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Visão geral das doenças por calor

Por

David Tanen

, MD, David Geffen School of Medicine at UCLA

Última modificação do conteúdo jun 2019
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Pacientes com exaustão por calor mantêm a capacidade de dissipar o calor e função normal do sistema nervoso central. Na intermação, os mecanismos compensatórios de dissipação do calor falham (embora ainda possa haver sudorese) e a função do sistema nervoso central é comprometida. A intermação deve ser considerada nos pacientes com hipertermia e alteração do estado mental ou outra disfunção do sistema nervoso central, independentemente da sudorese.

Fisiopatologia

A entrada de calor vem

  • Ambiente

  • Metabolismo

A perda de calor através da pele ocorre pelos seguintes fatores:

  • Radiação: transferência do calor corporal diretamente para um ambiente mais frio por radiação infravermelha, processo que não exige o movimento de ar, nem contato direto

  • Evaporação: resfriamento pela vaporização da água (p. ex., suor)

  • Convecção: transferência de calor para o ar mais frio (ou para algum líquido) através da pele exposta

  • Condução: transferência de calor de uma superfície mais quente para uma superfície mais fria quando há contato direto

A contribuição de cada um desses mecanismos varia de acordo com temperatura e umidade ambientais. Quando a temperatura ambiente é inferior à temperatura corporal, a radiação responde por 65% do resfriamento. A evaporação normalmente responde por 30% do resfriamento, e a exalação de vapor de água junto com a produção de urina e fezes respondem por cerca de 5%.

Quando a temperatura ambiente é > 35° C, a evaporação é responsável praticamente pela totalidade da dissipação do calor, porque os outros mecanismos só funcionam quando a temperatura ambiente é inferior à temperatura do corpo. Contudo, a eficácia da sudorese é limitada. O suor que escorre da pele não é evaporado e não contribui para o resfriamento. A eficácia da transpiração também é limitada pela área da superfície corporal e pela umidade. Quando a umidade é > 75%, a perda de calor por evaporação diminui acentuadamente. Assim, se a temperatura e a umidade ambiental forem elevadas, todos os mecanismos de dissipação de calor são perdidos, aumentando acentuadamente risco de doenças provocadas pelo calor.

O corpo pode compensar grandes excessos de calor, mas a exposição significativa e prolongada a ele que excede a capacidade de dissipação de calor aumenta a temperatura central. A elevação moderada e transitória da temperatura central é tolerável, mas uma grave elevação (tipicamente > 41° C) conduz à desnaturação das proteínas, especialmente durante trabalho pesado sob calor, à liberação de citocinas inflamatórias (p. ex., tumor necrosis factor [fator de necrose tumoral, TNF]-alfa, IL-1b). Como resultado, ocorre disfunção celular e a cascata inflamatória é ativada, conduzindo à má função da maioria dos órgãos e à ativação de cascata de coagulação. Esses processos fisiopatológicos são semelhantes aos da síndrome de disfunção de múltiplos órgãos Síndrome de disfunção de múltiplos órgãos (SDMO) O choque é um estado de hipoperfusão de órgãos, com resultante disfunção celular e morte. Os mecanismos podem envolver volume circulante diminuído, débito cardíaco diminuído e vasodilatação... leia mais , a qual se segue ao choque prolongado.

Mecanismos compensatórios incluem resposta da fase aguda por outras citocinas que moderam a resposta inflamatória (p. ex., pelo estímulo da produção de proteínas que diminuem a produção de radicais livres e inibem a liberação de enzimas proteolíticas). Também, o aumento da temperatura central desencadeia a expressão de proteínas de choque por calor. Estas proteínas aumentam transitoriamente a tolerância ao calor por mecanismos pouco conhecidos (p. ex., possivelmente prevenindo a desnaturação de proteínas) e pela regulação das respostas cardiovasculares. Com a elevação extrema ou prolongada da temperatura, mecanismos compensatórios são impedidos ou funcionam mal, permitindo a ocorrência de inflamação e a síndrome de disfunção de múltiplos órgãos.

A saída de calor é modulada por alterações do fluxo sanguíneo na pele e pela produção de suor. O fluxo sanguíneo na pele é de 200 a 250 mL/minuto em temperaturas normais, mas aumenta 7 a 8 L/minuto pelo estresse por calor (e facilita a perda de calor pelos mecanismos de convecção, condução, radiação e evaporação), exigindo um aumento acentuado do débito cardíaco. O estresse do calor também aumenta a produção de suor de insignificante para > 2 L/hora; no entanto, embora o suor que goteja sobre a pele não contribua para o resfriamento, ele contribui para a desidratação. Pode ocorrer sudorese significativa menos perceptível no ar muito quente e muito seco, no qual o suor evapora muito rapidamente. Com uma produção de suor de > 2 L/hora, pode ocorrer desidratação muito rapidamente. Pelo fato de o suor conter eletrólitos, sua perda pode ser importante. Contudo, a exposição prolongada desencadeia alterações fisiológicas para acomodar o excesso de calor (aclimatização); p. ex., o nível de sódio no suor é 40 a 100 mEq/L (ou 40 a 100 mmol/L) nas pessoas não climatizadas, mas diminui para 10 a 70 mEq/L (mmol/L) nas climatizadas.

Etiologia

Excessiva entrada de calor resulta caracteristicamente de vigoroso exercício, alta temperatura do ambiente ou ambos. Doenças e uso de fármacos estimulantes também podem aumentar a produção de calor.

O resfriamento é prejudicado por obesidade, alta umidade, altas temperaturas ambientes, uso de roupas muito pesadas e qualquer coisa que prejudique a sudorese e/ou evaporação do suor.

Os efeitos clínicos são exacerbados por:

Idosos, lactentes e crianças têm maior risco. O risco dos idosos é alto porque costumam usar fármacos que podem aumentar o risco, têm mais desidratação e insuficiência cardíaca e têm perda das proteínas do choque térmico relacionada com a idade. O risco dos bebês e das crianças é alto por causa da maior área de superfície em relação à proporção da massa corporal (resultando em maior ganho de calor do ambiente em um dia quente) e a uma velocidade mais lenta de produção de suor. A aclimatação das crianças é mais lenta e elas têm menos sede. Tanto os idosos como as crianças muito pequenas podem permanecer relativamente imóveis e, assim, têm dificuldade de sair de um ambiente quente.

Tabela
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Prevenção

  • Durante a época de calor excessivo, idosos e jovens não devem permanecer em moradias sem ventilação e ar-condicionado.

  • Crianças não devem ser deixadas dentro de automóveis expostos ao sol.

  • Se possível, evitar intensos exercícios físicos em ambiente muito quente ou em espaço inadequadamente ventilado, assim como o uso de roupas isolantes.

  • Perda ponderal após exercício ou trabalho pode ser usada para monitorar a hidratação; pessoas que perdem de 2 a 3% de seu peso corporal devem ser instruídas a ingerir quantidade extra de líquidos, que deve corresponder a 1 kg do peso inicial antes da exposição no dia seguinte. Se a pessoa perder > 4%, a atividade deve ser limitada a 1 dia.

  • Se a realização dos exercícios no calor for inevitável, os líquidos devem ser repostos com a ingestão constante, e a evaporação deve ser facilitada pelo uso de roupas abertas e trançadas ou ventiladores.

Hidratação

Manter níveis adequados de líquidos e sódio ajuda a prevenir as doenças por calor. A sede é um mau indicador de desidratação e da necessidade de reposição de líquidos durante esforços, porque a sede só é estimulada depois que a osmolaridade plasmática sobe 1 a 2% acima do normal. Assim, deve-se tomar líquidos a cada poucas horas, independentemente da sede. Como a absorção máxima de água no intestino é de cerca de 20 mL/minuto (1.200 mL/hora — inferior à velocidade máxima de transpiração de 2.000 mL/hora), esforços prolongados que promovem perda de suor muito grande exigem períodos de repouso que reduzem a taxa de transpiração e permitem tempo para a reidratação.

O melhor hidratante a usar depende da perda esperada de água e eletrólitos, que depende da duração e grau dos esforços, juntamente com fatores ambientais e se a pessoa está aclimatizada. Para uma absorção máxima de líquidos, uma bebida contendo carboidratos pode ser absorvida pelo organismo até 30% mais rapidamente do que a água pura. Uma bebida contendo 6 ou 7% de concentração de carboidratos é absorvida mais rapidamente. Concentrações mais altas de carboidratos devem ser evitadas porque podem causar dor estomacal e retardar a absorção. No entanto, na maioria das situações e das atividades, a água pura é adequada para a hidratação, desde que uma hidratação excessiva seja evitada. Ocorreu hiponatremia Hiponatremia A hiponatremia é a redução da concentração plasmática de sódio para 136 mEq/L ( leia mais significativa em atletas de resistência que bebem água pura com muita frequência antes, durante e após os exercícios sem repor as perdas de sódio. Soluções hidratantes especiais (p. ex., bebidas para esportes) não são necessárias, mas seus aromas aumentam o consumo, e o pequeno conteúdo de sal é proveitoso se a necessidade de líquidos for alta.

Operários, soldados, atletas de elite ou outros indivíduos que transpiram demais podem perder 20 g de sódio/dia, tornando as cãibras por calor mais prováveis; essas pessoas precisam repor a perda de sódio com bebidas e alimentos. Na maioria das situações, o consumo abundante de alimentos salgados é adequado; indivíduos em dietas com baixo consumo de sal devem aumentar sua ingestão. Nas circunstâncias mais extremas (p. ex., esforços prolongados por pessoas não aclimatadas), pode-se usar solução oral de sal. A concentração ideal é cloreto de sódio a 0,1%, que pode ser preparada dissolvendo um comprimido de sal de 1 g ou um quarto de uma colher de chá de sal de mesa, em um litro de água. As pessoas devem beber essa solução em circunstâncias moderadas a extremas. Os comprimidos de sal não dissolvidos não devem ser ingeridos. Eles irritam o estômago, podem causar vômitos e não tratam a desidratação subjacente.

Dicas e conselhos

  • Comprimidos de sal não devem ser engolidos porque podem causar irritação gástrica. Em vez disso, devem ser dissolvidos na água para serem tomados.

Aclimatização

O aumento sucessivo e crescente da quantidade de trabalho realizado no calor eventualmente resulta em aclimatização, a qual permite que as pessoas trabalhem com segurança em temperaturas previamente intoleráveis ou ameaçadoras à vida. Para alcançar o benefício máximo, a aclimatação geralmente requer passar 8 a 11 dias em um ambiente quente fazendo alguns exercícios diários (p. ex., 1 a 2 horas/dia, aumentando a intensidade a cada dia). A aclimatação aumenta significativamente a quantidade de suor (e, portanto, de resfriamento) produzido para dado nível de esforços, e diminui acentuadamente o teor de eletrólitos do suor. A aclimatação diminui significativamente o risco de doença por calor.

Moderação do nível de atividades

Sempre que possível, as pessoas devem ajustar seus níveis de atividade de acordo com o ambiente e ao ser necessário utilizar qualquer mecanismo que comprometa a perda de calor (p. ex., roupas de combate a incêndios ou proteção química). Os períodos de trabalho devem ser encurtados e os períodos de descanso devem ser aumentados quando

  • A temperatura aumenta

  • A umidade aumenta

  • O esforço aumenta

  • O sol fica mais forte

  • Não há movimento do ar.

  • Ao usar roupas ou equipamentos de proteção

O melhor indicador do estresse térmico ambiental é o índice de temperatura de bulbo úmido (WBGT, do inglês Wet Bulb Globe Temperature), amplamente utilizado pelos militares, indústria e em esportes. Além da temperatura, o WBGT reflete os efeitos da umidade, do vento e da radiação solar. Pode-se utilizar o WBGT como um guia para a atividade recomendada (ver tabela Temperatura de bulbo úmido e níveis de atividade recomendados Temperatura de bulbo úmido e níveis de atividade recomendados Doenças provocadas pelo calor englobam alguns distúrbios cuja gravidade varia de cãibras musculares e exaustão por calor à intermação (que é uma emergência com risco de vida). Doenças provocadas... leia mais ).

Temperatura do bulbo úmido com base na temperatura e umidade relativas

Temperatura do bulbo úmido com base na temperatura e umidade relativas

Os valores são derivados de uma fórmula aproximada que depende da temperatura e umidade, e que é válida para luz solar total e vento leve. O estresse causado pelo calor pode ser superestimado em outras condições.

Tabela
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Referência geral

  • Lipman GS, Eifling KP, Ellis MA, et al: Wilderness Medical Society practice guidelines for the prevention and treatment of heat-related illness: 2014 Update. Wilderness Environ Med 25(4 Suppl):S55-S65, 2014. doi: 10.1016/j.wem.2014.07.017.

Pontos-chave

  • Quando a temperatura ambiente é > 35º C, o resfriamento depende em grande parte da evaporação, mas quando a umidade é > 75%, a evaporação diminui acentuadamente, portanto, quando a temperatura e a umidade são altas, o risco de doenças provocadas pelo calor é alto.

  • Entre os muitos fatores de risco de doenças provocadas pelo calor estão certos fármacos e quadros clínicos (incluindo aquelas que causam desequilíbrio eletrolítico ou diminuem a reserva cardiovascular), e os extremos de idade.

  • A prevenção inclui medidas de bom senso, manutenção e reposição de líquidos e de sódio.

  • A aclimatação, exigindo exercícios diários durante 8 a 11 dias, diminui o risco de doenças provocadas pelo calor.

  • Deve-se restringir os níveis de atividade à medida que a temperatura, a umidade, a luz solar e a quantidade de roupas ou equipamentos aumentarem e quando o movimento do ar diminuir.

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