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Avaliação pré-operatória

Por

Paul K. Mohabir

, MD, Stanford University School of Medicine

Última modificação do conteúdo abr 2018
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Antes de procedimentos cirúrgicos eletivos, pode ser necessário fazer uma avaliação médica pré-operatória completa por um médico de especialidade clínica (p. ex., internista, cardiologista ou pneumologista) para ajudar a avaliar o risco cirúrgico. Esses especialistas também podem ajudar a controlar eventuais doenças pré-existentes (p. ex., diabetes) e ajudar a prevenir e tratar as complicações peroperatórias e pós-operatórias (p. ex., cardíacas, pulmonares e/ou infecciosas). Pode ser necessária a avaliação psiquiátrica para verificação de capacidade ou para auxiliar a lidar com problemas psiquiátricos subjacentes que possam interferir na recuperação.

Pacientes idosos podem se beneficiar do envolvimento de uma equipe de geriatria interdisciplinar, podendo ser necessário o envolvimento de assistentes sociais, terapeutas, eticistas e outros.

Se algum procedimento de emergência for necessário (p. ex., para hemorragia intra-abdominal, perfuração visceral ou fascite necrosante), normalmente não há tempo de fazer uma avaliação pré-operatória completa. Mas a história do paciente deve ser avaliada o mais rapidamente possível, especialmente em termos de alergias e para ajudar a identificar os fatores que aumentam o risco em uma cirurgia de emergência (p. ex., história de sangramento ou reações adversas a anestésicos).

Antes da cirurgia eletiva, a equipe cirúrgica pode consultar um especialista em medicina interna para obter avaliação pré-operatória formal, a fim de minimizar os riscos mediante identificação de anormalidades corrigíveis e determinação da necessidade de monitoramento perioperatório e tratamento adicionais. Além disso, os procedimentos eletivos devem ser postergados quando possível, de modo que certas doenças subjacentes (p. ex., hipertensão, diabetes e/ou alterações hematológicas) possam ser controladas de forma ideal.

A avaliação pré-operatória de rotina varia substancialmente entre um paciente e outro porque o risco cirúrgico varia com base nos fatores de risco do paciente e no risco do procedimento.

História

A obtenção de história relevante, incluindo informações sobre:

  • Sintomas atuais sugerindo uma doença cardiopulmonar ativa (p. ex., tosse, dor torácica, dispneia aos esforços, edema de tornozelos) ou infecção (p. ex., febre, disúria)

  • Os fatores de risco para sangramento excessivo (p. ex., discrasias sanguíneas conhecidas, história de sangramento excessivo em procedimentos odontológicos, cirurgias eletivas ou parto)

  • Fatores de risco de tromboembolismo ({blank} Trombose venosa profunda (TVP))

  • Fatores de risco de infecções

  • Doenças conhecidas que aumentem o risco de complicações, particularmente hipertensão, doenças cardíacas, doenças hepáticas, diabetes, asma e DPOC

  • Cirurgia prévia ou anestesia, ou ambas, particularmente suas complicações

  • Alergias

  • Tabagismo, consumo de bebidas alcoólicas e uso de drogas ilícitas

  • Fármacos atuais e fármacos não prescritas e uso de suplementos

  • História de apneia obstrutiva do sono ou roncos excessivos

Se for necessária a colocação de sonda de demora, os pacientes devem ser indagados acerca de retenção urinária pregressa ou cirurgias da próstata.

Exame físico

O exame físico deve abordar não apenas as áreas afetadas pelos procedimentos cirúrgicos, mas também o sistema cardiopulmonar, buscando quaisquer sinais de infecção contínua (p. ex.,trato respiratório superior, pele).

Quando é provável a utilização de anestesia espinal, os pacientes devem ser avaliados em relação à escoliose e outras anormalidades anatômicas das costas, que possam complicar a punção lombar.

Qualquer disfunção cognitiva, em especial nos pacientes idosos que receberão anestesia geral, deve ser observada. Disfunções preexistentes podem se tornar mais aparentes no período pós-operatório e se não forem detectadas antes podem ser interpretadas erroneamente como uma complicação cirúrgica.

Exames

Não são necessários exames pré-operatórios para pacientes saudáveis que serão submetidos a cirurgias com risco muito pequeno de sangramento ou outras complicações, resultados anormais tem maior probabilidade de serem falso-positivos do que em pacientes com sintomas ou fatores de risco.

A avaliação laboratorial em pacientes sintomáticos ou que serão submetidos a cirurgias com maior risco de sangramento significativo ou de outras complicações, costuma incluir os seguintes exames:

  • Hemograma completo e urina (glicose, proteínas e celularidade), geralmente são realizados.

  • Eletrólitos séricos, creatinina e glicose plasmática são mensurados, a menos que o paciente seja extremamente saudável e com < 50 anos, o procedimento seja considerado de risco muito baixo e não há expectativa de uso de fármacos nefrotóxicos.

  • São medidas as enzimas hepáticas se houver suspeita de anormalidades com base na história ou exame do paciente.

  • Estudos de coagulação e tempo de sangramento são necessários apenas se o paciente apresentar história pessoa ou familiar de diátese hemorrágica ou uma doença associada a sangramento.

  • ECG é realizado para pacientes com risco de doença coronariana, incluindo todos os homens com > 45 anos e mulheres com > 50 anos.

  • Se for utilizada anestesia geral, tipicamente obtém-se uma radiografia do tórax do paciente, apesar de sua utilidade ser limitada, particularmente em pacientes mais jovens e pacientes com suspeita de doenças cardíacas ou pulmonares.

  • Os exames de função pulmonar são realizados se o paciente apresentar uma doença pulmonar crônica ou sinais e sintomas de doenças pulmonares.

Pacientes com doença arterial coronariana sintomática necessitam de exames adicionais (p. ex., teste de esforço, angiografia coronariana) antes da cirurgia.

Fatores de risco dos procedimentos

Risco de procedimento é mais elevado em:

  • Cirurgias do coração e do pulmão

  • Ressecção hepática

  • Cirurgias intra-abdominais cujo tempo cirúrgico estimado é muito longo e que comportam risco de sangramento volumoso (p. ex., procedimento de Whipple, cirurgia da aorta e cirurgia retroperitoneal)

  • Prostatectomia aberta

  • Grandes procedimentos ortopédicos (p. ex., substituição de quadril)

Pacientes submetidos a cirurgias eletivas com risco significativo de hemorragia devem considerar banco de sangue para transfusão autóloga caso seja necessária. A transfusão autóloga diminui o risco de infecção e de reações transfusionais.

A cirurgia de emergência tem maior risco de morbidade e mortalidade que a mesma cirurgia feita eletivamente.

Fatores de risco do paciente

Fatores de risco do paciente são quantificados pelos médicos de acordo com critérios publicados. A idade avançada é associada à diminuição da reserva fisiológica e maior morbidade se ocorrer uma complicação. Entretanto, doenças crônicas são mais intimamente relacionadas aumento de morbidade e mortalidade perioperatória do que a idade, isoladamente. A idade avançada não é uma contraindicação absoluta para cirurgia.

Fatores de risco cardíaco

Fatores de risco cardíaco aumentam drasticamente o risco cirúrgico. Tipicamente, o risco cardíaco peroperatório é avaliado utilizando o Índice de Risco Cardíaco Revisado do American College of Cardiology/American Heart Association ({blank} Algoritmo para estratificação de risco de cirurgia não cardíaca). Esse índice considera os seguintes indicadores independentes de risco cardíaco:

  • História de doença coronariana

  • História de insuficiência cardíaca

  • História de doença cerebrovascular

  • Diabetes dependente de insulina

  • Creatinina sérica (2,0 mg/dL)

O risco de complicações cardíacas aumenta à medida que os fatores de risco aumentam:

  • Sem fator de risco: 0,4% (intervalo de confiança de 95% de 0,1 a 0,8%)

  • 1 fator de risco: 1,0% (intervalo de confiança de 95% de 0,5 a 1,4%)

  • 2 fatores de risco: 2,4% (intervalo de confiança de 95% de 1,3 a 3,5%)

  • ≥ 3 fatores de risco: 5,4% (intervalo de confiança de 95% de 2,8 a 7,9%)

Um procedimento cirúrgico de alto risco (p. ex., cirurgia vascular intratorácica a céu aberto ou procedimento intraperitoneal) também prevê de modo independente alto risco cardíaco perioperatório.

Os pacientes com sintomas cardíacos ativos (p. ex., de insuficiência cardíaca ou angina instável) têm risco perioperatório particularmente alto. Os pacientes com angina instável têm risco de cerca de 28% de infarto do miocárdio perioperatório. Nos pacientes com angina estável, o risco é proporcional ao seu grau de tolerância aos exercícios. Pacientes com sintomas cardíacos ativos precisam de avaliação adicional. Por exemplo, a causa da insuficiência cardíaca deve ser determinada de modo que o monitoramento cardíaco e o tratamento perioperatórios possam ser otimizados antes da cirurgia eletiva. Outros exames cardiológicos, como o ecocardiograma de esforço ou mesmo a angiografia, devem ser considerados se houver indícios de isquemia cardíaca reversível na avaliação pré-operatória.

O objetivo dos atendimento pré-operatório deve ser o de controlar as doenças ativas (p. ex., insuficiência cardíaca ou diabetes) usando tratamentos convencionais. Além disso, devem ser tomadas medidas para minimizar a taquicardia peroperatória, que pode agravar a insuficiência cardíaca e aumentar o risco de infarto do miocárdio; por exemplo, o controle da dor deve ser otimizado e a terapia com beta-bloqueadores deve ser considerada, especialmente se os pacientes já estiverem tomando betabloqueadores. A revascularização coronariana deve ser considerada para os pacientes com angina instável. Se não é possível corrigir uma cardiopatia antes da cirurgia ou se o paciente tem alto risco de complicações cardíacas, recomenda-se o monitoramento intraoperatório e, algumas vezes, pré-operatório com cateterismo de artéria pulmonar. Às vezes, o risco cardíaco excede os benefícios da cirurgia.

Algoritmo para estratificação de risco de cirurgia não cardíaca

*Doenças clínicas ativas são as síndromes coronarianas instáveis, a insuficiência cardíaca descompensada, as arritmias significativas e as valvopatias graves.

Ver as diretrizes das sociedades norte-amercianas ACC/AHA de 2014 sobre avaliação cardiovascular e o controle perioperatório dos pacientes submetidos à cirurgia não cardíaca.

Os fatores de risco clínico são doença coronariana, história de insuficiência cardíaca, história de doença cerebrovascular, diabetes mellitus e creatinina pré-operatória > 2,0 mg/dL.

ACC = American College of Cardiology; AHA = American Heart Association; MET = equivalente metabólico.

Adaptado de Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al: ACC/AHA 2014 guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery (executive summary); a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 130:2215-2245, 2014.

Algoritmo para estratificação de risco de cirurgia não cardíaca

Infecções

As infecções bacterianas fortuitas descobertas no pré-operatório devem ser tratadas com antibióticos. Mas as infecções não devem atrasar a cirurgia, a menos que ocorra implante de material protético; nesses casos, a cirurgia deve ser adiada até a infecção ser controlada ou eliminada.

Os pacientes com infecção respiratória devem ser tratados e apresentar comprovação de que a infecção foi resolvida antes de receber anestesia inalatória.

As infecções virais com ou sem febre devem ser resolvidas antes da realização da cirurgia eletiva, especialmente se a anestesia utilizada for a geral.

Desequilíbrio de líquidos e eletrólitos

Desequilíbrios de líquidos e eletrólitos devem ser corrigidos antes da cirurgia. A hipo e a hiperpotassemia devem ser corrigidas antes da anestesia geral para minimizar o risco de arritmias potencialmente fatais. Desidratação e hipovolemia devem ser tratadas com líquidos IV antes da anestesia geral para evitar hipotensão grave na indução — a pressão arterial tende a cair na indução anestésica.

Distúrbios nutricionais

A desnutrição aumenta o risco de complicações pós-operatórias em adultos. O estado nutricional é avaliado no pré-operatório por meio de anamnese, exame físico e exames laboratoriais. Os indicadores de desnutrição incluem:

  • História de perda ponderal > 10% do peso corporal em 6 meses ou 5% em um 1 mês

  • Achados sugestivos ao exame físico (p. ex., fraqueza muscular, sinais de deficiências nutricionais específicas)

  • Baixos níveis séricos de albumina

A dosagem da albumina sérica é um indicador de desnutrição barato, amplamente disponível e confiável; deve ser solicitada no pré-operatório em pacientes que possam estar desnutridos. Valores < 2,8 g/dL são preditores de aumento da morbidade e mortalidade. Como a meia-vida da albumina sérica é de 14 a 18 dias, os seus níveis podem não refletir um quadro de desnutrição aguda. Se houver suspeita de desnutrição aguda, pode-se dosar proteínas de meia-vida mais curta; por exemplo, a transferrina (meia-vida de 7 dias) ou a transtiretina (meia-vida de 3 a 5 dias). É mais provável que o suporte nutricional pré-operatório e perioperatório melhore os desfechos dos pacientes cuja história de níveis de perda ponderal e dosagem de proteínas indique desnutrição grave. Em alguns casos, a cirurgia pode ser postergada para que os pacientes possam receber suporte nutricional, algumas vezes, por várias semanas.

Obesidade significativa (IMC > 40 kg/m2) aumenta a taxa de mortalidade perioperatória, pois esses pacientes têm maior risco de doença cardíaca e pulmonar (p. ex., hipertensão, hipertensão pulmonar, hipertrofia de ventrículo esquerdo, insuficiência cardíaca e/ou DC). A obesidade é um fator de risco independente de trombose venosa profunda e embolia pulmonar; indica-se a profilaxia pré-operatória de tromboembolia venosa para a maioria dos pacientes obesos. A obesidade também aumenta o risco de complicações pós-operatórias da ferida cirúrgica (p. ex., necrose gordurosa, infecção e/ou deiscência).

Informações adicionais

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