Распространённые системные проявления, ассоциированные с ВИЧ-инфекцией
Синдром | Причина | Диагностическая оценка | Лечение* | Симптомы/Комментарии |
|---|---|---|---|---|
Со стороны сердца | ||||
Прямое воздействие вирусов на миоциты сердца | Эхокардиография | Антиретровирусные препараты | Симптомы сердечной недостаточности | |
Желудочно-кишечный | ||||
Кандидоз, цитомегаловирус или вирус простого герпеса | Эзофагоскопия с биопсией язвочек | Лечение состоит в назначении противогрибковых или антивирусных препаратов. | Дисфагия, анорексия | |
Гастроэнтерит или колит | Кишечная Salmonella, комплекс Mycobacterium avian (MAC), Cryptosporidium (криптоспоридиоз), Cyclospora (циклоспороз), ЦМВ, микроспоридии, Cystoisospora (Isospora) belli (цистоизоспороз), или Clostridioides difficile | Посев и окрашивание стула или биопсия, но выявление причины, возможно, представляет сложность | Лечение причины заболевания:
| Диарея, потеря веса, спастические боли в животе |
ЦМВ, Cryptosporidium, Cyclospora или микроспоридии | УЗИ или эндоскопия | Противовирусные препараты против ЦМВ Противомикробные препараты для лечения инфекции, вызываемой Cryptosporidium, Cyclospora и микроспоридиями | Возможны боль или блокировка | |
Ректальные или периректальные поражения | Проктит, вызванный Neisseria gonorrhoeae или Chlamydia trachomatis (особенно LGV), ВПГ, сифилисом | Обследование Окраска по Граму и культура Тесты, основанные на амплификации нуклеиновых кислот (ТАНК) БПР/трепонемный тест на антитела Биопсия | Лечение причины заболевания | Высокий уровень заболеваемости у женщин и мужчин во время анального рецептивного полового контакта† |
Гепатоцеллюлярное поражение из-за вирусов гепатита, оппортунистических инфекций или токсичности противовирусных препаратов | Туберкулёз, МАС, цитомегаловирус или пурпура Хронический гепатит В или хронический гепатит С, который может усугубляться ВИЧ инфекцией | Отличие от гепатита по антиретровирусным и другим препаратам Иногда необходима биопсия печени | Лечение причины заболевания | Симптомы гепатита (например, анорексия, тошнота, рвота, желтуха) |
Генитальный/репродуктивный тракт | ||||
Поражения анального отверстия и наружных половых органов | Вирус простого герпеса Остроконечные кондиломы или анальный или цервикальный рак, вызванный ВПЧ | Обследования Окраска по Граму и культура Тесты, основанные на амплификации нуклеиновых кислот (ТАНК) Биопсия | Лечение причины заболевания | Высокий уровень заболеваемости у женщин и мужчин во время анального рецептивного полового контакта† |
Воспалительные заболевания органов малого таза | Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis или другие обычные патогены | Возможно, более тяжелая форма, атипичные проявления и более сложная для лечения у женщин с ВИЧ | ||
Вагинальный кандидоз | Candida spp. | Возможно увеличение тяжести или рецидивов у женщин с ВИЧ | ||
Гематологические проявления | ||||
Анемия | Полифакториальная: ВИЧ-обусловленное подавление костного мозга Иммуноопосредованная периферийная деструкция Анемия хронического заболевания Инфекции, особенно парвовирус В-19, диссеминированный комплекс МАС или гистоплазмоз Рак | (См. Оценка анемии) При парвовирусе B19– исследование костного мозга (выявление полиядерных эритробластов) или ПЦР сыворотки крови или костного мозга | Лечение причины заболевания Если необходимо – переливание Эритропоэтин при анемии, обусловленной приемом противоопухолевых препаратов, или зидовудин, если степень тяжести анемии предполагает переливание крови и уровень эритропоэтина < 500 мЕд/л Иммуноглобулин внутривенно при парвовирусе | При парвовирусе иногда острая тяжёлая анемия |
Иммунная тромбоцитопения, лекарственная токсичность, супрессия костного мозга, обусловленная ВИЧ, иммуноопосредованная периферическая деструкция, инфекции или рак | Общий анализ крови, анализ на свертываемость, частичное тромбопластиновое время, мазок периферической крови, биопсия костного мозга или измерение фактора Виллебранда | Антиретровирусные препараты Иммуноглобулин внутривенно при кровотечении или до операции Возможно anti-Rho (D) IgG, винкристин, даназол или интерферон Если состояние тяжёлое и трудноизлечимое - спленектомия | Часто проявляется без симптомов и может встречаться при бессимптомной инфекции ВИЧ | |
Обусловленная ВИЧ супрессия костного мозга, иммуноопосредованная периферическая деструкция, инфекции, рак и токсичность к препарату | См. "Нейтропения: диагностика" | Незамедлительное лечение антибиотиками широкого спектра действия при тяжелой нейтропении (< 500/мкл) в комбинации с симптомами лихорадки Если лекарство индуцируется, фактор, стимулирующий колонию гранулоцита или гранулоцит-макрофага | — | |
Неврологические симптомы | ||||
От легких до тяжелых когнитивных нарушений с или без двигательной дисфункции | Прямое вирус-индуцированное поражение головного мозга | Уровень РНК ВИЧ в ЦСЖ КТ или МРТ для выявления атрофии головного мозга (неспецифично) | Антиретровирусные препараты могут улучшить функцию, хотя умеренная когнитивная дисфункция обычно сохраняется даже у леченных больных | Прогрессирование деменции нехарактерно для леченных больных |
Восходящий паралич | Синдром Гийена-Барре или цитомагаловирусная полирадикулопатия | МРТ спинного мозга Исследование СМЖ | Лечение цитомагаловирусной полирадикулопатии Поддерживающее лечение синдрома Гийена-Барре | Нейтрофильный плеоцитоз у пациентов с ЦМВ полирадикулопатией, возможно, имитирующий бактериальный менингит |
Острый или подострый очаговый энцефалит | Toxoplasma gondii (токсоплазмоз) | КТ или МРТ для проверки на наличие очагов кольцевого усиления, особенно в базальных ганглиях Анализ ЦСЖ на антитела (чувствительный, но не специфичный) ПЦР тестирование для выявления ДНК T. gondii в СМЖ Биопсия головного мозга (редко выявляется) | Пириметамин, фолиновая кислота, сульфадиазин и, возможно, сульфаметоксазол/триметоприм, SMX-TMP, котримоксазол (клиндамицин при аллергии на сульфа – см. Токсоплазмоз: лечение пациентов со СПИДом или другими иммунодефицитными состояниями) Часто поддерживающая терапия в течение всей жизни | Первичная профилактика клиндамицином и пириметамином или сульфаметоксазолом/триметопримом, SMX-TMP, котримоксазолом (как при Pneumocystis пневмонии) показана пациентам с количеством CD4 < 100/мкл и предыдущим токсоплазмозом или положительными антителами; может быть прекращена, если количество CD4 увеличивается до > 200/мкл в течение ≥ 3 месяцев в ответ на антиретровирусную терапию |
Подострый энцефалит | Менее часто вирус простого герпеса или вирус опоясывающего лишая | ПЦР ЦСЖ Ответ на лечение | Противовирусные препараты | При цитомегаловирусе часто делирии, паралич черепного нерва, миоклонус, приступы и прогрессивно ухудшающееся сознание при поступлении Часто быстро отвечает на лечение |
Миелит или поликардикулопатия | ЦМВ | МРТ спинного мозга ПЦР ЦСЖ | Противовирусные препараты | Напоминает синдром Гийена-Барре |
Прогрессирующий энцефалит только белого вещества | Прогрессивная мультифокальная лейкоэнцефалопатия вследствие реактивации латентной инфекции, вызванной вирусом Джона Каннингема ВИЧ | МРТ головного мозга Исследование СМЖ | Антиретровирусные препараты для предотвращения иммунодефицита (при инфекции, вызванной вирусом Джона Каннингема ни один из лекарственных препаратов не является эффективным) | Обычно смерть через несколько месяцев Может отвечать на антиретровирусные препараты |
Кокцидиоидомикоз, Cryptococcus (криптококоз), Histoplasma (гистоплазмоз), или Mycobacterium tuberculosis | КТ или МРТ Окраска ЦСЖ, тесты на антигены, ПЦР и культура | Лечение причины заболевания | Результаты улучшаются при раннем лечении | |
Прямое воздействие ВИЧ или цитомегаловируса или токсичность противовирусных препаратов | Анамнез Исследование сенсорики и моторики | Лечение причины или отмена токсических препаратов | Очень распространено Не обладает быстрой обратимостью | |
Офтальмологический | ||||
Ретинит | ЦМВ или ВЗВ | Прямая ретиноскопия | Специфические анти-ЦМВ препараты или препараты против ВВО | Требуется осмотр специалиста VZV вызывает острый некроз сетчатки у некоторых пациентов с терминальной стадией ВИЧ |
Перорально | ||||
Оральный кандидоз | Иммунодепрессия ВИЧ | Обследование | Системные противогрибковые препараты | Возможно, безболезненный на ранней стадии |
Вирус Mpox (ранее - оспа обезьян) | Обследование ПЦР исследование жидкости из везикул | Противовирусные препараты | Болезненная везикулярная сыпь может начинаться во рту, а затем распространяться Высокая заболеваемость у мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами † | |
Язвы ротовой полости | Вирус простого герпеса или афтозный стоматит | При афтозных язвах – инъекции кортикостероидов внутрь очага или системное лечение кортикостероидами и системное лечение монтелукастом и талидомидом При герпесе лечение ацикловиром | Может быть тяжёлым и приводить к недостаточности питания | |
Смешанная бактериальная флора ротовой полости | Обследование | Улучшенная гигиена и питание Антибиотики | Может быть тяжёлым, с кровоточивостью, опуханием и потерей зубов | |
Безболезненное образование в ротовой полости | Саркома Капоши, лимфома, или опухоли, вызванные ВПЧ | Биопсия | Лечение новообразований | — |
Безболезненные белые нитевидные пятна на языке (волосатая лейкоплакия) | Обследование | Ацикловир | Обычно без симптомов | |
Легочные нарушения | ||||
Подострая (иногда острая) пневмония | Микобактерии Грибы, такие как P. jirovecii, C. neoformans, H. capsulatum, Coccidioides immitis или аспергиллез | Пульсоксиметрия Рентгенография грудной клетки Тесты кожи (иногда ложноотрицательный из-за анергии) Иногда необходима бронхоскопия с особой окраской и культуральным посевом образцов бронхиального лаважа | Лечение причины заболевания | Возможен кашель, тахипноэ и дискомфорт в области грудной клетки при проявлении Лёгкая гипоксия или повышенный альвеолярно-артериальный градиент кислорода, возможно проявляющийся до выявления пневмонии с помощью рентгена |
Острая (иногда подострая) пневмония | Типичные бактериальные патогены или Haemophilus, Pseudomonas, Nocardia, или Rhodococcus | У пациентов с выявленным или подозреваемым ВИЧ и пневмонией, включения оппортунистических или нехарактерных патогенов | Лечение причины заболевания | Возможен кашель, тахипноэ и дискомфорт в области грудной клетки при проявлении |
Трахеобронхит | Candida spp. или вирус простого герпеса (ВПГ) | — | Лечение причины заболевания | Возможен кашель, тахипноэ и дискомфорт в области грудной клетки при проявлении |
Подострая или хроническая пневмония или медиастинальная аденопатия | Саркома Капоши или В-клеточная лимфома | КТ органов грудной клетки Бронхоскопия | Лечение причины заболевания | Возможен кашель, тахипноэ и дискомфорт в области грудной клетки при проявлении |
Почечные нарушения | ||||
Нефротический синдром или почечная недостаточность | Прямое вирусное разрушение, приводящее к очаговому гломерулосклерозу | Биопсия почки | Антиретровирусные препараты, подавляющие АПФ, возможно, полезны | Повышенная заболеваемость среди афроамериканцев и пациентов с низким количеством CD4 |
Канальцевая дисфункция (глюкозурия, протеинурия) | Некоторые противовирусные препараты | Анализ мочи и/или анализ крови | Снижение дозы или прекращение приема противовирусного препарата | — |
Кожа | ||||
Вирус ветряной оспы (VZV) | Обследование с помощью ПЦР Анализ на ДНК соскоба с везикулезных поражений кожи, которые еще не покрылись коркой Бакпосев (лучше всего, если образец для посева берется из нераскрытых и недавно вскрывшихся везикул) | Ацикловир или похожий препарат | Распространенные Возможен продромальный период с лёгкой-тяжёлой болью или покалыванием до образования поражений кожи Наиболее чувствительным является исследование на основе ПЦР | |
Язвочки, вызванные простым герпесом | Обследование язвы с помощью ПЦР Посев на ВПГ из язвы | Противовирусные препараты, если поражения тяжёлые, обширные, персистирующие или диссеминированные | Атипичные поражения при простом герпесе обширны, тяжелы или персистируют. Наиболее чувствительным является исследование на основе ПЦР | |
Sarcoptes scabiei | Клиническая оценка и соскобы | См. "Чесотка: лечение" | Возможны тяжелые гиперкератические поражения | |
Болезненная везикулярная сыпь | Обследование ПЦР жидкости из везикул, пустул и/или сухих корок | Противовирусные препараты | Сыпь может распространяться на другие участки тела Часто встречается лимфаденопатия | |
Фиолетовые или красные папулы или узелки | Саркома Капоши или бартонеллёз | Биопсия | Антиретровирусные препараты и устранение причины | — |
Приподнятые в центре поражения кожи | Криптококкоз или контагиозный моллюск | См. "Контагиозный моллюск: диагностика" и "Криптококкоз: диагностика" | Может присутствовать признак криптококкемии | |
Системные | ||||
Сепсис и септический шок, обусловленные внутрибольничной грамотрицательной флорой и стафилококком, диссеминированные оппортунистические инфекции | Грамотрицательные бактерии, Staphylococcus aureus, Candida spp, Salmonella, M. tuberculosis, MAC или H. capsulatum | Посев крови Исследование костного мозга | Лечение причины заболевания | — |
Вастинг-синдром (значительная потеря веса) | Многофакторные, в том числе СПИД, СПИД-ассоциированные оппортунистические инфекции, СПИД-ассоциированные онкологические заболевания и/или ВИЧ-индуцированный гипогонадизм | Определяется, как снижение массы тела на > 10% от массы тела | Антиретровирусные препараты (первичное лечение при данном синдроме) Лечение скрытых инфекций; лечение по показаниям ВИЧ-индуцированного гипогонадизма Мероприятия по улучшению аппетита и калорийности потребляемой пищи | — |
ОАК = общий анализ крови; ЦМВ = цитомегаловирус; СМЖ = спинномозговая жидкость; ВПЧ = вирус папилломы человека; ВПГ = вирус простого герпеса; ВВИГ = иммуноглобулин для внутривенного введения; MAC = Mycobacterium avium комплекс; Mpox = оспа обезьян; ПЦР = полимеразная цепная реакция; ЧТВ = частичное тромбопластиновое время; TMP/SMX = триметоприм/сульфаметоксазол/; TB = туберкулез; VZV =вирус ветряной оспы | ||||
* Антиретровирусные препараты всегда являются частью плана лечения. Они перечислены в этом разделе лечения только в том случае, если нет более специфического лечения. † Такие диагнозы являются суррогатами поведения, повышающего риск инфицирования ВИЧ; при наличии таких диагнозов следует немедленно провести тестирование на ВИЧ. | ||||