Абсцесс Лёгких

• Аспирация выделений ротовой полости (наиболее часто);

• Эндобронхиальная обструкция

• Прямого распространения

• Гематогенное обсеменение легких (менее часто)

Большинство абсцессов легкого развивается после аспирации слюны у пациентов с гингивитом или плохой гигиеной полости рта. Как правило, у пациентов наблюдаются изменения сознания в результате употребления алкоголя или наркотиков, применения анестезии, седативных препаратов или опиоидов. В группе риска находятся пожилые пациенты и пациенты, которые не могут проглотить слюну, часто из-за неврологических заболеваний. Затем могут образоваться абсцессы легких в результате локализованной пневмонии, которая развивает некроз и полостное поражение, заполненное гноем (1).

Абсцессы легких также могут развиваться вторично по отношению к эндобронхиальной обструкции (например, из-за бронхиального рака или инородного тела) или к иммуносупрессии (например, из-за прогрессирующей ВИЧ-инфекции или после трансплантации и использования иммунодепрессантов).

Более редкой причиной абсцесса легкого является некротизирующая пневмония, которая может развиться вследствие гематогенного обсеменения легких при гнойной тромбоэмболии (внутривенное введение наркотиков или синдром Лемьера) или эндокардите правых отделов сердца. В отличие от аспирации и обструкции, эти состояния обычно возникают остро и вызывают множественные, а не единичные абсцессы легкого.

Прямое инфицирование (например, контактное распространение от эмпиемы, поддиафрагмального или медиастинального абсцесса), а не гематогенное обсеменение, возможно при некоторых пиогенных бактериях (например, Staphylococcus aureus).

Наиболее частыми возбудителями являются анаэробы, но около половины всех случаев обусловлены наличием анаэробной и аэробной микрофлоры (см. таблицу Инфекционные причины кавернозного поражения легких).

Наиболее частыми анаэробными патогенами являются:

• Peptostreptococcus

• Fusobacterium

• Prevotella

• Bacteroides

Наиболее частыми аэробными патогенами являются:

• Стрептококки

• Стафилококки - иногда метициллин-резистентные золотистые стафилококки (МРЗС)

В некоторых случаях возбудителями становятся грамотрицательные бактерии, особенно Klebsiella (1). Ослабленные пациенты с абсцессами легких чаще всего инфицированы Pseudomonas aeruginosa или другими грамотрицательными бактериями, но также могут быть инфицированы патогенами рода Nocardia, виды mycobacteria я или грибками.

Инвазия таких патогенов в легкие сначала вызывает воспаление, которое в течение недели или двух приводит к некрозу тканей, а затем к формированию абсцессов. Наиболее часто абсцессы прорываются в бронх, и их содержимое выходит с кашлем, в результате чего остается полость, заполненная воздухом и жидкостью. Приблизительно в 10% случаев прямое или непрямое распространение (через бронхоплевральную фистулу) в плевральную полость может привести к развитию эмпиемы плевры. Реже при длительно протекающей, нелеченной или недостаточно пролеченной эмпиеме плевры может происходить непосредственное распространение на паренхиму легкого с образованием абсцесса.

Абсцессы легких могут быть результатом как некротизирующей пневмонии, так и гангрены. Некротизирующая пневмония является серьезным осложнением пневмонии, характеризующимся быстрым разрушением легочной ткани и образованием полостных поражений, вызывающих абсцессы. В противоположность этому, легочная гангрена представляет собой редкое и тяжелое осложнение некротизирующей пневмонии, характеризующееся обширным некрозом легочной ткани. Редкие случаи легочной гангрены (обширный некроз с вовлечением доли или всего легкого) или молниеносной пневмонии с сепсисом были зарегистрированы при воздействии таких микроорганизмов, как МРЗС, Pneumococcus, и Klebsiella. Некоторые пациенты имеют риски развития абсцесса легкого вследствие Mycobacterium tuberculosis, в редких случаях абсцесс легкого развивается на фоне амебиаза (например, Entamoeba histolytica), гидатидных цист, парагонимоза или возбудителем является Burkholderia pseudomallei.

Жалобы при абсцессе, вызванном анаэробными бактериями или смешанной (анаэробной и аэробной) флорой, являются хроническими, развиваются в течение нескольких недель или месяцев, и включают продуктивный кашель, лихорадку и озноб, потливость ночью и снижение массы тела (1, 2). Возможна барабанная палочковидная деформация пальцев. У пациентов также может присутствовать гемоптизис и плевритная боль в грудной клетке. Мокрота может быть гнойной или содержать прожилки крови и имеет классический запах или неприятный привкус. У пациентов может быть зловонное дыхание. Может наблюдаться анорексия и усталость из-за хронического воспаления.

Симптомы абсцесса, вызванного аэробными бактериями, развиваются более остро (в течение нескольких часов или дней) и напоминают картину бактериальной пневмонии. Абсцессы, вызванные организмами, отличными от анаэробов (например, микобактерии, нокардии), не имеют гнилостных дыхательных выделений и с большей вероятностью возникают в независимых отделах легких и развиваются подостро (от недель до месяцев).

Симптомы абсцесса легкого, когда они присутствуют, являются неспецифическими и напоминают таковые при пневмонии: измененные дыхательные шумы, указывающие на уплотнение или выпот, температура ≥ 38° C, влажные хрипы над пораженной областью, эгофония и притупление перкуторного звука при наличии выпота. У пациентов наблюдаются симптомы периодонтита и предрасположенность к аспирации, например, дисфагия, угнетение сознания (3).

• Рентгенография органов грудной клетки

• В большинстве случаев выполняют компьютерную томографию (КТ) грудной клетки для улучшения визуализации или при подозрении на эндобронхиальную обструкцию.

• Окраска по Граму и посев мокроты на аэробные бактерии, а также окраска по Граму и посев крови на аэробные и анаэробные бактерии

• При наличии клинических показаний, проводят посев мокроты на грибы и микобактерии.

• Бронхоскопия проводится при необходимости — для исключения (эндобронхиального) рака, выявления нетипичных патогенов, таких как грибы или микобактерии, а также у пациентов с отрицательными результатами посева, при атипичной клинической картине и у пациентов с иммунодефицитом.

• Окраска по Граму и посев любой плевральной жидкости

Абсцесс легкого следует заподозрить на основании данных анамнеза у пациентов, имеющих риски (например аспирация вследствие дисфагии, угнетения сознания или наличие иммунодефицита). Диагноз подтверждается рентгенографией грудной клетки, демонстрирующей наличие кавитации.

При анаэробной инфекции вследствие аспирации рентгенография классически показывает уплотнение с единичной полостью, содержащей уровень воздух-жидкость, в тех отделах легкого, которые являются зависимыми, когда пациент находится в положении лежа (например, задние сегменты верхних долей или верхний или латеральный базальный сегменты нижних долей). Эти признаки помогают отличить анаэробный процесс от других причин полостных поражений легких, поскольку при диффузном или эмболическом поражении наблюдаются множественные полости, а при туберкулезе – в процесс вовлекаются верхушки.

Абсцесс легкого (рентгенограмма)

Изображение

By permission of the publisher. Из Leaf H. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Edited by GL Mandell (series editor) and MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.

Проведение КТ обычно не требуется (например, в случаях, если кавитация четко визуализируется при рентгенографии органов грудной клетки у пациентов, имеющих факторы риска развития абсцесса легкого). Однако КТ может быть полезна в случаях, когда подозревается кавитация, но она нечетко визуализируется на рентгенограмме грудной клетки, когда подозревается фоновая обструктивная опухоль легкого, затрудняющая дренаж легочного сегмента, или когда абсцесс необходимо дифференцировать от эмпиемы или буллы с уровнем воздух-жидкость.

Абсцесс легкого (снимок КТ)

Изображение

ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Бронхогенный рак может привести к обструкции дыхательных путей, что вызывает развитие пневмонии и образование абсцесса. Следует подозревать кавитирующую бронхиальную карциному у пациентов, которые не реагируют на противомикробное лечение или имеют атипичные признаки, такие как полостное поражение без окружающей консолидации или отсутствие инфекционных признаков и симптомов, таких как лихорадка.

Для исключения рака, аспирации инородного тела или выявления необычных возбудителей, (например, грибов и микобактерии) выполняют бронхоскопию. Бронхоскопия также проводится, если пациенты имеют иммунодефицит, и должна рассматриваться у пациентов, которые не реагируют адекватно на начальные эмпирические антибиотики.

У пациентов с множественными абсцессами лёгких следует рассмотреть проведение трансторакальной или чреспищеводной эхокардиографии для исключения инфекционного эндокардита.

• Внутривенные или при нетяжелом состоянии, пероральные антибиотики

• Чрескожное, эндобронхиальное или хирургическое дренирование любого абсцесса, не демонстрирующего отклик на антибиотики, или эмпиемы любой этиологии

Основным выбором является комбинация бета-лактам/ингибитор бета-лактамаз, например, ампициллин/сульбактам (1). Альтернативы, особенно для пациентов с подозрением на грамотрицательную инфекцию, включают карбапенем (например, имипенем/циластатин) или комбинированную терапию метронидазолом плюс цефтриаксон. У пациентов с аллергией на пенициллин альтернативными вариантами лечения являются моксифлоксацин или комбинированная терапия с левофлоксацином и метронидазолом. Клиндамицин в настоящее время используется редко из-за опасений по поводу инфекции, вызванной Clostridioides difficile, и антибиотикорезистентности.

Менее тяжёлым пациентам можно назначить пероральные антибиотики, такие как амоксициллин/клавулановая кислота или, при аллергии на пенициллин, моксифлоксацин. Внутривенные схемы лечения можно заменить на пероральные, когда у пациента спадет температура и наступит клиническая стабилизация (2).

При инфекциях, вызванных МРЗС, наилучшим лечением являются линезолид или ванкомицин.

Если из мокроты или крови культивированы и идентифицированы окраской по Грамму грамотрицательные бациллы в значительных концентрациях, режим антибиотикотерапии должен быть модифицирован, для того чтобы покрыть в дополнение к анаэробам специфический патоген.

Оптимальная продолжительность лечения неизвестна, как правило, терапию проводят до тех пор, пока рентгенография грудной клетки не покажет полное разрешение или небольшой стабильный остаточный шрам, что занимает 3–6 недель или дольше. В общем, чем больше абсцесс, тем дольше будет происходить рентгенологическое разрешение.

Хотя ранее рекомендовалось, большинство специалистов больше не рекомендуют физиотерапию грудной клетки и постуральный дренаж из-за потенциального риска распространения инфекции в другие бронхи с расширением инфекции или острой обструкцией.

Если у пациентов не снижается температура или не наблюдается клиническое улучшение через 7-10 дней, их следует обследовать на наличие устойчивых или необычных патогенов, обструкции дыхательных путей и неинфекционных причин образования полостей, что обычно включает бронхоскопическую оценку пораженной области легкого. КТ может помочь выявить развитие осложнений, таких как эмпиема, а также определить оптимальный интервенционный подход к лечению самого абсцесса. При эмпиеме требуется дренаж. Хирургическое удаление или дренирование абсцессов легкого необходимо для примерно 10% пациентов с поражениями без отклика на антибиотики, и для тех, у кого развивается легочная гангрена. Резистентность к антибиотикам наиболее распространена при наличии больших полостей и постобструктивных абсцессов (3).

Чрескожное катетерное дренирование подплевральных абсцессов или бронхоскопическое размещение под контролем визуализации (УЗИ, КТ или флюороскопия) спирального катетера в центральных абсцессах может помочь облегчить дренирование (4, 5). При необходимости хирургического лечения чаще всего выполняется лобэктомия; при малых поражениях может быть достаточно сегментарной резекции. При наличии множественных абсцессов, резистентных к медикаментозной терапии, или при легочной гангрене может быть необходимо проведение пневмонэктомии.