Криптококкоз – это легочная или диссеминированная инфекция, приобретенная при вдыхании почвенной пыли, зараженной инкапсулированными дрожжевыми грибками Cryptococcus neoformans or C. gattii. Симптомы – такие же, как и при пневмонии, менингите или поражении кожи, костей или внутренних органов. Диагноз является клиническим, подтверждается при микроскопическом исследовании с окрашиванием неподвижной ткани или культуры. Диссеминированное заболевание и криптококковый менингит лечат комбинацией липосомального амфотерицина B и флуцитозина.
C. neoformans имеет глобальное распространение, тогда как C. gattii, преимущественно встречающийся в тропических и субтропических регионах, был зарегистрирован в других регионах только спорадически (1). Спорадические вспышки инфицирования C. gattii также отмечались в канадской провинции Британская Колумбия, на Тихоокеанском Северо-Западе Соединенных Штатов, в Папуа – Новой Гвинее, на севере Австралии и в средиземноморском регионе Европы.
C. neoformans присутствует в почве, загрязненной пометом птиц, особенно голубей. C. gattii был выделен из разложившихся дупел некоторых пород деревьев. C. gattii ассоциирован более чем с 50 видами деревьев, особенно с эвкалиптовыми деревьями в Австралии. В отличие от C. neoformans, C. gattii не связан с птицами и чаще вызывает заболевание у иммунокомпетентных хозяев (2).
Факторы риска криптококкоза включают:
Другие лимфомы
Длительная терапия глюкокортикоидами
Трансплантация паренхиматозных органов
Цирроз печени
Криптококкоз является определяющей оппортунистической инфекцией для пациентов с поздней стадией ВИЧ-инфекции (обычно ассоциированной с количеством CD4-клеток < 100 клеток/мкл). У пациентов без ВИЧ инфекция, вызванная C. gattii, ассоциирована с более низкой смертностью по сравнению с инфекцией, вызванной C. neoformans.
(См. также Обзор грибковых инфекций (Overview of Fungal Infections)).
Общие справочные материалы
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Cryptococcosis Facts and Stats. April 24, 2024.
2. Coussement J, Heath CH, Roberts MB, et al. Current Epidemiology and Clinical Features of Cryptococcus Infection in Patients Without Human Immunodeficiency Virus: A Multicenter Study in 46 Hospitals in Australia and New Zealand. Clin Infect Dis. 2023;77(7):976-986. doi:10.1093/cid/ciad321
Патофизиология криптококкоза
Криптококкоз приобретается при вдыхании и обычно поражает легкие. У многих пациентов наблюдаются малосимптомные, самолимитирующиеся первичные поражения легких. У иммунокомпетентных пациентов изолированные поражения легких обычно исчезают спонтанно, без распространения и даже без противогрибковой терапии.
После попадания в дыхательные пути Cryptococcus может гематогенно диссеминировать в головной мозг и мягкие мозговые оболочки, как правило, проявляясь микроскопическими полифокальными внутрицеребральными поражениями. Могут формироваться менингеальные гранулемы и большие очаговые поражения головного мозга. Хотя поражение легких редко бывает тяжелым, криптококковый менингит является жизнеугрожающим состоянием и требует агрессивной терапии.
Очаговые поражения могут также появиться на коже, концах длинных костей, в суставах, печени, селезенке, почках, простате и других тканях. За исключением тех, которые проявляются на коже, эти поражения обычно вызывают немногочисленные или вообще никаких признаков. В редких случаях может развиваться пиелонефрит с некрозом почечных сосочков.
Пораженные ткани, как правило, содержат кистозные массы дрожжей, которые кажутся студенистыми из-за скопления криптококкового полисахарида в капсуле, но острые воспалительные изменения минимальны или отсутствуют.
Симптомы и признаки криптококкоза
Проявления криптококкоза зависят от пораженной системы органов.
Центральная нервная система.
Поскольку воспаление не обширно, лихорадка обычно не высокая или отсутствует, менингизм нехарактерен.
У пациентов с поздней стадией ВИЧ-инфекции криптококковый менингит может вызывать минимальные симптомы или протекать бессимптомно; часто отмечается головная боль и иногда – медленно прогрессирующее нарушение сознания. Также могут возникать очаговые поражения головного мозга, называемые криптококкомами.
Поскольку большинство симптомов криптококкового менингита являются следствием отека мозга, они обычно неспецифичны (например, головная боль, затуманенное зрение, помрачение сознания, депрессия, возбуждение, другие изменения в поведении). За исключением глазных или лицевых параличей, очаговые проявления редки и появляются относительно поздно в ходе прогрессирования заболевания. Слепота может развиться из-за отека мозга или непосредственного поражения зрительных трактов.
У человека с ослабленным иммунитетом криптококковая инфекция может проявляться в виде очаговых поражений головного мозга, называемых криптококкомами.
Легкие
Криптококковая легочная инфекция у многих пациентов протекает бессимптомно. Однако у тех, у кого развивается пневмония, обычно наблюдается кашель и другие неспецифические респираторные симптомы. Однако легочная криптококковая инфекция, ассоциированная с поздней стадией ВИЧ, может проявляться в виде тяжелой прогрессирующей пневмонии с острой одышкой и рентгенологической картиной, указывающей на инфекцию Pneumocystis.
Кожа
При диссеминированном криптококкозе кожное распространение инфекции может проявляться в виде пустул, папул, узлов или язвенных очагов, которые иногда напоминают акне, контагиозный моллюск или базальноклеточную карциному.
Диссеминированная форма криптококкоза может проявляться в виде пустулезных, папулезных, узелковых или изъязвленных образований на поверхности кожи. Поражения могут напоминать поражения при акне, контагиозном моллюске или при базальноклеточной карциноме.
Диагностика криптококкоза
Окрашивание образцов биопсии ткани
Культуральное исследование спинномозговой жидкости (СМЖ), мокроты, мочи и крови
Выявление криптококкового антигена в сыворотке и ЦСЖ
В редких случаях — визуализирующие исследования
Клинический диагноз криптококкоза можно заподозрить при наличии симптомов вялотекущей инфекции у иммунокомпетентных пациентов и более тяжелой, прогрессирующей инфекции — у пациентов с ослабленным иммунитетом.
Вероятность диагноза высока, если опытные специалисты обнаруживают инкапсулированные почкующиеся дрожжи в мазках биологических жидкостей, выделений, экссудатов или других образцов. В фиксированных образцах тканей инкапсулированные дрожжи также могут быть выявлены и подтверждены как криптококки положительным результатом на окрашивание муцикармином или методом Массон-Фонтана.
Диагноз может быть подтвержден идентификацией микроорганизма в посеве мокроты или ЦСЖ (1). Посев крови может быть положительным, особенно у пациентов с поздней стадией ВИЧ-инфекции. При диссеминированном криптококкозе с менингитом криптококки часто высевают из мочи (иногда очаги инфекции в предстательной железе сохраняются, несмотря на успешную элиминацию микроорганизмов из ЦНС).
Повышение уровня белка в спинномозговой жидкости и плеоцитоз с преобладанием лимфоцитов обычно наблюдаются при криптококковом менингите. Уровень глюкозы в ЦСЖ часто снижен; при микроскопии мазков, окрашенных тушью, могут выявляться инкапсулированные дрожжевые клетки, образующие почки с узким основанием, особенно у пациентов с поздней стадией ВИЧ-инфекции (у которых грибковая нагрузка обычно выше, чем у пациентов без ВИЧ-инфекции). У некоторых пациентов с поздней стадией ВИЧ-инфекции показатели ЦСЖ могут быть нормальными, за исключением наличия многочисленных дрожжевых клеток в препарате, окрашенном тушью. Методы визуализации (например, МРТ головного мозга) могут служить полезным дополнительным инструментом и помогать в выявлении очаговых поражений.
CDC/Brinkman/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Иммунохроматографический анализ с латеральным потоком (LFA) для определения капсульного антигена криптококка становится предпочтительным диагностическим тестом во всем мире благодаря быстрому получению результатов, простоте использования и отличным характеристикам эффективности (чувствительность и специфичность > 99%) как для инфекций C. neoformans, так и для C. gattii (2). Этот тест может выполняться на крови или спинномозговой жидкости и эффективен даже при отсутствии классических клинических или лабораторных данных, что делает его диагностическим методом выбора как для скрининга, так и для подтверждения криптококкоза.
Справочные материалы по диагностике
1. Chang CC, Harrison TS, Bicanic TA, et al. Global guideline for the diagnosis and management of cryptococcosis: an initiative of the ECMM and ISHAM in cooperation with the ASM. Lancet Infect Dis. 2024;24(8):e495-e512. doi:10.1016/S1473-3099(23)00731-4
2. Meya DB, Williamson PR. Cryptococcal Disease in Diverse Hosts. N Engl J Med. 2024;390(17):1597-1610. doi:10.1056/NEJMra2311057
Лечение криптококкоза
При криптококковом менингите – амфотерицин B в сочетании с флуцитозином, с последующим назначением флуконазола
При неменингеальном криптококкозе — флуконазол (который, как правило, эффективен)
(См. также Противогрибковые препараты).
Пациенты, не находящиеся в поздней стадии ВИЧ-инфекции
Асимптоматичным пациентам, у которых после резекции легочного узелка случайно диагностирована криптококковая инфекция и у которых обнаружен отрицательный криптококковый антиген в сыворотке крови, противогрибковая терапия может не требоваться.
Пациентам с легочными симптомами следует назначать пероральный флуконазол на срок от 6 до 12 месяцев.
При отсутствии менингита локальные очаги поражения кожи, костной ткани или других органов подлежат системной противогрибковой терапии – как правило, пероральным флуконазолом курсом 6–12 месяцев. При более тяжелом течении заболевания назначают в/в липосомальный амфотерицин B в сочетании с пероральным флуцитозином с последующей консолидационной терапией флуконазолом.
Стандартный режим при менингите заключается в следующем:
Индукционная терапия в/в липосомальным амфотерицином B в сочетании с пероральным флуцитозином в течение 2–4 недель (если липидные формы амфотерицина B недоступны, может применяться амфотерицин B дезоксихолат).
После индукционной терапии следует проводить консолидационную терапию пероральным флуконазолом в течение 8 недель.
Затем поддерживающая терапия пероральным флуконазолом в течение 6–12 месяцев.
Для снижения внутричерепного давления также могут потребоваться повторные люмбальные пункции.
Пациенты на поздней стадии ВИЧ-инфекции
Все пациенты с ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях нуждаются в лечении (1).
Пациентов с легкими и умеренными симптомами ограниченного легочного поражения (подтвержденного нормальными параметрами ЦСЖ, отрицательными культурами ЦСЖ и мочи и отсутствием признаков кожных, костных или других внелегочных поражений) можно лечить пероральным флуконазолом в течение 6-12 месяцев.
При менингите или тяжелом заболевании легких стандартная схема лечения состоит из следующего (2):
Индукционная терапия – в/в липосомальный амфотерицин B один раз в сутки в сочетании с пероральным флуцитозином в течение первых 2 недель лечения (более длительная индукционная терапия может потребоваться при медленном клиническом ответе или сохранении положительных результатов посевов) (если липидные формы амфотерицина B недоступны, следует использовать амфотерицин B дезоксихолат).
В качестве альтернативы возможна индукционная схема: однократное внутривенное введение высокой дозы липосомального амфотерицина B в 1-й день в сочетании с пероральным приемом флуцитозина и флуконазола (оба препарата принимаются внутрь в течение первых 2 недель терапии) (3).
За индукционной терапией должна следовать консолидирующая терапия пероральным флуконазолом в течение 8 недель.
После завершения индукционной и консолидационной терапии проводится длительная супрессивная (поддерживающая) терапия пероральным флуконазолом.
Для снижения внутричерепного давления могут потребоваться последовательные люмбальные пункции.
Практически всем пациентам с поздней стадией ВИЧ-инфекции показана поддерживающая терапия до тех пор, пока на фоне антиретровирусной терапии уровень CD4-клеток не будет > 100 клеток/мкл (4). Предпочтителен пероральный флуконазол, но в той же дозе приемлем и итраконазол; однако необходимо измерять уровни итраконазола в сыворотке, чтобы удостовериться, что пациенты абсорбируют препарат.
Справочные материалы по лечению
1. McHale TC, Boulware DR, Kasibante J, Ssebambulidde K, Skipper CP, Abassi M. Diagnosis and management of cryptococcal meningitis in HIV-infected adults. Clin Microbiol Rev. 2023;36(4):e0015622. doi:10.1128/cmr.00156-22
2. Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010;50(3):291-322. doi:10.1086/649858
3. Jarvis JN, Lawrence DS, Meya DB, et al. Single-Dose Liposomal Amphotericin B Treatment for Cryptococcal Meningitis. N Engl J Med. 2022;386(12):1109-1120. doi:10.1056/NEJMoa2111904
4. ClinicalInfo.gov. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV: Cryptococcosis. Accessed July 22, 2025.
Основные положения
C. neoformans распространен по всему миру; C. gattii встречается преимущественно в тропических и субтропических регионах.
Заражение криптококкозом происходит при вдыхании возбудителя; в типичных случаях первично поражаются легкие.
У иммунокомпетентных пациентов инфекция, как правило, протекает бессимптомно и самостоятельно проходит без лечения.
У пациентов с иммунодефицитом Cryptococcus может распространяться во многие участки, чаще всего в мозг, мозговые оболочки и на кожу.
Диагноз устанавливают на основании данных посева, микроскопического исследования с окрашиванием и/или выявления криптококкового антигена в сыворотке крови и СМЖ.
При локализованной болезни легких применяют флуконазол.
При менингите или другой тяжелой инфекции применяют липосомальный амфотерицин B (при его отсутствии – амфотерицин B дезоксихолат) в сочетании с флуцитозином с последующим назначением флуконазола.
