Гистоплазмоз – заболевание легких, склонное к гематогенной диссеминации, вызываемое Histoplasma capsulatum; оно часто протекает как хроническое и обычно следует за бессимптомной первичной инфекцией. Симптомы – как и при пневмонии или неспецифическом хроническом заболевании. Диагноз устанавливается путем идентификации грибка в мокроте или ткани или при помощи обнаружения специфического антигена в сыворотке и моче. Лечение, если оно необходимо, проводится амфотерицином B или азолами.
(См. также Обзор грибковых инфекций (Overview of Fungal Infections)).
Histoplasma capsulatum — диморфный гриб, вызывающий легочное и гематогенное заболевание. В естественной среде и при культивировании при комнатной температуре он растет в плесневой форме, но при 37° C и во время инвазии клеток хозяина он превращается в небольшую (1–5 мкм в диаметре) дрожжевую клетку. Инфекция следует за проникновением в органы дыхания конидий (споры, продуцируемые грибницей) из почвы или пыли, зараженных выделениями птицы или летучей мыши. Риск заражения является наибольшим, когда при удалении деревьев или снесении зданий споры попадают в воздух (например, на строительных площадках, находящихся в местах обитания птиц или летучих мышей) или при исследовании пещер.
Гистоплазмоз встречается во всем мире, включая части Центральной и Южной Америки, Африки, Азии и Австралии.
В США средняя ежегодная заболеваемость составляет 1–2 случая на 100 000 населения (1). Эндемичные по гистоплазмозу районы включают долины рек Огайо и Миссисипи (включая штаты Юга и Юго-Востока), с распространением на части северного Мэриленда, южной Пенсильвании, центрального Нью-Йорка и Техаса.
Спорадические вспышки, ассоциированные с пребыванием в пещерах, населённых летучими мышами, описаны во многих странах мира – в Латинской Америке, Африке и ряде регионов Азии; в США такие случаи зарегистрированы во Флориде, Техасе и Пуэрто-Рико.
Факторы риска тяжелого гистоплазмоза включают следующие условия:
Тяжелая, продолжительная экспозиция
Возраст ≥ 55 лет
Младенческий возраст
Нарушение Т-клеточно-опосредованного иммунитета (например, у пациентов с ВИЧ-инфекцией, после трансплантации органов или получающих иммуносупрессанты, такие как глюкокортикоиды или ингибиторы фактора некроза опухоли).
Первичным очагом инфекции обычно являются легкие, где H. capsulatum часто остается локализованным. Однако, если патоген не сдерживается интактным клеточно-опосредованным иммунным ответом, он может распространяться гематогенным путём с поражением других органов. Прогрессирующий диссеминированный гистоплазмоз является одной из определяющих оппортунистических инфекций для пациентов с поздней стадией ВИЧ-инфекции.
Общие справочные материалы
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Facts and Stats About Histoplasmosis. April 24, 2024.
Симптомы и признаки гистоплазмоза
В большинстве случаев гистоплазмоз протекает бессимптомно либо в легкой форме, особенно у иммунокомпетентных пациентов; вследствие этого пациенты нередко изначально не обращаются за медицинской помощью.
Гистоплазмоз имеет 3 основные формы.
Острый первичный гистоплазмоз – синдром с лихорадкой, кашлем, миалгиями, болью в груди и недомоганием разной степени выраженности. Иногда развивается острая пневмония (очевидная при физикальном обследовании и рентгенографии грудной клетки). Симптомы обычно появляются через 3–17 дней после вдыхания спор. Симптомы обычно исчезают без лечения в течение 2 недель и редко длятся более 6 недель.
Хронический полостной гистоплазмоз характеризуется легочными поражениями, которые являются часто апикальными и напоминают милиарный туберкулез. Проявления – ухудшающийся кашель и одышка, прогрессирующая в конечном счете до тяжелой дыхательной дисфункции. Распространения на другие органы и ткани обычно не происходит.
Прогрессирующий диссеминированный гистоплазмоз характеризуется генерализованным поражением ретикулоэндотелиальной системы, с гепатоспленомегалией, увеличением лимфатических узлов, поражением костного мозга и иногда изъязвлениями в ротовой полости или в желудочно-кишечном тракте. Течение обычно подострое или хроническое, с наличием лишь неспецифических, нередко слабо выраженных симптомов (например, лихорадка, утомляемость, снижение массы тела, слабость, недомогание); у пациентов с ВИЧ-инфекцией состояние может необъяснимо ухудшаться. Возможно поражение центральной нервной системы (менингит или очаговые поражения головного мозга). Инфицирование надпочечников происходит редко, но может привести к болезни Аддисона. Тяжелая пневмония встречается редко, однако у пациентов с поздней стадией ВИЧ-инфекции может развиваться тяжелая острая пневмония с гипоксией, а также артериальная гипотензия, нарушение сознания, коагулопатия или рабдомиолиз.
У пациентов с иммуносупрессией гистоплазмоз может распространяться на кожу, костный мозг, мозг, печень, селезенку и лимфатическую систему. Поражение полости рта на этом изображении имитирует шанкр первичного сифилиса, но исследование выявило Histoplasma capsulatum.
Возможны и другие клинические проявления. Фиброзный медиастинит, хроническая, но редкая форма, в конечном счете вызывает сосудистую недостаточность. Считается, что фиброзирующий медиастинит обусловлен чрезмерной иммунной реакцией на постоянное присутствие нежизнеспособного грибкового антигена, приводящей к рубцеванию и обструкции сосудов средостения или дыхательных путей.
Глазной гистоплазмоз представляет собой хориоретинальное расстройство, связанное с предшествующим контактом с H. capsulatum. Это может быть следствием ранее перенесённой, часто субклинической, инфекции H. capsulatum, приводящей к формированию очаговых хориоретинальных рубцов. Однако прямая причинно-следственная связь остается предметом дискуссий, поскольку подобные поражения были зарегистрированы у пациентов без серологических признаков гистоплазмоза. Предполагаемый гистоплазмоз глаз может проявляться слепыми пятнами, искажением зрения (когда прямые линии кажутся волнистыми) и изменениями цветовосприятия.
У пациентов с иммунодефицитом часто поражена кожа (1). Поражения весьма вариабельны и могут проявляться в виде папул, узелков, бляшек, пустул, язв или поражений, напоминающих контагиозный моллюск, акнеформные высыпания или узловатую эритему; они могут быть локализованными или распространенными и могут имитировать другие инфекционные или воспалительные дерматозы. Поражения слизистой оболочки полости рта встречаются часто и могут быть диффузными.
Справочные материалы по симптоматике
1. Chang P, Rodas C. Skin lesions in histoplasmosis. Clin Dermatol. 2012;30(6):592-598. doi:10.1016/j.clindermatol.2012.01.004
Диагностика гистоплазмоза
Гистопатологические и культуральные исследования
Визуализирующие исследования (рентгенография органов грудной клетки или КТ)
Серологическое тестирование
Анализ на наличие антигена
Необходимо сохранять высокую клиническую настороженность в отношении гистоплазмоза, так как его проявления нередко неспецифичны (1). Диагноз основывается на сочетании клинического подозрения с учётом эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных исследований, включая культуральное исследование, гистопатологическое исследование, а также выявление антигенов или серологические тесты.
Следует выполнить визуализационные исследования (рентгенографию грудной клетки или КТ); они могут выявить следующее:
При острой инфекции: нормальный или диффузный узловой или милиарный процесс
При хроническом легочном гистоплазмозе: полостные поражения у большинства пациентов
При прогрессирующей болезни: аденопатия у ворот легких с диффузными узловыми инфильтратами приблизительно у 50% пациентов
Бронхоальвеолярный лаваж или биопсия могут быть необходимы для получения гистологических образцов; также проводят серологический анализ и посев мочи, крови и мокроты (2). Лаборатория должна быть уведомлена о предполагаемом диагнозе, потому что культивирование Histoplasma может представлять серьезную биологическую опасность для персонала лаборатории.
Микроскопическое гистологическое исследование нередко позволяет обоснованно заподозрить диагноз, особенно у пациентов с поздней стадией ВИЧ-инфекции и генерализованным инфекционным процессом; у таких пациентов внутриклеточные дрожжевые клетки могут обнаруживаться в мазках периферической крови или в препаратах лейкоцитарной пленки, окрашенных по Райту или Гимзе. Грибковая культура подтверждает диагноз гистоплазмоза. Лизис-центрифугирование или культура лейкоцитарной пленки улучшают выделение возбудителя из проб крови. ДНК-зонды могут быстро идентифицировать грибок, если рост происходит в лаборатории.
ЦКЗ рекомендует подтверждать диагноз методом иммуноферментного анализа (ИФА) с определением антигена в моче (2), который характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью. Диагностическая чувствительность возрастает при одновременном исследовании образцов сыворотки и мочи; антиген Histoplasma выявляется в сыворотке у 80% пациентов с диссеминированным гистоплазмозом и определяется в моче у > 90% этих пациентов (1). Однако отмечается перекрестная реактивность с другими грибками (Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis и Penicillium marneffei).
Справочные материалы по диагностике
1. Wheat LJ, Freifeld AG, Kleiman MB, et al. Clinical practice guidelines for the management of patients with histoplasmosis: 2007 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2007;45(7):807-825. doi:10.1086/521259
2. CDC. Диагностический алгоритм при гистоплазмозе. May 13, 2024.
Лечение гистоплазмоза
Лечение не требуется при бессимптомных легочных узлах или легкой острой самоограничивающейся инфекции у иммунокомпетентных пациентов.
При среднетяжелом течении инфекции – азольные противогрибковые препараты.
При тяжелой инфекции – амфотерицин В
(См. также Противогрибковые препараты).
Во время терапии следует контролировать концентрацию итраконазола и уровень антигена Histoplasma в моче или крови (1, 2).
Азольных противогрибковых препаратов следует избегать в первом триместре беременности.
Флуконазол и вориконазол могут быть менее эффективными (1). Позаконазол и изавуконазоний являются активными против H. capsulatum и могут быть эффективным при лечении пациентов с гистоплазмозом. Дальнейшие данные и опыт требуются для определения того, какой препарат является лучшим в отдельной клинической ситуации.
Острый первичный гистоплазмоз
Острый первичный гистоплазмоз не требует противогрибковой терапии, если в течение 1 месяца наблюдается спонтанное улучшение и пациент не имеет иммунодефицита (1, 3); в противном случае лечение проводят пероральным итраконазолом 3 раза в сутки в течение 3 дней, затем 2 раза в сутки в течение 6–12 недель. Может использоваться супербиодоступный (SUBA) итраконазол.
Флуконазол является менее эффективным, а другие азолы еще недостаточно хорошо изучены, однако они успешно применялись в лечении.
Тяжелая пневмония требует более активной терапии с применением амфотерицина B.
Хронический полостной гистоплазмоз
При хроническом кавернозном гистоплазмозе пероральный итраконазол назначают на 12–24 месяца.
Другие азолы или амфотерицин B используются, если пациенты тяжело больны, или не реагируют, или не переносят итраконазол.
Тяжелый диссеминированный гистоплазмоз
При тяжелом диссеминированном гистоплазмозе препаратом выбора является липосомальный амфотерицин B внутривенно один раз в день в течение 2 недель или до тех пор, пока состояние пациента не стабилизируется. Затем пациентов можно перевести на пероральный итраконазол 3 раза в день в течение 3 дней, затем 2 раза в день; лечение продолжают в течение 12 месяцев после того, как у них исчезнет лихорадка и отпадет необходимость в респираторной поддержке или поддержке артериального давления.
У пациентов с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией итраконазол продолжают принимать до тех пор, пока количество клеток CD4 не превысит 150 клеток/мкл на фоне антиретровирусной терапии (АРТ) (4).
Справочные материалы по лечению
1. Pappas P, Lentz RJ, Stover KR, et al. 2025 Clinical Practice Guideline Update by the Infectious Diseases Society of America on Histoplasmosis: Treatment of Mild or Moderate Acute Pulmonary Histoplasmosis in Adults, Children, and Pregnant People. Clin Infect Dis. Published online July 10, 2025. doi:10.1093/cid/ciaf258
2. Baddley JW, Wolf J, Ardura MI, et al. 2025 Clinical Practice Guideline Update by the Infectious Diseases Society of America on Histoplasmosis: Treatment of Asymptomatic Histoplasma Pulmonary Nodules (Histoplasmomas) in Adults, Children, and Pregnant People. Clin Infect Dis. Published online July 8, 2025. doi:10.1093/cid/ciaf257
3. Wheat LJ, Freifeld AG, Kleiman MB, et al. Clinical practice guidelines for the management of patients with histoplasmosis: 2007 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2007;45(7):807-825. doi:10.1086/521259
4. ClinicalInfo.gov. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV: Histoplasmosis. Accessed July 22, 2025.
Прогноз при гистоплазмозе
Острая первичная форма гистоплазмоза почти всегда имеет самоограничивающееся течение, однако, очень редко, после массивного инфицирования может наступить смерть.
Хронический полостной гистоплазмоз может вызвать смерть из-за тяжелой респираторной недостаточности.
При нелеченном прогрессирующем диссеминированном гистоплазмозе наблюдается высокая смертность.
Основные положения
Гистоплазмоз – распространенная грибковая инфекция в эндемичных районах, заражение которой происходит при вдыхании спор.
Заболевание эндемично для долин рек Огайо и Миссисипи, с распространением на части северного Мэриленда, южной Пенсильвании, центрального Нью-Йорка и Техаса.
Он может привести к острой первичной легочной инфекции, хронической кавернозной легочной инфекции или прогрессивной диссеминированной инфекции.
Диагноз устанавливают на основании результатов гистологического исследования, посева и/или выявления антигена.
При инфекции легкой и умеренной степени тяжести используют итраконазол.
При тяжелой форме инфекции применяют липосомальный амфотерицин В, затем итраконазол.
Острая первичная инфекция почти всегда купируется самостоятельно.
При нелеченном прогрессирующем диссеминированном гистоплазмозе наблюдается высокая смертность.
