Депрессивные расстройства характеризуются унынием или раздражительностью, которые являются в достаточной степени серьезными или стойкими, чтобы мешать жизнедеятельности или вызывать значительные расстройства. Диагноз основывается на клинических критериях. Показано лечение антидепрессантами, поддерживающая и когнитивно-поведенческая терапия или сочетание этих вариантов.
(См. также обсуждение Депрессивные расстройства (Depressive Disorders) у взрослых).
Депрессивные расстройства у детей и подростков включают
Деструктивное расстройство дисрегуляции настроения
Большое депрессивное расстройство
Хроническое депрессивное расстройство (дистимия)
Другое уточненное депрессивное расстройство
Термин депрессия часто ошибочно используется для описания плохого или удрученного настроения, которое возникает в результате разочарования (например, серьезного заболевания) или потери (например, смерти любимого человека). Однако, в отличие от депрессии, подобные периоды плохого настроения возникают волнообразно, как правило, связаны с мыслями или напоминаниями о событии, вызвавшем это состояние, проходят, когда обстоятельства или события улучшаются, могут чередоваться с периодами позитивных эмоций и юмора и могут не сопровождаться всепроникающим чувством собственной никчёмности и ненависти к себе. Подавленное настроение обычно длится несколько дней, а не недель или месяцев, а мысли о самоубийстве и длительная потеря социальной функциональности гораздо менее вероятны. Такие подавленные настроения более уместно назвать деморализацией или печалью. Однако события и стрессовые факторы, вызывающие деморализацию и горе, также могут спровоцировать эпизод большого депрессивного расстройства.
Депрессия часто встречается у детей и подростков, и её распространённость увеличивается с возрастом. В глобальной выборке пиковый возраст начала заболевания составил 15,5 года; у 10% первые симптомы отмечались к 14 годам, у 26% – к 18 годам и у 47% – к 25 годам (1). В другом метаанализе глобальная распространённость депрессии средней и тяжёлой степени в течение жизни составила 19% (2). Однако распространённость большого депрессивного расстройства была ниже и составила 4% (3). Лица женского пола страдают почти в два раза чаще, чем мужского.
Общие справочные материалы
1. Solmi M, Radua J, Olivola M, et al. Age at onset of mental disorders worldwide: large-scale meta-analysis of 192 epidemiological studies. Mol Psychiatry. 2022;27(1):281-295. doi:10.1038/s41380-021-01161-7
2. Shorey S, Ng ED, Wong CHJ. Global prevalence of depression and elevated depressive symptoms among adolescents: A systematic review and meta-analysis. Br J Clin Psychol. 2022;61(2):287-305. doi:10.1111/bjc.12333
3. Lu B, Lin L, Su X. Global burden of depression or depressive symptoms in children and adolescents: A systematic review and meta-analysis. J Affect Disord. 2024;354:553-562. doi:10.1016/j.jad.2024.03.074
Этиология депрессивных расстройств
Этиология депрессии у детей и подростков менее ясна, чем у взрослых, но ожидается, что она имеет общие черты; считается, что это частично является результатом взаимодействия генетически обусловленных факторов риска и стресса, вызванного окружающей средой (особенно стресса в раннем возрасте, такого как жестокое обращение, травмы, стихийные бедствия, насилие в семье, смерть члена семьи и лишения [1]).
Среди других факторов вызывают обеспокоенность качество и продолжительность (то есть затрачиваемое время) использования социальных медиа и социальных сетей, поскольку это сопровождается сокращением непосредственного межличностного общения, формированием зависимоподобного поведения, онлайн-буллингом и социальным давлением на фоне усиленных социальных сравнений (2). Сама депрессия связана с проблемным использованием интернета. Однако умеренное его использование, особенно для получения знаний, может поддерживать эмоциональную регуляцию и развитие.
Во время пандемии COVID-19 симптомы депрессии у молодёжи, особенно у девушек и подростков старшего возраста, удвоились (3). Количество обращений за психиатрической помощью как по поводу депрессии, так и по поводу тревожности увеличилось на 43% по сравнению с периодом до пандемии (4). У детей (в возрасте от 5 до 11 лет), перенёсших документально подтверждённую инфекцию COVID-19, отмечался повышенный риск биполярного расстройства, а у подростков — повышенный риск малой депрессии по сравнению с контрольной группой, подвергшейся стрессу пандемии без доказательств инфекции (5).
Справочные материалы по этиологии
1. LeMoult J, Humphreys KL, Tracy A, et al. Meta-analysis: Exposure to early life stress and risk for depression in childhood and adolescence. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 59(7);842-855, 2020. doi: https://doi.org/10.1016/j.jaac.2019.10.011
2. Vidal C, Lhaksampa T, Miller L, Platt R. Social media use and depression in adolescents: a scoping review. Int Rev Psychiatry. 2020;32(3):235-253. doi:10.1080/09540261.2020.1720623
3. Racine N, McArthur B, Cooke J, et al. Global prevalence of depressive and anxiety symptoms in children and adolescence during COVID-19: A meta-analysis. JAMA Pediatr. 175(11):1142-1150, 2021. doi: 10.1001/jamapediatrics.2021.2482
4. Dvir Y, Ryan C, Straus JH. Comparison of use of the Massachusetts Child Psychiatry Access Program and patient characteristics before vs during the COVID-19 pandemic. JAMA Netw Open.5(2):e2146618, 2022. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.46618
5. Lu Y, Tong J, Zhang D, et al. Risk of neuropsychiatric and related conditions associated with SARS-CoV-2 infection: a difference-in-differences analysis. Nat Commun. 2025;16(1):6829. Published 2025 Jul 24. doi:10.1038/s41467-025-61961-1
Патофизиология депрессивных расстройств
Механизмы, способствующие развитию депрессии в детском и подростковом возрасте, остаются недостаточно изученными, однако могут быть частично обусловлены сочетанием генетической предрасположенности, дисрегуляции нейромедиаторных путей и факторов окружающей среды. Нарушения нейромедиаторных систем, в частности серотонинергических и глутаматергических путей с участием рецепторов N-метил-D-аспартата (NMDA), имеют решающее значение для понимания патофизиологии депрессии, о чём свидетельствует эффективность антагонистов NMDA, таких как кетамин, при лечении резистентных случаев (1). Кроме того, могут присутствовать аномальные паттерны активации мозга в таких областях, как субгенуальная передняя поясная кора, вентролатеральная префронтальная кора и таламус (2). Наконец, дисрегуляция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (ГГН) оси является выраженной особенностью у подростков с большим депрессивным расстройством, потенциально усугубляя эмоциональную дисрегуляцию и способствуя развитию клинической депрессии (3).
Справочные материалы по патофизиологии
1. Ferrari F, Villa RF. The Neurobiology of Depression: an Integrated Overview from Biological Theories to Clinical Evidence. Mol Neurobiol. 2017;54(7):4847-4865. doi:10.1007/s12035-016-0032-y
2.Miller CH, Hamilton JP, Sacchet MD, Gotlib IH. Meta-analysis of Functional Neuroimaging of Major Depressive Disorder in Youth. JAMA Psychiatry. 2015;72(10):1045-1053. doi:10.1001/jamapsychiatry.2015.1376
3.Guerry JD, Hastings PD. In search of HPA axis dysregulation in child and adolescent depression. Clin Child Fam Psychol Rev. 2011;14(2):135-160. doi:10.1007/s10567-011-0084-5
Симптомы и признаки депрессивных расстройств
Основные проявления депрессивных расстройств у детей и подростков сходны с таковыми у взрослых, но связаны с типичными проблемами детей, такими как школьные занятия и игры. Младшие дети могут быть не в состоянии объяснить свои внутренние чувства или настроения. Депрессию следует учитывать, если дети с ранее хорошими проявлениями начинают плохо учиться, абстрагируются от общества или если несовершеннолетние совершают правонарушения. Дети старшего возраста и подростки, как правило, способны более четко описывать свои симптомы, которые могут включать сниженное настроение, утрату интереса к повседневной и социальной активности, изменения аппетита и массы тела, нарушения сна, снижение энергии, неспособность принимать решения, а также суицидальные мысли или поведение.
У некоторых детей с депрессивным расстройством преобладающим настроением является раздражительность, а не печаль (важное различие между детской и взрослой формами). Раздражительность, связанная с детской депрессией, может проявляться в виде гиперактивности, а также агрессивного и антисоциального поведения.
У детей с нарушениями интеллекта депрессивные или другие расстройства настроения могут проявляться в виде соматических симптомов и поведенческих отклонений.
Деструктивное расстройство дисрегуляции настроения
Деструктивное расстройство дисрегуляции настроения включает постоянную раздражительность и частые эпизоды поведения, выходящего из-под контроля, с началом в возрасте от 6 до 10 лет. Многие дети также имеют другие расстройства, в частности оппозиционно-вызывающее расстройство, синдром дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ) или тревожное расстройство. Диагноз не ставится до 6 лет или после 18 лет. Как и у взрослых, у пациентов может возникать монополярная (вместо биполярной) депрессия или тревожное расстройство.
Проявления включают наличие следующих симптомов в течение ≥ 12 месяцев (без периода отсутствия всех симптомов в течение ≥ 3):
Тяжелые рецидивирующие вспышки ярости (например, вербальная ярость и/или физическая агрессия по отношению к людям или собственности), являющиеся сильными и несоответствующими ситуации, которые происходят в среднем ≥ 3 раз в неделю
Вспышки ярости, которые несовместимы с уровнем развития
Раздражительное, злобное настроение присутствует в течение, практически, всего дня и наблюдается другими (например, родителями, учителями, сверстниками)
Вспышки и гневное настроение должно происходить в 2 из 3 условий (дома или в школе, со сверстниками).
Большое депрессивное расстройство
Большое депрессивное расстройство является дискретным депрессивный эпизодом длительностью ≥ 2 недель. Оно встречается у 2,8% детей в возрасте до 13 лет и у 5,6% подростков (1). Большое депрессивное расстройство может впервые возникнуть в любом возрасте, но чаще встречается после полового созревания (2), достигая распространённости примерно 11% в возрасте от 13 до 18 лет (3, 4). Без лечения глубокая депрессия может длиться 6–12 месяцев. Риск рецидива выше у пациентов, перенёсших тяжёлые эпизоды, у более молодых пациентов или у тех, у кого было несколько эпизодов. Стойкость даже мягких симптомов депрессии в период ремиссии является сильным предиктором рецидива.
Для постановки диагноза ≥ 1 из следующих симптомов должны присутствовать в течение большей части дня почти каждый день в течение того же 2-недельного периода (5):
Подавленное настроение большую часть дня, почти ежедневно, о чём свидетельствуют либо субъективные жалобы пациента, либо наблюдения со стороны окружающих.
Потеря интереса или удовольствия от почти всех видов деятельности (иногда выражается в виде глубокой скуки)
В дополнение, ≥ 4 из следующих симптомов должны присутствовать:
Снижение веса при отсутствии диеты (у детей — отсутствие ожидаемой прибавки в весе), увеличение веса, а также снижение или повышение аппетита.
Почти каждый день бессонница или гиперсомния
Психомоторное возбуждение или заторможенность, наблюдаемые другими (не самооценка)
Утомляемость или упадок сил почти каждый день.
Снижение способности думать, сосредоточиться и делать выбор
Повторяющиеся мысли о смерти (не просто страх смерти) и/или суицидальные мысли или планы
Чувство никчемности (т.е., чувство отвергнутости и нелюбви) или чрезмерное или ненадлежащее чувство вины
Сильная депрессия у подростков является фактором риска появления неуспеваемости в учебе, злоупотребления алкоголем или наркотиками, а также суицидального поведения. При наличии депрессии дети и подростки нередко сильно отстают в учебе и утрачивают важные навыки общения со сверстниками. При очень тяжелой депрессии могут появляться психотические симптомы.
Хроническое депрессивное расстройство (дистимия)
Дистимия является постоянным депрессивным или раздражительным настроением, которое длится в течение большей части дня и присутствует больше дней, чем отсутствует, в течение ≥ 1 года плюс ≥ 2 признаков из следующих:
Снижение или усиление аппетита
Бессонница или гиперсомния
Слабость или повышенная утомляемость
Низкая самооценка
Слабое внимание
Чувство безнадежности
Симптомы могут быть менее интенсивными по сравнению с симптомами большого депрессивного расстройства. Тем не менее, в силу хронического течения данного расстройства оно может восприниматься как более инвалидизирующее, чем большое депрессивное расстройство, несмотря на то что его симптомы, как правило, менее выражены.
Эпизод глубокой депрессии может произойти до начала или в течение первого года (т.е., до того, как критерий длительности выполняется для постоянного депрессивного расстройства).
Другое уточненное депрессивное расстройство подразумевает наличие симптомов депрессивного расстройства, которые, однако, не соответствуют полным диагностическим критериям ни одного из них.
Справочные материалы по симптоматике
1. Costello EJ, Erkanli A, Angold A. Is there an epidemic of child or adolescent depression?. J Child Psychol Psychiatry. 2006;47(12):1263-1271. doi:10.1111/j.1469-7610.2006.01682.x
2. Paus T, Keshavan M, Giedd JN. Why do many psychiatric disorders emerge during adolescence?. Nat Rev Neurosci. 2008;9(12):947-957. doi:10.1038/nrn2513
3. World Health Organization. Adolescent Mental Health in the European Region: Factsheet for World Mental Health Day 2018; World Health Organization: Geneva, Switzerland, 2018
4. Avenevoli S, Swendsen J, He JP, Burstein M, Merikangas KR. Major depression in the national comorbidity survey-adolescent supplement: prevalence, correlates, and treatment. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2015;54(1):37-44.e2. doi:10.1016/j.jaac.2014.10.010
5. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022
Диагностика депрессивных расстройств
Психиатрическая оценка
Критерии Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, 5-е издание, текстовая редакция (DSM-5-TR)
Диагноз депрессивных расстройств основывается на симптомах и признаках, а конкретные типы могут быть классифицированы с использованием критериев DSM-5-TR (1).
Источники информации включают беседу с ребенком или подростком, а также информацию от родителей, лиц, заботящихся о ребенке, и учителей. Для скрининга доступны несколько кратких опросников. В США часто используются Опросник здоровья пациента из девяти пунктов (PHQ-9) и шкала депрессии Бека (2, 3). (См. Инструменты оценки депрессии (Depression Assessment Instruments) для ознакомления с этими и другими опросниками и диагностическими шкалами). Они помогают выявить некоторые депрессивные симптомы, но диагностику нельзя строить только на данных опроса. Конкретные закрытые вопросы помогают определить, есть ли у пациентов симптомы, необходимые для диагностики большого депрессивного расстройства, на основании критериев DSM-5-TR.
Анамнез должен включать относящиеся к патологии факторы, такие как насилие в семье, сексуальное насилие и эксплуатация, а также неблагоприятные лекарственные реакции. Важно проводить скрининг на наличие суицидального поведения (например, мысли, поступки, попытки). Также важно расспросить об использовании социальных сетей; в частности, отслеживать продолжительность их использования и то, происходит ли оно в дневное или ночное время. Также следует учитывать фоновые расстройства настроения и состояния, которые могут вызывать тревогу.
Необходимо тщательно изучить анамнез и провести соответствующие лабораторные исследования, чтобы исключить другие органические нарушения (например, инфекционный мононуклеоз, заболевания щитовидной железы, заболевания, связанные с употреблением психоактивных веществ), которые имеют похожие симптомы.
Необходимо учитывать другие психические расстройства, которые могут увеличить риск и/или изменить течение депрессивных симптомов (например, тревожность и биполярное расстройство). Некоторые дети, у которых в конечном счете развивается биполярное расстройство или шизофрения, могут первоначально иметь большую депрессию.
После постановки диагноза депрессии необходимо провести дополнительную оценку семейной и социальной обстановки, чтобы выявить (и устранить) факторы стресса, которые могли спровоцировать депрессию.
Справочные материалы по диагностике
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022
2. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med. 2001;16(9):606-613. doi:10.1046/j.1525-1497.2001.016009606.x
3. Beck, A. T., Steer, R. A., & Brown, G. K. (1996). Beck Depression Inventory-II. San Antonio, TX: Psychological Corporation. https://doi.org/10.1037/t00742-000
Лечение депрессивных расстройств
Одновременные меры направлены на семью и школу, включая психотерапию
Фармакотерапия (например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина)
Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) в сочетании с другими методами лечения
Госпитализация для стационарного ведения острых депрессивных кризов
Препараты для долгосрочного лечения депрессии, тревожности и связанных с ними расстройств*
Медикаментозное лечение | Применение | Период полувыведения (часы) | Субстраты CYP | Комментарии/Меры предосторожности |
|---|---|---|---|---|
СИОЗС | ||||
Циталопрам | ОКР у детей ≥ 7 лет | 35 ч | 2C19, 2D6 | Для медленных метаболизаторов CYP2C19 требуется более низкая начальная доза, более медленное титрование и снижение поддерживающей дозы на 50%. |
Эсциталопрам (S-энантиомер циталопрама) | Глубокая депрессия у детей ≥ 12 лет | 27–32 ч | 2C19, 2D6 | — |
Флуоксетин† Норфлуоксетин (активный метаболит флуоксетина) | ОКР, ГТР, тревожное расстройство в связи с разлукой, социальное беспокойство, глубокая депрессия у детей > 8 лет | 119–264 ч Норфлуоксетин: 144–384 ч | 2D6 | — |
Флувоксамин | ГТР, тревожное расстройство в связи с разлукой, социальное беспокойство, ОКР у детей > 8 лет | 16 ч | 2D6 | — |
Пароксетин† | ОКР у детей > 6 лет | 21 ч | 2D6 | — |
Сертралин | ОКР, ГТР, тревожное расстройство в связи с разлукой, социальное беспокойство у детей ≥ 6 лет | 26 ч | 2C19, 2B6, 2D6 | Для медленных метаболизаторов 2B6 требуется более низкая начальная доза, более медленное титрование и снижение поддерживающей дозы на 25% |
СИОЗСН | ||||
Дулоксетин | ГТР у детей 7-17 лет | 10–12 ч | 2D6, IA2 | СИОЗСН обладают норадренергической активностью и могут увеличивать риск гипертонии |
Венлафаксин с быстрым высвобождением | Депрессия у детей ≥ 8 лет | 5–11 ч | 2D6 | ИОЗСН: ограниченные данные об оптимальной дозе; опасения относительно повышения риска суицидального поведения (у подростков с уже существующими суицидальными мыслями); не так эффективны, как другие антидепрессанты, возможно, из-за использования низких доз. |
Венлафаксин с пролонгированным высвобождением | ГТР у детей > 7 лет | — | — | |
* Перечисленные препараты используются в клинической практике при всех тревожных расстройствах, ОКР и депрессии. Для некоторых заболеваний было получено одобрение FDA. Отсутствие одобрения FDA для других заболеваний обусловлено недостаточностью исследований, а не другими причинами. Наиболее часто используемыми при всех состояниях являются сертралин и эсциталопрам. | ||||
† Флуоксетин и пароксетин являются мощными ингибиторами CYP2D6, снижающими метаболизм антипсихотиков (рисперидон, арипипразол, илоперидон, клозапин) и повышающими их концентрацию в плазме. Они также могут ингибировать метаболизм некоторых обезболивающих препаратов до их активного метаболита (оксикодона в оксиморфон), но, вопреки ожиданиям, не кодеина в морфин. Менее активные ингибиторы CYP2D6 (сертралин) могут оказывать сходные эффекты при применении в более высоких дозах. Эффективность флуоксетина и пароксетина в лечении депрессии снижается при их сочетанном применении с тразодоном (используемым для лечения бессонницы). Это объясняется взаимодействиями с CYP2D6 и накоплением метил-хлоро-пиперазина, метаболита тразодона, связанного с раздражительностью и депрессией. Каннабис либо каннабидиол (КБД) и тетрагидроканнабинол (ТГК) являются умеренными или сильными ингибиторами ферментов CYP, что приводит к повышению плазменных концентраций СИОЗС и способствует развитию нежелательных эффектов (например, диареи, головокружения, утомляемости). | ||||
CYP = цитохром P450; FDA = Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов; ГТР = генерализованное тревожное расстройство; ОКР = обсессивно-компульсивное расстройство; ИОЗСН = ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина; СИОЗС = ингибиторы обратного захвата серотонина | ||||
Одновременные меры, направленные на семью и школу, должны сопровождать непосредственное лечение ребенка для улучшения его дальнейшей жизнедеятельности и обеспечить соответствующие образовательные условия. В сетевом метаанализе рандомизированных исследований с участием детей и подростков с депрессией сочетание психотерапии и антидепрессантов (например, флуоксетина) превосходило по эффективности психотерапию (1). Для детей допубертатного возраста оптимальный подход к лечению менее очевиден. Большинство клиницистов у младших детей выбирают психотерапию; однако, у детей младшего возраста могут быть использованы препараты (флуоксетин может быть использован у детей ≥8 лет), особенно когда депрессия является серьезной или ранее не получен отклик на психотерапию. Кратковременная госпитализация может быть необходима при острых кризисах, особенно, если выявлено суицидальное поведение.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) являются основным средством фармакотерапии. Выбор конкретного препарата зависит от возраста пациента и фармакокинетических свойств препарата. Флуоксетин и эсциталопрам одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) США для детей старше 8 и 12 лет соответственно и являются препаратами первой линии, когда показан антидепрессант (2). Сертралин и пароксетин — другие СИОЗС, которые использовались не по прямому назначению. Флуоксетин и его активный метаболит норфлуоксетин имеют значительно более длительный период полувыведения (от 7 до 15 дней для активного метаболита) по сравнению с другими СИОЗС, такими как эсциталопрам и сертралин (33 и 26 часов соответственно) (3). Хотя длительный период полувыведения флуоксетина способствует более стабильным равновесным концентрациям, начало его действия может быть отсроченным. Кроме того, если проявляются побочные эффекты, на их устранение может потребоваться больше времени. Флуоксетин и пароксетин также могут ингибировать свой собственный метаболизм, что приводит к непропорциональному увеличению уровней в плазме при использовании более высоких доз. Напротив, более короткие периоды полувыведения эсциталопрама и сертралина могут позволить более быстрое титрование дозы и привести к более быстрому началу действия, а отсутствие у них метаболического самоингибирования может быть преимуществом, способствуя быстрому выведению из организма. Детей и их родителей следует предупредить, что для достижения равновесной концентрации этих препаратов в крови может потребоваться от 6 до 8 недель. (См. таблицу ).
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС; SSRIs) являются субстратами, ингибиторами и индукторами изоферментов системы цитохрома P450 (CYP450) (3). См. Панели генетического тестирования для получения дополнительной информации о выявлении вариантов генов ферментов, метаболизирующих лекарственные средства (в частности CYP2D6, CYP2C19, CYP2B6). Эти варианты могут увеличить риск побочных эффектов СИОЗС или снижения эффективности; тестирование наиболее полезно перед началом лечения или для пациентов с плохим ответом или побочными эффектами, но не рекомендуется для пациентов с хорошим ответом на лечение или без факторов риска. (См. таблицу ). Клиническая польза этих панелей остается ограниченной. Клиницисты, которые назначают проведение этих тестов, должны помочь семьям интерпретировать результаты (CPIC—Консорциум по внедрению клинической фармакогенетики).
Поведенческие побочные эффекты являются идиосинкразическими и могут возникать в ответ на прием любых антидепрессантов и в любое время в процессе лечения. В результате, детей и подростков, принимающих такие препараты, необходимо тщательно контролировать. Лечение, как правило, следует продолжать в течение 6 месяцев даже в тех случаях, когда кажется, что депрессивные симптомы перешли в ремиссию (4). Большинство врачей предпочитают лечить в течение 1 года или дольше. Если принято решение о прекращении фармакотерапии, дозу СИОЗС следует снижать постепенно.
Другие антидепрессанты, которые, согласно исследованиям на взрослых, воздействуют как на серотонинергическую, так и на адренергическую/дофаминергическую системы, могут быть немного более эффективными; однако такие препараты, как СИОЗСН (ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, напр., дулоксетин, десвенлафаксин); миртазапин; некоторые трициклические антидепрессанты, в частности кломипрамин, также, как правило, имеют больше побочных эффектов, таких как гипертензия. Такие препараты могут быть особенно полезны при лечении резистентных случаев. Несеротонинергические антидепрессанты, такие как бупропион и дезипрамин, также могут быть использованы с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) для повышения эффективности лечения. При очень тяжелой депрессии психотические и/или маниакальные симптомы могут потребовать лечения с помощью дополнительных антипсихотических медикаментов (5, 6). Продолжительность терапии и схема снижения дозы для СИОЗСН аналогичны таковым для СИОЗС (7).
Продолжающиеся исследования экспериментальных терапевтических средств вортиоксетина и агомелатина демонстрируют их эффективность и безопасность при лечении депрессии у детей и подростков. Кетамин и его более активная форма, эскетамин, демонстрируют перспективные результаты в снижении депрессивной симптоматики у подростков (8). Однако применение кетамина и эскетамина ограничено и вызывает опасения в отношении безопасности.
Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) — это неинвазивная методика, при которой к головному мозгу через электромагнитную катушку, расположенную вблизи кожи головы пациента, подаются короткие магнитные импульсы. Предполагается, что ТМС действует путем повышения глутаматергической активности и активности ГАМК, которые, как сообщается, снижены при депрессии (9, 10). У подростков с депрессией (в возрасте 15 лет и старше) успешно применялось устройство для ТМС в сочетании с другими методами лечения (например, антидепрессантами, разговорной психотерапией) или в случаях неэффективности стандартной терапии. Применение ТМС у детей младшего возраста находится в стадии изучения. Предварительные данные по подросткам и молодым взрослым с депрессией и тревожностью также указывают на значительное улучшение у лиц с депрессией и сопутствующей тревожностью (11). К побочным эффектам ТМС относятся боль в месте воздействия, головные боли, преходящее нечеткое зрение, проходящее через 5 дней (12). Клинические эффекты и переносимость ТМС у подростков сопоставимы с таковыми у взрослых (13–16). Как и у взрослых, рецидив и повторение эпизода депрессии после лечения ТМС являются распространенными явлениями. Ритмическая ТМС может применяться при терапевтически резистентной депрессии, однако данные об эффективности у детей и подростков остаются ограниченными (17).
Риск суицида и антидепрессанты
Риск самоубийства, связанный с различными видами лечения антидепрессантами, уже давно является предметом дискуссий и исследований (18). В 2004 году Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) провело метаанализ, включавший 23 исследования 9 различных антидепрессантов, который выявил небольшое, но статистически значимое увеличение частоты суицидальных мыслей у детей и подростков, принимавших антидепрессант (пароксетин), по сравнению с плацебо (4% против 2%) (19). Это открытие привело к появлению предупреждения в рамке для всех классов антидепрессантов (например, трициклических антидепрессантов, СИОЗС, СИОЗСН, таких как венлафаксин, и тетрациклических антидепрессантов, таких как миртазапин).
Последующие наблюдательные и эпидемиологические исследования (20) не выявили увеличения частоты попыток самоубийства или завершенных самоубийств у пациентов, принимающих СИОЗС. Кроме того, несмотря на снижение количества рецептов на антидепрессанты после предупреждения «в черной рамке», уровень самоубийств среди подростков увеличился на 14% (21). Используя данные коммерческих страховых исков (22) и общенациональных реестров (23) для оценки рисков и преимуществ лекарственных средств в отношении суицидальных событий, было установлено, что СИОЗС связаны со значительным снижением числа суицидальных событий. Например, в крупном шведском популяционном когортном исследовании, включавшем детей и подростков, риск суицидального поведения был наиболее высоким в месяц, предшествующий началу приема СИОЗС; этот риск сменился защитным эффектом после начала приема СИОЗС (24). В сетевом метаанализе 2024 года, оценивавшем влияние применения СИОЗС на риск суицида у пациентов с психическими расстройствами, было обнаружено, что СИОЗС обеспечивают краткосрочную защиту от суицидальных мыслей (25). Однако их долгосрочная эффективность в уменьшении суицидальных мыслей и поведения менее очевидна.
Нелеченая депрессия сама по себе является фактором риска возникновения суицидальных мыслей и совершения суицида. СИОЗС переносятся лучше, чем СИОЗСН (26), и наряду с психотерапией могут рассматриваться в качестве терапии первой линии. Повышенная частота случаев самоповреждения (не включавших завершенный суицид) была зарегистрирована у подростков с умеренной и тяжелой депрессией, получавших лечение венлафаксином, по сравнению с получавшими лечение СИОЗС (27). Рекомендуется сочетать фармакотерапию с психотерапией и минимизировать риск путем тщательного мониторинга лечения.
Независимо от того, принимаются ли лекарства, самоубийство всегда является проблемой для детей и подростков, страдающих депрессией. Поэтому:
Родители и специалисты в области психического здоровья должны подробно обсудить проблему.
Ребенка или подростка нужно контролировать на соответствующем уровне.
Психотерапия с регулярно запланированными визитами к врачу должна быть включена в план лечения.
Здравый смысл и предостережения
|
Справочные материалы по лечению
1. Zhou X, Teng T, Zhang Y, et al. Comparative efficacy and acceptability of antidepressants, psychotherapies, and their combination for acute treatment of children and adolescents with depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2020;7(7):581-601. doi:10.1016/S2215-0366(20)30137-1
2. Dwyer JB, Bloch MH. Antidepressants for pediatric patients. Curr Psychiatr. 8(9):26-42F, 2019.
3. Marken PA, Munro JS. Selecting a Selective Serotonin Reuptake Inhibitor: Clinically Important Distinguishing Features. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2000;2(6):205-210. doi:10.4088/pcc.v02n0602
4. Miller L, Campo JV. Depression in Adolescents. N Engl J Med. 2021;385(5):445-449. doi:10.1056/NEJMra2033475
5. Kendall T, Morriss R, Mayo-Wilson E, et al. Assessment and management of bipolar disorder: Summary of updated NICE guidance. BMJ 349:g5673, 2014. doi: 10.1136/bmj.g5673
6. Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: Update 2013. Bipolar Disord. 15(1):1-44, 2013. doi: 10.1111/bdi.12025
7. Horowitz MA, Taylor D. Tapering of SSRI treatment to mitigate withdrawal symptoms. Lancet Psychiatry. 2019;6(6):538-546. doi:10.1016/S2215-0366(19)30032-X
8. Meshkat S, Rosenblat JD, Ho RC, et al. Ketamine use in pediatric depression: A systematic review. Psychiatry Res. 2022;317:114911. doi:10.1016/j.psychres.2022.114911
9.Gonsalves MA, White TL, Barredo J, et al. Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation-Associated Changes in Neocortical Metabolites in Major Depression: A Systematic Review. Neuroimage Clin 2022;35:103049. doi:10.1016/j.nicl.2022.103049
10.Duman RS, Sanacora G, Krystal JH. Altered Connectivity in Depression: GABA and Glutamate Neurotransmitter Deficits and Reversal by Novel Treatments. Neuron. 2019;102(1):75-90. doi:10.1016/j.neuron.2019.03.013
11. Croarkin PE, Aaronson ST, Carpenter LL, et al. A Naturalistic Study of Transcranial Magnetic Stimulation Treatment in Adolescents and Young Adults With Depression and Anxiety. New Findings Ther. 2024;63(10), Supplement S306.
12. Lewis CP, Nakonezny PA, Sonmez AI, et al. A Dose-Finding, Biomarker Validation, and Effectiveness Study of Transcranial Magnetic Stimulation for Adolescents With Depression. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Published online September 6, 2024. doi:10.1016/j.jaac.2024.08.487
13. Allen CG, Kluger BM, Buard I. Safety of transcranial magnetic stimulation in children: A systematic review of the literature. Pediatr Neurol. 68:3-17, 2017. doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2016.12.009
14. Donaldson AE, Gordon MS, Melvin GA, et al. Addressing the needs of adolescents with treatment resistant depressive disorders: A systematic review of rTMS. Brain Stimul. 7(1):7-12. 2014. doi: 10.1016/j.brs.2013.09.012
15. Krishnan C, Santos L, Peterson MD, et al. Safety of noninvasive brain stimulation in children and adolescents. Brain Stimul. 8:76-87, 2015. doi: 10.1016/j.brs.2014.10.012
16. Croarkin PE, MacMaster FP. Transcranial magnetic stimulation for adolescent depression. Child Adolesc Psychiatry Clin N Am. 28(1):33-43, 2019. 10.1016/j.chc.2018.07.003
17. Somani A, Kar SK. Efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation in treatment-resistant depression: the evidence thus far. Gen Psychiatr. 2019;32(4):e100074. Published 2019 Aug 12. doi:10.1136/gpsych-2019-100074
18. Hetrick SE, McKenzie JE, Cox GR, Simmons MB, Merry SN. Newer generation antidepressants for depressive disorders in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11(11):CD004851. Published 2012 Nov 14. doi:10.1002/14651858.CD004851.pub3
19. US Food and Drug Administration (FDA). Suicidality in Children and Adolescents Being Treated With Antidepressant Medications. 2018. Accessed June 26 2025.
20. Adegbite-Adeniyi C, Gron B, Rowles BM, Demeter CA, Findling RL. An update on antidepressant use and suicidality in pediatric depression. Expert Opin Pharmacother. 2012;13(15):2119-2130. doi:10.1517/14656566.2012.726613
21. Garland JE, Kutcher S, Virani A, et al. Update on the use of SSRIs and SNRIs with children and adolescents in clinical practice. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry. 25(1):4-10.
22. Gibbons R, Hur K, Lavigne J, et al. Medications and suicide: High dimensional empirical Bayes screening (iDEAS). Harvard Data Sci Rev. 2019. doi: 10.1162/99608f92.6fdaa9de
23. Lagerberg T, Fazel S, Sjölander A, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors and suicidal behaviour: A population-based cohort study. Neuropsychoparmacol. 47:817-823, 2022. https://doi.org/10.1038/s41386-021-01179-z
24. Lagerberg T, Fazel S, Sjölander A, Hellner C, Lichtenstein P, Chang Z. Selective serotonin reuptake inhibitors and suicidal behaviour: a population-based cohort study. Neuropsychopharmacology. 2022;47(4):817-823. doi:10.1038/s41386-021-01179-z
25. Li Y, Chen C, Chen Q, et al. Effects of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) on suicide: A network meta-analysis of double-blind randomized trials. Psychiatry Res. 2024;336:115917. doi:10.1016/j.psychres.2024.115917
26. Cipriani A, Zhou X, Del Giovane C, et al. Comparative efficacy and tolerability of antidepressants for major depressive disorder in children and adolescents: a network meta-analysis. Lancet. 2016;388(10047):881-890. doi:10.1016/S0140-6736(16)30385-3
27. Brent DA, Emslie GJ, Clarke GN, et al. Predictors of spontaneous and systematically assessed suicidal adverse events in the treatment of SSRI-resistant depression in adolescents (TORDIA) study. Am J Psychiatry. 2009;166(4):418-426. doi:10.1176/appi.ajp.2008.08070976
Прогноз при депрессивных расстройствах
Уровень выздоровления от депрессивных расстройств настроения у подростков превышает 90%, но рецидивы случаются часто: примерно две трети пациентов испытывают как минимум один рецидив (1, 2). Депрессия с ранним началом может быть связана с более высоким риском персистирующих и рецидивирующих депрессивных эпизодов во взрослом возрасте; более высоким уровнем тревожности, употребления психоактивных веществ, нарушений социального функционирования во взрослом возрасте; и худшими исходами для здоровья, включая суицидальное самоповреждение (3).
Справочные материалы по прогнозам
1. Kiviruusu O, Strandholm T, Karlsson L, Marttunen M. Outcome of depressive mood disorder among adolescent outpatients in an eight-year follow-up. J Affect Disord. 2020;266:520-527. doi:10.1016/j.jad.2020.01.174
2. Copeland WE, Alaie I, Jonsson U, Shanahan L. Associations of Childhood and Adolescent Depression With Adult Psychiatric and Functional Outcomes. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2021;60(5):604-611. doi:10.1016/j.jaac.2020.07.895
3. Weavers B, Heron J, Thapar AK, et al. The antecedents and outcomes of persistent and remitting adolescent depressive symptom trajectories: a longitudinal, population-based English study. Lancet Psychiatry. 2021;8(12):1053-1061. doi:10.1016/S2215-0366(21)00281-9
Основные положения
У детей депрессивные расстройства могут проявляться как печаль или раздражительность.
Большое депрессивное расстройство сопровождается чувством печали или раздражительности, потерей интереса или удовольствия практически ко всем видам деятельности в течение большей части дня, почти каждый день в течение 2 недель.
Диагноз депрессивного расстройства основывается на определенных клинических критериях, и для исключения других патологий (например, инфекционного мононуклеоза, заболеваний щитовидной железы, употребления запрещенных веществ) проводятся соответствующие лабораторные исследования.
Пока ребенок проходит лечение, семья и школа также участвуют в этом, чтобы улучшить повседневную жизнь ребенка и обеспечить соответствующие условия для обучения.
Для подростков (как и для взрослых) сочетание психотерапии и антидепрессантов обычно значительно превосходит по эффективности раздельное применение этих методов; у детей младшего возраста большинство врачей предпочитают психотерапию, хотя при необходимости могут быть назначены и препараты (в зависимости от возраста ребенка).
В 2004 году FDA провело метаанализ, который привел к появлению особого предостережения о повышенном риске суицидальных мыслей и суицидального поведения у детей, подростков и молодых взрослых при применении всех классов антидепрессантов. Однако последующие исследования показали уменьшение как суицидальных мыслей, так и поведения в краткосрочной перспективе, но насколько этот эффект устойчив, остается неясным.
