Кандидоз — это инфекция, вызванная представителями видов Candida (чаще всего C. albicans). Клинические проявления включают поражение слизистых оболочек и кожи, фунгемию и иногда очаговую инфекцию множественной локализации. Симптомы зависят от локализации инфекции и включают дисфагию, поражения кожи и слизистых оболочек, вульвовагинальные симптомы (зуд, жжение, выделения), лихорадку, шок, олигурию, почечную недостаточность и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Диагноз подтверждается посевом из обычно стерильных мест. При кандидемии и инвазивном кандидозе стартовой терапией является эхинокандин с возможным последующим переходом на флуконазол или другой триазол.
Виды Candida – организмы-комменсалы, которые населяют желудочно-кишечный тракт и иногда кожу (см. Этиология слизисто-кожного кандидоза). В отличие от других системных микозов, кандидоз является следствием активизации эндогенных грибов.
В большинстве случаев возбудителем является C. albicans; однако Nakaseomyces glabrata (ранее обозначавшийся как C. glabrata) (1) и другие не-albicans виды (C. parapsilosis, C. tropicalis) все чаще становятся причиной фунгемии, инфекций мочевыводящих путей и, реже, других очаговых форм заболевания.
Чувствительность к антимикробным препаратам у разных видов грибов кандида различна:
N. glabrata менее восприимчив к флуконазолу, чем другие виды грибов.
Pichia kudriavzevii (ранее C. krusei) обладает природной резистентностью к флуконазолу; частота резистентности к вориконазолу и амфотерицину B варьируется. P. kudriavzevii (пихия Кудрявцева) чаще всего восприимчивы к эхинокандинам.
C. auris — это новый вид, обладающий множественной лекарственной устойчивостью и ставший причиной вспышек в больницах.
Виды Candida являются основной причиной системных грибковых инфекций и наиболее частой причиной грибковых инфекций у пациентов с ослабленным иммунитетом (2). Кандидозная инфекция – одна из наиболее частых среди внутрибольничных инфекций (3). Поскольку резистентность и передача C. auris в медицинских учреждениях стали предметом озабоченности, были приняты специальные меры предосторожности по инфекционному контролю для пациентов, колонизированных или инфицированных C. auris (4).
Кандидоз пищевода является определяющей оппортунистической инфекцией у пациентов с далеко зашедшей ВИЧ-инфекцией. Хотя слизисто-кожный кандидоз часто встречается у пациентов на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, гематогенная диссеминация при отсутствии других специфических факторов риска наблюдается редко (см. Диссеминированный кандидоз).
Диффузные беловатые бляшки –проявления эзофагита, вызванного микробами рода Candida.
Кандидоз полости рта проявляется в различных формах, включая ангулярный хейлит и пневмококковые бляшки на слизистой оболочке рта, которые могут быть вызваны ношением протезов, как показано на данном изображении (вверху), а также развиваться на поверхности языка (внизу) или в глотке.
Кандидоз полости рта проявляется в различных формах, включая ангулярный хейлит и пневмококковые бляшки на слизистой обо
Images courtesy of Jonathan Ship, MD.
На фотографии показан кандидоз полости рта, проявляющийся в виде белого экссудата на гиперемированной, ярко-красной слизистой оболочке губ.
На фотографии показан кандидоз полости рта, проявляющийся в виде белого экссудата на гиперемированной, ярко-красной сл
© Springer Science+Business Media
На этом фото видно рыхлый белый налёт, вызванный Candida, на языке ребёнка с ВИЧ-инфекцией.
На этом фото видно рыхлый белый налёт, вызванный Candida, на языке ребёнка с ВИЧ-инфекцией.
© Springer Science+Business Media
Кандидоз полости рта проявляется в различных формах, включая ангулярный хейлит и пневмококковые бляшки на слизистой оболочке рта, которые могут быть вызваны ношением протезов, как показано на данном изображении (вверху), а также развиваться на поверхности языка (внизу) или в глотке.
Кандидоз полости рта проявляется в различных формах, включая ангулярный хейлит и пневмококковые бляшки на слизистой обо
Images courtesy of Jonathan Ship, MD.
На фотографии показан кандидоз полости рта, проявляющийся в виде белого экссудата на гиперемированной, ярко-красной слизистой оболочке губ.
На фотографии показан кандидоз полости рта, проявляющийся в виде белого экссудата на гиперемированной, ярко-красной сл
© Springer Science+Business Media
На этом фото видно рыхлый белый налёт, вызванный Candida, на языке ребёнка с ВИЧ-инфекцией.
На этом фото видно рыхлый белый налёт, вызванный Candida, на языке ребёнка с ВИЧ-инфекцией.
© Springer Science+Business Media
Диссеминированный кандидоз
Кандидемия является одной из наиболее частых инфекций кровотока в Соединенных Штатах (5).
Пациенты с нейтропенией (например, во время химиотерапии по поводу онкологического заболевания, после трансплантации стволовых клеток) имеют высокий риск развития жизнеугрожающего диссеминированного кандидоза. Тем не менее кандидемия возможна и у пациентов без нейтропении в условиях длительного стационарного лечения. Эта инфекция часто связана с одним или несколькими из следующих факторов:
С центральными венозными катетерами
Обширное хирургическое вмешательство на органах брюшной полости
С антибактериальной терапией широкого спектра
С парентеральным питанием внутривенно
Типичными путями проникновения являются центральные венозные катетеры и желудочно-кишечный тракт.
Кандидемия часто продлевает госпитализацию и увеличивает смертность из-за сопутствующих нарушений. Кандидемия может осложняться эндокардитом или менингитом, а также очаговым поражением кожи, подкожных тканей, костей, суставов, печени, селезенки, почек, глаз и других тканей. Эндокардит обычно связан с внутривенным применением наркотиков, заменой клапана или внутрисосудистой травмой, вызванной постоянным внутривенным катетером.
Все формы диссеминированного кандидоза нужно считать серьезными, прогрессирующими и потенциально смертельными.
(См. также Обзор грибковых инфекций, Кандидоз (слизисто-кожный), Кандидозный вагинит и Хронический слизисто-кожный кандидоз).
Общие справочные материалы
1. Rodríguez-Cerdeira C, Pinto-Almazán R, Saunte DML, et al. Virulence and resistance factors of Nakaseomyces glabratus (formerly known as Candida glabrata) in Europe: A systematic review. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2025;39(2):377-388. doi:10.1111/jdv.20273
2. Lass-Flörl C, Kanj SS, Govender NP, Thompson GR 3rd, Ostrosky-Zeichner L, Govrins MA. Invasive candidiasis. Nat Rev Dis Primers. 2024;10(1):20. Published 2024 Mar 21. doi:10.1038/s41572-024-00503-3
3. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016;62(4):e1-e50. doi:10.1093/cid/civ933
4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Infection Control Guidance: Candida auris. April 24, 2024.
5. Kullberg BJ, Arendrup MC. Invasive Candidiasis. N Engl J Med. 2015;373(15):1445-1456. doi:10.1056/NEJMra1315399
Симптомы и признаки инвазивного кандидоза
Симптомы и признаки инвазивного кандидоза весьма вариабельны в зависимости от локализации и распространённости инфекции. Наиболее частым проявлением является кандидемия.
Кандидемия обычно проявляется лихорадкой, но специфичных симптомов нет. У некоторых пациентов развивается синдром, напоминающий бактериальный сепсис, с молниеносным течением, которое может включать шок, олигурию, острое повреждение почек и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови.
Кандидоз пищевода чаще всего проявляется одинофагией и дисфагией.
Кандидозный эндофтальмит начинается как белые поражения сетчатки глаз, которые первоначально бессимптомны, но могут прогрессировать, замутняя глаз и вызывая потенциально необратимые процессы вплоть до слепоты. У пациентов с нейтропенией иногда возникают кровоизлияния в сетчатку, но фактическое инфицирование глаза встречается редко.
Могут также развиться папулоузелковые поражения кожи, особенно у пациентов с нейтропенией, у которых они указывают на широко диссеминированное гематогенное распространение к другим органам. Симптомы очаговой или инвазивной инфекции зависят от пораженного органа.
Диагностика кандидоза
Гистопатология и грибковые культуры
Посев крови
Сывороточный (1,3) бета-D-глюкан
Протеомные тесты
Молекулярная диагностика
Диагноз инвазивного кандидоза устанавливается при выявлении видов Candida в посевах крови или образцах из других стерильных локусов, что считается золотым стандартом диагностики (1). Положительная культура образцов, взятых из стерильных в норме сред, таких как кровь, цереброспинальная жидкость, перикард, перикардиальная жидкость или биопсийная ткань, предоставляет четкое свидетельство того, что необходима системная терапия. Посевы образцов или анатомических локализаций, таких как мокрота, полость рта, влагалище, моча, кал или кожа, являются менее диагностически значимыми, поскольку грибы рода Candida относятся к комменсальной микрофлоре, и их присутствие в этих локализациях не обязательно свидетельствует об инвазивной или прогрессирующей инфекции. Характерные клинические проявления обязательны; следует получить гистопатологические доказательства инвазии ткани (например, дрожжи, псевдогифы или гифы в экземплярах ткани), а другие инфекции должны быть исключены.
При использовании стандартных лабораторных методов C. auris довольно часто ошибочно идентифицирутся как C. haemulonii, C. famata, C. sake, или другие виды. Масс-спектрометрия MALDI-TOF является более надежным методом правильной идентификации и позволяет выявлять специфические белки грибов.
Тест на (1,3)бета-D-глюкан в сыворотке часто положительный у пациентов с инвазивным кандидозом; с другой стороны, отрицательный результат свидетельствует о низкой вероятности системной инфекции.
Также доступен тест на основе нуклеиновых кислот (ПЦР-тест), который, как правило, обладает большей чувствительностью и такой же специфичностью, как сывороточный (1,3)-бета-D-глюкан и посевы крови при инвазивных и глубоких инфекциях (2). Однако ПЦР в сочетании с посевами крови обладает 98% чувствительностью для подтверждения диагноза.
Пациентам с кандидемией рекомендуется офтальмологическое обследование на наличие эндофтальмита. Мнения экспертов расходятся относительно того, необходимо ли проводить фундоскопическое исследование всем пациентам или только тем, у кого имеются видимые симптомы.
Image courtesy of Paschalis Vergidis, MD, MSc.
Для диагностики других типов кандидоза см. Кандидоз (слизисто-кожный), Хронический слизисто-кожный кандидоз и Кандидозный вагинит.
Справочные материалы по диагностике
1. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al: Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 62(4):e1–e50, 2016. doi: 10.1093/cid/civ933
2. Nguyen MH, Wissel MC, Shields RK, et al. Performance of Candida real-time polymerase chain reaction, β-D-glucan assay, and blood cultures in the diagnosis of invasive candidiasis. Clin Infect Dis. 2012;54(9):1240-1248. doi:10.1093/cid/cis200
Лечение кандидоза
Эхинокандин – при тяжелом или критическом состоянии пациента либо при подозрении на инфекцию, вызванную N. glabrata, C. auris или P. kudriavzevii
Флуконазол показан при клинически стабильном состоянии пациента либо после получения результатов тестирования чувствительности к противогрибковым средствам
Как альтернатива, вориконазол или амфотерицин B
Флуконазол или другие триазолы или эхинокандины при кандидозе пищевода
(См. также Противогрибковые препараты).
При кандидемии и инвазивном кандидозе рекомендуется первоначальное лечение эхинокандином и возможный переход на флуконазол или другой азол (1).
Для лечения других форм кандидоза см. Кандидоз (слизисто-кожный), Хронический слизисто-кожный кандидоз и Кандидозный вагинит.
Инвазивный кандидоз
У пациентов с инвазивным кандидозом предрасполагающие условия (например, нейтропения, иммуносупрессия, использование широкого спектра противомикробных антибиотиков, избыточное питание, наличие постоянных катетеров) при возможности должны быть устранены или контролироваться.
У пациентов без нейтропении следует извлечь внутривенные катетеры.
При умеренно тяжелом или критическом состоянии пациента (что характерно для большинства больных с нейтропенией), а также при подозрении на инфекцию, обусловленную N. glabrata, C. auris или P. kudriavzevii, рекомендуется применение одного из следующих эхинокандинов:
Каспофунгин
Микафунгин
Анидулафунгин
Резафунгин
Флуконазол показан при клинически стабильном состоянии пациента либо после получения результатов тестирования чувствительности к противогрибковым средствам.
При рефрактерном течении заболевания или подтвержденной резистентности к другим противогрибковым препаратам может применяться липидная форма амфотерицина B (1).
Лечение кандидемии продолжается в течение 14 дней после документально подтвержденного очищения кровотока от инфекции, при условии, что отсутствуют метастатические очаги инфекции.
Кандидоз пищевода
Кандидоз пищевода лечат в основном пероральным или внутривенным флуконазолом (1).
При неэффективности флуконазола либо при тяжелом течении инфекции показано применение одного из следующих препаратов:
Итраконазол
Вориконазол
Позаконазол
Изавуконазониум
Эхинокандин
Амфотерицин B менее предпочтителен из-за потенциальной системной токсичности. Лечение эзофагиального кандидамикоза продолжают в течение 14-21 дня.
Справочные материалы по лечению
1. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al: Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 62(4):e1–e50, 2016. doi: 10.1093/cid/civ933
Основные положения
В отличие от других грибковых инфекций, инвазивный кандидоз обычно является следствием эндогенных грибков.
Инвазивная инфекция обычно развивается у пациентов с иммунодефицитом и/или госпитализированных пациентов, особенно у тех, кто перенес хирургическое вмешательство на органах брюшной полости или получал антибиотики широкого спектра действия.
Положительные посевы образцов, полученных из в норме стерильных локализаций (например, крови, спинномозговой жидкости, биоптатов тканей), необходимы для дифференциации инвазивной инфекции от нормальной колонизации; сывороточный (1,3)-β-D-глюкан и ПЦР-исследование часто дают положительный результат у пациентов с инвазивным кандидозом.
Эхинокандин используют, если состояние пациентов тяжелое или критическое или есть подозрение на инфицирование N. glabrata, C. auris или P. kudriavzevii.
При клинически стабильном состоянии пациента либо после получения результатов тестирования чувствительности к противогрибковым средствам назначайте флуконазол.
