Síndrome da aspiração de mecônio

O estresse fisiológico no momento do trabalho de parto e do parto (p. ex., por hipóxia e/ou acidose causada por compressão do cordão umbilical ou insuficiência placentária ou por infecção) pode levar o feto a eliminar mecônio dentro do líquido amniótico antes do parto. A eliminação de mecônio pode ser normal antes do nascimento, particularmente em recém-nascidos a termo ou pós-termo; observa-se a eliminação de mecônio em 4 a 22% dos nascimentos (e em uma porcentagem maior de nascimentos pós-termo) (1, 2). Entretanto, nunca é normal observar mecônio no parto de um neonato pré-termo.

Durante o trabalho de parto, aproximadamente 3 a 12% dos neonatos com passagem de mecônio aspiram o mecônio, desencadeando lesões pulmonares e desconforto respiratório, conhecido como síndrome da aspiração de mecônio.

Os mecanismos pelos quais a aspiração induz à síndrome clínica provavelmente incluem:

• Liberação de citocinas não específicas

• Obstrução das vias respiratórias

• Diminuição da produção de surfactantes e inativação do surfactante

• Pneumonite química

As condições fisiológicas basais também podem contribuir para o processo. A atelectasia pode surgir se ocorrer obstrução total do brônquio; o bloqueio parcial impede a expiração do ar, resultando em hiperexpansão dos pulmões e possível extravasamento de ar pulmonar com pneumomediastino ou pneumotórax. O risco de extravasamento de ar é ainda maior por causa da diminuição da complacência pulmonar causada pela diminuição da produção de surfactantes e inativação dos surfactantes.

Embora a pneumonite causada pelo mecônio contribua para o comprometimento respiratório nesses recém-nascidos após o parto, a hipertensão pulmonar persistente (HPP), causada tanto por lesão pulmonar direta e vasoconstrição quanto por acidose e hipóxia perinatais, pode ser, no final das contas, a doença mais ameaçadora à vida.

Neonatos também podem aspirar, durante o parto, vérnix caseoso, líquido amniótico ou sangue de origem materna ou fetal, os quais podem provocar desconforto respiratório e sinais de pneumonia por aspiração na radiografia de tórax.

Os sinais da síndrome da aspiração de mecônio são taquipneia, batimento de asa de nariz, retrações, cianose ou dessaturação, estertores e roncos. Lactentes podem tornar-se cianóticos.

A coloração amarelo-esverdeada do cordão umbilical, dos leitos ungueais ou da pele indica exposição prolongada (várias horas) ao mecônio no útero. Essa coloração pode indicar sofrimento fetal prolongado e possivelmente as alterações fisiológicas que levam à síndrome da aspiração de mecônio. Manchas de mecônio podem ser vistas na orofaringe e (na intubação) na laringe e na traqueia.

Os neonatos com retenção de ar podem apresentar tórax em barril e também sinais e sintomas de pneumotórax, enfisema intersticial pulmonar e pneumomediastino.

• Eliminação de mecônio

• Desconforto respiratório

• Radiografia com achados característicos

Suspeita-se do diagnóstico da síndrome da aspiração de mecônio quando um neonato mostra desconforto respiratório no contexto do líquido amniótico contendo mecônio. A coloração não é diagnóstica.

O diagnóstico é confirmado pela radiografia de tórax, que demonstra hiperinflação com várias áreas de atelectasia, opacidades heterogêneas em manchas ou estrias, e achatamento do diafragma. Os achados radiológicos iniciais podem ser confundidos com os achados da taquipneia transitória do recém-nascido (TTR); entretanto, o que muitas vezes separa lactentes com a síndrome da aspiração de mecônio daqueles com TTR é a hipoxemia significativa presente e, às vezes, a HPP concomitante. O líquido pode ser visto nas fissuras pulmonares ou nos espaços pleurais; o ar, nos tecidos moles ou no mediastino.

Como o mecônio pode propiciar o crescimento de bactérias e como é difícil diferenciar o diagnóstico de síndrome da aspiração de mecônio de pneumonia bacteriana, deve-se coletar hemoculturas.

• Suplementação de oxigênio para hipoxemia ou como vasodilatador pulmonar em lactentes com HPP

• Pressão positiva contínua das vias respiratórias (CPAP) ou intubação endotraqueal e ventilação mecânica conforme necessário

• Às vezes surfactante

• Às vezes, antibióticos IV

• Óxido nítrico inalável nos casos graves de HPP

• Oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) se não responsivo às terapias acima

Não se demonstrou que a aspiração profunda de rotina (isto é, intubação para aspiração abaixo das pregas/cordas vocais) em neonatos nascidos com líquido amniótico meconial melhore os resultados clínicos; portanto, não se recomenda a intubação para sucção de um neonato comprometido com mecônio no líquido amniótico (1–3). Entretanto, se a respiração do neonato parece obstruída, faz-se aspiração com um tubo endotraqueal ligado ao aspirador de mecônio. Indica-se intubação ou pressão positiva contínua das vias respiratórias por via nasal (CPAP) para desconforto respiratório, seguida de ventilação mecânica e internação na unidade de terapia intensiva neonatal. Uma vez que a ventilação com pressão positiva aumenta o risco da síndrome de extravasamento de ar pulmonar, torna-se importante a reavaliação regular (incluindo exame físico e radiografia do tórax) para detectar essas complicações, que devem ser imediatamente investigadas em qualquer neonato intubado e que subitamente apresente piora da pressão arterial, perfusão ou saturação de oxigênio. Para tratamento, ver Síndromes de extravasamento de ar pulmonar.

Deve-se considerar surfactantes para neonatos sob ventilação mecânica com altos requisitos de oxigênio; pode diminuir a necessidade de ECMO (4, 5), mas não diminui a mortalidade.

Às vezes, administra-se antibióticos (geralmente ampicilina e um aminoglicosídeo—como utilizado para o tratamento padrão da doença bacteriana grave em um neonato enfermo). No entanto, estudos mostraram que o uso de antibióticos em recém-nascidos com aspiração de mecônio não reduz significativamente a mortalidade, a incidência de sepse, o tempo de internação ou a duração da necessidade de suporte respiratório (5).

Óxido nítrico inalável a até 20 ppm e ventilação de alta frequência (ver Ventilação mecânica) são outras terapias utilizadas no caso de desenvolvimento de hipoxemia refratária; também podem diminuir a necessidade de ECMO.

Embora a mortalidade seja de aproximadamente 1%, as taxas de complicações como asma, atraso no desenvolvimento e paralisia cerebral são maiores em sobreviventes da síndrome da aspiração de mecônio (1).

A aspiração de mecônio com hipertensão pulmonar persistente grave pode ser fatal.