Hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido (HPPN)

Na circulação fetal normal, o sangue que entra no lado direito do coração já foi oxigenado pela placenta. Como os pulmões não são ventilados, apenas uma pequena quantidade de sangue (11% do débito cardíaco combinado total) (1) precisa passar pelas artérias pulmonares. A maior parte do sangue do lado direito do coração contorna os pulmões através do forame oval e canal arterial. Normalmente, essas 2 estruturas se fecham logo após o nascimento. (Ver também Função cardiovascular neonatal.)

Na HPPN (anteriormente conhecida como circulação fetal persistente), estresse pré-natal, estresse pós-natal (incluindo síndrome da aspiração de mecônio) e diferenças anatômicas podem resultar na persistência da resistência vascular pulmonar elevada após o nascimento. Hipoxemia e acidose fazem com que as arteríolas pulmonares se contraiam e impeçam o fechamento do ducto arterioso, interrompendo ou revertendo os processos habituais que estabelecem a circulação do recém-nascido no momento do parto. Se a pressão da artéria pulmonar for maior que a pressão arterial sistêmica (suprassistêmica), ocorre derivação da direita para a esquerda através do canal arterial, forame oval, ou ambos. Essa derivação da direita para a esquerda fornece sangue desoxigenado para a circulação sistêmica em vez de para os pulmões. Mesmo que a pressão da artéria pulmonar não seja suprassistêmica, o fluxo sanguíneo pulmonar reduzido causa hipoxemia. O aumento da pós-carga do ventrículo direito também pode causar dilatação do ventrículo direito e, em casos graves, disfunção.

Causas comuns de HPPN incluem as seguintes (2):

• Asfixia perinatal ou hipóxia: a hipóxia desencadeia reversão ou persistência da resistência vascular pulmonar elevada, o estado normal no feto.

• Síndrome da aspiração de mecônio

• Síndrome do desconforto respiratório

• Fechamento prematuro do canal arterial ou forame oval, que pode ser desencadeado pelo uso materno de anti-inflamatório não esteroide (AINE) (no entanto, epidemiologicamente, o uso de AINE não parece aumentar o risco geral de HPPN) (3)

• Hipoplasia pulmonar com hipoplasia da vasculatura pulmonar associada (às vezes devido à hérnia diafragmática congênita), levando à HPPN (4)

• Sepse neonatal ou pneumonia neonatal devido a citocinas inflamatórias, hipóxia e acidose (5)

Qualquer que seja a causa final, a resistência vascular pulmonar elevada resulta na redução do fluxo sanguíneo pulmonar e hipoxemia. Por fim, se a pressão da artéria pulmonar se tornar maior do que a pressão arterial sistêmica (suprassistêmica), a derivação da direita para a esquerda via canal arterial ou forame oval pode resultar em hipoxemia sistêmica intratável. A resistência vascular pulmonar elevada aumenta a pós-carga do ventrículo direito, o que pode resultar em dilatação cardíaca direita, insuficiência tricúspide e disfunção ventricular direita. O desenvolvimento anormal e hipertrofia do músculo liso nas paredes das pequenas artérias pulmonares e arteríolas também podem piorar a própria HPP.

Os sinais e sintomas de HPPN incluem taquipneia, retrações e cianose grave ou hipoxemia que não responde ao oxigênio suplementar.

No lactente com derivação da direita para a esquerda via persistência do canal arterial, a oxigenação é maior na artéria braquial direita do que na aorta descendente, e a cianose é diferencial (isto é, a saturação de oxigênio nos membros inferiores [pós-ductais] é ≥ 5% menor do que na extremidade superior direita [pré-ductal] ou na orelha).

• Hipoxemia não responsiva à oxigenoterapia, às vezes com insuficiência respiratória

• Cianose diferencial com oximetria pré e pós-ductal

• Ecocardiograma

• Radiografia para identificar doenças de base

Deve-se suspeitar do diagnóstico de HPPN em qualquer recém-nascido próximo ao termo com hipoxemia arterial lábil, especialmente um com história sugestiva e cianose diferencial cuja saturação de oxigênio não melhora com a administração de oxigênio a 100%.

O diagnóstico é confirmado por ecocardiograma, que pode mostrar a presença de pressões elevadas na artéria pulmonar, estimar o grau de hipertensão pulmonar (subsistêmica, sistêmica ou suprassistêmica), avaliar insuficiência cardíaca direita e excluir ou identificar cardiopatia congênita.

Na radiografia, os campos pulmonares podem ser normais ou mostrar alguma alteração por doença subjacente (p. ex., síndrome da aspiração de mecônio, pneumonia neonatal, hérnia diafragmática congênita). Pode ser difícil diferenciar as anormalidades na radiografia da pneumonia bacteriana.

Hemoculturas devem ser realizadas porque a infecção pré-natal é uma possível causa da HPPN. Outros exames laboratoriais para avaliar sepse também podem ser realizados.

• Oxigênio para dilatar a vasculatura pulmonar e melhorar a oxigenação

• Frequentemente óxido nítrico inalado ou outros vasodilatadores pulmonares

• Suporte ventilatório invasivo conforme necessário

• Correção da acidose metabólica e/ou respiratória

• Oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) conforme necessário

• Às vezes apoio circulatório

O tratamento tem por objetivo reverter as condições que provocam vasoconstrição pulmonar e tratar as condições subjacentes.

O lactente é colocado em ambiente calmo, e a estimulação externa é minimizada. O tratamento com oxigênio, um vasodilatador pulmonar potente, é iniciado imediatamente para prevenir a progressão da doença. O oxigênio é fornecido de forma não invasiva ou através de ventilação mecânica; a distensão mecânica dos alvéolos favorece a vasodilatação. A fração de oxigênio inspirado (FiO2) deve ser inicialmente 1, mas pode ser titulada para baixo a fim de manter a PaO2 entre 50 e 90 mmHg e, assim, minimizar a lesão pulmonar quando houver evidências de diminuição da resistência vascular pulmonar. Uma vez estabilizada a PaO2, pode-se tentar a retirada reduzindo-se FiO2 em decrementos de 2 a 3%, e então reduzindo a pressão ventilatória; as mudanças devem ser graduais porque uma grande queda de PaO2 pode causar vasoconstrição recorrente da artéria pulmonar. A ventilação oscilatória de alta frequência expande e ventila os pulmões enquanto minimiza o barotrauma e deve ser considerada para recém-nascidos com doenças pulmonares de base nos quais a combinação ruim de atelectasia e ventilação/perfusão (V/P) pode exacerbar a hipoxemia da HPPN.

O índice de oxigenação (pressão média das vias respiratórias [cm H2O] × FiO2 × 100/PaO2) é utilizado para avaliar a gravidade da doença e determinar o momento das intervenções (em particular para óxido nítrico inalado [índice de oxigenação de 15 a 25] e ECMO [índice de oxigenação > 35 a 40]).

A inalação de óxido nítrico relaxa a musculatura lisa do endotélio e dilata as arteríolas pulmonares, o que aumenta o fluxo de sangue no pulmão e melhora rapidamente a oxigenação em cerca de metade dos pacientes (1). A dose inicial é de 20 ppm, seguindo-se doses decrescentes de acordo com o efeito. Outros vasodilatadores pulmonares, incluindo sildenafil, bosentana e análogos da prostaciclina, podem ser utilizados como adjuvantes (2).

A insuficiência ventricular direita pode ser tratada com um inotrópico como milrinona, que também tem efeitos vasodilatadores pulmonares e sistêmicos. Reanimação volêmica e/ou agentes vasoativos adicionais podem ser necessários para manter a pressão arterial sistêmica.

Pode-se utilizar a ECMO para recém-nascidos com insuficiência respiratória hipóxica grave, definida por um índice de oxigenação > 35 a 40 apesar do suporte respiratório máximo.

Um ambiente silencioso deve ser mantido; ocasionalmente, sedação ou relaxantes musculares são necessários. Tanto a acidose respiratória quanto a metabólica devem ser corrigidas. Devem ser mantidos níveis normais de líquidos, eletrólitos, glicose e cálcio. Os recém-nascidos devem ser mantidos em ambiente térmico neutro e tratados com antibióticos por possível sepse enquanto se aguardam os resultados das culturas.

As estimativas de mortalidade variam de 7 a 20%; risco está relacionado com a doença subjacente (1, 2).

Morbidades de longo prazo incluem atraso no desenvolvimento, déficits auditivos e doença pulmonar crônica (3).