Пероральные контрацептивы

Несмотря на то, что оральные контрацептивы могут иметь некоторые побочные эффекты, общий риск их проявлений достаточно мал. Вздутие живота, болезненность молочных желез, тошнота и головная боль являются наиболее распространенными побочными эффектами.

У пациентов, получающих комбинированные ОК, может развиться аменорея или профузное кровотечение (кровотечение при активном приеме таблеток) при длительном применении. Любой из этих эффектов может быть купирован путем замены на таблетки с более высокой дозой эстрогена. Таблетки, содержащие только прогестин, часто вызывают нерегулярные вагинальные кровотечения.

У некоторых женщин овуляция остается подавленной в течение нескольких месяцев после прекращения приема ОК, но долгосрочного влияния на фертильность не наблюдается. ОК не оказывают неблагоприятного влияния на беременность, если зачатие произошло во время или после окончания их приема.

Эстрогены увеличивают выработку альдостерона и способствуют задержке натрия, что может привести к зависимому от дозы обратимому повышению кровяного давления и увеличению массы тела (не более чем на 2 кг). Увеличение массы тела может сопровождаться вздутием живота и отеками.

Большинство прогестинов, используемых в ОК, являются производными 19-нортестостерона и обладают андрогенными свойствами. Норгестимат, этоногестрел и дезогестрел являются менее андрогенными, нежели левоноргестрел, норэтиндрон, норэтиндрона ацетат и этинодиола диацетат (последние три - в РФ не зарегстрированы). Андрогенные эффекты могут включать появление акне, нервозность и анаболический эффект, приводящий к прибавке веса. Если у женщины отмечается прибавка веса > 4,5 кг/год, следует использовать ОК с менее андрогенным эффектом. Антиандрогенные прогестины нового 4-го поколения включают диеногест и дроспиренон (производные от спиронолактона, мочегонного препарата).

Заболеваемость глубоким венозным тромбозом и тромбоэмболией (например, легочной эмболией) увеличивается по мере увеличения дозы эстрогена. С ОК, содержащими от 10 до 35 мкг эстрогена, риск от 2 до 4 раз выше исходного риска. Тем не менее, этот повышенный риск осложнений по-прежнему значительно ниже, чем риск, связанный с беременностью. Прогестины в комбинации ОК могут также влиять на этот риск. ОК, содержащие левоноргестрел, по-видимому, имеют более низкий риск, чем ОК, содержащие дроспиренон или дезогестрел. Риск, вероятно, увеличивается, потому что стероидные гормоны увеличивают продукцию факторов свертывания в печени и повышают адгезию тромбоцитов. Если у женщины, принимающей ОК, подозревается глубокий венозный тромбоз или легочная эмболия, следует немедленно прекратить их прием до получения результатов диагностических тестов, которые смогут подтвердить или исключить диагноз. Кроме того, прием ОК должен быть приостановлен по крайней мере на 1 месяц перед госпитализацией с любой крупной операцией, которая потребует иммобилизации в течение длительного времени, не следует их также начинать принимать в течение 1 месяца после манипуляции. Женщины с наличием в анамнезе или высоким риском венозной тромбоэмболии не должны использовать ОК, содержащие эстроген.

Результаты исследований варьируются в отношении использования ОК и риска рака молочной железы (1). Некоторые исследования выявили небольшое увеличения риска у тех кто использует или недавно использовали ОК (2).

Риск развития рака шейки матки несколько увеличивается для женщин, использовавших ОК > 5 лет, однако этот риск снижается к исходному по прошествии 10 лет после использования ОК (3). Не известно, связан ли этот риск с гормональным эффектом или поведенческим (т.е., не использование барьерной контрацепции).

Воздействие на центральную нервную систему со стороны ОК может включать тошноту, рвоту, головную боль, депрессию и нарушения сна. Хотя считается, что ОК повышают риск инсульта, применение низкодозированных комбинированных ОК не увеличивает риск инсульта у здоровых некурящих женщин с нормальным артериальным давлением. Тем не менее при очаговой неврологической симптоматике, афазии или другие симптомах, характерных для инсульта, прием ОК необходимо незамедлительно прекратить. Курильщики старше 35 лет не должны использовать контрацептивы, содержащие эстроген, из-за повышенного риска развития инфаркта миокарда и/или инсульта.

Хотя прием прогестинов может стать причиной обратимой дозозависимой инсулинорезистентности, использование ОК с низкодозированным прогестинами редко приводит к гипергликемии.

Уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) в сыворотке крови может уменьшиться при приеме ОК с высокой дозой прогестинов, но, как правило, повышается при приеме ОК с низкими дозами прогестинов и эстрогенов. Эстроген в ОК повышает уровень триглицеридов и может обострять гипертриглицеридемию. Большинство изменений уровня других метаболитов в сыворотке крови не является клинически значимым. У женщин, использующих ОК, может наблюдаться повышение уровня тироксин-связывающего глобулина; тем не менее уровни свободного тироксина, тиреостимулирующего гормона и функция щитовидной железы не изменяются.

У женщин, использующих ОК, может наблюдаться понижение уровня пиридоксина, фолиевой кислоты, витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, кальция, магния и цинка; содержание витамина А повышается. Ни один из этих эффектов не является клинически значимым, дополнительный прием витаминов к использованию ПOК не требуется.

Не следует принимать ОК, если при предыдущем их применении развился холестаз или желтуха. Женщины, прежде страдавшие холестазом беременности (идиопатической рецидивирующей желтухой беременности), имеют риск повторного заболевания желтухой при приеме оральных контрацептивов. Этим женщинам следует использовать ОК с осторожностью.

Риск развития камней в желчном пузыре не увеличивается при использовании низкодозированных ОК.

В редких случаях могут развиваться доброкачественные аденомы печени, которые могут подлежать спонтанному разрыву. Риск возрастает при продолжительном использовании и увеличении дозы ОК; аденомы печени обычно регрессируют спонтанно после прекращения приема ОК.

У некоторых женщин развивается мелазма, которая проявляется под воздействием солнечных лучей и постепенно проходит после прекращения приема ОК. Поскольку лечение представляет трудности, при первых признаках мелазмы прием ОК прекращают. ОК не увеличивают риск развития меланомы.

ОК обладают некоторыми очень существенными преимуществами для здоровья. Сочетание ОК в низких и высоких дозах снижают риск (1).

• рака эндометрия на 60% после как минимум 10 лет применения

• рака яичников примерно на 50% после 5 лет и на 80% после ≥ 10 лет приема

Они также снижают риск развития функциональных кист яичников, доброкачественных опухолей яичников, патологических маточных кровотечений из-за овуляторной дисфункции, дисменореи, предменструального дисфорического расстройства, железодефицитной анемии, и доброкачественных заболеваний молочной железы. Сальпингит, который может привести к нарушениям репродуктивной функции, встречается реже на фоне использования ОК.

Несмотря на то, что прием ОК может замедлить метаболизм некоторых препаратов (например, тримеперидина), подобные эффекты не являются клинически значимыми.

Некоторые препараты могут стимулировать работу ферментов печени (например, ферменты системы цитохрома Р-450), которые осуществляют ускорение трансформации ОК в менее биологически активные метаболиты. Женщинам, принимающим эти препараты, не следует одновременно назначать ОК, за исключением тех случаев, когда другие методы контрацепции не доступны или не приемлемы. Эти препараты включают в себя определенные противосудорожные препараты (обычно фенитоин, карбамазепин, барбитураты, примидон, топирамат, окскарбазепин), ингибиторы ритонавир-протеазы, рифампин и рифабутин. Ламотриджин не следует использовать наряду с ОК, поскольку последние могут снизить уровень ламотриджина и ослабить контроль над приступами.

Перед началом использования пероральных контрацептивов лечащему врачу необходимо тщательно изучить медицинский, социальный и семейный анамнез, для выявления потенциальных противопоказаний для использования пероральных контрацептивов. Измеряется кровяное давление, выполняется тест на беременность в моче. Не рекомендуется назначение ОК при нестабильном кровяном давлении и положительных результатах теста на беременность. Объективное обследование, часто рекомендуемое при начале использования ОК, не требуется. Тем не менее объективное обследование рекомендуется в течение 1 года с момента начала использования ОК. В последующие 3 месяца визит к врачу может быть эффективен для обсуждения потенциальных негативных последствий и для перепроверки показателей кровяного давления. Прием ОК может быть прописан на 13 месяцев за раз.

Прием ОК можно инициировать сразу после консультации с врачом по вопросу выбора противозачаточных средств (часто его называют метод быстрого старта). При начале использования ОК не важны день недели или время в менструального цикла. Тем не менее, если использование ОК началось > 5 дней после первого дня менструации, женщины должны использовать резервный метод контрацепции (например, презервативы) в течение первых 7 дней с начала использования OК.

ОК, содержащие только прогестин, необходимо принимать ежедневно в одно и то же время. Если между дозами ОК, содержащих только прогестин, прошло > 27 часов, появляется необходимость в использовании резервного метода контрацепции в течение 7 дней, в дополнение к ежедневному приему ОК.

Для комбинированных ОК сроки не так строги. Однако, в случае однократного пропуска приема комбинированных ОК, рекомендовано на следующий день принять 2 таблетки. При пропуске приема таблетки в течение 2 дней, следует возобновить ежедневный прием ОК с необходимостью использовать резервный метод контрацепции в течение 7 дней. Если прием таблетки был пропущен в течение двух дней, а в течение пяти дней до этого имел место незащищенный половой акт, необходимо рассмотреть возможность применения экстренной контрацепции.

Время начала применения комбинированных ОК после беременности варьируется:

• После спонтанного или индуцированного аборта в 1-м триместре: Можно начинать сразу

• После родов на 12–28 неделе беременности: Можно начинать по прошествии 1 недели, если у женщины нет других значимых факторов риска тромбоэмболии

• После родоразрешения при сроке > 28 недель: не начинать прием до > 21 дня после родов, поскольку риск тромбоэмболии еще более увеличивается в течение послеродового периода (в то же время прием следует отложить на 42 дня при исключительно грудном вскармливании [кормление по требованию, включая ночное кормление при отсутствие каких-либо прикормов другими продуктами] или при повышенном риске венозной тромбоэмболии [например, вследствие недавнего кесарева сечения]

Для 98% женщин, практикующих исключительное грудное вскармливание, при отсутствии возобновления менструации, обычно беременность не наступает в течение 6 месяцев после родов, даже без использования методов контрацепции. Тем не менее, даже кормящим женщинам часто советуют начинать использовать методы контрацепции по прошествии 3 месяца после родов.

ОК, содержащие только прогестин, могут быть использованы сразу после родов.

Если в анамнезе женщины есть данные о заболеваниях печени, то перед назначением ОК необходимо провести исследование функции печени. Женщины с риском заболевания диабетом (например, с семейной историей заболевания, страдавшие от гестационного диабета, женщины с повышенной массой тела при рождении ребенка, или женщины, имеющие физические признаки резистентности к инсулину, такие как акантоз псапз) требуют проведения плазменного скрининга глюкозы и полный профиль сывороточных липидов ежегодно. Прием низкодозированных ОК не противопоказан при аномальных результатах исследования крови на глюкозу или липиды, за исключением тех случаев, когда содержание триглицеридов > 250 мг/дл (2,8 ммоль/л). Большинство женщин, страдающих сахарным диабетом, могут принимать комбинированные оральные контрацептивы; исключение составляют женщины, имеющие сосудистые осложнения (например, нейропатию, ретинопатию, нефропатию) и женщины, страдающие диабетом > 20 лет.