Os transtornos bipolares e relacionados caracterizam-se por alternar episódios de mania e depressão, embora a maioria dos pacientes tenha predominância de um ou do outro. A causa exata é desconhecida, mas hereditariedade, mudanças nos níveis cerebrais de neurotransmissores e fatores psicossociais podem estar envolvidos. O diagnóstico baseia-se em critérios psiquiátricos padrão. O tratamento consiste em medicamentos estabilizadores do humor, algumas vezes, com psicoterapia.
Os transtornos bipolares geralmente começam na adolescência, aos 20 ou 30 anos (ver também Transtorno Bipolar em Crianças e Adolescentes) (1). A prevalência ao longo da vida, estimada utilizando uma amostra mundial, é aproximadamente 2,5% em homens e 2,3% em mulheres (2).
Os transtornos bipolares são classificados como:
Transtorno bipolar I: definido pela presença de pelo menos 1 episódio maníaco; episódios depressivos também ocorrem na maioria dos pacientes. A incidência é similar em homens e mulheres (1, 2).
Transtorno bipolar II: definido pela presença de pelo menos 1 episódio depressivo maior com pelo menos 1 episódio hipomaníaco, mas sem episódios maníacos. A incidência é relativamente mais alta em mulheres (3).
No transtorno ciclotímico, os pacientes têm períodos prolongados (> 2 anos) que incluem tanto episódios hipomaníacos como depressivos; contudo, esses episódios não atendem aos critérios específicos para transtorno maníaco, hipomaníaco ou transtorno depressivo maior.
Transtorno bipolar induzido por substância/medicação: definido pela presença de um distúrbio do humor consistente com mania que se desenvolve durante ou logo após uma exposição, intoxicação ou abstinência de uma substância (p. ex., cocaína, corticoides) que é capaz de produzir esses sintomas.
Transtorno bipolar e relacionado decorrente de outra condição clínica: definido pela presença de um distúrbio do humor consistente com mania que é causado por uma condição sob tratamento medicamentoso (p. ex., síndrome de Cushing, traumatismo cranioencefálico) e que não ocorre exclusivamente durante um episódio de delirium.
Transtorno bipolar inespecífico: transtornos com características bipolares claras, porém que não preenchem os critérios específicos para outros transtornos bipolares.
(Ver também Visão geral dos transtornos do humor.)
Referências gerais
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing; 2022.
2. Nierenberg AA, Agustini B, Köhler-Forsberg O, et al. Diagnosis and Treatment of Bipolar Disorder: A Review. JAMA. 2023;330(14):1370-1380. doi:10.1001/jama.2023.18588
3. Diflorio A, Jones I. Is sex important? Gender differences in bipolar disorder. Int Rev Psychiatry. 22(5):437-452, 2010. doi: 10.3109/09540261.2010.514601
Etiologia dos transtornos bipolares
A causa exata do transtorno bipolar é desconhecida. A herdabilidade dos transtornos bipolares é estimada em 70 a 90% (1). Há também evidências de desregulação dos neurotransmissores serotonina, norepinefrina e dopamina (2).
Fatores psicossociais também podem estar envolvidos. Eventos de vida estressantes estão muitas vezes associados ao desenvolvimento inicial dos sintomas e exacerbações posteriores, ainda que causa e efeito não tenham sido estabelecidos (3).
Alguns medicamentos e substâncias podem desencadear exacerbações em alguns pacientes com transtorno bipolar; esses incluem:
Simpatomiméticos (p. ex., cocaína, anfetaminas)
Corticoides
Alguns antidepressivos (p. ex., tricíclicos, inibidores da recaptação noradrenérgica)
(Consulte a tabela para uma lista abrangente de condições médicas e substâncias que podem causar sintomas do transtorno bipolar.)
Referências sobre etiologia
1. Gordovez FJA, McMahon FJ. The genetics of bipolar disorder. Mol Psychiatry. 25(3):544-559, 2020. doi: 10.1038/s41380-019-0634-7
2. Magioncalda P, Martino M. A unified model of the pathophysiology of bipolar disorder. Mol Psychiatry. 2022;27(1):202-211. doi:10.1038/s41380-021-01091-4
3. Carvalho AF, Firth J, Vieta E. Bipolar Disorder. N Engl J Med. 2020;383(1):58-66. doi:10.1056/NEJMra1906193
Sinais e sintomas dos transtornos bipolares
Os transtornos bipolares se iniciam com uma fase aguda de sintomas de depresão ou mania, a que se segue um curso de recaídas e remissões repetidas. Remissões são frequentemente completas, mas muitos pacientes têm sintomas residuais e, para alguns, a capacidade de funcionar no trabalho é gravemente prejudicada. As recaídas são episódios marcantes de sintomas mais intensos que são maníacos, depressivos, hipomaníacos ou uma mistura de características depressivas e maníacas. (Ver figura .)
Os pacientes maníacos podem ficar incansáveis, excessiva e impulsivamente envolvidos em diversas atividades prazerosas com alto risco (p. ex., jogos, esportes perigosos, indiscrições sexuais) sem crítica sobre o possível risco. Investimentos insensatos, farras caras e outras escolhas pessoais podem ter consequências irreparáveis.
Pacientes em episódios maníacos podem utilizar roupas exuberantes, extravagantes ou coloridas e frequentemente têm postura autoritativa, com fluxo de fala rápido e ininterrupto. Os pacientes podem fazer associações pela sonoridade (novos pensamentos são desencadeados pelo som das palavras e não pelo significado). Distraídos com facilidade, os pacientes podem constantemente mudar de um tema para outro ou de uma empreitada para outra. Entretanto, eles tendem a acreditar que estão em seu melhor estado mental.
A perda da autocrítica e o aumento na capacidade de atividade, muitas vezes, acarretam comportamentos intrusivos, podendo ser uma combinação perigosa. Disso resultam atritos interpessoais que podem levar os pacientes a sentir que estão sendo tratados injustamente ou perseguidos. Como resultado, os pacientes podem se tornar um perigo para si mesmos e para as outras pessoas. A atividade mental acelerada é experimentada como uma corrida de pensamentos pelos pacientes e é observada como fuga de ideias pelo médico.
Padrões episódicos nos transtornos bipolares I e II
Data from Nierenberg AA, Agustini B, Köhler-Forsberg O, et al. Diagnosis and Treatment of Bipolar Disorder: A Review. JAMA. 2023;330(14):1370-1380. doi:10.1001/jama.2023.18588 |
Os episódios duram de algumas semanas até 6 meses; episódios depressivos têm maior duração do que aqueles maníacos ou hipomaníacos.
Os ciclos — o tempo a partir do início de um episódio até o início do próximo — variam em duração entre os pacientes. Alguns pacientes apresentam episódios infrequentes, talvez, apenas alguns ao longo de toda a vida, enquanto outros manifestam formas de ciclagem rápida (geralmente definida como ≥ 4 episódios/ano). Apenas uma minoria alterna entre mania e depressão em cada ciclo; na maioria, um ou outro predomina.
Pacientes podem tentar ou cometer suicídio. A incidência ao longo da vida de suicídio em pacientes com transtorno bipolar é estimada em aproximadamente 20 a 60 vezes a da população geral (1), e 15 a 20% das pessoas com transtorno bipolar morrem por suicídio (2).
Referência sobre sinais e sintomas
1. Plans L, Barrot C, Nieto E, et al. Association between completed suicide and bipolar disorder: A systematic review of the literature. J Affect Disord. 242:111-122, 2019. doi: 10.1016/j.jad.2018.08.054
2. Nierenberg AA, Agustini B, Köhler-Forsberg O, et al. Diagnosis and Treatment of Bipolar Disorder: A Review. JAMA. 2023;330(14):1370-1380. doi:10.1001/jama.2023.18588
Diagnóstico dos distúrbios bipolares
Avaliação psiquiátrica
Níveis de tiroxina (T4) e hormônio tireoestimulante (TSH) para rastreamento de hipertireoidismo
Exclusão de abuso de estimulantes clinicamente ou por rastreamento toxicológico de sangue ou urina
Exames laboratoriais de rotina (p. ex., hemograma completo, painel metabólico básico) para descartar outras condições clínicas gerais
O diagnóstico de transtorno bipolar I requer atender aos critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição, Texto Revisado (DSM-5-TR) para um episódio maníaco (1). O episódio maníaco pode ser precedido ou seguido por episódios hipomaníacos ou depressivos maiores.
Um episódio maníaco é definido pela presença de um humor anormalmente e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e atividade ou energia aumentada que dura ≥ 1 semana (ou menos se a hospitalização for necessária) mais ≥ 3 sintomas adicionais (ou ≥ 4 se o humor for apenas irritável) (1):
Autoestima inflada ou grandiosidade
Diminuição da necessidade de sono
Maior loquacidade do que o habitual ou pressão para falar continuamente
Fuga de ideias ou pensamentos acelerados
Distratibilidade
Aumento das atividades direcionadas a objetivos ou agitação psicomotora
Envolvimento excessivo em atividades com alto potencial para consequências dolorosas (p. ex., gastos em festas, investimentos financeiros tolos, indiscrições sexuais)
A perturbação do humor deve resultar em comprometimento grave, incluir sintomas psicóticos ou resultar em hospitalização, e não é causada por uso de substâncias ou outra condição médica.
O diagnóstico do transtorno bipolar I pode incluir especificadores para esclarecer o tipo e a gravidade do episódio atual, se há sintomas psicóticos e se o paciente está em remissão completa ou parcial. Os sintomas de mania não devem ser melhor explicados por esquizofrenia ou transtorno relacionado.
O diagnóstico de transtorno bipolar II requer que se atenda aos critérios do DSM-5-TR para pelo menos 1 episódio hipomaníaco, bem como pelo menos 1 episódio depressivo maior (1).
Um episódio hipomaníaco é uma variante de episódio maníaco de menor duração e frequentemente com sintomas menos graves. Um episódio hipomaníaco é definido como um período distinto de humor anormalmente e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e de aumento da atividade ou da energia, presentes na maior parte do dia, quase todos os dias. O episódio dura ≥ 4 dias e inclui ≥ 3 dos sintomas adicionais listados acima na definição de um episódio maníaco (1). Um episódio hipomaníaco às vezes dura uma semana ou mais, mas é diferenciado de um episódio maníaco porque não envolve sintomas psicóticos, comprometimento marcado da função ou necessidade de hospitalização.
Um episódio depressivo maior é definido pela presença de ≥ 5 dos seguintes sintomas durante o mesmo período de 2 semanas, e pelo menos 1 dos sintomas deve ser humor deprimido ou perda de interesse ou prazer e, com exceção de pensamentos ou tentativas suicidas, todos os sintomas devem estar presentes quase todos os dias (1).
Humor deprimido durante a maior parte do dia
Diminuição acentuada do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades durante a maior parte do dia
Ganho ou perda significativa de peso (p. ex., uma alteração de > 5% do peso corporal em um mês) ou apetite diminuído ou aumentado
Insônia (muitas vezes insônia de manutenção do sono) ou hipersonia
Agitação ou atraso psicomotor observado por outros (não autorrelatado)
Fadiga ou perda de energia
Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada
Capacidade diminuída de pensar, concentrar-se ou indecisão
Pensamentos recorrentes de morte ou suicídio, tentativa de suicídio ou plano específico para o suicídio
Os sintomas devem ser graves o suficiente para prejudicar de modo acentuado o aspecto social ou ocupacional de modo que exige hospitalização para prevenir danos a si mesmo ou a outros.
O diagnóstico diferencial dos transtornos bipolares inclui o seguinte:
Transtorno depressivo maior
Transtorno disruptivo da desregulação do humor
Esquizofrenia
Transtorno bipolar e relacionado devido a outra condição médica
Transtornos bipolares e relacionados induzidos por substância/medicamento
Alguns pacientes que se apresentam com sintomas depressivos podem ter manifestado previamente hipomania ou mania, mas não relatarem isso a menos que sejam questionados especificamente. O questionamento habilidoso pode revelar sinais mórbidos (p. ex., gastos excessivos, envolvimentos sexuais impulsivos, uso de estimulantes), embora tais informações mais provavelmente sejam fornecidas por familiares. Um inventário estruturado como o Mood Disorder Questionnaire pode ser útil. Todos os pacientes devem ser perguntados gentilmente, porém diretamente, sobre ideação, planos ou atividades suicidas.
Sintomas maníacos ou hipomaníacos agudos semelhantes podem resultar do uso de estimulantes, tratamento com corticoides ou agonistas da dopamina, ou transtornos médicos gerais, como hipertireoidismo ou feocromocitoma. Pacientes com hipertireoidismo normalmente apresentam outros sinais e sintomas físicos, mas testes de função tireoidiana (níveis de T4 e TSH) são um rastreio razoável para novos pacientes. Pacientes com feocromocitoma têm importante hipertensão intermitente ou sustentada; se não houver hipertensão, o teste para feocromocitoma não é indicado. Outros distúrbios menos comuns causam sintomas de mania, mas os sintomas depressivos podem ocorrer em alguns transtornos (ver tabela ).
Uma revisão do uso de substâncias químicas (sobretudo anfetaminas e cocaína) e testes toxicológicos no sangue ou na urina podem ajudar a identificar as causas relacionadas com fármacos. Todavia, como o uso de substâncias pode ter simplesmente desencadeado um episódio em paciente com transtorno bipolar, procurar evidências de sintomas (maníacos ou depressivos) não relacionados ao uso de substâncias é importante.
Alguns pacientes com transtorno esquizoafetivo têm sintomas maníacos, mas esses pacientes têm sintomas psicóticos que persistiram além dos episódios de humor anormal.
Os pacientes com transtorno bipolar também podem ter transtornos de ansiedade (p. ex., fobia social, ataques de pânico, transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos de personalidade), tornando o diagnóstico desafiador.
Referência sobre diagnóstico
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing; 2022.
Tratamento dos transtornos bipolares
Estabilizadores de humor (p. ex., lítio, certos medicamentos anticonvulsivantes), um antipsicótico de segunda geração, ou uma combinação
Suporte e psicoterapia
Às vezes, terapia eletroconvulsiva ou fototerapia
O tratamento do transtorno bipolar geralmente tem 3 fases:
Aguda: para estabilizar e controlar as manifestações iniciais algumas vezes graves
Continuação: para alcançar a remissão completa
Manutenção ou prevenção: para manter os pacientes em remissão
Embora muitos pacientes com hipomania possam ser tratados ambulatorialmente, a mania ou a depressão grave geralmente requer internação.
(Ver também Medicamentos para tratamento do transtorno bipolar.)
Farmacoterapia para transtorno bipolar
Medicamentos para transtorno bipolar incluem os seguintes (1–3):
Estabilizadores de humor: lítio e certos anticonvulsivantes, especialmente valproato, carbamazepina e lamotrigina
Antipsicóticos, geralmente agentes atípicos (segunda geração): quetiapina, asenapina, aripiprazol, paliperidona, risperidona, cariprazina, olanzapina, ziprasidona, lurasidona, lumateperona.
Esses medicamentos são utilizados isoladamente ou em combinação em todas as fases do tratamento (1, 3). As doses do mesmo medicamento podem variar dependendo da fase da doença (p. ex., mania aguda, depressão aguda, manutenção).
A escolha da farmacoterapia do transtorno bipolar pode ser difícil, pois todos os medicamentos possuem efeitos adversos significantes, interações medicamentosas são comuns e nenhum medicamento é universalmente eficaz. A seleção deve ser baseada em diretrizes de referência (1), bem como no que foi previamente eficaz e bem tolerado em um determinado paciente. Se o paciente não tiver sido tratado previamente com medicamentos para transtorno bipolar (ou o histórico de uso de medicamentos for desconhecido), a escolha baseia-se na história clínica do paciente (ou seja, qual perfil de efeitos adversos dos estabilizadores de humor é mais compatível com essa história) e na gravidade dos sintomas.
Os medicamentos de primeira linha para mania aguda incluem lítio, quetiapina, divalproato, asenapina, aripiprazol, paliperidona e cariprazina (1). Como o lítio leva de 4 a 10 dias para agir, frequentemente é administrado um medicamento que atua mais rapidamente para controlar o pensamento acelerado e a atividade psicomotora. Outros medicamentos ou combinações são utilizados para terapia de manutenção nos transtornos bipolares I e II.
Para a psicose maníaca grave, na qual a segurança imediata do paciente e o manejo dos sintomas estejam comprometidos, o controle comportamental urgente geralmente exige um antipsicótico de segunda geração sedativo, algumas vezes suplementado inicialmente com uma benzodiazepina, como lorazepam ou clonazepam (ver tabela ).
Para episódios agudos menos graves em pacientes sem contraindicações (p. ex., distúrbios renais), o lítio é uma boa primeira escolha tanto para episódios maníacos como depressivos. Como seu início de ação é lento (4 a 10 dias), os pacientes com sintomas significativos também podem receber um anticonvulsivante ou um antipsicótico de segunda geração.
Os medicamentos de primeira linha recomendados para depressão bipolar I aguda incluem quetiapina, uma combinação de lurasidona e lítio ou divalproato, monoterapia com lítio, lamotrigina, cariprazina ou lurasidona; o medicamento de primeira linha para depressão bipolar II aguda é a quetiapina (1).
Algumas vezes, adicionam-se antidepressivos específicos [p. ex., inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs)] para a depressão grave, mas sua eficácia é controversa; estes medicamentos não são recomendados como terapia única para episódios depressivos. Cetamina também mostrou ser eficaz no tratamento de depressão bipolar grave (4). O haloperidol pode ser eficaz para a mania aguda.
Estimulantes, como lisdexanfetamina, metilfenidato e modafinila, podem ser utilizados para transtorno de déficit de atenção/hiperatividade coexistente, desde que estabilizadores de humor também estejam sendo administrados quando a mania está presente, ou como adjuvante na depressão bipolar resistente ao tratamento (5, 6).
Uma vez alcançada a remissão, terapia de manutenção com estabilizadores de humor (incluindo antipsicóticos) ou terapia combinada é indicada para todos os pacientes com transtorno bipolar I. Caso os episódios recorram durante o tratamento de manutenção, o médico deve determinar se a adesão é ruim e, se for o caso, se a não adesão precedeu ou se seguiu à recorrência. As razões para a não adesão devem ser exploradas para determinar se mudança no tipo de estabilizador de humor ou na dose tornaria o tratamento mais aceitável.
Suporte e psicoterapia
Angariar o apoio dos entes queridos é crucial para prevenir episódios maiores.
Terapia em grupo e psicoeducação são frequentemente recomendadas para os pacientes e seus parceiros; nelas, eles podem aprender sobre o transtorno bipolar, suas sequelas sociais e sobre o papel central dos estabilizadores de humor no tratamento (1, 2).
Psicoterapia individual, incluindo terapia cognitivo-comportamental, terapia interpessoal, terapia focada na família e outros métodos, pode ajudar os pacientes a lidar melhor com problemas da vida cotidiana e se adaptar a uma nova forma de se identificar (1–3).
Mais da metade dos pacientes pode não aderir completamente aos esquemas medicamentosos (1). Quando a não adesão ocorre porque os pacientes acreditam que esses medicamentos os tornam menos alertas e criativos, o médico pode explicar que a criatividade diminuída é relativamente incomum, pois os estabilizadores de humor geralmente proporcionam oportunidade para um desempenho mais consistente nas atividades interpessoais, acadêmicas, profissionais e artísticas.
Os pacientes devem ser aconselhados a limitar a ingestão de álcool, minimizar a privação do sono e a reconhecer sinais precoces de recaída.
Se os pacientes tenderem a ser financeiramente extravagantes, as finanças devem ser direcionadas para um familiar de confiança. Pacientes com aumento da atividade sexual durante períodos de mania ou hipomania devem ser informados sobre o risco e a prevenção de infecções sexualmente transmissíveis, bem como as possíveis consequências para os relacionamentos.
Grupos de suporte (p. ex., a Depression and Bipolar Support Alliance [DBSA]) podem ajudar os pacientes fornecendo um fórum para compartilhar suas experiências e sentimentos comuns.
Outros tratamentos
A eletroconvulsoterapia (ECT) é utilizada algumas vezes para depressão bipolar refratária ao tratamento e também é eficaz na mania (1–3, 7).
A fototerapia pode ser útil no tratamento dos sintomas depressivos do transtorno bipolar tipo I ou tipo II sazonal (com depressão no outono-inverno e hipomania na primavera-verão) ou não sazonal (8). Ela é provavelmente mais útil como tratamento de potencialização.
A estimulação magnética transcraniana, que às vezes é utilizada para tratar a depressão grave e resistente, também mostrou ser eficaz na depressão bipolar (3, 9).
Referências sobre tratamento
1. Keramatian K, Chithra NK, Yatham LN. The CANMAT and ISBD Guidelines for the Treatment of Bipolar Disorder: Summary and a 2023 Update of Evidence. Focus (Am Psychiatr Publ). 2023;21(4):344-353. doi:10.1176/appi.focus.20230009
2. Nierenberg AA, Agustini B, Köhler-Forsberg O, et al. Diagnosis and Treatment of Bipolar Disorder: A Review. JAMA. 2023;330(14):1370-1380. doi:10.1001/jama.2023.18588
3. Goes FS. Diagnosis and management of bipolar disorders. BMJ. 2023;381:e073591. Published 2023 Apr 12. doi:10.1136/bmj-2022-073591
4. Wilkowska A, Szałach Ł, Cubała WJ. Ketamine in bipolar disorder: A review. Neuropsychiatr Dis Treat. 16:2707-2717, 2020. doi: 10.2147/NDT.S282208
5. Tsapakis EM, Preti A, Mintzas MD, Fountoulakis KN. Adjunctive treatment with psychostimulants and stimulant-like drugs for resistant bipolar depression: a systematic review and meta-analysis. CNS Spectr. Published online July 9, 2020. doi:10.1017/S109285292000156X
6. Miskowiak KW, Obel ZK, Guglielmo R, et al. Efficacy and safety of established and off-label ADHD drug therapies for cognitive impairment or attention-deficit hyperactivity disorder symptoms in bipolar disorder: A systematic review by the ISBD Targeting Cognition Task Force. Bipolar Disord. 2024;26(3):216-239. doi:10.1111/bdi.13414
7. Perugi G, Medda P, Toni C, et al. The role of electroconvulsive therapy (ECT) in bipolar disorder: Effectiveness in 522 patients with bipolar depression, mixed-state, mania and catatonic features. Curr Neuropharmacol. 15(3):359-371, 2017. doi: 10.2174/1570159X14666161017233642
8. Dong C, Shi H, Liu P, et al. A critical overview of systematic reviews and meta-analyses of light therapy for non-seasonal depression. Psychiatry Res. 314:114686, 2022. doi: 10.1016/j.psychres.2022.114686
9. Trapp NT, Purgianto A, Taylor JJ, et al. Consensus review and considerations on TMS to treat depression: A comprehensive update endorsed by the National Network of Depression Centers, the Clinical TMS Society, and the International Federation of Clinical Neurophysiology. Clin Neurophysiol. 2025;170:206-233. doi:10.1016/j.clinph.2024.12.015
Pontos-chave
O transtorno bipolar é uma condição cíclica que envolve episódios de mania com ou sem depressão (bipolar I) ou hipomania mais depressão (bipolar II).
O transtorno bipolar prejudica marcadamente a capacidade de funcionar no trabalho e interagir socialmente e o risco de suicídio é significativo; entretanto, estados maníacos leves (hipomania) são às vezes adaptativos porque eles podem produzir funcionamento de alta energia, criativo, confiante e social supernormal.
A duração e frequência dos ciclos variam entre os pacientes; alguns pacientes têm apenas alguns ao longo da vida, ao passo que outros têm ≥ 4 episódios/ano (formas de ciclagem rápida).
Apenas alguns pacientes alternam entre mania e depressão durante cada ciclo; na maioria dos ciclos, um ou outro predomina.
O diagnóstico baseia-se em critérios clínicos, mas o transtorno por uso de estimulantes e transtornos médicos gerais (como hipertireoidismo ou feocromocitoma) devem ser descartados por exames e testes.
O tratamento depende das manifestações e sua gravidade, mas envolve tipicamente estabilizadores do humor e medicamentos anticonvulsivantes (p. ex., lítio, valproato, carbamazepina, lamotrigina) e/ou antipsicóticos de segunda geração (p. ex., aripiprazol, lurasidona, olanzapina, quetiapina, risperidona, ziprasidona, cariprazina).
