Цитомегаловирус (ЦМВ, вирус герпеса человека 5 типа) может вызывать инфекции широкого диапазона тяжести. Синдром, инфекционного мононуклеоза без тяжелого фарингита, – распространенное явление. Тяжелое очаговое заболевание, включая ретинит, может развиться у зараженных ВИЧ пациентов, а также у реципиентов органов и других пациентов с ослабленным иммунитетом. Тяжелое системное заболевание может развиться у новорожденных и пациентов с ослабленным иммунитетом. Лабораторный диагноз, целесообразный при тяжелой болезни, может включать культуру, серологический анализ, биопсию или выявление нуклеиновой кислоты или антигена. Ганцикловир и другие противовирусные препараты используются для лечения тяжелого заболевания, особенно ретинита.
ЦМВ (вирус герпеса человека 5 типа) передается через кровь, биологические жидкости (включая грудное молоко) или трансплантированные органы. Инфекция также может быть приобретена трансплацентарно, во время родов или при половом контакте.
Распространенность ЦМВ увеличивается с возрастом. Примерно 80% взрослых во всем мире инфицированы ЦМВ (что приводит к пожизненной латентной инфекции) (1). Более высокая серопревалентность, как правило, отмечается у лиц с низким социально-экономическим статусом и проживающих в условиях ограниченных ресурсов. В Северной Америке к молодому возрасту почти половина женщин в Соединённых Штатах и четверть женщин в Канаде инфицированы ЦМВ (2).
(См. также Обзор инфекций, вызванных герпесвирусами (Overview of Herpesvirus Infections) а также Врожденная и перинатальная цитомегаловирусная инфекция (Congenital and Perinatal Cytomegalovirus Infection).
Общие справочные материалы
1. Zuhair M, Smit GSA, Wallis G, et al. Estimation of the worldwide seroprevalence of cytomegalovirus: A systematic review and meta-analysis. Rev Med Virol. 2019;29(3):e2034. doi:10.1002/rmv.2034
2. Dana Flanders W, Lally C, Dilley A, Diaz-Decaro J. Estimated cytomegalovirus seroprevalence in the general population of the United States and Canada. J Med Virol. 2024;96(3):e29525. doi:10.1002/jmv.29525
Симптомы и признаки цитомегаловируса
Приобретенные инфекции часто могут быть бессимптомными.
Острое заболевание с лихорадкой, которое называется ЦМВ-мононуклеозом, может привести к развитию гепатита с повышением уровня аминотрансфераз (обычно субклинического, без желтухи) и атипичным лимфоцитозом, сходным с инфекционным мононуклеозом, вызванным вирусом Эпштейна–Барр (ВЭБ).
Постперфузионный синдром (после переливания) может развиться через 2–4 недели после переливания препаратов крови, содержащих цитомегаловирус. Это состояние сопровождается лихорадкой, длящейся 2–3 недели, и такими же проявлениями, как при цитомегаловирусном мононуклеозе.
Врожденная ЦМВ-инфекция может быть как бессимптомной, так и вызвать выкидыш, мертворождение или смерть после родов. Осложнения включают обширное поражение печени и центральной нервной системы (ЦНС)
У пациентов с ослабленным иммунитетом цитомегаловирус – главная причина заболеваемости и смертности. Болезнь часто следует после реактивации скрытого вируса. Легкие, желудочно-кишечный тракт или ЦНС могут быть поражены. В желудочно-кишечном тракте также может возникать язвенное поражение толстой кишки (с болью в животе и желудочно-кишечным кровотечением) или пищевода (с одинофагией). ЦМВ может быть широко распространен в посттрансплантационном периоде (1). У пациентов с поздней стадией ВИЧ ЦМВ может вызывать ретинит примерно у 30% пациентов с видимыми при офтальмоскопии аномалиями сетчатки (2). Однако в эпоху после внедрения антиретровирусной терапии (АРТ) заболеваемость ЦМВ-ретинитом значительно снизилась.
Справочные материалы по симптоматике
1. Atabani SF, Smith C, Atkinson C, et al. Cytomegalovirus replication kinetics in solid organ transplant recipients managed by preemptive therapy. Am J Transplant. 2012;12(9):2457-2464. doi:10.1111/j.1600-6143.2012.04087.x
2. Ude IN, Yeh S, Shantha JG. Cytomegalovirus retinitis in the highly active anti-retroviral therapy era. Ann Eye Sci. 2022;7:5. doi:10.21037/aes-21-1814
Диагностика цитомегаловируса
Выявление антигена или ДНК ЦМВ (с помощью полимеразной цепной реакции [ПЦР])
Серологическое тестирование
Биопсия ткани для гистопатологического исследования у пациентов с иммунодефицитом
Иногда выделение культуры вируса
Выявление ЦМВ в моче у младенцев
ЦМВ-инфекцию можно подозревать у следующих категорий лиц:
Иммунокомпетентные лица с мононуклеозоподобными синдромами
Пациенты с ослабленным иммунитетом и симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта, легких, ЦНС или сетчатки.
Новорожденные с системным заболеванием
Лабораторное подтверждение первичной цитомегаловирусной инфекции у иммунокомпетентных лиц необходимо только для того, чтобы дифференцировать ее от других, особенно поддающихся лечению состояний или серьезного заболевания, такого как первичная ВИЧ-инфекция.
При наличии клинического подозрения инфекция устанавливается лабораторным выявлением вируса в соответствующих образцах; однако выявление ЦМВ в крови или тканях с помощью ПЦР или культурального метода само по себе не подтверждает заболевание; при тканево-инвазивных формах «золотым стандартом» остаётся гистопатологическое исследование. Однако при невозможности или нецелесообразности выполнения биопсии (например, у пациентов после трансплантации) часто определяют вирусную нагрузку ЦМВ в крови или антигенемию; в соответствующем клиническом контексте эти показатели могут служить предикторами заболевания, особенно при их высоких или нарастающих значениях (1). У младенцев диагноз устанавливают при выявлении ЦМВ в моче или слюне методом ПЦР; культивирование вируса занимает больше времени и является более трудоёмким, поэтому применяется редко (2).
Серологические тесты (например, обнаружение IgM, IgG) также могут быть информативны; сероконверсия может быть продемонстрирована появлением антител IgM к ЦМВ и указывает на новую ЦМВ-инфекцию. Однако ЦМВ также может быть результатом реактивации латентного заболевания у пациентов с ослабленным иммунитетом. При реактивации ЦМВ вирус может определяться в моче, других биологических жидкостях или тканях, что может свидетельствовать о вирусовыделении, а не об активной инфекции. Следовательно, для подтверждения инвазивного заболевания может потребоваться биопсия и гистопатологическое подтверждение. При тканевой инфекции могут выявляться цитомегаловирусные включения («ядра типа “совиного глаза”»). Количественное обнаружение антигена цитомегаловируса или ДНК в периферической крови может также быть очень полезным, потому что повышенная или прогрессирующая вирусная нагрузка цитомегаловируса очень часто наводит на размышления об актуальном инфекционном процессе. Такое выявление цитомегаловируса может особенно помочь пациентам с тяжелым иммунодефицитом и совместимыми клиническими синдромами, при которых биопсия может быть невозможна.
Цитомегаловирусный мононуклеоз можно дифференцировать от инфекционного мононуклеоза (вирус Эпштейна-Барр) обычно по отсутствию фарингита, отрицательному результату исследования на гетерофильные антитела и положительному результату серологического теста на цитомегаловирус. ЦМВ-инфекцию, поражающую печень, можно дифференцировать от других вирусных гепатитов с помощью серологического тестирования на гепатит.
Справочные материалы по диагностике
1. Miller JM, Binnicker MJ, Campbell S, et al. Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2024 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for Microbiology (ASM). Clin Infect Dis. Published online March 5, 2024. doi:10.1093/cid/ciae104
2. Leber AL. Maternal and congenital human cytomegalovirus infection: laboratory testing for detection and diagnosis. J Clin Microbiol. 2024;62(4):e0031323. doi:10.1128/jcm.00313-23
Лечение цитомегаловируса
При серьезном заболевании противовирусные препараты (например, ганцикловир, валганцикловир, фоскарнет, цидофовир, марибавир)
Лечение ЦМВ-инфекции включает системную противовирусную терапию. В качестве препаратов первой линии обычно применяются пероральный валганцикловир и внутривенный ганцикловир; при тяжёлых формах заболевания может потребоваться внутривенное введение. Фоскарнет и цидофовир рассматриваются как препараты второй линии и используются при резистентности или непереносимости ганцикловира, однако их применение ограничено нефротоксичностью.
Марибавир — новый пероральный противовирусный препарат, который может применяться при рефрактерной или резистентной посттрансплантационной ЦМВ-инфекции и характеризуется благоприятным профилем безопасности (1).
У пациентов после трансплантации, как правило, требуется снижение иммуносупрессии для ускорения элиминации вируса.
ЦМВ-ретинит
Препараты, применяемые для лечения ЦМВ-ретинита при индукционных и поддерживающих схемах терапии, включают следующее (2):
Ганцикловир или валганцикловир
Фоскарнет, с ганцикловиром или без него
Цидофовир
Марибавир
Большинство пациентов получают индукционную терапию внутривенным введением ганцикловира или пероральным валганцикловиром.
Поддерживающая (супрессивная) терапия ганцикловиром или валганцикловиром после индукции.
Альтернативно можно вводить фоскарнет внутривенно с ганцикловиром или без него. Побочные эффекты внутривенного фоскарнета являются существенными и включают нефротоксичность, симптоматическую гипокальциемию, гипомагниемию, гиперфосфатемию и гипокалиемию.
Терапия цидофовиром является еще одной альтернативой. Эффективность цидофовира такая же, как ганцикловира или фоскарнета. Существенные отрицательные воздействия, включая почечную недостаточность, ограничивают использование цидофовира. Цидофовир может вызвать иридит или гипотонию глаза (низкое внутриглазное давление). Потенциал для нефротоксичности может быть уменьшен, если давать пробенецид и проводить предварительную гидратацию с каждой дозой. Однако побочные эффекты пробенецида, включая сыпь, головную боль и лихорадку, могут быть достаточно существенными, чтобы его не использовать.
Марибавир — это пероральный препарат для лечения рефрактерной ЦМВ-инфекции. Марибавир обладает инновационным механизмом действия, направленным на вирусную киназу UL97, и предотвращает созревание вируса. Он активен против ЦМВ, устойчивого к ганцикловиру. Марибавир нельзя назначать совместно с ганцикловиром или валганцикловиром.
Интравитреальная противовирусная терапия должна использоваться в сочетании с системной терапией у пациентов с ЦМВ-ретинитом, при котором прогрессивно ухудшается зрение (т.е., заболевания зрительного нерва или возле него, макулы). Даже пациенты, получающие глазные инъекции, нуждаются в системной терапии, чтобы предотвратить развитие цитомегаловирусной инфекции в другом глазу и тканях, расположенных вне глаза.
При любой из схем лечения лечащий врач может рассматривать возможность прекращения поддерживающей терапии после 3 месяцев терапии ЦМВ у людей с ВИЧ, которые принимают антиретровирусную терапию (АРТ) и имеют количество CD4 ≥ 100 клеток/мл в течение 3 месяцев (2).
Справочные материалы по лечению
1. Monday LM, Keri V, Chandrasekar PH. Advances in pharmacotherapies for cytomegalovirus infection: what is the current state of play?. Expert Opin Pharmacother. 2024;25(6):685-694. doi:10.1080/14656566.2024.2353627
2. National Institutes of Health; Centers for Disease Control and Prevention; HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV— A Working Group of the Office of AIDS Research Advisory Council (OARAC). Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV: Cytomegalovirus Disease. July 14, 2025. Accessed October 17, 2025.
Профилактика цитомегаловируса
Профилактика или превентивное лечение (активный мониторинг пациентов по уровню вирусной нагрузки и назначение противовирусных препаратов пациентам с признаками инфекции) являются эффективными способами предотвращения развития цитомегаловирусной инфекции у пациентов после трансплантации органов или реципиентов гемопоэтических клеток, инфицированных ЦМВ и с риском развития ЦМВ инфекции. Используемые препараты включают ганцикловир, валганцикловир и фоскарнет. Летермовир – новый препарат с новым механизмом действия, который не одобрен для лечения активной ЦМВ-инфекции, но может использоваться для профилактики при трансплантации костного мозга или почки (1). Он имеет много значимых лекарственных взаимодействий, в том числе с циклоспорином, такролимусом, сиролимусом и вориконазолом.
Справочные материалы по профилактике
1. Monday LM, Keri V, Chandrasekar PH. Advances in pharmacotherapies for cytomegalovirus infection: what is the current state of play?. Expert Opin Pharmacother. 2024;25(6):685-694. doi:10.1080/14656566.2024.2353627
Основные положения
От 50 до 80% взрослых имеют латентную ЦМВ-инфекцию.
У иммунокомпетентных детей и взрослых могут проявляться легкие неспецифические симптомы или иногда мононуклеозоподобный синдром (при первом инфицировании ЦМВ).
Врожденная инфекция может привести к мертворождению или тяжелым, иногда фатальным постнатальным осложнениям, включая обширное повреждение печени или ЦНС.
У пациентов с тяжелым иммунодефицитом могут развиться тяжелые формы заболевания, с поражением сетчатки, легких, желудочно-кишечного тракта или ЦНС.
В лечении ретинита или других заболеваний, вызванных ЦМВ, могут помочь противовирусные препараты.
Пациентам после трансплантации с риском развития цитомегаловирусной инфекции требуется прием профилактических противовирусных препаратов или тщательный мониторинг для раннего диагностирования инфекции.
