A dor torácica é uma queixa bastante comum. Muitos pacientes têm ciência de que ela é um aviso de possíveis doenças que põem a vida em risco e buscam esclarecimento para sintomas leves. Outros pacientes, incluindo muitos com doença grave, minimizam ou ignoram esses avisos. A percepção da dor (caráter e intensidade) varia amplamente entre homens e mulheres. Seja como for descrita, a dor torácica nunca deve ser desvalorizada sem o esclarecimento da sua causa.
Fisiopatologia
Coração, pulmões, esôfago e grandes vasos propiciam estimulação visceral aferente pelos mesmos gânglios autônomos torácicos. O estímulo doloroso nesses órgãos é caracteristicamente percebido como oriundo do tórax, mas, como as fibras nervosas aferentes se sobrepõem no gânglio dorsal, a dor pode ser sentida (como dor referida) em qualquer local entre a região umbilical e a orelha, incluindo os membros superiores.
Estímulo doloroso de órgãos torácicos pode causar desconforto descrito como pressão, dilaceração, gases com ânsia para eructar, indigestão, queimação ou sensação dolorosa. Excepcionalmente, outras descrições da dor torácica são dadas como dor em punhalada e, às vezes, dor lancinante como uma agulhada. Quando a sensação tem origem visceral, muitos pacientes negam que estejam tendo dor e insistem que é simplesmente “desconforto”.
Etiologia
Muitas doenças causam dor ou desconforto torácico. Essas doenças podem envolver os sistemas cardiovascular, GI, pulmonar, neurológico ou musculoesquelético (ver tabela Algumas causas da dor torácica).
Algumas doenças põem a vida em risco imediatamente:
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Síndromes coronarianas agudas (infarto agudo do miocárdio/angina instável)
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Dissecção da aorta torácica
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Embolia pulmonar (EP)
Outras causas variam desde possíveis ameaças graves à vida até aquelas que são simplesmente desconfortáveis. Com frequência, não é possível confirmar nenhuma causa, mesmo após avaliação completa.
Em geral, as causas mais comuns são
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Doenças da parede torácica (aquelas que comprometem músculo, arco costal ou cartilagem)
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Doenças pleurais
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Doenças GI (p. ex., doença do refluxo gastroesofágico, espasmo esofageano, doença ulcerosa, colelitíase)
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Síndromes coronarianas agudas e angina estável
Em alguns casos, não se pode determinar nenhuma etiologia da dor torácica.
Algumas causas de dor torácica
Causa* |
Achados sugestivos |
Abordagem diagnóstica† |
Cardiovascular |
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1Isquemia do miocárdio (infarto do miocárdio grave/angina instável/angina) |
Dor aguda escruciante que irradia para a mandíbula ou braço Dor desencadeada ao esforço e aliviada com repouso (angina pectoris) galope B4 Às vezes, sopros sistólicos da regurgitação mitral Muitas vezes achados alarmantes‡ |
ECGs e marcadores cardíacos seriados; internar ou observar Exame de imagem com estresse ou angiografia por TC devem ser considerados em pacientes com ECG negativo e sem elevação de marcadores cardíacos Frequentemente, cateterismo cardíaco e angiocoronariografia se os resultados são positivos |
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1Dissecção da aorta torácica |
Dor súbita dilacerante irradiando-se para as costas. Alguns pacientes têm síncope, acidente vascular encefálico ou isquemia no membro inferior Pulso ou pressão arterial pode ser assimétrico nas extremidades Idade > 55 anos Hipertensão Achados alarmantes‡ |
Achados sugestivos de diagnóstico nas radiografias de tórax Tomografia computadorizada com contraste da aorta para confirmação |
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Dor aguda constante ou intermitente, muitas vezes agravada pela respiração, deglutição de alimentos ou na posição supina e é aliviada ao sentar-se ou inclinar-se para a frente Atrito pericárdico Distensão venosa jugular |
ECG geralmente diagnóstico Marcadores cardíacos séricos (às vezes mostrando elevação mínima dos níveis de troponina e CK-MB) Ecocardiograma transtorácico |
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Febre, dispneia, fadiga, dor no peito (se miopericardite), infecção viral recente ou outra Às vezes, achados de insuficiência cardíaca, pericardite, ou ambos |
ECG Enzimas cardíacas VHS Proteína C reativa Geralmente, ecocardiografia ou RM cardíaca |
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GI |
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Dor forte e súbita após vômitos ou manipulação do esôfago (p. ex., esofagogastroscopia ou ecocardiograma transesofágico) Crepitação subcutânea detectada durante a ausculta Múltiplos achados alarmantes‡ |
Radiografia de tórax Esofagografia com contraste hidrossolúvel para confirmação |
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Dor na região epigástrica ou parte inferior do tórax que muitas vezes piora ao se deitar e é aliviada ao inclinar-se para a frente Vômitos Sensibilidade abdominal superior Choque Muitas vezes, história de abuso de álcool ou doença do trato biliar |
Lipase sérica Às vezes, TC de abdome |
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Desconforto epigástrico vago e recorrente, sobretudo em um paciente tabagista ou que usa álcool em excesso, que é aliviado por alimentos, antiácidos, ou ambos . Nenhum achado alarmante‡ |
Avaliação clínica Algumas vezes, endoscopia Algumas vezes testes para Helicobacter pylori |
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3Doença de refluxo esofágico (DRGE) |
Dor recorrente queimando irradiando do epigástrio para a garganta que é exacerbada curvando-se ou deitando-se e aliviada por antiácidos |
Avaliação clínica Algumas vezes, endoscopia Às vezes, testes de motilidade |
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Desconforto epigástrico recorrente no hipocôndrio direito ou após as refeições (mas não por esforço) |
Ultrassonografia da vesícula biliar Às vezes, cintilografia biliar |
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Dor de longa duração de início insidioso que pode ou não estar associada à deglutição Normalmente dificuldade de deglutição |
Exame contrastado com bário |
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Pulmonar |
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Frequentemente dor pleurítica, dispneia, taquicardia Às vezes, febre baixa, hemoptise, choque Mais provável quando fatores de risco estão presentes |
Varia de acordo com a suspeita clínica |
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Dispneia significativa, hipotensão, distensão das veias do pescoço, sons respiratórios unilateralmente diminuídos e hiperressonância à percussão Algumas vezes, ar subcutâneo |
Geralmente clínico Óbvio na radiografia de tórax |
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Febre, calafrios, tosse e catarro purulento Muitas vezes, dispneia, taquicardia, sinais de consolidação pulmonar |
Radiografia de tórax |
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Ocasionalmente murmúrio respiratório diminuído unilateralmente, enfisema subcutâneo |
Radiografia de tórax |
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3Pleurite |
Pneumonia, embolia pulmonar ou infecção respiratória viral podem preceder Dor ao respirar, tosse Às vezes atrito pleural, mas do contrário o exame é sem alterações |
Em geral, avaliação clínica |
Outros |
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3Dor torácica músculo-esquelética (p. ex., decorrente de trauma, uso exagerado ou costocondrite) |
Muitas vezes sugerida com base na história Dor geralmente persistente (tipicamente dias ou mais prolongada) que piora com movimentação passiva e ativa Sensibilidade focal ou difusa |
Avaliação clínica |
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Dor quase constante que afeta múltiplas áreas do corpo, bem como o peito Normalmente, fadiga e sono de má qualidade Múltiplos pontos de gatilho |
Avaliação clínica |
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2Vários cânceres torácicos |
Dor variável, mas às vezes pleurítica Às vezes, tosse crônica, história de tabagismo, sinais de doença crônica (perda ponderal, febre), linfadenopatia cervical |
Radiografia de tórax TC do tórax se achados sugestivos na radiografia Cintilografia óssea considerada para dor persistente e focal nos arcos costais |
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3Infecção por herpes-zóster |
Dor aguda, em faixa, unilateralmente no tórax Exantema vesicular linear clássica A dor pode preceder o exantema por vários dias |
Avaliação clínica |
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3Idiopática |
Várias características Nenhum achado alarmante‡ |
Diagnóstico por exclusão |
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*A gravidade das causas varia conforme indicado: 1Ameaças de vida imediatas. 2Ameaças de vida potenciais. 3Desconfortável, mas geralmente não perigosa. |
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†A maioria dos pacientes deve ser submetida à oximetria de pulso, ECG e radiografia de tórax (testes básicos). Se houver suspeita de isquemia coronariana, marcadores cardíacos séricos (troponina, CK-MB) também devem ser verificados. |
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‡Achados alarmantes incluem sinais vitais anormais (taquicardia, bradicardia, taquipneia, hipotensão), sinais de hipoperfusão (p. ex., confusão, palidez, diaforese), falta de ar, ausculta respiratória ou pulsos assimétricos, novos sopros cardíacos ou pulso paradoxal > 10 mmHg. |
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B4= 4ª bulha cardíaca. |
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Avaliação
História
A história da doença atual deve definir localização, duração, caráter e qualidade da dor. Deve-se questionar o paciente sobre qualquer evento precipitante (p. ex., sobrecarga ou uso excessivo dos músculos torácicos), bem como qualquer fator desencadeante ou atenuante. Fatores específicos que devem ser observados incluem se a dor ocorre durante o esforço ou em repouso, existência de estresse psicológico, se a dor ocorre durante a respiração ou com a tosse, dificuldade de deglutição, relação com a alimentação e posições que exacerbam ou aliviam a dor (posição supina ou inclinada para frente). Deve-se observar atentamente quanto à presença ou à ausência de similaridades relacionadas com episódios pregressos semelhantes, suas circunstâncias e se a frequência e/ou duração está aumentando. Os sintomas associados importantes a serem averiguados envolvem dispneia, palpitação, síncope, diaforese, náuseas ou vômito, tosse, febre e calafrios.
[A revisão dos sistemas deve averiguar a existência de sintomas de possíveis causas, incluindo dor no membro inferior, edema ou ambos (TVP e, por isso, provável embolia pulmonar) e fraqueza crônica, mal-estar e perda ponderal (câncer).
A história clínica deve documentar causas estabelecidas, particularmente doenças cardiovasculares e GI, bem como qualquer procedimento ou investigação cardíaca (p. ex., teste de esforço e cateterismo). Também é necessário observar a existência de fatores de risco de doença coronariana (DC, p. ex., hipertensão, dislipidemia, diabetes, doença cerebrovascular e tabagismo) ou EP (p. ex., lesão dos membros inferiores, cirurgia recente, imobilização, câncer diagnosticado e gestação).
A história clínica deve averiguar o consumo de fármacos que podem deflagrar o espasmo de artérias coronárias (p. ex., cocaína, triptanos) ou doença GI (particularmente álcool e AINEs).
A história familiar deve observar possível história de infarto do miocárdio (particularmente em parentes de 1º grau em uma idade precoce — < 55 em homens e < 60 em mulheres) e hiperlipidemia.
Exame físico
Avaliam-se os sinais vitais, o peso e o IMC. Palpam-se os pulsos em ambos os membros superiores e inferiores, mede-se a pressão arterial em ambos os membros superiores e quantifica-se o pulso paradoxal.
Avalia-se o estado geral (p. ex., palidez, diaforese, cianose e ansiedade).
Inspeciona-se o pescoço para averiguar a existência de distensão venosa e refluxo hepatojugular e observam-se as formas das ondas venosas. Palpa-se o pescoço para avaliar os pulsos carotídeos, linfadenopatias ou anormalidades tireoidianas. Auscultam-se as artérias carótidas para identificar sopros.
Realizam-se percussão e ausculta dos pulmões para verificar a existência e a simetria dos ruídos respiratórios, sinais de congestão (estertores finos e grossos e roncos), consolidação (pectoriloquia), atrito e derrame pleural (diminuição dos ruídos respiratórios e macicez à percussão).
O exame cardíaco avalia a intensidade e o tempo do 1ª bulha cardíaca (B1) e do 2º bulha cardíaca (B2), o movimento respiratório do componente pulmonar de B2, atrito pericárdico, crepitações, sopros e galopes. Quando se detectam sopros, devem-se observar tempo, duração, tonalidade, formato, intensidade e resposta às modificações de posição, manobras de preensão manual e de Valsalva. Quando se detectam galopes, deve-se efetuar a diferenciação entre B4, que é frequentemente auscultada na vigência de disfunção diastólica ou isquemia miocárdica, e a B3, auscultada na disfunção sistólica.
Inspeciona-se o tórax à procura de lesões dérmicas oriundas de trauma ou infecção por herpes-zóster e efetua-se a palpação para identificar crepitação (sugestiva de enfisema subcutâneo) e áreas de maior sensibilidade. Palpa-se o abdome para averiguar a existência de organomegalia, áreas de maior sensibilidade e massas, especialmente nas regiões epigástrica e hipocôndrio direito.
Examinam-se as pernas para verificar os pulsos arteriais, a adequação da perfusão, a existência de edema, veias varicosas e sinais de TVP (p. ex., edema, eritema, maior sensibilidade).
Sinais de alerta
Interpretação dos achados
Os sinais e sintomas das doenças torácicas variam amplamente e os decorrentes de condições graves ou não, com frequência, demonstram sobreposição. Embora os achados de alerta indiquem grande probabilidade de doença grave, e diversas doenças tenham manifestações “clássicas” (ver tabela Algumas causas da dor torácica), muitos portadores de doenças graves não desenvolvem esses sinais e sintomas clássicos. Por exemplo, os portadores de isquemia miocárdica podem queixar-se apenas de indigestão ou referir aumento da sensibilidade da parede torácica à palpação. Um alto índice de suspeita é importante ao se avaliar pacientes com dor torácica. No entanto, é possível realizar algumas distinções e generalizações.
A duração da dor pode fornecer indícios da gravidade da doença. A dor de longa duração (durante semanas ou meses) não constitui manifestação de doença que ponha a vida em risco imediatamente. Com frequência, essa dor tem origem musculoesquelética, embora seja necessário considerar a origem GI ou cancerosa, especialmente em pacientes idosos. Da mesma forma, as dores breves (< 5 s), agudas e intermitentes raramente resultam de doenças graves. As últimas provocam tipicamente dor, que dura de minutos a horas, embora os episódios possam ser recorrentes (p. ex., a angina instável pode desencadear vários episódios de dor durante 1 ou mais dias).
A idade do paciente é útil para a avaliação da dor torácica. A dor torácica em crianças e adultos jovens (< 30 anos) tem menor probabilidade de ser decorrente de isquemia miocárdica, embora o infarto do miocárdio possa ocorrer em indivíduos entre 20 e 30 anos. Doenças musculoesqueléticas e pulmonares são causas mais comuns nessas faixas etárias.
A exacerbação e o alívio dos sintomas também são úteis para a avaliação da dor torácica. Embora a angina possa ser sentida em qualquer local entre a orelha e a região umbilical (e geralmente fora do tórax), é clássica e consistentemente relacionada com o estresse físico ou emocional, i. e., os pacientes não desenvolvem angina após subir um lance de escadas em 1 dia e tolerar 3 lances no dia seguinte. A angina noturna é característica de síndromes cardíacas graves, insuficiência cardíaca ou espasmo arterial coronariano.
A dor decorrente de muitas doenças, tanto graves como leves, pode ser exacerbada pela respiração, movimentação ou palpação do tórax. Esses achados não são específicos da origem na parede torácica, uma vez que cerca de 15% dos pacientes com IAM referem maior sensibilidade do tórax à palpação.
A nitroglicerina pode aliviar a dor decorrente de isquemia miocárdica e de espasmo da musculatura lisa não cardíaca (p. ex., doenças esofágicas ou biliares), por isso, sua eficácia ou ausência de efeito não deve ser utilizada para o diagnóstico.
Achados associados também podem sugerir a causa. A febre é inespecífica, mas, se acompanhada de tosse, sugere causa pulmonar. Pacientes com a síndrome de Raynaud ou enxaqueca às vezes desenvolvem espasmo coronariano.
A existência ou a ausência de fatores de risco para DC (p. ex., hipertensão, hipercolesterolemia, tabagismo, obesidade, diabetes e antecedente familiar positivo) altera a probabilidade de DC de base, mas não ajuda a diagnosticar a causa de determinado episódio de dor torácica aguda. Os pacientes com esses fatores podem perfeitamente ter outra causa de dor torácica e aqueles sem estes podem ter síndrome coronariana aguda. Entretanto, a DC conhecida em um paciente com dor torácica levanta a probabilidade desse diagnóstico como a causa (especialmente se o paciente descrever sintomas como “semelhante à minha angina” ou “semelhante ao meu último ataque cardíaco”). História de doença vascular periférica também levanta a possibilidade de que angina seja a causa da dor torácica.
Exames
Para adultos com dor torácica aguda, devem-se excluir imediatamente as condições que põem a vida em risco. Inicialmente, a maioria dos pacientes deve ser submetida à oximetria de pulso, ao ECG e à radiografia de tórax.
Se os sintomas sugerirem síndrome coronariana aguda ou se nenhuma outra causa estiver definida (especialmente em pacientes sob risco), avaliam-se os níveis de troponina. Avaliação rápida é essencial porque, se houver infarto do miocárdio ou outra síndrome coronariana aguda, deve-se considerar cateterismo cardíaco urgente (quando disponível) para o paciente. Indica-se cateterismo imediato para pacientes com elevação do segmento ST no ECG ou com infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST (IMSST) causando hipotensão, arritmias ventriculares ou dor torácica persistente, apesar do tratamento médico ideal.
Alguns achados anormais nesses exames subsidiários confirmam o diagnóstico (p. ex., infarto agudo do miocárdio, pneumotórax ou pneumonia). Outras alterações sugerem o diagnóstico ou, pelo menos, a necessidade de realizar investigação adicional (p. ex., o contorno aórtico anormal na radiografia de tórax sugere a necessidade de exame para o diagnóstico de dissecção da aorta torácica). Assim, se os resultados desses exames iniciais forem normais, dissecção da aorta torácica, pneumotórax hipertensivo e ruptura esofágica são amplamente improváveis. Entretanto, nas síndromes coronarianas agudas, o ECG pode não se modificar durante várias horas ou, às vezes, em nenhum momento, e na EP a oxigenação pode ser normal. Portanto, pode ser necessária a obtenção de outros estudos com base nos achados da história clínica e do exame físico (ver tabela Algumas causas da dor torácica).
Como um único conjunto de marcadores cardíacos, com resultado normal não exclui uma causa cardíaca, pacientes com sintomas que sugerem síndrome coronariana aguda devem ser submetidos a avaliações seriadas dos marcadores cardíacos e ECGs pelo menos em intervalos de 4 h. Inicia-se o tratamento medicamentoso para a síndrome coronariana suspeita enquanto se aguardam os resultados do 2º exame dos níveis de troponina, a menos que exista nítida contraindicação. A tentativa diagnóstica com a administração de nitroglicerina sublingual ou de antiácido líquido por via oral não diferencia adequadamente isquemia miocárdica da doença de refluxo gastroesofágico ou gastrite. Ambos os fármacos podem aliviar os sintomas dessas doenças. A troponina estará elevada em todas as síndromes coronarianas agudas e frequentemente em outras doenças que comprometem o miocárdio (p. ex., miocardite, pericardite, dissecção da aorta que compromete o fluxo arterial coronariano, EP, insuficiência cardíaca e sepse grave). CK pode estar elevada em decorrência da lesão de qualquer tecido muscular, mas a elevação da CK-MB é específica da lesão miocárdica. No entanto, atualmente a troponina é o marcador padrão de lesão do miocárdio. Avanços recentes nos testes de alta sensibilidade da troponina podem permitir uma avaliação seriada mais rápida de uma possível síndrome coronariana aguda. Dentro do valor preditivo negativo melhorado, a troponina de alta sensibilidade também tem o potencial de diminuir a necessidade de testes adicionais em pacientes com biomarcadores negativos. A alteração do segmento ST no ECG pode ser inespecífica ou decorrente de doenças anteriores, de maneira que a comparação com ECG prévio é importante. Alguns médicos complementam esses exames (repentinamente ou dentro de vários dias) com ECG de esforço ou método de imagem durante o esforço.
Se a embolia pulmonar (EP) é uma possibilidade, realiza-se o exame de dímero D. A probabilidade de embolia pulmonar é influenciada por vários fatores, os quais podem ser usados para guiar a escolha dos exames complementares.
Nos pacientes com dor torácica crônica, condições que colocam a vida em risco imediatamente são improváveis. A maioria dos médicos solicita inicialmente a radiografia de tórax e outros exames subsidiários com base nos sinais e sintomas.
Tratamento
Tratam-se as doenças especificamente identificadas. Se a etiologia não for claramente benigna, habitualmente internam-se os pacientes em um hospital, em unidade de observação, para o monitoramento cardíaco e avaliação mais extensa. Trata-se a dor com paracetamol ou opioides como necessário, enquanto se aguarda o diagnóstico. A dor aliviada pelo tratamento com opioides não deve diminuir a urgência de excluir doenças graves que põem a vida em risco.
Fundamentos de geriatria
A probabilidade de doença grave e que coloca a vida em risco aumenta com a idade. Muitos pacientes idosos se recuperam mais lentamente que os jovens, mas sobrevivem por período significativo se diagnosticados e tratados adequadamente. As doses dos fármacos são, em geral, mais baixas e é menor a rapidez do aumento progressivo da dose. Doenças crônicas (p. ex., diminuição da função renal) estão geralmente presentes e podem complicar o diagnóstico e o tratamento.
Pontos-chave
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Excluir condições que acarretam risco de vida imediato.
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Algumas doenças graves, particularmente isquemia coronariana e embolia pulmonar, geralmente não têm uma manifestação “clássica”.
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A maioria dos pacientes deve ser submetida a oximetria, ECG, marcadores cardíacos e radiografia de tórax.
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A avaliação deve ser imediata, de modo que os pacientes com infarto do miocárdio com elevação do segmento ST possam estar no centro de cateterismo cardíaco (ou serem submetidos à trombólise) dentro dos 90 minutos padrão.
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Se houver grande probabilidade de EP, deve-se administrar fármacos antitrombinos enquanto se busca o diagnóstico; outro êmbolo em um paciente que não está recebendo anticoagulantes pode ser fatal.
