Sangramento excessivo

A história da doença atual deve determinar os locais da sangramento, a quantidade, a duração e a relação com quaisquer possíveis eventos precipitantes, incluindo exposição a fármacos.

A revisão dos sistemas deve abordar especificamente sobre o sangramento em locais específicos em vez de espontâneos (p. ex., pacientes que se queixam de facilidade de hematomas devem ser questionados sobre frequentes sangramentos nasais, sangramento da gengiva ao escovar os dentes, melena, hemoptise, sangue nas fezes ou urina). Deve-se perguntar ao paciente sobre sintomas de causas possíveis, incluindo dor abdominal e diarreia (distúrbio gastrointestinal); dor articular (distúrbios do tecido conjuntivo) e amenorreia e enjoo matinal (gestação).

A história clínica deve abordar as doenças sistêmicas associadas às deficiências plaquetárias ou de coagulação, particularmente

• Infecção grave, câncer, cirrose, infecção pelo HIV, gestação, lúpus eritematoso sistêmico ou uremia

• História de sangramento anterior excessiva ou incomum ou transfusões

• História familiar de distúrbios hemorrágicos

Devem-se rever a história de medicamentos e drogas, sobretudo o uso de heparina, varfarina, inibidores de P2Y12, inibidores orais diretos da trombina ou do fator Xa (p. ex., apixabana, edoxabana, rivaroxabana), ácido acetilsalicílico e AINEs. Pacientes que estão tomando varfarina também devem ser questionados sobre a ingestão de outros medicamentos, drogas, toxinas e alimentos (incluindo veneno para ratos e suplementos fitoterápicos) que prejudicam o metabolismo da varfarina e, assim, aumentam seu efeito anticoagulante.

Sinais vitais e aparência geral podem indicar hipovolemia (taquicardia, hipotensão, palidez, diaforese) ou infecção (febre, taquicardia, hipotensão com sepsia).

São examinadas a pele e a mucosa (nariz, boca, vagina) para petéquias, púrpura e telangiectasias.

O sangramento gastrointestinal frequentemente pode ser identificado por exame retal digital com exame de sangue oculto nas fezes.

Sinais de sangramento em tecidos mais profundos podem incluir sensibilidade durante movimento e edema local, hematomas musculares e, no caso de sangramento intracraniano, confusão, torcicolo, anormalidades neurológicas focais ou combinação desses sintomas.

Achados característicos do uso crônico excessivo de álcool ou doença hepática são telangiectasias, ascites, esplenomegalia (secundária à hipertensão portal) e icterícia.

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

• Sinais de hipovolemia ou choque hemorrágico

• Gestação ou parto recente

• Sinais de infecção ou sepsia

Sangramento em um paciente que toma varfarina é especialmente provável se houve aumento recente da dose ou acréscimo de um medicamento ou alimento que pode interferir na inativação da varfarina.

Telangiectasia na face, lábios, mucosa oral ou nasal e pontas dos dedos dos pés e das mãos em paciente com história familiar positiva para sangramento excessivo, provavelmente é indicação de telangiectasia hemorrágica hereditária.

Sangramento de locais superficiais, incluindo pele e mucosa, sugere defeito quantitativo ou qualitativo nas plaquetas ou defeito nos vasos sanguíneos (p. ex., amiloidose, deficiência de vitamina C).

Hemorragia advinda dos tecidos profundos (p. ex., hemartroses, hematomas musculares, hemorragia retroperitoneal) sugere defeito na coagulação (coagulopatia).

História familiar de sangramento excessivo sugere coagulopatia hereditária (p. ex., hemofilia), disfunção qualitativa nas plaquetas, tipo de doença de von Willebrand (DVW) ou telangiectasia hemorrágica hereditária. A ausência de história familiar conhecida, entretanto, não exclui de modo inequívoco um distúrbio hereditário da hemostasia.

Sangramento em paciente grávida ou que teve parto recente, que esteja em choque ou que tenha séria infecção sugere coagulação intravascular disseminada (CIVD).

Diarreia hemorrágica e trombocitopenia em paciente com febre e sintomas gastrointestinais sugerem síndrome hemolítica-urêmica (SHU), que frequentemente está associada à infecção por Escherichia coli O157:H7 (ou outro tipo que produz toxina semelhante à Shiga do E. coli).

Em crianças, um exantema púrpurico e palpável nas superfícies extensoras das extremidades sugere vasculite associada a imunoglobulina A, particularmente se acompanhado por febre, poliartralgia ou sintomas gastrointestinais.

Pacientes com conhecido transtorno por uso de álcool ou doença hepática podem ter coagulopatia, esplenomegalia ou trombocitopenia.

Pacientes com história de uso de drogas ilícitas intravenosas ou exposição sexual desprotegida podem ter uma infecção pelo HIV.

Muitos pacientes requerem avaliação laboratorial (ver tabela Exames laboratoriais para hemostasia por fase). Os testes iniciais são

• Hemograma completo com contagem de plaquetas

• Esfregaço sanguíneo periférico

• Tempo de protrombina (TP) e tempo de tromboplastina parcial (TTP)

Os exames de rastreamento avaliam os componentes da hemostasia, como o número de plaquetas circulantes e as vias da coagulação no plasma (ver figura Vias na coagulação sanguínea). Os testes mais comuns para distúrbios hemorrágicos são de contagem de plaquetas, PT e PTT. Se os resultados forem anormais, um teste específico pode geralmente apontar a deficiência. A determinação do nível dos produtos de degradação da fibrina mede a ativação, in vivo, da fibrinólise (normalmente secundária à coagulação excessiva da coagulação intravascular disseminada (CIVD)).

O tempo de protrombina (PT) faz triagem para anormalidades nas vias de coagulação extrínsecas e comuns (fatores plasmáticos VII, X, V, protrombina [II], e fibrinogênio). É descrito como a razão normalizada internacional (RNI), que reflete a proporção entre o PT do paciente e o valor de controle do laboratório; a RNI corrige as diferenças dos reagentes entre os diferentes laboratórios. Em razão da grande variação dos reagentes comerciais e instrumentos, cada laboratório deve determinar sua própria faixa normal de PT e PTT; faixa normal típica para PT está entre 10 e 13 s. Razão normalizada internacional > 1,5 ou TP ≥ 3 segundos acima do valor de controle normal do laboratório é geralmente anormal e requer avaliação mais profunda. A TP é valiosa no rastreamento de coagulação em várias condições adquiridas (p. ex., deficiência de vitamina K, doença hepática, coagulação intravascular disseminada [CIVD]). A RNI também utilizada para monitorar a terapia com o antagonista da vitamina K oral, a varfarina.

O tempo de tromboplastina parcial (PTT) faz um rastreamento do plasma em busca de anormalidades em fatores das vias intrínsecas e comuns (pré-calicreína; cininogênio de alto peso molecular; fatores XII, XI, X, IX, VIII e V; protrombina [II]; fibrinogênio). O PTT testa as deficiências de todos os fatores da coagulação, exceto o fator VII (dosado pelo PT) e o fator XIII (dosado por teste do fator XIII). A variação normal de 28 a 34 s é típica. Um resultado normal indica que pelo menos 30% de todos os fatores de coagulação na via estão presentes no plasma testado. A heparina prolonga o PTT, que é normalmente utilizado para monitorar a terapia com heparina. Os inibidores que prolongam o PTT incluem autoanticorpo contra o fator VIII (ver também Hemofilia e Distúrbios de coagulação causados por anticoagulantes circulantes) e anticoagulante do lúpus. O último é um anticorpo contra complexos proteína-fosfolipídeo que é encontrado no plasma dos pacientes com lúpus eritematoso sistêmico e outras doenças autoimunes e é um marcador para um estado trombótico (ver também Doenças trombóticas).

Prolongação do PT ou PTT pode refletir

• Deficiência do fator de coagulação

• Presença de um inibidor de algum componente da via da coagulação (presença na circulação de algum anticoagulante oral inibidor direto da trombina ou do fator Xa)

O PT e o PTT não se prolongam até que um ou mais dos fatores de coagulação testados estejam deficientes em cerca de 70%. Para determinar se o prolongamento reflete um ou mais fatores de coagulação ou a presença de um inibidor, o teste é repetido após a mistura do plasma do paciente com plasma normal na proporção de 1:1. Como essa mistura contém pelo menos 50% dos níveis normais de todos os fatores de coagulação, a quase completa incapacidade da mistura para corrigir o prolongamento sugere a presença de um inibidor no plasma do paciente.

O teste do tempo de sangramento não é suficientemente reprodutível para ser confiável na tomada de decisão clínica.

Resultados normais dos testes iniciais excluem muitos distúrbios hemorrágicos. As principais exceções são DVW e telangiectasia hemorrágica hereditária. DVW é uma entidade comum em que a deficiência modesta associada do fator VIII é, geralmente, insuficiente para prolongar o PTT. Pacientes com resultados de testes iniciais normais, junto com sinais ou sintomas de sangramento e história familiar positiva, devem ser testados para DVW medindo-se antígeno do fator de von Willebrand (FVW), atividade de cofator da ristocetina (um teste indireto que mede a função do FVW), o padrão multimérico do FVW e os níveis de fator VIII.

Se houver trombocitopenia, o esfregaço sanguíneo periférico quase sempre sugere a causa (ver tabela Achados no sangue periférico em distúrbios trombocitopênicos). Se o esfregaço não mostrar evidências de outras anormalidades, deve-se testar nos pacientes infecção por HIV. Se o resultado do teste de HIV for negativo, se não houver gestação e se o paciente não estiver tomando medicamento que ocasione destruição das plaquetas, então existe a probabilidade de trombocitopenia imunitária. Se há sinais de hemólise (eritrócitos fragmentados no esfregaço, diminuição do nível de hemoglobina), suspeita-se de coagulação intravascular disseminada (CIVD), púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) ou síndrome hemolítica-urêmica (SHU), embora, às vezes, outras doenças hemolíticas possam causar esses achados. SHU ocorre em pacientes com colite hemorrágica. O teste de Coombs é negativo na púrpura trombocitopênica trombótica e síndrome hemolítico-urêmica. Se hemograma completo e esfregaço sanguíneo periférico demonstram outras citopenias ou leucócitos anormais, suspeita-se de anormalidade hematológica afetando múltiplos tipos de células, e aspiração e biópsia da medula óssea são necessárias para o diagnóstico.

PTT prolongado com plaquetas e PT normais sugere hemofilia A ou B. Testes de fatores VIII, IX e XI são indicados. Inibidores que especificamente prolongam o TTP incluem autoanticorpo contra o fator VIII e anticorpos contra complexos fosfolipídios-proteína (lúpus anticoagulante). Os médicos suspeitam desses inibidores quando TTP prolongado não é corrigido após mistura com plasma normal de 1:1.

TP prolongado com plaquetas e PTT normais sugere deficiência do fator VII. Deficiência congênita do fator VII é rara; contudo, a meia-vida curta do fator VII no plasma acarreta diminuição do fator VII para níveis baixos mais rapidamente do que outros fatores de coagulação vitamina K-dependentes em pacientes que começam a receber anticoagulação com varfina ou em pacientes com deficiência precoce de vitamina K ou doença hepática incipiente.

PT e PTT prolongados com trombocitopenia sugerem coagulação intravascular disseminada (CIVD), especialmente em associação a complicações obstétricas, sepse, câncer ou choque. A confirmação é feita encontrando-se níveis elevados do dímero D (ou produtos de degradação da fibrina) e reduzindo-se os níveis de fibrinogênios no plasma no teste em série. Cirrose pode resultar em TP e TTP prolongados e trombocitopenia porque os hepatócitos produzem todos os fatores de coagulação (exceto o fator VIII) e a trombopoietina, o principal fator de crescimento plaquetário.

TP ou TTP prolongados com contagem normal de plaquetas ocorre na doença hepática, na deficiência de vitamina K ou na anticoagulação com varfarina, heparina não fracionada ou anticoagulantes orais diretos que inibem a trombina ou o fator Xa. Suspeita-se de doença hepática com base na história e confirma-se quando se acha elevação de aminotransferases séricas e bilirrubina; recomenda-se teste para hepatite.

Testes de imagem normalmente são pedidos para detectar sangramento oculta em pacientes com distúrbios hemorrágicos. Por exemplo, deve-se realizar TC da cabeça em pacientes com cefaleia grave, ferimentos na cabeça ou comprometimento da consciência. TC abdominal é necessária em pacientes com dor abdominal ou outros resultados compatíveis com hemorragia intra ou retroperitoneal.