Бластомикоз – болезнь легких, вызванная вдыханием спор диморфного гриба Blastomyces dermatitidis. Выявлено два основных вида: B. dermatitidis и B. gilchristii. Иногда грибы распространяются гематогенно, вызывая поражение легких. Симптоматика обусловлена пневмонией или метастазами в различные органы, обычно в кожу. Диагноз устанавливается преимущественно клинически, по данным рентгенографии органов грудной клетки или на основании их сочетания и подтверждается лабораторной идентификацией грибов. При инфекциях легкой и средней степени тяжести, без поражения центральной нервной системы и не требующих госпитализации, препаратом выбора является итраконазол. При тяжелой инфекции лечение начинают с липидной формы амфотерицина B. После клинического улучшения пациентов можно перевести на итраконазол.
Бластомикоз — редкое заболевание. Согласно одному отчёту из Соединённых Штатов, в 2019 году было зарегистрировано 240 случаев бластомикоза, при этом уровень госпитализации был высоким (65%) (1). Заболевание преимущественно поражает взрослых и характеризуется выраженным преобладанием мужчин, на долю которых приходится приблизительно 70% случаев. Это преобладание, вероятно, отражает избирательный профессиональный и/или рекреационный контакт (у мужчин) с влажной почвой и разлагающейся растительностью, которые являются основными резервуарами. Отмечена сезонная вариабельность с незначительным увеличением числа случаев в зимние месяцы.
Blastomyces растет как плесень при комнатной температуре в почве, обогащенной выделениями животных и во влажном, разлагающемся, кислом органическом материале, часто около рек.
В Северной Америке эндемичными для бластомикоза являются следующие районы:
Долины рек Огайо и Миссиссипи (простираются в средне-атлантические и юго-восточные штаты Америки)
Северная часть Среднего Запада
Северная часть штата Нью-Йорк (долина реки Мохок)
Южная Канада
Реже инфекция встречается на Ближнем Востоке и в Африке.
Иммунокомпетентные люди могут заболеть этой инфекцией. Хотя бластомикоз может встречаться чаще и протекать тяжелее у пациентов с иммунодефицитом по сравнению с иммунокомпетентными пациентами, в целом он является менее распространенной оппортунистической инфекцией, чем гистоплазмоз или кокцидиоидомикоз.
Выявлено два основных вида: B. dermatitidis и B. gilchristii. Хотя эти виды морфологически неразличимы, они являются генетически обособленными видами. Оба вида вызывают сходную клиническую картину заболевания.
В легких споры, попавшие туда при дыхании, преобразуются в большие (15–20-микрометров) инвазивные дрожжевые грибы, которые формируют характерные зародыши с многочисленными основаниями. Инфекция может оставаться ограниченной лёгкими или распространяться гематогенно. Гематогенное распространение может вызвать очаговую инфекцию во многих органах, включая кожу, простату, придатки, яички, семенные пузырьки, почки, позвоночник, концы длинных костей, подкожные ткани, центральную нервную систему, слизистую оболочку рта или носа, щитовидную железу, лимфоузлы и костный мозг.
(См. также Обзор грибковых инфекций (Overview of Fungal Infections)).
Общие справочные материалы
1. Smith DJ, Williams SL; Endemic Mycoses State Partners Group, Benedict KM, Jackson BR, Toda M. Surveillance for Coccidioidomycosis, Histoplasmosis, and Blastomycosis - United States, 2019. MMWR Surveill Summ. 2022;71(7):1-14. Published 2022 Aug 19. doi:10.15585/mmwr.ss7107a1
Симптомы и признаки бластомикоза
Легочный бластомикоз
Легочный бластомикоз может быть бессимптомным или вызывать острое заболевание, проходящее без лечения, которое часто не распознается. Но может также начаться внезапно и перейти в хроническую прогрессирующую инфекцию. Возможен прорыв в плевру.
Симптомы включают продуктивный или частый сухой кашель, боль в груди, одышку, лихорадку, озноб и выраженную потливость. У некоторых пациентов инфекция быстро прогрессирует вплоть до развития острой дыхательной недостаточности.
Неспецифические клинические проявления и рентгенологические изменения при легочном бластомикозе могут напоминать бактериальную пневмонию, что способствует задержке диагностики и возможному несвоевременному или неправильному лечению.
Внелегочный диссеминированный бластомикоз
При внелегочном диссеминированном бластомикозе симптомы зависят от пораженного органа.
Поражения кожи являются наиболее частой локализацией диссеминации; они могут быть одиночными или множественными и возникать как при клинически выраженном поражении легких, так и при его отсутствии. Папулы или папуло-пустулы обычно появляются на подверженных воздействию поверхностях и медленно распространяются. Безболезненные, небольшие абсцессы развиваются на продвигающихся границах. Похожие на бородавки бугорки неправильной формы могут сформироваться на пораженной поверхности кожи. Иногда развиваются пузыри. По мере распространения поражения их центральные части заживают, формируя атрофические рубцы. При полном развитии отдельное поражение проявляется как приподнятый веррукозный участок, обычно ≥ 2 см шириной с резко скошенной, багрянисто-красной, нарывающей границей. Изъязвление может произойти, если присоединяется бактериальная суперинфекция.
Гематогенное распространение может вызвать очаговую инфекцию во многих органах, включая кожу, простату, придатки, яички, семенные пузырьки, почки, позвоночник, концы длинных костей, подкожные ткани, центральную нервную систему, слизистую оболочку рта или носа, щитовидную железу, лимфоузлы и костный мозг.
На данном фото: возвышающееся, покрытое струпьями, неравномерно окаймленное язвенное поражение кожи с небольшими микроабсцессами на периферии поражения.
На данном фото: возвышающееся, покрытое струпьями, неравномерно окаймленное язвенное поражение кожи с небольшими микро
© Springer Science+Business Media
Внелегочный бластомикоз может проявляться на коже или половых органах. Повреждения кожи проявляются в виде папул, пустул или булл. На данной фотографии показано буллезное поражение кожи.
Внелегочный бластомикоз может проявляться на коже или половых органах. Повреждения кожи проявляются в виде папул, пусту
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Внелегочный бластомикоз может возникнуть на коже или гениталиях. Повреждения кожи могут вызывать образование бородавчатых бугорков или бородавок. На данной фотографии показано бородавчатое кожное поражение.
Внелегочный бластомикоз может возникнуть на коже или гениталиях. Повреждения кожи могут вызывать образование бородавчат
Image courtesy of www.doctorfungus.org © 2005.
На данном фото: возвышающееся, покрытое струпьями, неравномерно окаймленное язвенное поражение кожи с небольшими микроабсцессами на периферии поражения.
На данном фото: возвышающееся, покрытое струпьями, неравномерно окаймленное язвенное поражение кожи с небольшими микро
© Springer Science+Business Media
Внелегочный бластомикоз может проявляться на коже или половых органах. Повреждения кожи проявляются в виде папул, пустул или булл. На данной фотографии показано буллезное поражение кожи.
Внелегочный бластомикоз может проявляться на коже или половых органах. Повреждения кожи проявляются в виде папул, пусту
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Внелегочный бластомикоз может возникнуть на коже или гениталиях. Повреждения кожи могут вызывать образование бородавчатых бугорков или бородавок. На данной фотографии показано бородавчатое кожное поражение.
Внелегочный бластомикоз может возникнуть на коже или гениталиях. Повреждения кожи могут вызывать образование бородавчат
Image courtesy of www.doctorfungus.org © 2005.
При поражении костей, в областях над ними иногда могут отмечаться признаки воспаления, такие как отек, локальное повышение температуры и болезненность.
Поражения половых органов у мужчин чаще всего вызывают простатит и эпидидимит, связанные с болезненным отеком придатка яичка, глубоким дискомфортом в промежности или болезненностью простаты при ректальном исследовании. Генитальные поражения у женщин встречаются реже и могут проявляться тубоовариальным абсцессом, эндометритом и сальпингитом.
Поражение центральной нервной системы может проявляться в виде абсцесса мозга, эпидурального абсцесса или менингита.
Диагностика бластомикоза
Рентгенография органов грудной клетки
Культуральное исследование на грибки и мазок
Антиген Blastomyces в моче и сыворотке
Молекулярная диагностика
При подозрении на бластомикоз необходима рентгенография грудной клетки. Очаговые или диффузные инфильтраты могут проявиться иногда как неоднородная бронхопневмония, разворачивающаяся веером из хилуса. Эти изменения на рентгенограмме необходимо отличать от других причин пневмонии (например, бактерий, других микозов, туберкулеза, опухолей).
Поражения кожи можно ошибочно принять за споротрихоз, туберкулез или базальноклеточную карциному. Поражение гениталий может напоминать туберкулез.
Images courtesy of Paschalis Vergidis, MD, MSc.
Диагноз может быть установлен путём посева инфицированного материала или прямой микроскопической визуализации возбудителя в цитологических или гистопатологических образцах (1). Лаборатория должна быть уведомлена о предполагаемом диагнозе, потому что культивирование Blastomyces может представлять серьезную биологическую опасность для персонала лаборатории. Особенность внешнего вида гриба, замеченного во время микроскопического исследования тканей или мокроты, часто также является диагностическим показателем.
Серологический анализ мало чувствителен, но полезен, если он положительный (2).
Полезным является выявление антигена в моче, однако существует высокая степень перекрестной реактивности с Histoplasma.
Молекулярные диагностические тесты (например, полимеразная цепная реакция [ПЦР]) могут помочь в постановке диагноза.
Справочные материалы по диагностике
1. Chapman SW, Dismukes WE, Proia LA, et al. Clinical practice guidelines for the management of blastomycosis: 2008 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2008;46(12):1801-1812. doi:10.1086/588300
2. Martynowicz MA, Prakash UB. Pulmonary blastomycosis: an appraisal of diagnostic techniques. Chest. 2002;121(3):768-773. doi:10.1378/chest.121.3.768
Лечение бластомикоза
При лёгком и умеренном течении заболевания (включая кожную форму) — итраконазол
При тяжелой, угрожающей для жизни инфекции, липосомальный амфотерицин B
Лечение бластомикоза зависит от тяжести инфекции.
При лёгком или среднетяжелом течении заболевания, без вовлечения центральной нервной системы и не требующем госпитализации, применяют пероральный итраконазол в течение 6–12 месяцев (1). Несмотря на меньшую эффективность, при легком течении заболевания у пациентов с непереносимостью итраконазола возможно применение флуконазола в высоких дозах.
При кожной форме заболевания легкой и средней степени тяжести рекомендуется итраконазол.
При тяжелых, угрожающих жизни инфекциях обычно эффективен внутривенный амфотерицин B (липосомальный) (1). Препарат назначается один раз в день в течение 1–2 недель или до наступления клинического улучшения.
После улучшения состояния пациентов препарат меняют на итраконазол для перорального применения.
Пациенты с бластомикозом центральной нервной системы, беременные пациентки и пациенты с иммунодефицитом должны получать внутривенный липосомальный амфотерицин B по той же схеме дозирования, что и при жизнеугрожающих инфекциях.
Вориконазол, изавуконазоний и позаконазол активны в отношении представителей B. dermatitidis, однако клинические данные ограничены, и роль этих препаратов пока не определена.
Прогноз при кожном бластомикозе в целом благоприятный при соответствующей противогрибковой терапии. Без лечения бластомикоз, как правило, медленно прогрессирует и в редких случаях заканчивается летальным исходом.
Справочные материалы по лечению
1. Chapman SW, Dismukes WE, Proia LA, et al: Clinical practice guidelines for the management of blastomycosis: 2008 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 46(12):1801-1812, 2008. doi: 10.1086/588300
Основные положения
Вдыхание спор диморфного грибка Blastomyces может привести к заболеванию легких и, реже, распространению инфекции (особенно на коже).
В Северной Америке бластомикоз является эндемичным для регионов вокруг Великих озер и долин рек Огайо и Миссисипи (с распространением на среднеатлантические и юго-восточные штаты).
Диагностика базируется на культуральном исследовании инфицированного материала; серологические тесты недостаточно чувствительны, но их положительный результат имеет диагностическое значение.
При заболевании легкой и умеренной тяжести – используют итраконазол.
При тяжелом течении заболевания применяют липосомальный амфотерицин B.
