы пропущены, лечение продлевается до тех пор, пока не будет принято полное количество доз, и не прекращается просто по истечении календарного периода.

4-месячная схема условно рекомендуется ЦКЗ для пациентов в возрасте ≥ 12 лет с лекарственно-чувствительным туберкулезом легких (3). Клиническое исследование показало, что 4-месячная схема лечения туберкулёза, включающая рифапентин 1200 мг перорально один раз в день и моксифлоксацин 400 мг перорально один раз в день (25, 26), не уступала стандартному 6-месячному режиму с рифампицином, изониазидом, пиразинамидом и этамбутолом. В отношении серьезных нежелательных реакций никаких различий между 4-месячной и 6-месячной схемами не выявлено. Альтернативные фторхинолоны (например, левофлоксацин) не могут заменять моксифлоксацин (3).

Перед назначением более краткосрочной схемы лечения рифапентином и моксифлоксацином следует обратить внимание на следующее:

• Тестирование должно показать чувствительность к фторхинолонам, изониазиду и рифампицину.

• Продукты с высоким содержанием жира увеличивают кишечное всасывание рифапентина; поэтому пациентам рекомендуется принимать его в течение 1 часа после употребления жирной пищи.

• Схема лечения на основе рифапентина и моксифлоксацина может быть более дорогостоящей в краткосрочной перспективе, чем стандартная 6-месячная схема.

Из-за стоимости 4-месячной схемы лечения во многих программах общественного здравоохранения, скорее всего, будут продолжать использовать стандартную 6-месячную схему лечения для большинства пациентов, а 4-месячную альтернативу зарезервируют для неосложненных случаев, когда соблюдение 6-месячной схемы лечения проблематично (например, когда пациент должен отправиться в путешествие до завершения 6 месяцев).

Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза (ЛУ-ТБ) до недавнего времени варьировалось в зависимости от характера лекарственной устойчивости. Исторически продолжительность лечения была длительной (18–24 месяца) и тяжелой для пациентов из-за продолжительного курса с множественными инъекциями и возможностью серьезных побочных эффектов, а также значительных расходов для пациента и/или плательщиков, особенно когда требовалась длительная госпитализация. ЛУ-ТБ в гораздо большей степени, чем лекарственно-чувствительный туберкулез, требует лечения в специализированных лечебных центрах с адекватной системой поддержки.

Однако использование новых лекарственных средств улучшает эффективность, переносимость и стоимость лечения ЛУ-ТБ. В открытом одногрупповом исследовании (n = 109) участники с ШЛУ-ТБ или с МЛУ-ТБ при непереносимости или неэффективности лечения получали трехкомпонентную схему (бедаквилин, претоманид и линезолид; известную как схема BPaL) в течение 26 недель (27). Через 6 месяцев после завершения терапии 98 пациентов (90%) имели благоприятный исход (определение включало разрешение клинического заболевания и отрицательный статус культуры); однако среди 11 пациентов с неблагоприятным исходом было 6 смертей во время лечения и у многих пациентов были побочные эффекты из-за линезолида. Несмотря на наличие нескольких пациентов с неблагоприятными исходами в этом исследовании, эти данные обнадеживают, поскольку исходы для пациентов с ШЛУ-ТБ исторически составляли < 50% благоприятных исходов. Другое открытое многоцентровое рандомизированное исследование (n = 552) сравнило стандартное лечение с 24-недельным курсом схем на основе бедаквилина и претоманида и выявило меньше неблагоприятных исходов при использовании бедаквилина, претоманида, линезолида, моксифлоксацина (схема BPaLM), чем при стандартном лечении (12% против 41%, p < 0,0001) (28).

Разработка более краткосрочных, лучше переносимых схем лечения на основе исключительно пероральных препаратов для лечения ЛУ-ТБ с высокой степенью устойчивости является важной вехой в глобальном контроле над туберкулезом, однако от многих стран все еще требуется принятие обязательств по диагностике и эффективному лечению таких случаев и предотвращению их распространения. Один режим был условно одобрен ВОЗ для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза — бедаквилин, претоманид, линезолид и моксифлоксацин (28). Примечательно, что на основе предварительных данных рандомизированных исследований ВОЗ условно рекомендовала новую 6-месячную полностью пероральную схему для лечения туберкулеза, устойчивого к рифампину (29). Режим включает бедаквилин, деламанид, линезолид, левофлоксацин и клофазимин (30). Эта схема является значительным прогрессом в лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза (ЛУ-ТБ), так как предлагает более короткий и легче вводимый режим для более широкого диапазона пациентов, включая детей, подростков, беременных и кормящих пациенток, для которых предыдущие сокращенные схемы были неподходящими.

Другие варианты лечения

Иногда необходима хирургическая резекция сохраняющейся туберкулезной каверны или некротизированных легочных тканей. Главным показанием для резекции являются постоянные положительные результаты бактериального посева на МЛУ-ТБ или ШЛУ-ТБ у пациентов с четко определенным участком некротизированной легочной ткани, в который не могут проникнуть антибиотики. Другие признаки включают кровохарканье, не поддающееся контролю и бронхиальный стеноз.

Доступ к хирургам-специалистам затруднен во многих регионах с высокой распространенностью заболевания, поскольку эти регионы часто имеют ограниченные ресурсы здравоохранения. Тем не менее с увеличением доступа к молекулярным экспресс-тестам на наличие лекарственной устойчивости и с внедрением более краткосрочного, лучше переносимого лечения лекарственно-устойчивого ТБ, число пациентов, которые страдают хронической лекарственно-устойчивой формой заболевания с деструкцией легких, требующей хирургического вмешательства, может в конечном итоге уменьшиться. В то же время, возможность обратиться к хирургу, специализирующемуся на хирургическом лечении туберкулеза, часто является решающим фактором, определяющим исход лечения у пациентов с прогрессирующим туберкулезом и тяжелой деструкцией легких. Однако долгосрочные неблагоприятные последствия хирургического вмешательства для сердечно-респираторной функции требуют дальнейших исследований.

Иногда в рамках лечения туберкулеза, когда воспаление является основной причиной тяжести состояния, используются глюкокортикоиды; они показаны пациентам с острой дыхательной недостаточностью (31) или с инфекциями закрытых полостей, такими как менингит (32) или перикардит (особенно констриктивный). Тяжелые случаи воспалительного синдрома восстановления иммунитета (IRIS) также обычно лечат глюкокортикостероидами для уменьшения воспаления. Дексаметазон 12 мг перорально или внутривенно каждые 6 ч назначают пациентам с массой тела > 25 кг; детям с массой тела < 25 кг назначают 8 мг. Лечение продолжают в течение 2–3 недель. Глюкокортикоиды, необходимые по другим показаниям, не представляют опасности для пациентов с активным туберкулезом, которые получают эффективную противотуберкулезную терапию.

Справочные материалы по лечению

1. 1. Nahid P, Dorman SE, Alipanah N, et al. Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis. Clin Infect Dis. 2016;63(7):e147-e195. doi:10.1093/cid/ciw376

2. 2. Nahid P, Mase SR, Migliori GB, et al. Treatment of Drug-Resistant Tuberculosis. An Official ATS/CDC/ERS/IDSA Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(10):e93-e142. doi:10.1164/rccm.201909-1874ST

3. 3. Saukkonen JJ, Duarte R, Munsiff SS, et al. Updates on the Treatment of Drug-Susceptible and Drug-Resistant Tuberculosis: An Official ATS/CDC/ERS/IDSA Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2025;211(1):15-33. doi:10.1164/rccm.202410-2096ST

4. 4. Dharmadhikari AS, Mphahlele M, Stoltz A, et al. Surgical face masks worn by patients with multidrug-resistant tuberculosis: impact on infectivity of air on a hospital ward. Am J Respir Crit Care Med. 2012;185(10):1104-1109. doi:10.1164/rccm.201107-1190OC

5. 5. Shah M, Dansky Z, Nathavitharana R, et al. NTCA Guidelines for Respiratory Isolation and Restrictions to Reduce Transmission of Pulmonary Tuberculosis in Community Settings. Clin Infect Dis. Published online April 18, 2024. doi:10.1093/cid/ciae199

6. 6. Tonko S, Baty F, Brutsche MH, Schoch OD. Length of hospital stay for TB varies with comorbidity and hospital location. Int J Tuberc Lung Dis. 2020;24(9):948-955. doi:10.5588/ijtld.19.0759

7. 7. Ronald LA, FitzGerald JM, Benedetti A, et al. Predictors of hospitalization of tuberculosis patients in Montreal, Canada: a retrospective cohort study. BMC Infect Dis. 2016;16(1):679. Published 2016 Nov 15. doi:10.1186/s12879-016-1997-x

8. 8. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Tuberculosis Case Reporting. December 10, 2024. Accessed October 1, 2025.

9. 9 (old 17). World Health Organization (WHO). WHO operational handbook on tuberculosis. Module 4: treatment and care. Geneva: World Health Organization; 2025.

10. 10. Karumbi J, Garner P. Directly observed therapy for treating tuberculosis. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(5):CD003343. Published 2015 May 29. doi:10.1002/14651858.CD003343.pub4

11. 11. Mangan JM, Woodruff RS, Winston CA, et al. Recommendations for Use of Video Directly Observed Therapy During Tuberculosis Treatment - United States, 2023. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(12):313-316. Published 2023 Mar 24. doi:10.15585/mmwr.mm7212a4

12. 12. CDC. Drug-Resistant Tuberculosis Disease. November 5, 2024. Accessed January 8, 2026.

13. 13. Sankar J, Chauhan A, Singh R, Mahajan D. Isoniazid-historical development, metabolism associated toxicity and a perspective on its pharmacological improvement. Front Pharmacol. 2024;15:1441147. Published 2024 Sep 19. doi:10.3389/fphar.2024.1441147

14. 14. Niemi M, Backman JT, Fromm MF, Neuvonen PJ, Kivistö KT. Pharmacokinetic interactions with rifampicin : clinical relevance. Clin Pharmacokinet. 2003;42(9):819-850. doi:10.2165/00003088-200342090-00003

15. 15. Baneyx G, Parrott N, Meille C, Iliadis A, Lavé T. Physiologically based pharmacokinetic modeling of CYP3A4 induction by rifampicin in human: influence of time between substrate and inducer administration. Eur J Pharm Sci. 2014;56:1-15. doi:10.1016/j.ejps.2014.02.002

16. 16. Carr W, Kurbatova E, Starks A, et al. Interim guidance: 4-Month rifapentine-moxifloxacin regimen for the treatment of drug-susceptible pulmonary tuberculosis—United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2022;71(8):285–289. doi:10.15585/mmwr.mm7108a1

17. 17. U.S. Food and Drug Administration (FDA). CDER Nitrosamine Impurity Acceptable Intake Limits. August 18, 2025. Accessed October 1, 2025.

18. 18. Maugans C, Loveday M, Hlangu S, et al. Best practices for the care of pregnant people living with TB. Int J Tuberc Lung Dis. 2023;27(5):357-366. doi:10.5588/ijtld.23.0031

19. 19. CDC. Tuberculosis Clinical Care and Treatment During Pregnancy. April 17, 2025. Accessed October 1, 2025.

20. 20. WHO. Global tuberculosis report 2024. Accessed October 29, 2025.

21. 21. WHO. Tuberculosis: Key Facts. March 14, 2025. Accessed October 2, 2025.

22. 22. WHO. WHO announces updated definitions of extensively drug-resistant tuberculosis. January 27, 2021. Accessed October 2, 2025.

23. 23. WHO. Tuberculosis: Extensively drug-resistant tuberculosis (XDR-TB). May 23, 2024. Accessed October 2, 2025.

24. 24. Kherabi Y, Fréchet-Jachym M, Rioux C, et al. Revised Definitions of Tuberculosis Resistance and Treatment Outcomes, France, 2006-2019. Emerg Infect Dis. 2022;28(9):1796-1804. doi:10.3201/eid2809.220458

25. 25. Dorman SE, Nahid P, Kurbatova EV, et al. Four-month rifapentine regimens with or without moxifloxacin for tuberculosis. N Engl J Med. 2021;384(18):1705–1718. doi:10.1056/NEJMoa2033400

26. 26. Carr W, Kurbatova E, Starks A, et al: Interim guidance: 4-Month rifapentine-moxifloxacin regimen for the treatment of drug-susceptible pulmonary tuberculosis—United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2022;71(8):285–289. doi:10.15585/mmwr.mm7108a1

27. 27. Conradie F, Diacon AH, Ngubane N, et al. Treatment of highly drug-resistant pulmonary tuberculosis. N Engl J Med. 2022;382(10):893–902. doi:10.1056/NEJMoa1901814

28. 28. Nyang'wa BT, Berry C, Kazounis E, et al. A 24-Week, All-Oral Regimen for Rifampin-Resistant Tuberculosis. N Engl J Med. 2022;387(25):2331-2343. doi:10.1056/NEJMoa2117166

29. 29. WHO. WHO announces landmark changes in treatment of drug-resistant tuberculosis. April 15, 2025. Accessed October 2, 2025.

30. 30. Guglielmetti L, Khan U, Velásquez GE, et al. Bedaquiline, delamanid, linezolid, and clofazimine for rifampicin-resistant and fluoroquinolone-resistant tuberculosis (endTB-Q): an open-label, multicentre, stratified, non-inferiority, randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Respir Med. 2025;13(9):809-820. doi:10.1016/S2213-2600(25)00194-8

31. 31. Yang JY, Han M, Koh Y, et al. Effects of Corticosteroids on Critically Ill Pulmonary Tuberculosis Patients With Acute Respiratory Failure: A Propensity Analysis of Mortality. Clin Infect Dis. 2016;63(11):1449-1455. doi:10.1093/cid/ciw616

32. 32. Prasad K, Singh MB, Ryan H. Corticosteroids for managing tuberculous meningitis. Cochrane Database Syst Rev. 2016;4(4):CD002244. Published 2016 Apr 28. doi:10.1002/14651858.CD002244.pub4

Справочные материалы по прогнозам

1. 1. Straetemans M, Glaziou P, Bierrenbach AL, Sismanidis C, van der Werf MJ. Assessing tuberculosis case fatality ratio: a meta-analysis. PLoS One. 2011;6(6):e20755. doi:10.1371/journal.pone.0020755

2. 2. Seid G, Alemu A, Dagne B, Gamtesa DF. Microbiological diagnosis and mortality of tuberculosis meningitis: Systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2023;18(2):e0279203. Published 2023 Feb 16. doi:10.1371/journal.pone.0279203

Бустерная реакция

У некоторых пациентов с давним контактом с туберкулезом, прививкой БЦЖ или инфекцией, вызванной нетуберкулезными микобактериями, могут быть отрицательные результаты ТКП или IGRA (3); однако сама туберкулиновая кожная проба может служить бустером иммунитета, из-за чего последующий тест, проведенный через период от одной недели до нескольких лет, может оказаться положительным (бустерная реакция). Таким образом, у людей, которые регулярно проходят скрининг с помощью ТКП (например, у медицинских работников), второй плановый тест ТКП, вероятно, будет положительным, что создает ложную видимость недавнего инфицирования (и, следовательно, требует проведения дальнейших обследований и назначения лечения). Если пациенту с возможным предшествующим контактом с туберкулезом или вакцинацией БЦЖ показано повторное тестирование на латентную туберкулезную инфекцию, следует рассмотреть проведение двухэтапной туберкулиновой кожной пробы (повторная проба через 1–3 недели после первой) для выявления бустерной реакции, чтобы положительный результат не был ошибочно интерпретирован как недавняя инфекция. Однако последующие ТКП могут быть проведены и интерпретированы стандартным образом.

Тесты IGRA для диагностики ЛТИ не предполагают введения антигенов в организм и, следовательно, не вызывают бустерного эффекта. Они также не находятся в зависимости от существовавшей ранее аллергии на прививку БЦЖ или инфицирования микобактериями окружающей среды, кроме таких как M. kansasii, M. szulgai и M. marinum.

Лечение скрытого туберкулеза

Лечение ЛТИ показано главным образом для:

• Пациентов, чья туберкулиновая кожная проба преобразовалась из отрицательной в положительную в течение предыдущих 2 лет

• Пациентов с изменениями на рентгенограмме, соответствующими перенесённой туберкулёзной инфекции, но без признаков активного ТБ

Недавние конвертеры (то есть те, у кого туберкулиновая кожная проба изменилась с отрицательной на положительную в течение последних 2 лет) имеют особенно высокий риск прогрессирования. Другие показания для профилактического лечения включают:

• Пациентов, которые в случае инфицирования подвержены высокому риску развития активного ТБ (например, с ВИЧ-инфекцией или принимающие иммуносупрессанты)

• Любого ребенка < 5 лет, кто состоит в тесном контакте с человеком с положительным по мазку туберкулезом, независимо от того, была ли конверсия пробы

Других пациентов с неожиданно положительными результатами ТКП или IGRA, но без вышеперечисленных факторов риска часто лечат от латентного туберкулеза, но врачи должны взвесить и сопоставить индивидуальные риски от токсичности препарата и пользу от лечения.

У пациентов без лекарственного взаимодействия или непереносимости лекарств 2 схемы, содержащие рифамицин (рифабутин или рифапентин), являются предпочтительным лечением латентной туберкулезной инфекции (2, 4):

• Монотерапия рифампином (RIF) (рифампицином): 600 мг (взрослые) или 15–20 мг/кг (дети) перорально один раз в день в течение 4 месяцев

• INH плюс рифапентин (300–900 мг в зависимости от веса) перорально один раз в неделю в течение 3 месяцев

• Монотерапия изониазидом: 300 мг перорально один раз/день в течение 9 месяцев (большинство взрослых) или 10 мг/кг перорально в течение 6–9 месяцев (дети) (альтернативный вариант)

Традиционно лечение состояло из монотерапии изониазидом (INH), если не подозревается резистентность (например, при контакте с известным случаем INH-резистентного ТБ) или если пациенты не могут принимать другие препараты. Монотерапия INH ограничена более высоким риском токсичности и более низкими показателями завершения лечения по сравнению с большинством более коротких схем лечения. Монотерапия INH также может привести к всплескам лекарственной устойчивости, поскольку многие пациенты не полностью завершают рекомендуемый 9-месячный курс. Поэтому в настоящее время монотерапия изониазидом (INH) рекомендуется только в тех случаях, когда пациент не может получать одну из других, более коротких схем лечения. Соблюдение указаний врача лучше при 4 месячном курсе рифампицина. Независимо от выбранной схемы, ежемесячные визиты для контроля симптомов и стимулирования завершения лечения являются стандартной надлежащей клинической практикой и практикой в области общественного здравоохранения.

Главными ограничениями по лечению латентного туберкулеза являются:

• Гепатотоксичность

• Недобросовестное соблюдение режима лечения

При использовании для лечения ЛТИ изониазид в редких случаях может вызывать клинический гепатит, который обычно проходит, если прием препарата немедленно прекратить. Пациентов, которых лечат от латентного туберкулеза, следует проинструктировать по поводу прекращения приема препарата, если они испытывают какие-либо новые симптомы, особенно необъяснимую усталость, потерю аппетита или тошноту. Гепатит, вызванный рифампином, менее распространен, чем вызванный изониазидом, но лекарственные взаимодействия являются частыми.

Справочные материалы по скринингу и лечению латентной туберкулёзной инфекции

1. 1. U.S. Preventive Services Task Force. Final Recommendation Statement: Latent Tuberculosis Infection in Adults: Screening. May 02, 2023. Accessed October 2, 2025.

2. 2. Shah M, Dorman SE. Latent Tuberculosis Infection. N Engl J Med. 2021;385(24):2271-2280. doi:10.1056/NEJMcp2108501

3. 3. World Health Organization (WHO). WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 3: diagnosis. Geneva: World Health Organization; 2025.

4. 4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Treatment for Latent Tuberculosis Infection. April 17, 2025. Accessed November 3, 2025.

Вакцинация

Вакцина БЦЖ, изготовленная из ослабленного штамма M. bovis, вводится > 80% детей во всем мире, прежде всего в странах с высокой распространенностью заболевания (1). Средняя эффективность в долгосрочной профилактике активного ТБ, вероятно, составляет лишь 50%, но вакцина БЦЖ явно снижает частоту внелегочного ТБ у детей, особенно туберкулёзного менингита (2). Поэтому она считается целесообразной в регионах с высокой распространенностью заболевания.

В США иммунизация БЦЖ имеет не так много показаний, кроме случаев с высокой вероятностью заражения ребенка активным туберкулезом, который нельзя эффективно пролечить (т. е. при предварительном ШЛУ- или ШЛУ-ТБ) и, возможно, для ранее неинфицированных медицинских работников, которые регулярно подвергаются риску контакта с МЛУ-ТБ или ШЛУ-ТБ.

Хотя после прививки БЦЖ часто появляется положительная кожная проба, эта реакция обычно слабее, чем ответ на естественную инфекцию туберкулеза, и она быстро исчезает. ЦКЗ рекомендует, чтобы реакции туберкулиновой кожной пробы как у вакцинированных, так и невакцинированных пациентов интерпретировались с использованием одних и тех же критериев (3).

Тесты IGRA не зависят от вакцинации БЦЖ и в идеале их следует использовать у пациентов, получивших вакцину БЦЖ.

Справочные материалы по профилактике

1. 1. World Health Organization (WHO). Bacillus Calmette–Guérin (BCG) vaccination coverage. Accessed October 2, 2025.

2. 2. von Reyn CF. Correcting the record on BCG before we license new vaccines against tuberculosis. J R Soc Med. 2017;110(11):428-433. doi:10.1177/0141076817732965

3. 3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Latent Tuberculosis Infection: A Guide for Primary Health Care Providers. April 2, 2024. Accessed November 3, 2025.

Пациенты с ВИЧ-инфекцией

Туберкулез является ведущей причиной заболеваемости и смертности среди людей с ВИЧ во всем мире (4). Туберкулез может развиться на ранних стадиях ВИЧ-инфекции и может быть ее первым клиническим проявлением. Гематогенная диссеминация ТБ у пациентов с ВИЧ-инфекцией вызывает серьёзное, часто диагностически сложное заболевание из-за симптомов обеих инфекций (5).

У пациентов с ВИЧ-инфекцией микобактериальное заболевание, которое развивается при количестве CD4 ≥ 200/мкл (0,2 × 10⁹/л), почти всегда оказывается туберкулезом. В отличие от этого и в зависимости от вероятности заражения туберкулезом, микобактериальная инфекция, которая развивается при CD4 < 50/мкл (0,05 × 10⁹/л), обычно вызывается комплексом Mycobacterium avium (MAC). Инфекция, вызванная комплексом Mycobacterium avium (MAC), не контагиозна и у пациентов с ВИЧ-инфекцией поражает в первую очередь кровь и костный мозг, а не легкие.

У пациентов с нелеченой ВИЧ-инфекцией и латентной туберкулёзной инфекцией (ЛТИ) активный ТБ развивается примерно с частотой 3–16% в год, тогда как у иммунокомпетентных лиц он развивается примерно у такого же процента на протяжении всей жизни (4). Скрининг туберкулеза у иммунокомпрометированных пациентов затруднен, поскольку чувствительность туберкулиновой кожной пробы обычно низка у этих пациентов, которые могут быть анергичными. У пациентов с ослабленным иммунитетом в некоторых исследованиях тесты IGRA демонстрируют лучшие результаты, чем ТКП, хотя это преимущество пока не было окончательно доказано (6–8). Пациенты с ВИЧ-инфекцией, у которых туберкулиновые реакции ≥ 5 мм (или с положительным результатом IGRA) должны получить курс химиопрофилактики.

В 1980-х и 1990-х годах (то есть в эпоху до появления антиретровирусной терапии) > 70% пациентов с сочетанной инфекцией ТБ и ВИЧ, которые не получали лечения или были заражены штаммом с множественной лекарственной устойчивостью, умирали, при этом медиана выживаемости составляла всего от 4 до 8 недель (9). Результаты лечения несколько улучшились в странах, где проводится более раннее тестирование и лечение антиретровирусной терапией, однако туберкулез у пациентов с ВИЧ-инфекцией по-прежнему вызывает серьезную обеспокоенность. В странах с ограниченным доступом к лекарственным препаратам и тестированию на туберкулез и ВИЧ-инфекцию смертность по-прежнему остается высокой среди пациентов с ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью или широкой лекарственной устойчивостью. В 2024 году ВОЗ зарегистрировала в общей сложности 413 516 случаев туберкулеза и 150 000 смертей среди людей с ВИЧ-инфекцией во всем мире (10).

Распространение бацилл во время первичной инфекции обычно намного более обширно среди пациентов с ВИЧ-инфекцией. Следовательно, большая часть туберкулеза у них – внелегочная. Более распространенными и более разрушительными являются туберкулемы (массивные образования в легких или центральной нервной системе вследствие туберкулеза). Инфицирование ВИЧ уменьшает как воспалительную реакцию, так и кавитацию легочных образований. В итоге, рентгенография грудной клетки может показать неспецифическую пневмонию или даже быть нормальной.

В то же время часто встречается отрицательный анализ мазка на туберкулез. Потому что отрицательный мазок на туберкулез встречается часто, сочетанное инфицирование ВИЧ-ТБ часто считают олигобациллярной стадией заболевания.

Пациенты, у которых ВИЧ-инфекция диагностируется одновременно с туберкулезом, должны получать противотуберкулезное лечение в течение 2 недель перед началом антиретровирусной терапии, чтобы снизить риск развития ВСВИ. Туберкулез у пациентов с ВИЧ-инфекцией, как правило, хорошо реагирует на обычные схемы лечения, когда тестирование in vitro показывает лекарственную чувствительность к применяемым препаратам. Однако в случае мультирезистентных штаммов возбудителя туберкулеза результаты не столь благоприятны, поскольку применяемые при этом препараты более токсичны и менее эффективны. Терапия при чувствительном к препаратам туберкулезе должна продолжаться в течение 6–9 месяцев после того, как посевы мокроты становятся отрицательными, но может быть сокращена до 6 месяцев, если 3 отдельных мазка мокроты, взятых перед лечением, отрицательны, что предполагает низкую распространенность микроорганизмов. Если тест-культура мокроты положительная после 2 месяца терапии, то лечение продлевается до 9 месяцев.

Дети

Клинические проявления туберкулеза у детей часто неспецифичны и варьируют в зависимости от возраста и иммунного статуса (1). У большинства детей симптомы ограничиваются лишь «лающим» кашлем, однако могут наблюдаться субфебрильная температура и замедление физического развития.

Хотя заболеваемость туберкулезом среди детей ниже, у инфицированных детей вероятность прогрессирования заболевания до активной формы выше, чем у взрослых, и чаще всего оно проявляется во внелегочных формах. Лимфаденит (золотуха) является наиболее распространенным внелегочным проявлением, но туберкулез также может оказывать влияние на позвонки (туберкулезный спондилит [болезнь Потта]), обильно васкуляризированные эпифизы длинных костей или центральную нервную систему и мозговые оболочки.

При отсутствии характерных клинических симптомов диагностика туберкулеза у детей может быть сложной. Наиболее распространенный признак на рентгенограмме грудной клетки — увеличение прикорневых лимфатических узлов, но возможен также сегментарный ателектаз. Аденопатия может прогрессировать даже после того, как начата противотуберкулезная терапия, и приводить к долевому ателектазу, который обычно купируется во время лечения. Кавернозный туберкулез легких встречается реже, чем у взрослых, и у большинства детей скапливается гораздо меньше организмов, поэтому дети не настолько являются заразными.

Для получения образцов для посева у детей часто требуется одно из следующего:

• Аспирация содержимого желудка

• Индукция отделения мокроты

• Более инвазивная процедура, такая как бронхоальвеолярный лаваж

Стратегии лечения аналогичны тем, которые рекомендованы для взрослых, за исключением необходимости дозирования лекарственных средств строго на основе массы тела ребенка (см. таблицу Дозирование пероральных противотуберкулезных антибиотиков первой линии).

Пожилых

У пожилых людей наблюдается более высокая заболеваемость туберкулезной инфекцией и смертность от нее по сравнению с молодыми людьми (2, 3). Это различие отчасти обусловлено иммуносенсценцией, наличием других сопутствующих заболеваний и повышенным риском тяжелого заболевания или осложнений (например, диссеминация или милиарный туберкулез, туберкулезный менингит). Реактивированная болезнь также может вносить вклад в показатели заболеваемости и поражать любые органы, но особенно легкие, головной мозг, почки, трубчатые кости, позвонки или лимфатические узлы. Рецидив может вызвать отдельные симптомы и может быть пропущен в течение многих недель или месяцев, задерживая соответствующую оценку.

Независимо от возраста лица, проживающие в домах престарелых или других коллективных учреждениях, у которых ранее были отрицательные результаты ТКП, подвергаются риску заболевания вследствие недавнего заражения, что может привести к верхушечной пневмонии, пневмонии средней или нижней доли легкого, а также плевральному выпоту. Пневмонию нельзя рассматривать как туберкулез, но она может иметь продолжительное течение и распространяться на других людей, если ее ошибочно лечить неэффективными антибиотиками широкого спектра действия.

Прежде чем пожилым людям назначать лечение, должны быть тщательно оценены риски и преимущества лечения латентного туберкулеза. Химиопрофилактику у пожилых людей обычно проводят, только если уплотнение после туберкулиновой кожной пробы увеличивается на ≥ 15 мм по сравнению с более ранней отрицательной реакцией. Лица, имевшие близкий контакт с пациентом с активной инфекцией, а также другие лица из групп высокого риска с отрицательным результатом ТКП или IGRA, также должны рассматриваться как кандидаты на профилактическое лечение, если к нему нет противопоказаний.

Более высокая вероятность плохого соблюдения режима лечения и неспособность завершить длительные курсы лечения являются важными соображениями при ведении туберкулеза у пожилых людей.

Особые группы населения

1. 1. Perez-Velez CM, Marais BJ. Tuberculosis in children. N Engl J Med. 2012;367(4):348-361. doi:10.1056/NEJMra1008049

2. 2. Caraux-Paz P, Diamantis S, de Wazières B, Gallien S. Tuberculosis in the Elderly. J Clin Med. 2021;10(24):5888. Published 2021 Dec 15. doi:10.3390/jcm10245888

3. 3. Yew WW, Yoshiyama T, Leung CC, Chan DP. Epidemiological, clinical and mechanistic perspectives of tuberculosis in older people. Respirology. 2018;23(6):567-575. doi:10.1111/resp.13303

4. 4. ClinicalInfo.HIV.gov. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents With HIV. Mycobacterium tuberculosis Infection and Disease. May 2, 2024. Accessed October 2, 2025.

5. 5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Tuberculosis: Clinical Guidelines. January 6, 2025. Accessed October 2, 2025.

6. 6. Redelman-Sidi G, Sepkowitz KA. IFN-γ release assays in the diagnosis of latent tuberculosis infection among immunocompromised adults. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188(4):422-431. doi:10.1164/rccm.201209-1621CI

7. 7. Kim EY, Lim JE, Jung JY, et al. Performance of the tuberculin skin test and interferon-gamma release assay for detection of tuberculosis infection in immunocompromised patients in a BCG-vaccinated population. BMC Infect Dis. 2009;9:207. Published 2009 Dec 15. doi:10.1186/1471-2334-9-207

8. 8. Pai M, Denkinger CM, Kik SV, et al. Gamma interferon release assays for detection of Mycobacterium tuberculosis infection. Clin Microbiol Rev. 2014;27(1):3-20. doi:10.1128/CMR.00034-13

9. 9. Wells CD, Cegielski JP, Nelson LJ, et al. HIV infection and multidrug-resistant tuberculosis: the perfect storm. J Infect Dis. 2007;196 Suppl 1:S86-S107. doi:10.1086/518665

10. 10. World Health Organization (WHO): Global Tuberculosis Report 2025. Accessed February 2, 2026.