Инфекционный эндокардит (ИЭ) – инфекция эндокарда, обычно бактериальная (чаще стрептококковая или стафилококковая) либо грибковая. Он может проявляться лихорадкой, шумами в сердце, петехиями, анемией, эмболиями и вегетациями на эндокарде. Вегетации могут приводить к клапанной недостаточности или обструкции, абсцессу миокарда или микотической аневризме. Для диагностики ИЗ требуется высев микроорганизмов из крови и проведение эхокардиографии. Лечение ИЭ – длительная антибактериальная терапия, иногда хирургическое лечение.
Эндокардит обычно означает инфекцию эндокарда (то есть инфекционный эндокардит). Термин эндокардит также может включать неинфекционный эндокардит, при котором стерильные тромбоциты и фибриновые тромбы фиксируются на клапанах сердца и прилегающем эндокарде. Неинфекционный эндокардит иногда может приводить к инфекционному эндокардиту. Оба могут привести к эмболизации и нарушению функции сердца.
Диагноз инфекционного эндокардита обычно устанавливается с учетом совокупности всех клинических данных, а не результата одного исследования.
Инфекционный эндокардит может возникнуть в любом возрасте. Мужчины болеют примерно в два раза чаще, чем женщины (1). Частота случаев инфицирования и смертность увеличиваются с возрастом. Пациенты, которые используют запрещенные препараты для внутривенного введения, пациенты с ослабленным иммунитетом и пациенты с протезированными клапанами сердца и другими внутрисердечными устройствами находятся в группе повышенного риска. Существует также повышенный риск у пациентов с постоянными внутрисосудистыми катетерами.
Справочные материалы
1. Cabell CH, Abrutyn E. Progress toward a global understanding of infective endocarditis. Lessons from the International Collaboration on Endocarditis [published correction appears in Cardiol Clin 2003 Aug;21(3):483]. Cardiol Clin 2003;21(2):147-158. doi:10.1016/s0733-8651(03)00033-x
Этиология инфекционного эндокардита
Здоровое сердце относительно устойчиво к инфекции. Бактерии и грибы не легко адгезируются к поверхности эндокарда, и постоянный ток крови помогает предотвратить их оседание на эндокард. Таким образом, для развития эндокардита требуются, как правило, 2 условия:
Предшествующая аномалия эндокарда
Присутствие микроорганизмов в кровотоке (например, бактериемия)
Массивная бактериемия или особенно вирулентные микроорганизмы (например, Staphylococcus aureus) вызывает эндокардит нормальных клапанов.
Эндокардиальные факторы
Эндокардит часто поражает клапаны сердца. Основными предрасполагающими факторами являются врожденные пороки сердца, ревматическое поражение клапанов, двухстворчатые аортальные клапаны, кальцинированные аортальные клапаны, пролапс митрального клапана, гипертрофическая кардиомиопатия и предшествующий эндокардит. Протезирование клапанов и других внутрисердечных устройств представляет особый риск. Иногда пристеночные тромбы, дефекты межжелудочковой перегородки и область открытого аортального протока подвергаются инфицированию. Ядром инфекции является стерильная фибринозно-тромбоцитарная вегетация, формирующаяся при высвобождении поврежденными эндотелиальными клетками тканевых факторов.
Инфекционный эндокардит чаще всего поражает левые отделы сердца (например, митральный или аортальный клапаны). Примерно в 5–10% случаев поражаются правые отделы (трикуспидальный или пульмональный клапаны) (1). Пациенты, которые используют запрещенные внутривенные препараты, имеют гораздо более высокую частоту правостороннего эндокардита.
Микроорганизмы
Микроорганизмы, поражающие эндокард, могут попадать из отдаленных очагов инфекции (например, кожный абсцесс, воспаленные или инфицированные десны, инфекция мочевыводящих путей) или через очевидные входные ворота, такие как центральный венозный катетер или места инъекций препаратов. Практически любой чужеродный имплантированный материал (например, желудочковый или перитонеальный шунт, протез) подвергается риску бактериальной колонизации, тем самым становясь источником бактериемии и, следовательно, эндокардита. Эндокардит может быть результатом асимптомной бактериемии, которая, как правило, возникает во время инвазивных стоматологических, медицинских или хирургических вмешательств. Даже чистка зубов и жевание могут приводить к бактериемии (обычно зеленящим стрептококком) у пациентов с гингивитом.
Виды возбудителей варьируют в зависимости от места заражения, источника бактериемии и факторов риска хозяина (например, внутривенное употребление наркотиков), но в целом причинами инфицирования в 80–90%% бывают
Стрептококки, или
Staphylococcus aureus
Причинами большинства остальных случаев эндокардита выступают
Энтерококки
Грамотрицательные бациллы
Микроорганизмы группы HACEK (Haemophilus вид, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, и Kingella kingae)
Грибы
Тем не менее, заболеваемость стафилококковым и энтерококковым эндокардитом увеличивается, а стрептококковым эндокардитом - снижается.
Болезнь протекает в трех стадиях:
Бактериемия: микроорганизмы присутствуют в крови
Адгезия: микроорганизм присоединяется к аномальному или поврежденному эндотелию с помощью поверхностных адгезинов
Колонизация: пролиферация организма вместе с развитием воспаления, что приводит к образованию зрелых вегетаций
Многие из возбудителей образовывают полисахаридные биопленки, которые защищают их от иммунной защиты хозяина и препятствуют проникновению антибиотиков
Справочные материалы по этиологии
1. Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S, et al: 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis [published correction appears in Eur Heart J 2023 Sep 20] [published correction appears in Eur Heart J 2024 Jan 1;45(1):56]. Eur Heart J 44(39):3948–4042, 2023. doi:10.1093/eurheartj/ehad193
Патофизиология инфекционного эндокардита
Эндокардит имеет локальные и системные осложнения.
Локальные осложнения
Местные последствия инфекционного эндокардита включают
Абсцессы миокарда с деструкцией тканей, а иногда и с нарушением проводимости (чаще при нижне-перегородочных абсцессах)
Внезапная, тяжелая клапанная регургитация, вызывающая сердечную недостаточность и смерть (обычно из-за поражения митрального или аортального клапана)
Аортит в связи с распространением инфекции из прилегающих структур
Для больных с протезированными клапанами характерно развитие абсцессов клапанного кольца, обструктивных вегетаций, абсцессов миокарда и грибковых аневризм, что проявляется клапанной обструкцией, дисфункцией клапана и нарушением проводимости.
Системные осложнения
Системные осложнения эндокардита в первую очередь обусловлены
Эмболизация инфицированным материалом из сердечного клапана
Иммуно-опосредованные явления (в основном при хронической инфекции)
Поражение правых камер сердца характеризуется развитием септических эмболий легочной артерии, которые могут привести к инфаркту легкого, пневмонии или эмпиеме. Поражение левых камер сердца может приводить к эмболиям любых органов, особенно часто почек, селезенки и центральной нервной системы. Микотические аневризмы могут формироваться в любых крупных сосудах. Часто развиваются эмболии кожи и сетчатки. Вследствие отложения иммунных комплексов развивается диффузный гломерулонефрит.
Классификация инфекционного эндокардита
Инфекционный эндокардит может иметь вялотекущее, подострое течение или более острое, молниеносное течение с высокой опасностью развития быстрой декомпенсации.
Подострый бактериальный эндокардит (ПБЭ), несмотря на агрессивность, обычно развивается незаметно и прогрессирует медленно (т.е., от нескольких недель до месяцев). Источник инфекции или входные ворота часто не выявляются. Возбудителями ПСЭ чаще всего являются стрептококки (особенно зеленящий, микроаэрофильный, анаэробный, стрептококки группы D и энтерококки), реже причиной могут быть золотистый и эпидермальный стафилококки - S. aureus, Staphylococcus epidermidis, стрептококки Gemella morbillorum, Abiotrophia defectiva (ранее, Streptococcus defectivus), виды Granulicatella и требовательные к питательным средам виды Haemophilus. Стрептококковый подострый эндокардит часто развивается на пораженных клапанах после асимптомной бактериемии, вследствие инфекций периодонта, гастроинтестинальных и урогенитальных инфекций.
Острый бактериальный эндокардит (ОБЭ) обычно развивается внезапно и прогрессирует быстро (т.е., в течение дней). Источник инфекции или входные ворота часто легко выявляются. Когда инфекция высоко вирулентна или бактериальное воздействие массивно, острый бактериальных эндокардит может поражать нормальные клапаны сердца. Он обычно вызван золотистым стрептококком S. aureus, гемолитическим стрептококком группы А, пневмококком или гонококком.
Эндокардит протезированного клапана (ЭПК) развивается у 1–2% пациентов в течение 1-го года после протезирования клапана и в 0,5%/год в последующие годы (1). Чаще развивается после замены аортального клапана, нежели митрального и в одинаковой степени поражает как механические, так и биологические протезы. Раннее начало инфекции (< 2 месяцев после хирургического лечения) вызвано главным образом инфицированием в ходе операции бактериями, резистентными к противомикробным препаратам (например, S. epidermidis, дифтероиды, колиформные бациллы) или грибками (например, виды Candida, виды Aspergillus). Позднее начало инфекции происходит в основном в результате контаминации низко-вирулентными организмами во время оперативного вмешательства или при транзиторных бессимптомных бактериемиях, чаще всего благодаря попаданию стрептококка; S. epidermidis; дифтероидов; и требовательной к средам грамотрицательной палочки видов Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, и Cardiobacterium hominis.
Справочные материалы по классификации
1. Glaser N, Jackson V, Holzmann MJ, Franco-Cereceda A, Sartipy U. Prosthetic Valve Endocarditis After Surgical Aortic Valve Replacement. Circulation. 2017;136(3):329-331. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.028783
Симптомы и признаки инфекционного эндокардита
Клиническая картина зависит от классификации, но она неспецифична.
Подострый септический эндокардит
Первоначально симптомы подострого бактериального эндокардита смазанные: субфебрильная лихорадка (< 39° С), ночные поты, утомляемость, недомогание и потеря веса. Возможны озноб и артралгии. Симптомы клапанной недостаточности могут быть первым признаком, ведущим к постановке диагноза. Первоначально менее чем (≤) у 15% пациентов наблюдается лихорадка или шумы в сердце, но со временем оба эти симптома развиваются практически у всех больных. Объективное исследование может выявлять бледность, лихорадку, изменение ранее существовавшего шума или появление шума новой регугитации и тахикардию.
Эмболия сетчатки может вызвать округлые или овальные геморрагические повреждения сетчатки с маленьким белым центром (пятна Рота).
Кожные проявления включают петехии (на верхней половине туловища, конъюнктиве, слизистых оболочках и дистальных отделах конечностей), болезненные красные подкожные узелки на или возле кончиков пальцев (узелки Ослера), безболезненные геморрагические пятна или папулы на ладонях и подошвах (пятна Джейнуэя) и подногтевые кровоизлияния.
Около 35% пациентов имеют поражение центральной нервной системы (ЦНС), включая транзиторные ишемические атаки, инсульт, токсическую энцефалопатию (из-за инфекционных микроэмболов) и при разрыве микотической аневризмы ЦНС – абсцесс мозга и субарахноидальное кровоизлияние.
Почечная эмболия может быть причиной болей в поясничной области и, реже макрогематурии.
Селезеночная эмболия может вызывать боли в верхнем левом квадранте живота.
Длительная инфекция может приводить к спленомегалии или утолщению концевых фаланг пальцев рук и ног в виде «барабанных палочек» и ногтевых пластинок в виде «часовых стекол».
Этот пациент с инфекционным эндокардитом имеет множественные узелки Ослера (болезненные, эритематозные узелки на пальцах ног).
© Springer Science+Business Media
У данного пациента с инфекционным эндокардитом на ладонях видны множественные язвочки Джейнвея (безболезненные эритематозные папулы). На пальцах пациента также наблюдаются своеобразные узлы Ослера (болезненные, эритематозные узелки на пальцах).
© Springer Science+Business Media
На изображении слева показан узелок Ослера (мягкий эритематозный узелок) на большом пальце. На изображении справа показаны язвочки Джейнвея (безболезненные эритематозные пятна на ладони).
© Springer Science+Business Media
Точечные кровоизлияния представляют собой небольшие линейные кровоизлияния под ногтевыми пластинами.
Image courtesy of CDC/Dr. Thomas F. Sellers via the Centers for Disease Control and Prevention Public Health Image Library.
Этот пациент с инфекционным эндокардитом имеет множественные узелки Ослера (болезненные, эритематозные узелки на пальцах ног).
© Springer Science+Business Media
У данного пациента с инфекционным эндокардитом на ладонях видны множественные язвочки Джейнвея (безболезненные эритематозные папулы). На пальцах пациента также наблюдаются своеобразные узлы Ослера (болезненные, эритематозные узелки на пальцах).
© Springer Science+Business Media
На изображении слева показан узелок Ослера (мягкий эритематозный узелок) на большом пальце. На изображении справа показаны язвочки Джейнвея (безболезненные эритематозные пятна на ладони).
© Springer Science+Business Media
Точечные кровоизлияния представляют собой небольшие линейные кровоизлияния под ногтевыми пластинами.
Image courtesy of CDC/Dr. Thomas F. Sellers via the Centers for Disease Control and Prevention Public Health Image Library.
На данной фотографии показаны конъюнктивальные петехии у пациента с инфекционным перикардитом.
© Springer Science+Business Media
На данной фотографии показано конъюктивальное кровоизлияние у пациента с инфекционным перикардитом.
© Springer Science+Business Media
На изображении слева показаны множественные пятна Рота или ретинальные кровоизлияния. Изображение справа – увеличенный снимок пятен Рота с бледной зоной в центре.
© Springer Science+Business Media
На данной фотографии показаны конъюнктивальные петехии у пациента с инфекционным перикардитом.
© Springer Science+Business Media
На данной фотографии показано конъюктивальное кровоизлияние у пациента с инфекционным перикардитом.
© Springer Science+Business Media
На изображении слева показаны множественные пятна Рота или ретинальные кровоизлияния. Изображение справа – увеличенный снимок пятен Рота с бледной зоной в центре.
© Springer Science+Business Media
Острый бактериальный эндокардит и эндокардит искусственного клапана
Симптомы и признаки острого бактериального эндокардита и эндокардита искусственного клапана аналогичны симптомам подострого бактериального эндокардита, но его течение более быстрое. Наиболее частыми симптомами при поступлении являются лихорадка (78%), шум в сердце (65%) и застойная сердечная недостаточность (27%) (1). Редко развивается гнойный менингит.
Правосторонний эндокардит
Септическая эмболия легочной артерии может вызывать кашель, плевральные боли в грудной клетке и иногда кровохарканье. Характерно наличие шума трикуспидальной регургитации.
Справочные материалы по симптоматике
1. Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S, et al: 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis [published correction appears in Eur Heart J 2023 Sep 20] [published correction appears in Eur Heart J 2024 Jan 1;45(1):56]. Eur Heart J 44(39):3948–4042, 2023. doi:10.1093/eurheartj/ehad193
Диагностика инфекционного эндокардита
Посевы крови или серологические исследования
Эхокардиография, иногда – другие методы получения изображения
Клинические критерии
Так как клиническая картина неспецифична, вариабельна и может развиться незаметно, диагностика требует высокой настороженности. Эндокардит следует подозревать у пациентов с лихорадкой без явных причин инфекции, особенно если есть шум в сердце. Подозрение на эндокардит должно быть очень высоким, если посевы крови положительны у пациентов, имеющих в анамнезе патологию сердечных клапанов, недавно перенесших определенные инвазивные процедуры или употребляющих инъекционные наркотики. Пациенты с доказанной бактериемией должны быть тщательно и многократно обследованы на предмет новых клапанных шумов и признаков эмболии.
Кроме позитивных посевов крови, других специфических лабораторных изменений нет. Установленные инфекционные поражения эндокарда часто приводят к нормохромной нормоцитарной анемии, лейкоцитозу, повышению скорости оседания эритроцитов, увеличению уровня иммуноглобулинов, появлению циркулирующих иммунных комплексов и положительному ревматоидному фактору, но эти изменения не помогают в постановке диагноза. В общем анализе мочи часто выявляется микрогематурия, иногда эритроцитарные цилиндры, пиурия или бактериурия.
Идентификация организмов
Идентификация возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам жизненно необходимы для определения тактики лечения.
При подозрении на эндокардит необходимо взять 3 образца крови (по 20 мл каждый) для посева. В идеале образцы берутся с интервалом более 6 часов (если клиническая картина предполагает острый бактериальный эндокардит, то в течение первых 1–2 часов берутся 2 образца для посева). Каждый новый забор крови должен быть произведен путем отдельной венепункции (т.е., не из ранее установленных внутрисосудистых катетеров). Забор крови на посев не должен ограничиваться периодом озноба или лихорадки, потому что у большинства пациентов наблюдается постоянная бактериемия. При наличии эндокардита и отсутствии предшествующей антибактериальной терапии по крайней мере один посев будет положительный у 90% пациентов, если было взято более 2 образцов периферической крови в разное время, в идеале с интервалом более 6 часов (1). Следует избегать преждевременного применения эмпирической антибактериальной терапии у пациентов с приобретенными или врожденными патологиями клапанов или шунтами, чтобы избежать невозможности выделения возбудителей эндокардита (отрицательный результат посева). Если ранее проводили антибактериальную терапию, следует также получить результаты гемокультуры, однако они могут быть отрицательными.
Для посева крови на определенные микроорганизмы может потребоваться от 3 до 4 недель инкубации; однако автоматизированные системы мониторинга посевов, имеющиеся в большинстве клинических лабораторий, позволяют выявлять положительные посевы в течение недели. Другие микроорганизмы (например, Aspergillus) могут не выявляться при посевах крови. Некоторые микроорганизмы (например, виды Coxiella burnetii, Bartonella, Chlamydia psittaci, Brucella) требуют серологической диагностики; другие микроорганизмы (например, Legionella pneumophila) требуют специальную культуральную среду или полимеразную цепную реакцию (например, Tropheryma whippelii). Отрицательные результаты посева крови могут указывать на подавление роста микроорганизмов вследствие
Предшествующей антибактериальной терапией
Заражением такими микроорганизмами, которые не растут на стандартных питательных средах
Наличия другого диагноза (например, неинфекционный эндокардит, миксома предсердий с эмболическими осложнениями, васкулит)
Методы визуализации
Трансторакальную эхокардиографию (ТТЭ) следует провести на начальном этапе. Она имеет чувствительность от 50 до 90% и специфичность > 90% (2). Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) позволяет выявить столь мелкие вегетации, которые невозможно увидеть при ТТЭ. Она имеет чувствительность от 90 до 100% (3).
Чреспищеводную эхокардиографию следует проводить при таких случаях:
Пациенты с протезированым клапаном (при этом чувствительность ТТЭ ограничена)
Трансторакальная эхокардиография не является диагностической
Диагноз инфекционного эндокардита был установлен клинически (проводится для выявления перфораций, абсцессов и свищей)
Серийное ТЭЭхоКГ позволяет диагностировать осложнения, которые развиваются во время лечения, например, увеличение размера вегетации или формирование абсцесса.
КТ используется при необходимости четкого определения всех параклапанных абсцессов и выявления микотических аневризм.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) повышает чувствительность модифицированных критериев Дюка (см. таблицу Клинические критерии инфекционного эндокардита по классификации Дюка 2023 года от Международного общества по сердечно-сосудистым инфекционным заболеваниям) без ущерба для специфичности. Она особенно полезна при инфекции, связанной с имплантированными устройствами, где визуализация затруднена металлическим затенением и послеоперационными изменениями (4, 5). ПЭТ-сканирование также выявляет экстракардиальные инфекции, такие как септическая эмболия, и является новым инструментом для диагностики эндокардита, возникающего в протезах и внутрисердечных устройствах. Аномалии КТ и ПЭТ включены в качестве основных критериев в критерии Дьюка и европейские руководства (4).
Была предложена рутинная визуализация головного мозга, поскольку до 70% пациентов имеют клинически бессимптомные поражения (6). Её польза для определения прогноза и лечения пока не определена.
Диагностические критерии
Инфекционный эндокардит достоверно диагностируется, когда микроорганизмы выявляются гистологически (или культурально) в эндокардиальных вегетациях, полученных в ходе операции на сердце, эмболэктомии или аутопсии. Так как вегетации обычно недоступны для исследования, существуют разнообразные клинические критерии для установления диагноза. К ним относятся последняя версия критериев Дьюка (критерии Дьюка и Международного общества сердечно-сосудистых инфекционных заболеваний 2023 г.) (7), которые имеют чувствительность 84% и специфичность 94% (8) (см. таблицы Определения инфекционного эндокардита и Клинические критерии инфекционного эндокардита), а также модифицированные критерии Европейского общества кардиологов (ESC) 2023 г. (4).
Определения инфекционного эндокардита согласно критериям Duke-ISCVID 2023 года
Состояние клинической диагностики | Критерии |
|---|---|
Явный эндокардит | Патологические критерии: 1. Гистопатологические признаки эндокардита ИЛИ 2. Микроорганизмы, идентифицированные у пациентов с клиническими признаками активного эндокардита или Клинические критерии (один из следующих):
|
Возможный эндокардит | Одно из следующего:
|
Отклоненный эндокардит | Одно из следующего:
|
Данные из Таблицы 1, стр. 520. Fowler VG, Durack DT, Selton-Suty C, et al: The 2023 Duke-International Society for Cardiovascular Infectious Diseases Criteria for Infective Endocarditis: Updating the Modified Duke Criteria [published correction appears in Clin Infect Dis 2023 Oct 13;77(8):1222]. Clin Infect Dis 77(4):518–526, 2023. doi:10.1093/cid/ciad271 | |
Клинические критерии инфекционного эндокардита согласно критериям Duke-ISCVID 2023 года
Основные критерии Микробиология: 1. Два или более положительных отдельных посева крови на микроорганизмы, типичные для эндокардита, ИЛИ Три или более положительных отдельных посева крови на микроорганизмы, которые редко или иногда вызывают эндокардит 2. ПЦР или другой метод на основе выявления нуклеиновых кислот, идентифицирующий Coxiella burnetii, виды Bartonella или Tropheryma whipplei из крови ИЛИ Серологическое подтверждение Coxiella burnetii (титр иммуноглобулина G > 1:800) или 1 положительная гемокультура на Coxiella burnetii ИЛИ Непрямой иммунофлюоресцентный анализ для выявления антител IgM и IgG к Bartonella henselae или Bartonella quintana (титр IgG > 1:800) Визуализация (например, эхокардиография, КТ, ПЭТ-КТ с [18F]-ФДГ(А):
Хирургические: Признаки инфекционного эндокардита выявляются при непосредственном осмотре во время операции на сердце. |
Дополнительные критерии Предрасположенность: ,
Лихорадка ≥ 38,0° C Сосудистые осложнения (подтвержденные клиническими или визуализационными данными):
Иммунные проявления:
Микробиологические признаки инфекции, соответствующие основным критериям, но не отвечающие им: 1. Бакпосев крови, выявляющий микроорганизм, соответствующий возбудителю инфекционного эндокардита ИЛИ 2. Положительный результат посева, ПЦР или другой метод на основе нуклеиновых кислот на выявление микроорганизма, соответствующего возбудителю инфекционного эндокардита, из стерильного участка тела, отличного от сердечной ткани, протеза сердца или артериального эмбола; или единичное обнаружение бактерии кожных покровов с помощью ПЦР на клапане или проводе без дополнительных клинических или микробиологических подтверждающих доказательств Критерии визуализационного обследования: ПЭТ/КТ с [18F]-ФДГ с аномальной метаболической активностью с вовлечением нативного или протезированного клапана (в течение 3 месяцев после имплантации клапана), трансплантата восходящей аорты (с сопутствующими признаками вовлечения клапана), отведений внутрисердечного устройства или другого протезного материала Критерии объективного обследования: Если эхокардиография недоступна, то наличие аускультативных признаков новой клапанной регургитации. Ухудшение или изменение уже существующей регургитации не является достаточным. |
Данные из Таблицы 2, стр. 521. Fowler VG, Durack DT, Selton-Suty C, et al: The 2023 Duke-International Society for Cardiovascular Infectious Diseases Criteria for Infective Endocarditis: Updating the Modified Duke Criteria [published correction appears in Clin Infect Dis 2023 Oct 13;77(8):1222]. Clin Infect Dis 77(4):518–526, 2023. doi:10.1093/cid/ciad271 |
Справочные материалы по диагностике
1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Circulation. 2021 Feb 2;143(5):e229. doi: 10.1161/CIR.0000000000000955] [published correction appears in Circulation. 2023 Aug 22;148(8):e8. doi: 10.1161/CIR.0000000000001177] [published correction appears in Circulation. 2023 Nov 14;148(20):e185. doi: 10.1161/CIR.0000000000001190]. Circulation 143(5):e72–e227, 2021. doi:10.1161/CIR.0000000000000923
2. Bai AD, Steinberg M, Showler A, et al: Diagnostic Accuracy of Transthoracic Echocardiography for Infective Endocarditis Findings Using Transesophageal Echocardiography as the Reference Standard: A Meta-Analysis. J Am Soc Echocardiogr 30(7):639–646.e8, 2017. doi:10.1016/j.echo.2017.03.007
3. Shapiro SM, Young E, De Guzman S, et al: Transesophageal echocardiography in diagnosis of infective endocarditis. Chest 105(2):377–382, 1994. doi:10.1378/chest.105.2.377
4. Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S, et al: 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis [published correction appears in Eur Heart J 2023 Sep 20] [published correction appears in Eur Heart J 45(1):56, 2024]. Eur Heart J 44(39):3948–4042, 2023. doi:10.1093/eurheartj/ehad193
5. Dilsizian V, Budde RPJ, Chen W, et al: Best practices for imaging cardiac device-related infections and endocarditis: A JACC: Cardiovascular Imaging Expert Panel Statement. JACC Cardiovasc Imaging 15(5):891–911, 2022. doi: 10.1016/j.jcmg.2021.09.029
6. Hess A, Klein I, Iung B, et al: Brain MRI findings in neurologically asymptomatic patients with infective endocarditis. AJNR Am J Neuroradiol 34(8):1579–1584, 2013. doi:10.3174/ajnr.A3582
7 Fowler VG, Durack DT, Selton-Suty C, et al: The 2023 Duke-International Society for Cardiovascular Infectious Diseases Criteria for Infective Endocarditis: Updating the Modified Duke Criteria [published correction appears in Clin Infect Dis 2023 Oct 13;77(8):1222]. Clin Infect Dis 77(4):518–526, 2023. doi:10.1093/cid/ciad271
8. van der Vaart TW, Bossuyt PMM, Durack DT, et al: External Validation of the 2023 Duke-International Society for Cardiovascular Infectious Diseases Diagnostic Criteria for Infective Endocarditis. Clin Infect Dis 78(4):922–929, 2024. doi:10.1093/cid/ciae033
Лечение инфекционного эндокардита
Антибиотики внутривенно (с учетом возбудителя и его чувствительности к антибиотикам)
Иногда выполняется хирургическая санация, пластика или замена клапана
Оценка состояния и лечение зубов (для минимизации оральных источников бактериемии)
Удаление потенциального источника бактериемии (например, внутренних катетеров, устройств)
Отказ от антикоагулянтов у пациентов с церебральной эмболией
Лечение состоит в длительном курсе антибактериальной терапии (1). Хирургическое лечение может потребоваться при развитии механических осложнений или резистентности возбудителя. Как правило, антибиотики вводятся внутривенно. Так как курс терапии обычно длится от 2 до 8 недель, то часто внутривенная антибактериальная терапия проводится амбулаторно.
Любые очевидные источники бактериемии должны быть санированы: некротические массы удалены, абсцессы дренированы, чужеродные материалы и инфицированные устройства удалены. Людям с инфекционным эндокардитом необходимо проверяться у стоматолога и лечить заболевания полости рта, которые могут вызывать бактериемию и последующий эндокардит. Имеющиеся внутривенные катетеры (особенно центральный венозный катетер) должны быть заменены. Если эндокардит персистирует у пациента с недавно установленным центральным венозным катетером, он также должен быть удален. Если вместо болюсного введения препаратов используется непрерывная инфузия, она не должна прерываться на длительный срок.
Микроорганизмы в составе биопленок, адгезированных на катетерах и других устройствах, могут быть резистентны к антибактериальной терапии, вследствие этого возникает рецидив болезни.
Режимы антибактериальной терапии
Препараты и дозы зависят от микроорганизма и его чувствительности к антибиотикам.
Хотя состояние большинства пациентов достаточно стабильно, чтобы дождаться результатов бакпосева, у тяжелобольных пациентов может потребоваться эмпирическая антибактериальная терапия до идентификации организма. Антибиотики не следует назначать до тех пор, пока не будут получены адекватные результаты посева крови (минимум 2, а в идеале 3 образца из разных мест в течение 1 часа). Эмпирическая схема лечения должна действовать и на типичные патогенные микроорганизмы (например, стафилококки и стрептококки), учитывать местную картину резистентности, например, превалирование МРЗС, и включать препарат, обладающий высокой эффективностью для их уничтожения (например, бета-лактамный антибиотик). Типичная схема лечения в Соединенных Штатах — ванкомицин и цефтриаксон. К определенным факторам риска развития эндокардита, вызванного менее распространенным возбудителем или более трудно поддающейся лечению инфекцией, относятся недавняя установка искусственного клапана, длительное нахождение в медицинском учреждении и критическое состояние. В таких случаях обычно начинают с комбинированной терапии, которая часто включает препараты, обладающие более широким спектром антибактериальной активности, и синергетические агенты, такие как аминогликозиды.
Эмпирическую схему антимикробной терапии следует скорректировать как можно скорее на основании результатов посева.
Некоторые антибактериальные режимы при эндокардите в Соединенных Штатах*
Тип | Препарат и доза для взрослых | Препарат и доза для взрослых с аллергией на пенициллин |
|---|---|---|
Стрептококки, чувствительные к пенициллину (МИК пенициллина G ≤ 0,1 мкг/мл) | При ЭСК: бензилпенициллин 12–18 миллионов единиц/день внутривенно капельно или 2–3 миллиона единиц каждые 4 часа на 4 недели или (если одновременно назначен гентамицин 3 мг/кг† внутривенно или внутримышечно 1 раз в день) на 2 недели При ЭИК: бензилпенициллин 24 миллионов единиц в день внутривенно капельно или 4 миллиона единиц каждые 4 часа на 6 недель или (если одновременно назначен гентамицин 3 мг/кг† (до 80 мг) внутривенно или внутримышечно) на 2 недели | Цефтриаксон 2 г внутривенно или внутримышечно 1 раз в день в течение 4 недель при ЭНК (6 недель при ЭИК) или в течение 2 недель, при комбинированном лечении с гентамицином 3 мг/кг† внутривенно или внутримышечно 1 раз в день, если в анамнезе нет анафилактических реакций на пенициллин или Ванкомицин‡ 15 мг/кг внутривенно каждые 12 часов в течение 4 недель при ЭНК (6 недель при ЭИК) |
Стрептококки, устойчивые к пенициллину (МИК пенициллина G > 0,1 мкг/мл) | При ЭСК: гентамицин 3 мг/кг† в/в или в/м 1 раз в день на протяжении 2 недель плюс пенициллин G 24 миллиона единиц в день в виде непрерывной в/в инфузии или 4 миллиона единиц каждые 4 часа на протяжении 4 недель При ЭИК: гентамицин 3 мг/кг† в/в или в/м один раз в день на протяжении 2 недель плюс бензилпенициллин 24 миллиона единиц в день в виде непрерывной в/в инфузии или 4 миллиона единиц каждые 4 часа или цефтриаксон 2 г один раз в день в/в или в/м на протяжении 6 недель | Ванкомицин‡ 15 мг/кг внутривенно каждые 12 часов в течение 4 недель при ЭНК (6 недель при ЭИК) |
Энтерококков | При ЭСК и ЭИК: ампициллин 2 г в/в каждые 4 часа плюс цефтриаксон 2 г в/в каждые 12 часов на протяжении 6 недель | При ЭСК и ЭИК: ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 часов в/в плюс гентамицин 3 мг/кг в/в или в/м один раз в день или гентамицин 1 мг/кг в/в или в/м каждые 8 часов на протяжении 6 недель или При ЭСК и ЭИК: Линезолид 600 мг перорально или в/в каждые 12 часов в течении 6-8 недель или При ЭСК и ЭИК: Даптомицин 10-12 мг/кг один раз в день в/в на протяжении 6-8 недель |
Стафилококки, чувствительные к оксациллину | Для пациентов с ЭСК: оксациллин или нафциллин 2 г внутривенно каждые 4 часа в течение 6 недель При ЭИК: оксациллин или нафциллин 2 г внутривенно каждые 4 часа в течение 6-8 недель плюс гентамицин 1 мг/кг† внутривенно каждые 8 часов в течение 2 недель плюс рифампин 300 мг внутривенно или перорально каждые 8 часов в течение 6–8 недель | При ЭСК: Цефазолин 2 г в/в каждые 8 часов в течение 6 недель, при отсутсвии в анамнезе анафилактической реакции на пенициллин (6-8 недель при ЭИК) или Ванкомицин‡ 15 мг/кг внутривенно каждые 12 часов в течение 4 недель при ЭНК (6-8 недель при ЭИК) или При правостороннем ЭСК: Даптомицин 6 мг/кг в/в один раз в день на протяжении 6 недель |
Стафилококки, устойчивые к оксациллину | Для NVE: ванкомицин† 15 мг/кг внутривенно каждые 12 часов в течение 6 недель При ЭИК: ванкомицин‡ 15 мг/кг внутривенно каждые 12 часов на протяжении 6-8 недель плюс гентамицин 1 мг/кг внутривенно† каждые 8 часов в течение 2 недель плюс рифампин 300 мг перорально каждые 8 часов в течение 6-8 недель при ЭИК или При правостороннем ЭСК: Даптомицин 6 мг/кг в/в один раз в день на протяжении 6 недель | — |
Микроорганизмы группы HACEK§ | Цефтриаксон 2 г 1 раз/день внутривенно или внутримышечно в течение 4 недель при ЭНК (в течение 6 недель при ЭИК) или Ампициллин 2 г в/в каждые 4 часа на протяжении 4 недель при ЭСК (6 недель при ЭИК) или Ципрофлоксацин 1000 мг перорально один раз в день или 400 мг каждые 12 часов в/в на протяжении 4 недель при ЭСК (6 недель при ЭИК) | Цефтриаксон 2 г 1 раз в день внутривенно в течение 4 недель при ЭНК (в течение 6 недель при ЭИК), если в анамнезе нет аллергических реакций на пенициллин |
Неколиформные бактерии | Антибиотики, предназначенные для чувствительных к бета-лактамам микроорганизмов (например, цефтриаксон 2 г внутривенно каждые 12 часов (24 часа) или цефтазидим 2 г внутривенно каждые 8 часов) плюс аминогликозиды (например, гентамицин 2 мг/кг† внутривенно каждые 8 часов) в течение 6 недель | — |
* Чувствительность к антимикробным препаратам со временем изменяется, и существуют специфические для данного места различия в антимикробной восприимчивости. Обязательно следует посоветоваться с консультантом, знакомым с этими паттернами. | ||
† Основано скорее на идеальном, чем на фактическом весе пациентов с ожирением. | ||
‡ При использовании ванкомицина необходимо контролировать его концентрацию в сыворотке крови, если доза > 2г/24 часа. | ||
§ Микроорганизмы группы HACEK: Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens и Kingella kingae. | ||
МИК = минимальная ингибирующая концентрация; ЭСК = эндокардит собственного клапана; ЭИК = эндокардит искусственного клапана. | ||
Adapted from Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al: Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications; A scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 132 (15):1435–1486, 2015. doi: 10.1161/CIR.0000000000000296 | ||
Здравый смысл и предостережения
|
Правосторонний эндокардит собственного сердечного клапана часто можно лечить с помощью 4-хнедельной терапии или даже в течение 2 недель для некоторых типичных патогенов (например, метициллин-чувствительного S. aureus), если используется комбинированная терапия с гентамицином. Для левостороннего эндокардита руководства рекомендуют 6 недель парентеральной антибактериальной терапии. Однако многоцентровое рандомизированное открытое исследование неосложненного левостороннего эндокардита показало, что переход на пероральные антибиотики (после как минимум 10 дней парентеральной терапии) не уступает по эффективности продолжению парентеральной терапии. К тому же, была сокращена продолжительность пребывания в стационаре у пациентов, переведенных на пероральную терапию. Этот подход может снизить психологический стресс и некоторые риски, присущие долговременной парентеральной терапии в стационаре (2). Липогликопептидные антибиотики длительного действия, такие как далбаванцин, также успешно использовались как часть ступенчатой антибактериальной терапии эндокардита, вызванного грамположительными микроорганизмами (3). Эти варианты могут быть особенно применимы для пациентов, у которых домашняя парентеральная терапия нецелесообразна.
Хирургическое лечение при эндокардите
Для лечения инфекционного эндокардита иногда необходимо хирургическое вмешательство (некрэктомия, пластика клапана или замена клапана) (4). Хирургическое вмешательство обычно показано
Пациентам с сердечной недостаточностью (особенно с эндокардитом протезного, аортального или собственного митрального клапана, а также с отеком легких или кардиогенным шоком)
Пациентам с неконтролируемой инфекцией (с персистирующей инфекцией, инфекцией грибковыми или резистентными организмами, рецидивирующим эндокардитом искусственных клапанов или эндокардитом, осложненным блокадой сердца, абсцессом, аневризмой, фистулой или увеличивающимися вегетациями)
Пациентам с риском развития эмболии (особенно с эндокардитом протезного, аортального или собственного митрального клапана, а также с большими вегетациями [определяемыми как > 10 мм] или с рецидивирующими эмболиями). Раннее хирургическое вмешательство у таких пациентов снижает риск эмболических осложнений.
Сроки проведения оперативного вмешательства зависят от клинической ситуации. Если сердечная недостаточность, вызванная поражением, которое поддается лечению, усугубляется (особенно если возбудителем являются S. aureus, грамотрицательные палочки или грибы), оперативное вмешательство показано только после проведения антибактериальной терапии в течение 24–72 часов.
При эндокардите с вовлечением имплантированного электронного устройства сердца требуется полное извлечение кардиостимулятора или дефибриллятора, включая все провода и генератор.
Правосторонний эндокардит обычно лечат консервативно. Если необходимо хирургическое вмешательство (в связи с сердечной недостаточностью или отсутствием терапевтического ответа), то пластика клапана считается предпочтительнее замены для того, чтобы избежать будущей инфекции искусственного клапана, что связано с продолжением в/в потребления наркотиков. Во время операции на трехстворчатом клапане рекомендуется профилактическая установка эпикардиального кардиостимулятора (5). Такая профилактическая установка позволяет избежать необходимости в будущем использовать эндоваскулярный кардиостимулятор для обхода (нативного или протезного) трехстворчатого клапана и потенциального возникновения трикуспидальной регургитации.
Хирургическое вмешательство обычно откладывают на месяц после внутричерепного кровоизлияния или обширного ишемического инсульта.
Антикоагулянтная терапия
Пациенты, принимающие антикоагулянты, имеют повышенный риск развития геморрагического инсульта и кровотечения в результате неотложных инвазивных процедур. Антикоагулянтная терапия не назначается пациентам с церебральной эмболией, поскольку она увеличивает риск геморрагической трансформации. Решение об отказе от антикоагуляции у других пациентов должно быть основано на относительных рисках геморрагического инсульта и тромбоэмболии (6).
Ответ на лечение
После начала терапии, пациенты с пенициллин – чувствительным стрептококковым эндокардитом обычно отмечают улучшение самочувствия, лихорадка уменьшается в течение 3–7 дней. Лихорадка может быть обусловлена иными причинам, нежели персистенция инфекции (в частности, аллергия на препараты, флебиты, эмболии с развитием инфаркта). Пациенты со стафилококковым эндокардитом обычно отвечают на терапию медленнее. Уменьшение размеров вегетаций можно наблюдать при повторных эхокардиографиях. После окончания терапии следует провести эхокардиографию для того, чтоб установить новый исходный уровень внешнего вида клапанов (включая стерильные вегетации) и недостаточности.
Рецидив обычно возникает в течение 4 недель. Антибактериальная терапия может быть эффективна, но оперативное лечение также может быть показано. У пациентов без протезированных клапанов возобновление клиники эндокардита после 6 после 6 недель обычно связано с новой инфекцией, нежели с рецидивом. Даже после успешной антибактериальной терапии стерильная эмболия и разрывы клапанов могут возникнуть в течение 1 года. Риск рецидива является значительным, поэтому рекомендуется проводить гигиену зубов и кожи постоянно на протяжении всей жизни. Пациентам, которым по какой-либо причине необходима антибактериальная терапия, необходимо провести как минимум 3 забора крови для бактериологического исследования перед началом приема антибиотиков.
Справочные материалы по лечению
1. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al: Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: A scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 132:1435–1486, 2015.
2. Iversen K, Ihlemann N, Gill SU, et al: Partial oral versus intravenous antibiotic treatment of endocarditis. N Engl J Med 380:415–424, 2019. DOI: 10.1056/NEJMoa1808312
3. Fazili T, Bansal E, Garner D, Gomez M, Stornelli N: Dalbavancin as sequential therapy for infective endocarditis due to Gram-positive organisms: a review. Int J Antimicrob Agents 61(4):106749, 2023. doi:10.1016/j.ijantimicag.2023.106749
4. Cahill TJ, Baddour LM, Habib G, et al: Challenges in infective endocarditis. J Am Coll Cardiol 69(3):325–344, 2017.
5. Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S, et al: 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis [published correction appears in Eur Heart J 2023 Sep 20] [published correction appears in Eur Heart J 45(1):56, 2024]. Eur Heart J 44(39):3948–4042, 2023. doi:10.1093/eurheartj/ehad193
6. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 77(4):e25–e197, 2021. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.018
Прогноз при инфекционном эндокардите
В целом, внутрибольничная смертность при эндокардите составляет 15–20%, а годовая смертность приближается к 40% (1). Без лечения инфекционный эндокардит всегда имеет летальный исход. Даже при проведении лечения вероятность смертельного исхода выше, а прогноз, как правило, хуже для пожилых пациентов и пациентов, у которых имеется
Инфекция резистентными организмами
Основное заболевание
Длительная задержка лечения
Поражение аортального клапана или нескольких клапанов
Крупные вегетации
Полимикробная бактериемия
Инфекция искусственного клапана
Микотические аневризмы
Абсцесс клапанного кольца
Основные эмболические осложнения
Септический шок чаще всего возникает у пациентов, страдающих сахарным диабетом, острой почечной недостаточностью, инфекцией, вызванной S. aureus, наличием вегетаций > 15 мм, а также при наличии признаков персистирующей инфекции. Смертность от эндокардита, вызванного зеленящим стрептококком, без серьезных осложнений составляет < 10% (2), но превышает 90% для Aspergillus эндокардита после операции по протезированию клапана (3).
При правостороннем эндокардите прогноз лучше чем при левостороннем, т.к. дисфункция трикуспидального клапана переносится лучше, отсутствуют системные эмболии, а также правосторонний эндокардит, вызванный S. aureus, лучше реагирует на антимикробную терапию.
Справочные материалы по прогнозам
1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 77(4):e25–e197, 2021. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.018
2. Hill EE, Herijgers P, Claus P, et al: Infective endocarditis: changing epidemiology and predictors of 6-month mortality: a prospective cohort study. Eur Heart J 28(2):196–203, 2007. doi:10.1093/eurheartj/ehl427
3. Gumbo T, Taege AJ, Mawhorter S, et al. Aspergillus valve endocarditis in patients without prior cardiac surgery. Medicine (Baltimore). 2000;79(4):261-268. doi:10.1097/00005792-200007000-00007
Профилактика инфекционного эндокардита
Перед оперативным вмешательством на клапанах сердца и по поводу коррекции врожденных пороков рекомендован профилактический осмотр стоматолога и при необходимости лечение.
Также рекомендуются меры по уменьшению внутрибольничной бактериемии, направленные на сдерживание роста заболеваемости ятрогенной бактериемией и последующим эндокардитом (1).
Профилактика эндокардита при имплантации протезирующих устройств меняется с учетом роста частоты эндокардита, вызванного энтерококками. Профилактика часто включает добавление ванкомицина или использование амоксициллина/клавулановой кислоты вместо цефалоспорина (2).
Гигиена зубов и кожи рекомендованы для общей популяции, но особенно для пациентов с промежуточным (тех, которые имеют поражение собственного клапана) и с высоким риском.
Пациенты высокого риска
Американская кардиологическая ассоциация (AHA) рекомендует антимикробную профилактику пациентам с высоким риском неблагоприятного исхода в результате инфекционного эндокардита (3). К таким пациентам относятся больные с:
Искусственными клапанами сердца, включая транскатетерно имплантированные протезы
Простетическими материалами, которые использовали для пластики сердечного клапана (например, кольца для аннулопластики, хорды)
Ранее пренесшие инфекционный эндокардит;
Больные с некоторыми врожденными пороками сердца (ВПС): некорригированные ВПС синего типа (включая паллиативные шунты), полностью устраненные ВПС в течение первых 6 месяцев после операции, если использовался протезирующий материал или устройство, устраненные ВПС с остаточными дефектами;
Пациенты после трансплантации сердца с вальвулопатиями
Процедуры, требующие антибиотикопрофилактики
Большинство процедур, для которых требуется профилактика у пациентов с высоким риском , представляют собой стоматологические процедуры в ротовой полости, при которых работают с десной или периапикальной областью зубов или перфорируют слизистую оболочку полости рта (см. таблицу Процедуры, требующие антимикробной профилактики эндокардита) К другим процедурам относятся
Операции на дыхательных путях, при которых рассекается слизистая оболочка
Вагинальное родоразрешение или кесарево сечение у отдельных пациенток с высоким риском (пациентки с протезом сердечного клапана или протезным материалом, используемым для восстановления сердечного клапана, а также пациентки с нелеченным и паллиативно леченным цианотическим врожденным пороком сердца)
Процедуры на желудочно-кишечном тракте, затрагивающие области с имеющейся инфекцией
Процедуры на мочеполовой системе, затрагивающие области с имеющейся инфекцией
Процедуры на опорно-двигательном аппарате, затрагивающие области с имеющейся инфекцией
Признание того, что другие нестоматологические процедуры могут стать причиной развития эндокардита, может привести к расширению этого списка в будущих рекомендациях (4, 5).
Процедуры, требующие профилактики антимикробного эндокардита у пациентов с высоким риском эндокардита
Тип | Примеры |
Зубы и полость рта* | Экстракция зуба Установка зубного импланта или реимплантация депульпированного зуба Периодонтальные процедуры, включая операции, чистку зубов, измерение корня и зондирование Профилактическая читка зубов или имплантов, при которой ожидается кровотечение Инструментальные манипуляции или оперативное вмешательство на корне зуба вне верхушки |
Дыхательные пути | Бронхоскопия с повреждением слизистой оболочки Манипуляции, выполняемые в ходе выявления инфекции Тонзиллэктомия, аденоидэктомия или обе |
Желудочно-кишечный тракт | Не требуется, за исключением процедуры, выполняемой на фоне установленной инфекции |
Мочеполовые пути | Не требуется, кроме манипуляции, выполняемой на фоне установленной инфекции (например, цистоскопия на фоне установленной энтерококковой инфекции мочевых путей) |
Скелетно-мышечные проявления | Не требуется, за исключением манипуляций, затрагивающих инфицированные ткани |
Кожа | Не требуется, за исключением манипуляций, затрагивающих инфицированные ткани |
* Примерами стоматологических манипуляций, не требующих профилактической антибактериальной терапии, являются инъекция анестетика в неинфицированную слизистую оболочку и постановка ортодонтических брекет систем. | |
Data from Wilson W, Taubert KS, Gewitz M, et al: Prevention of infective endocarditis. Circulation 116 (15):1736–1754, 2007 and Warnes CA, Williams RG, Bashore TM, et al: ACC/AHA 2008 Guidelines for the Management of Adults with Congenital Heart Disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 118(23):e714, 2008. | |
Режимы антибактериальной профилактики
Для большинства пациентов и манипуляций эффективен однократный прием антибиотика до процедуры. При стоматологических процедурах и манипуляциях на верхних дыхательных путях используются препараты, эффективные против стрептококков группы viridans (см. таблицу Рекомендуемая профилактика эндокардита во время стоматологических и других процедур в ротовой полости или процедур на дыхательных путях).
В случае вагинальных родов введите 2г ампициллина в/в или в/м плюс гентамицин 1,5 мг/кг (максимум 120 мг) в/в, вводят за 30 минут до родоразрешения, а затем ампициллин 1 г в/в или в/м (или амоксициллин 1 г [в виде тригидрата] перорально) через 6 часов.
При манипуляциях, проводимых на желудочно-кишечном, урогенитальном трактах, и скелетно-мышечных манипуляциях в зонах, затрагивающих инфицированные ткани, выбор антибиотика должен быть основан на индентификации микроорганизма и его чувствительности к антибиотикам. Если есть признаки инфекции, но возбудитель не идентифицирован, то при выполнении манипуляций на желудочно-кишечном и урогенитальном трактах проводимая профилактическая антибактериальная терапия должна быть эффективна против энтерококков (например, амоксициллин или ампициллин или ванкомицин для пациентов с аллергией на пенициллины).
Антибиотики для профилактики заболеваний кожи и мышечно-скелетных тканей должны быть эффективными против стафилококков и бета-гемолитических стрептококков (например, цефалоспорин или ванкомицин или клиндамицин, если вероятна инфекция, вызванная метициллин-резистентными стафилококками).
Практические рекомендации по профилактике эндокардита различаются в разных географических регионах.
Дополнительная информация о профилактических схемах содержится в рекомендациях Американской кардиологической ассоциации и Европейского общества кардиологов. (3, 4).
Справочные материалы по профилактике
1. García-Rodríguez JF, Mariño-Callejo A: The factors associated with the trend in incidence of Bacteraemia and associated mortality over 30 years. BMC Infect Dis 23(1):69, 2023. doi:10.1186/s12879-023-08018-0
2. Cuervo G, Quintana E, Regueiro A, et al: The Clinical Challenge of Prosthetic Valve Endocarditis: JACC Focus Seminar 3/4. J Am Coll Cardiol 83(15):1418–1430, 2024. doi:10.1016/j.jacc.2024.01.037
3. Wilson WR, Gewitz M, Lockhart PB, et al: Prevention of Viridans Group Streptococcal Infective Endocarditis: A Scientific Statement From the American Heart Association [published correction appears in Circulation 2021 Aug 31;144(9):e192] [published correction appears in Circulation 2022 Apr 26;145(17):e868]. Circulation 143(20):e963–e978, 2021. doi:10.1161/CIR.0000000000000969
4. Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S, et al: 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis [published correction appears in Eur Heart J 2023 Sep 20] [published correction appears in Eur Heart J 45(1):56, 2024]. Eur Heart J 44(39):3948–4042, 2023. doi:10.1093/eurheartj/ehad193
5. Baddour LM, Janszky I, Thornhill MH, et al: Nondental Invasive Procedures and Risk of Infective Endocarditis: Time for a Revisit: A Science Advisory From the American Heart Association. Circulation 148(19):1529–1541, 2023. doi:10.1161/CIR.0000000000001180
Основные положения
Поскольку сердце в норме устойчиво к инфекции, эндокардит возникает в основном тогда, когда имеются предрасполагающие факторы аномалии эндокарда.
Предрасполагающие аномалии сердечной мышцы включают врожденные пороки сердца, ревматическое поражение клапанов, бикуспидальный или кальцинированный аортальный клапан, пролапс митрального клапана, гипертрофическую кардиомиопатию, эндокардит в анамнезе и наличие внутрисердечных устройств.
Локальные последствия повреждений эндокарда могут проявляться в виде абсцесса миокарда, аномалий проводящей системы сердца и внезапной, значительной регургитации через сердечные клапаны.
Системные последствия включают изменения иммунной реакции организма (например, гломерулонефрит) и септическую эмболию, которая может нарушить функцию любого органа, особенно легких (при правостороннем эндокардите), почек, селезенки, центральной нервной системы, кожи и сетчатки (при левостороннем эндокардите).
Проведите бакпосев крови и установите диагноз с помощью модифицированных клинических критериев Дюка или Европейского общества кардиологии.
Лечение проводят путем длительного применения антибактериальных препаратов; оперативное лечение показано при наличии механических осложнений или резистентных микроорганизмов.
Профилактическая антибактериальная терапия проводится у пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода инфекционного эндокардита, особенно при наличии искусственных сердечных клапанов или после пластики клапанов сердца, после перенесенного инфекционного эндокардита, у пациентов с врожденными заболеваниями сердца или с патологией клапана после трансплантации сердца.
