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Angina de peito

Por

James Wayne Warnica

, MD, FRCPC , The University of Calgary

Última modificação do conteúdo set 2016
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Angina de peito é uma síndrome clínica de desconforto ou pressão precordial decorrente de isquemia miocárdica transitória sem infarto. É classicamente precipitada por esforço ou estresse psicológico e aliviada por repouso ou nitroglicerina sublingual. Efetua-se o diagnóstico pela análise de sintomas, ECG e métodos de imagem para miocárdio. O tratamento pode incluir drogas antiplaquetárias, nitratos, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio e angioplastia coronariana ou cirurgia de revascularização miocárdica.

Visão geral da angina pectoris
Visão geral da angina pectoris
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Etiologia

A angina de peito ocorre quando a carga de trabalho cardíaco e a resultante demanda miocárdica de oxigênio excedem a capacidade das artérias coronárias de suprir a quantidade adequada de sangue oxigenado, como é possível acontecer quando as artérias estão obstruídas. Normalmente, a obstrução resulta de aterosclerose arterial coronariana, mas pode resultar de espasmo da artéria coronária ou, raramente, de embolia arterial coronariana. Trombose coronariana aguda pode provocar angina se a obstrução é parcial ou transitória, mas em geral causa infarto agudo do miocárdio (IAM).

Como a demanda miocárdica de oxigênio é determinada principalmente pela FC, tensão sistólica e contratilidade da parede, a obstrução da artéria coronária tipicamente desencadeia angina, que ocorre durante esforço, sendo aliviada com o repouso.

Além do esforço, a carga de trabalho cardíaca pode aumentar por doenças como hipertensão, insuficiência aórtica, estenose aórtica ou miocardiopatia hipertrófica. Nesses casos, pode haver angina com ou sem aterosclerose. Essas enfermidades também podem diminuir a perfusão miocárdica relativa pelo aumento da massa miocárdica (causando diminuição do fluxo diastólico).

A diminuição do suprimento de oxigênio, como na anemia grave ou na hipóxia, pode precipitar ou agravar a angina.

Fisiopatologia

A angina pode ser

  • Estável

  • Instável

Na angina estável, a relação entre carga de trabalho ou demanda e isquemia é, com frequência, relativamente previsível. Angina instável é angina com piora clínica (p. ex., angina em repouso ou aumento da frequência e/ou intensidade dos episódios).

A obstrução arterial aterosclerótica não é totalmente fixa; ela varia de acordo com as flutuações normais do tônus arterial que ocorrem em todas as pessoas. Dessa forma, um número maior de pessoas desenvolve angina pela manhã, quando o tônus arterial é relativamente elevado. Além disso, a função endotelial anormal pode contribuir para variações do tônus arterial, isto é, no endotélio lesado por ateromas, o estresse por aumento de catecolaminas provoca vasoconstrição em vez de dilatação (resposta normal).

À medida que o miocárdio torna-se isquêmico, há queda do pH sanguíneo no seio coronariano, perda de potássio celular, acúmulo de lactato, alterações do ECG e deterioração da função ventricular (tanto sistólica como diastólica). A pressão diastólica do VE geralmente aumenta durante a angina e, às vezes, conduz à congestão pulmonar e dispneia. O mecanismo exato pelo qual a isquemia provoca desconforto não está esclarecido, mas pode envolver estimulação nervosa por metabólitos da hipóxia.

Sinais e sintomas

A angina pode ser vaga e pouco agradável ou tornar-se rapidamente uma sensação de opressão precordial intensa e grave. Raramente é descrita como dor. Com mais frequência, sente-se um desconforto abaixo do esterno, embora a localização possa variar. O desconforto pode irradiar-se para o ombro esquerdo e para baixo, na parte interna do braço esquerdo, mesmo até os dedos, diretamente até o dorso, para garganta, mandíbulas, dentes e, ocasionalmente, para baixo, na parte interna do braço direito. Também pode ser sentida na parte superior do abdome. O desconforto da angina nunca ocorre acima das orelhas ou abaixo do umbigo.

Angina atípica (p. ex., com meteorismo, flatulência, desconforto abdominal) pode ocorrer em alguns pacientes. Esses pacientes frequentemente descrevem os sintomas para indigestão; eructação pode dar sensação de alívio dos sintomas. Outros pacientes desenvolvem dispneia decorrente de aumento reversível e agudo da pressão de enchimento do VE, que muitas vezes acompanha isquemia. Com frequência, a descrição do paciente é imprecisa e pode ser difícil determinar se o problema é angina, dispneia ou ambas. Como os sintomas isquêmicos exigem 1 minuto ou mais para regredir, sensações fugazes e breves raramente representam angina.

Entre e até durante os episódios de angina, o exame físico pode ser normal. No entanto, durante o episódio, a frequência cardíaca pode aumentar modestamente, a PA está geralmente elevada, ocorre hipofonese de bulhas cardíacas e o impulso apical é mais difuso. Pode haver desdobramento paradoxal da B2, pois a ejeção do VE é mais prolongada durante o episódio de isquemia. É comum a ausculta de B4 e uma B3 pode se desenvolver. É possível auscultar sopro meso ou telessistólico apical—agudo ou sibilante, mas não especialmente intenso—se a isquemia provocar disfunção localizada do músculo papilar, desencadeando insuficiência mitral.

A angina de peito é classicamente deflagrada por esforço ou emoção forte e, normalmente, persiste por alguns minutos apenas, regredindo com o repouso. A resposta ao esforço é, em geral, previsível, mas, em alguns pacientes, o esforço que é tolerado em um determinado dia pode precipitar angina no dia seguinte devido às variações do tônus arterial. Os sintomas são exacerbados quando o esforço é realizado após uma refeição ou ocorre em tempo frio; caminhar contra o vento ou ao primeiro contato com o ar frio após sair de um ambiente aquecido pode precipitar uma crise. Frequentemente, a gravidade dos sintomas é classificada pelo grau de esforço que desencadeia angina ( Sistema de classificação cardiovascular canadense da angina de peito).

Tabela
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Sistema de classificação cardiovascular canadense da angina de peito

Classe

Atividades que deflagram dor torácica

1

Esforço extenuante, rápido ou prolongado

Atividades físicas incomuns (p. ex., caminhar e subir escadas)

2

Andar rapidamente

Caminhar em aclive

Subir escadas rapidamente

Caminhar ou subir escadas após refeições

Frio

Vento

Estresse emocional

3

Caminhar por apenas 1 ou 2 quarteirões com passo habitual em terreno plano

Subir escadas, apenas um lance

4

Qualquer atividade física

Às vezes, ocorre em repouso

Adaptado de Braunwald E, Antman EM, Beasley JW et al.: ACC/AHA Guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the management of patients with unstable angina). Journal of American College of Cardiology, 2000; 36:970-1062.

O número de episódios pode variar de múltiplos em um dia a intervalos livres de sintomas durante semanas, meses ou anos. Pode haver aumento da frequência (denominada angina crescente) levando a IAM, morte, diminuição gradativa ou desaparecimento, se houver desenvolvimento de circulação coronariana colateral, caso áreas isquêmicas se tornem infartadas ou sobrevenha insuficiência cardíaca ou claudicação intermitente limitando as atividades.

Pode ocorrer angina noturna se um sonho desencadear alterações expressivas na respiração, frequência de pulso e PA. A angina noturna também pode ser um sinal de insuficiência recorrente do VE, um equivalente da dispneia noturna. A posição deitada aumenta o retorno venoso, esticando o miocárdio e aumentando a tensão da parede, o que aumenta a demanda de oxigênio.

A angina em decúbito é a angina que ocorre espontaneamente durante o repouso. Normalmente, acompanha-se de aumento discreto da FC e, às vezes, de elevação intensa da PA, o que aumenta a demanda de oxigênio. Esses aumentos podem ser a causa da angina de repouso ou o resultado de isquemia induzida pela ruptura de placa e formação de trombo. Se a angina não for aliviada, a demanda miocárdica de oxigênio, que não foi suprida, aumenta ainda mais, elevando a probabilidade de IAM.

Angina instável

Como as características da angina em geral são previsíveis para um determinado paciente, quaisquer alterações (i. e., angina em repouso, angina de início recente ou angina crescente) devem ser consideradas graves, especialmente quando a angina é aguda (i. e., classe 3 da Canadian Cardiovascular Society). Essas alterações recebem a denominação de angina instável e requerem avaliação e tratamento imediatos.

Isquemia silenciosa

Pacientes com DAC (especialmente diabéticos) podem ter isquemia sem sintomas. A isquemia silenciosa às vezes se manifesta como anormalidades assintomáticas e transitórias do segmento ST observadas durante teste de estresse ou monitoramento com Holter de 24 h. Às vezes, estudos com radionuclídeos podem documentar isquemia miocárdica durante estresse físico ou mental. Isquemia silenciosa e angina de peito podem coexistir, ocorrendo em períodos diferentes. O prognóstico depende da gravidade da doença coronariana.

Diagnóstico

  • Sintomas típicos

  • ECG

  • Teste de estresse com ECG ou por imagem (ecocardiográfica ou nuclear)

  • Angiografia coronariana para sintomas significativos ou teste de estresse positivo

O diagnóstico da angina é suspeito se o desconforto torácico é típico e é precipitado por esforço e aliviado por repouso. A presença de fatores de risco significativos para doença coronariana (DC) no histórico torna os sintomas relatados ainda mais importantes. Os pacientes cujo desconforto torácico dura > 20 min ou ocorre durante repouso ou que têm síncope ou insuficiência cardíaca devem ser submetidos à avaliação para diagnóstico da síndrome coronariana aguda (SCA).

O desconforto torácico também pode ser causado por doenças gastrointestinais (p. ex., refluxo, espasmo esofágico, indigestão e colelitíase), costocondrite, ansiedade, ataques de pânico, hiperventilação e outras doenças cardíacas (p. ex., dissecção aórtica, pericardite, prolapso da valva mitral, taquicardia supraventricular e fibrilação atrial), mesmo quando o fluxo sanguíneo coronariano não estiver comprometido.

ECG sempre é realizado. Exames mais específicos envolvem o teste de esforço ou método de imagem (p. ex., ecocardiografia e uso de radionuclídeos, ressonância magnética) e angiografia coronariana. Primeiramente, consideram-se os exames não invasivos.

ECG

Se existirem sintomas típicos durante o esforço, indica-se ECG. Como a angina regride rapidamente com o repouso, raramente é possível registrar ECG durante o episódio, exceto durante o teste de esforço. Se for efetuado durante o episódio, provavelmente o ECG revelará alterações isquêmicas reversíveis: onda T discordante ao vetor QRS, infradesnível do segmento ST (tipicamente), supradesnível do segmento ST, diminuição da amplitude da onda R, alterações da condução intraventricular ou bloqueios de ramo e arritmia (em geral, extrassístoles ventriculares). Entre os episódios, o ECG (e, habitualmente, a função do VE) em repouso é normal em cerca de 30% dos pacientes com histórico típico de angina de peito, mesmo aqueles com doença extensa de três vasos. Nos 70% restantes, o ECG revela sinais de infarto prévio, hipertrofia ou anomalias inespecíficas de ST-T. Um traçado anormal de ECG isolado não estabelece ou exclui o diagnóstico.

Teste de estresse

Testes de estresse são necessários para confirmar o diagnóstico, avaliar a gravidade da doença, determinar os níveis apropriados de exercício para o paciente e auxiliar a predizer o prognóstico. Se o diagnóstico ou suspeita clínica é angina instável, teste de estresse precoce é contraindicado.

Para DC, os exames mais precisos são ecocardiografia de estresse e cintilografia de perfusão miocárdica com SPECT ou PET. Entretanto, tais exames são mais dispendiosos que o teste de esforço simples com ECG.

Se o paciente tiver ECG de repouso normal e puder ser submetido a esforço, efetua-se o teste de esforço. Para pacientes do sexo masculino com desconforto torácico sugestivo de angina, o teste de esforço tem especificidade de 70% e sensibilidade de 90%. A sensibilidade é semelhante em mulheres, mas a especificidade é mais baixa, particularmente naquelas com < 55 anos (< 70%). Entretanto, as mulheres têm mais probabilidade que os homens de ter o ECG de repouso alterado na vigência de DC (32% versus 23%). Embora a sensibilidade seja razoavelmente alta, o teste de esforço pode deixar de revelar DC grave (até doença do tronco da artéria coronária esquerda e doença dos três vasos). Para pacientes com sintomas atípicos, um teste de estresse negativo geralmente exclui angina de peito e DC; um resultado positivo pode ou não representar isquemia coronariana e indica a necessidade de testes adicionais.

Com ECG de repouso anormal, supradesníveis do segmento ST falso-positivos são comuns no teste de esforço, de maneira que os pacientes devem ser submetidos a teste de esforço com método de imagem. Pode-se usar teste de esforço ou estresse farmacológico (com infusão de dobutamina ou dipiridamol). A escolha do método de imagem é feita de acordo com a experiência e a disponibilidade da instituição. Os métodos de imagem podem ajudar a avaliar a função e a resposta ao estresse do VE, identificar áreas de isquemia, infarto e tecido viável, além de determinar local e extensão do miocárdio em risco. A ecocardiografia de estresse também pode detectar insuficiência mitral induzida por isquemia.

Angiografia

A angiografia coronariana é o padrão para o diagnóstico da DC, mas nem sempre é necessária para confirmar o diagnóstico. Ela é indicada principalmente para localizar e avaliar a gravidade das lesões das artérias coronárias quando se considera a revascularização (ICP ou cirurgia de revascularização miocárdica). Também é possível indicar a angiografia quando é necessário o conhecimento da anatomia coronariana para orientação sobre as necessidades do estilo de vida ou trabalho (p. ex., interrupção das atividades de trabalho ou esportes). Embora resultados angiográficos não mostrem diretamente significância hemodinâmica das lesões coronarianas, supõe-se que a obstrução seja fisiologicamente significativa quando o diâmetro do lúmen é reduzido para > 70%. Este grau de redução correlaciona-se bem com a existência de angina de peito, a menos que exista a sobreposição de espasmo ou trombose.

A ultrassonografia intravascular produz imagens da estrutura da artéria coronária. Um transdutor de ultrassom adaptado à extremidade de um cateter é inserido nas artérias coronárias durante a angiografia. Esse é um exame que pode produzir mais informações sobre a anatomia coronariana que os outros, sendo indicado quando a natureza das lesões não está esclarecida ou quando a gravidade aparente da doença não corresponde à intensidade dos sintomas. Utilizada com angioplastia, pode ajudar a garantir o posicionamento adequado de stents.

Fios-guia com sensores de pressão ou fluxo podem ser utilizados para estimar o fluxo de sangue ao longo das estenoses. O fluxo sanguíneo é expresso como reserva de fluxo fracionada (RFF), que é a relação entre o fluxo máximo ao longo da área estenótica e o fluxo máximo normal. Essas medições de fluxo são mais úteis ao avaliar a necessidade de angioplastia ou revascularização do miocárdio em pacientes com lesões de gravidade questionável (40 a 70% de estenose). Uma RFF de 1,0 é considerada normal, enquanto uma RFF < 0,75 a 0,8 está associada à isquemia do miocárdio. É menos provável que lesões com uma RFF > 0,8 se beneficiem da colocação de stent.

Exames de imagem

A TC por feixe de elétrons pode detectar a quantidade de cálcio presente na placa da artéria coronária. A contagem de cálcio (de 1 a 100) é aproximadamente proporcional ao risco de eventos coronários subsequentes. Entretanto, como o cálcio pode estar presente na ausência de estenose significativa, a contagem não se correlaciona bem com a necessidade de angioplastia ou de cirurgia de revascularização miocárdica. Assim, a American Heart Association recomenda que a avaliação com TC por feixe de elétrons deve ser efetuada somente para um grupo seleto de pacientes e é mais valiosa quando combinada com o histórico e dados clínicos do paciente para estimar o risco de morte ou de IM não fatal. Esses grupos podem incluir os pacientes assintomáticos, com um risco Framingham intermediário estimado de 10 a 20% em 10 anos, e os pacientes com sintomas e um resultado incerto do teste de esforço. TC por feixe de elétrons é particularmente útil para excluir doença arterial coronariana significativa em pacientes que se apresentam no departamento de emergência com sintomas atípicos, níveis de troponina normais e baixa probabilidade de doença coronariana hemodinamicamente significativa. Esses pacientes podem ser submetidos a testes não invasivos como pacientes ambulatoriais.

A angiografia coronariana com TC de multidetectores pode identificar com precisão a estenose coronariana e possui inúmeras vantagens. O teste é não invasivo, pode excluir estenose coronariana com grande precisão, pode estabelecer a permeabilidade do stent ou do enxerto de bypass, pode mostrar a anatomia coronariana venosa e cardíaca, além de poder estimar o peso das placas calcificadas e não calcificadas. Entretanto, a exposição à radiação é significativa, e o teste não é adequado para pacientes com FC > de 65 bpm, com batimento cardíaco irregular e também para gestantes. Os pacientes também devem ser capazes de segurar a respiração por 15 a 20 s, de 3 a 4 vezes durante o exame.

As indicações de angiografia coronária com TC de multidetectores incluem

  • Pacientes assintomáticos de alto risco ou pacientes com angina típica ou atípica, cujos resultados de teste de esforço ergométrico são inconclusivos não podem se submeter ao teste de esforço ergométrico, ou necessitam submeter-se a cirurgia não cardíaca de grande porte

  • Pacientes nos quais a angiografia coronariana invasiva não foi capaz de localizar uma artéria coronária ou enxerto de grande porte

A RMN cardíaca tornou-se inestimável para avaliar muitas anormalidades cardíacas e de grandes vasos. Ela pode ser usada para avaliar DC por meio de várias técnicas, que permitem a visualização direta da estenose coronária, avaliação do fluxo nas artérias coronárias, avaliação da perfusão e do metabolismo miocárdicos, bem como avaliar as anormalidades do movimento das paredes em situações de estresse e determinar se o miocárdio está danificado ou viável.

As indicações atuais para RMN cardíaca incluem avaliação da estrutura e função cardíacas, bem como determinação da viabilidade do miocárdio e possíveis diagnósticos e riscos de avaliação de pacientes tanto com DC conhecida, quanto suspeita.

Prognóstico

As principais evoluções adversas são: angina instável, IM e morte súbita em decorrência de arritmias. A taxa de mortalidade anual é de cerca de 1,4% em portadores de angina, sem antecedente de IM, ECG de repouso e PA normais. Entretanto, as mulheres com DC tendem a ter um prognóstico pior. A taxa de mortalidade é de cerca de 7,5%, quando houver hipertensão sistólica, 8,4% quando o ECG for anormal e 12% na vigência de ambos. O diabetes tipo 2 quase dobra a taxa de mortalidade de cada situação.

O prognóstico piora com o avanço da idade, sintomas anginosos de gravidade progressiva, existência de lesões anatômicas e precária função ventricular. Lesões do tronco da artéria coronária esquerda ou na porção proximal da artéria DAE indicam risco especialmente elevado. Embora o prognóstico correlacione-se com número e gravidade das artérias coronárias comprometidas, o prognóstico é surpreendentemente bom para pacientes com angina estável, mesmo para aqueles com doença de três vasos, se a função ventricular for normal.

Tratamento

  • Modificação dos fatores de risco (tabagismo, PA, lipídios)

  • Drogas antiplaquetárias (ácido acetilsalicílico e às vezes clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor)

  • Betabloqueadores

  • Nitroglicerina e bloqueadores de canal de cálcio para controle de sintomas

  • Inibidores de ECA e estatinas

  • Revascularização, se os sintomas persistirem apesar do tratamento médico

Modificam-se os fatores de risco reversíveis o máximo possível ( Aterosclerose : Tratamento). Os tabagistas devem interromper o tabagismo, uma vez que 2 anos após o abandono desse vício, o risco de IM diminui para o indivíduo que nunca fumou. Trata-se a hipertensão ativamente, pois até hipertensão leve aumenta a carga de trabalho cardíaco. Com frequência, a perda de peso isoladamente reduz a gravidade da angina. Às vezes, o tratamento da insuficiência leve do VE diminui intensamente a angina. De forma paradoxal, algumas vezes o digitálico intensifica a angina, presumivelmente porque a maior contratilidade miocárdica aumenta a demanda de oxigênio, uma vez que o tônus arterial está elevado, ou ambos. Reduções agressivas de colesterol total e LDL (por meio de dietas e drogas, conforme necessário) diminuem a velocidade de progressão da DC, podendo acarretar a regressão de algumas lesões ( Dislipidemia : Tratamento), melhora da função endotelial e resposta arterial ao estresse. Geralmente, um programa de exercícios que enfatize a caminhada melhora a sensação de bem-estar, reduz o risco de eventos isquêmicos agudos e melhora a tolerância a exercícios.

Medicamentos

Os principais objetivos do tratamento da angina são para

  • Aliviar os sintomas agudos

  • Prevenir ou reduzir a isquemia

  • Prevenir eventos isquêmicos futuros

Para o episódio agudo, a nitroglicerina sublingual é a droga mais efetiva. ( Medicamentos para doença coronariana*)

Para prevenir a isquemia, todos os pacientes diagnosticados com DC ou com grandes chances de desenvolvê-la devem tomar droga antiplaquetária diariamente. Betabloqueadores, a menos que contraindicados ou não tolerados, são prescritos para a maioria dos pacientes. Para alguns pacientes, a prevenção exige bloqueadores de canais de cálcio e nitratos de ação prolongada.

As drogas antiplaquetárias inibem a agregação plaquetária. O ácido acetilsalicílico liga-se irreversivelmente às plaquetas e inibe a cicloxigenase e a agregação plaquetária. Outras drogas antiplaquetárias (p. ex., clopidogrel, prasugrel e ticagrelor) bloqueiam a agregação plaquetária induzida por adenosina difosfato. Essas drogas podem reduzir o risco de eventos isquêmicos (IM e morte súbita), mas são mais eficazes quando prescritas em conjunto. Os pacientes incapazes de tolerar uma das drogas devem receber a outra isoladamente.

Os betabloqueadores limitam os sintomas e previnem infarto e morte súbita de forma mais efetiva que outras drogas. Eles bloqueiam a estimulação simpática do coração e reduzem PA sistólica, FC, contratilidade e DC, acarretando menor demanda miocárdica de oxigênio e maior tolerância a exercícios. Betabloqueadores também elevam o limiar para a fibrilação ventricular. A maioria dos pacientes tolera bem essas drogas. Há vários betabloqueadores disponíveis e eficazes. A dose é titulada progressivamente de acordo com a necessidade, até ser limitada por bradicardia ou efeitos colaterais. Os pacientes que não conseguem tolerar betabloqueadores devem tomar bloqueadores de canais de cálcio com efeitos cronotrópicos negativos (p. ex., diltiazem e verapamil). Aqueles com risco de ter intolerância aos betabloqueadores (p. ex., os portadores de asma) podem experimentar um betabloqueador cardiosseletivo (p. ex., bisoprolol), talvez com um teste de função pulmonar antes e depois da administração da droga para detectar broncoespasmo induzido por ela.

A nitroglicerina é relaxante do músculo liso e um vasodilatador potente. Os principais locais de ação são árvore vascular periférica, especialmente sistema venoso ou de capacitância, e vasos sanguíneos coronarianos. Mesmo os vasos severamente ateroscleróticos podem se dilatar em áreas sem ateroma. A nitroglicerina diminui a PA sistólica e dilata as veias sistêmicas, reduzindo a tensão da parede miocárdica, ou seja, o principal determinante da necessidade miocárdica de oxigênio. Prescreve-se nitroglicerina sublingual para episódio agudo ou prevenção antes do esforço. Normalmente, o alívio substancial ocorre em 1,5 a 3 min, estando completo em aproximadamente 5 min, e dura por até 30 min. A dose pode ser repetida a cada 4 ou 5 min, até 3 vezes, se o alívio for incompleto. Os pacientes devem sempre levar consigo os comprimidos de nitroglicerina ou o aerossol para usar imediatamente no início do episódio de angina. Os pacientes devem guardar os comprimidos em um vidro resistente à luz e fechado hermeticamente, de modo que a potência não seja perdida. Como a droga deteriora-se rapidamente, deve ser obtida em pequenas quantidades frequentemente.

Os nitratos de ação prolongada (VO ou transdérmicos) são utilizados se os sintomas persistirem após a prescrição da dose máxima de betabloqueador. Se a angina ocorrer em momentos previsíveis, prescreve-se nitrato para cobrir esses momentos. Os nitratos orais incluem dinitrato de isossorbida e mononitrato (o metabólito ativo do dinitrato). São efetivos em 1 a 2 h, e o efeito dura de 4 a 6 h. As formulações de mononitrato de isossorbida de liberação sustentada parecem ser efetivas durante o dia todo. Para uso transdérmico, os discos cutâneos de nitroglicerina substituíram completamente as pomadas de nitroglicerina, pois elas são inconvenientes e oleosas. Os adesivos liberam a droga lentamente para efeito prolongado; a capacidade de realizar exercícios melhora após 4 h da aplicação do adesivo e declina em 18 a 24 h. Pode ocorrer tolerância aos nitratos, especialmente quando as concentrações plasmáticas são mantidas constantes. Como o risco de infarto do miocárdio é mais elevado no início da manhã, aconselha-se um período de suspensão dos nitratos durante a tarde ou no início da noite, a menos que o paciente geralmente tenha angina nesses períodos. Para nitroglicerina, um período de suspensão de 8 a 10 h parece suficiente. Isossorbida pode exigir um período de suspensão de 12 h. Se administrado 1 vez/dia, o mononitrato de isossorbida de liberação lenta não parece provocar tolerância.

Os bloqueadores dos canais de cálcio podem ser usados se os sintomas persistirem apesar do uso de nitratos ou se essas drogas não forem toleradas. Os bloqueadores dos canais de cálcio são particularmente úteis se coexistir hipertensão ou espasmo coronariano. Tipos diferentes de bloqueadores dos canais de cálcio também têm efeitos diferentes. As di-hidropiridinas (p. ex., nifedipino, anlodipino e felodipino) não têm efeitos cronotrópicos e variam substancialmente quanto aos efeitos inotrópicos negativos. As di-hidropiridinas de curta ação podem causar taquicardia reflexa e estão associadas a aumento da mortalidade em portadores de DC, não devendo, portanto, ser utilizadas isoladamente para tratar angina estável. As formulações de ação prolongada das di-hidropiridinas têm menos efeitos taquicárdicos e são utilizadas, com mais frequência, associadas a betabloqueadores. Entre as di-hidropiridinas de ação prolongada, o anlodipino tem efeitos inotrópicos negativos mais fracos, podendo ser prescrito para pacientes com disfunção sistólica ventricular esquerda. Diltiazem e verapamil, outros tipos de bloqueadores de canais de cálcio, têm efeitos cronotrópicos e inotrópicos negativos. Podem ser usados isoladamente em pacientes com intolerância a betabloqueadores ou asma e função sistólica do VE normal, mas podem aumentar a mortalidade cardiovascular em pacientes com disfunção sistólica do VE.

A ranolazina é um bloqueador do canal de sódio que pode ser utilizada para tratar angina crônica. Como a ranolazina também pode prolongar o QTc, ela geralmente é reservada para pacientes nos quais os sintomas persistem apesar de tratamento otimizado com outros medicamentos antianginosos. A ranolazina pode não ser tão eficaz em mulheres como é em homens. Vertigens, cefaleia, constipação e náuseas são os efeitos adversos mais comuns.

Tabela
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Medicamentos para doença coronariana*

Droga

Dosagem

Uso

Inibidores da ECA

Benazepril

Captopril

Enalapril

Fosinopril

Lisinopril

Moexipril

Perindopril

Quinapril

Ramipril

Trandolapril

Variável

Todos os pacientes com DC, especialmente aqueles com infartos extensos, insuficiência renal, insuficiência cardíaca, hipertensão ou diabetes

As contraindicações incluem hipotensão, hiperpotassemia, estenose bilateral da artéria renal, gestação e alergia conhecida

Bloqueadores do receptor da angiotensina II

Candesartana

Eprosartana

Irbesartana

Losartana

Olmesartana

Telmisartana

Valsartana

Variável

Uma alternativa eficaz para pacientes que não toleram os inibidores da ECA (p. ex., por causa de tosse); atualmente, não é um tratamento de primeira linha após IM

As contraindicações incluem hipotensão, hiperpotassemia, estenose bilateral da artéria renal, gestação e alergia conhecida

Anticoagulantes

Argatrobana

350 mcg/kg (bolo IV), seguido de 25 mcg/kg/min (infusão IV)

Pacientes com SCA e histórico conhecido ou suspeito de trombocitopenia induzida por heparina, como alternativa a esta

Bivalirudina

Variável

Fondaparinux

2,5 mg, SC a cada 24 h

Heparinas de baixo peso molecular:

  • Dalteparina

  • Enoxaparina

  • Tinzaparina

Variável

Pacientes com angina instável ou IMSSST

Pacientes com < 75 anos de idade que recebem TNK

Para quase todos os pacientes com IMSSST, como alternativa à heparina não fracionada (a menos que haja indicação de ICP e esta possa ser efetuada em < 90 min); a droga deve ser mantida até a realização de ICP, cirurgia de revascularização miocárdica ou até a alta hospitalar

Heparina não fracionada

60 a 70 unidades/kg IV (máximo de 5.000 unidades, em bolus), em seguida, 12 a 15 unidades/kg/h (máximo de 1.000 unidades/h) por 3 a 4 dias ou até a ICP estar completa

Pacientes com angina estável ou IMSSST como alternativa à enoxaparina

60 unidades/kg, IV, (máximo 4.000 unidades, em bolus), administradas ao iniciar rTPA, rPA ou TNK, a seguir, administram-se 12 unidades/kg/h (máximo de 1.000 unidades/h), por 48 h ou até a ICP estar completa

Pacientes que têm IMCSST e submetem-se à angiografia de urgência e ICP ou pacientes com > 75 anos que recebem TNK

Varfarina

Dose VO ajustada para manter a INR na faixa de 2,5 a 3,5

Pode ser útil a longo prazo em pacientes em alto risco de embolia sistêmica (i. e., com grande IM anterior, conhecido como trombo no VE ou FA)

Antiplaquetários

Ácido acetilsalicílico

Para angina estável: 75 ou 81 mg VO 1 vez/dia (com revestimento entérico)

Todos os pacientes com DC ou em alto risco de desenvolvê-la, a menos que não seja tolerado ou esteja contraindicado; deve ser utilizado a longo prazo

Para SCA: 160 a 325 mg, VO, mastigado (sem revestimento entérico) à chegada ao setor de emergência e, a seguir, 1 vez/dia durante a internação e 81 mg, VO, 1 vez/dia, por longo período após alta hospitalar

Clopidogrel (preferido)

75 mg, VO, 1 vez/dia

Usado com ácido acetilsalicílico ou, para pacientes que não o toleram, isoladamente

Para pacientes submetidos à ICP: 300 a 600 mg VO em dose única, então 75 mg VO 1 vez/dia por 1 a 12 meses

Para os pacientes submetidos à ICP, a dose inicial de clopidogrel a ser administrada somente em laboratório de cateterismo cardíaco após angiografia tem confirmado que a anatomia coronariana é tratável com ICP (portanto não adiar cirurgia de revascularização miocárdica, se indicada)

Terapêutica de manutenção requerida por no mínimo 1 mês para stents de metal nu e por no mínimo 12 meses para stents revestidos com fármacos

Prasugrel

60 mg, VO, 1 vez, então 10 mg, VO, 1 vez/dia

Somente para os pacientes com SCA submetidos à ICP.

Não é usado em combinação com terapia fibrinolítica

Ticagrelor

Para pacientes submetidos à ICP: 180 mg VO em dose única antes do procedimento, seguido de 90 mg VO 2 vezes/dia

Ticlopidina

250 mg, VO, 2 vezes/dia

Raramente é usado de rotina, porque neutropenia é um risco e a contagem de leucócitos deve ser monitorada regularmente

Inibidores IIb/IIIa de glicoproteína

Abciximabe

Variável

Para alguns pacientes com SCA, particularmente aqueles a serem submetidos à ICP com implantação de stent e pacientes de alto risco, com angina instável ou IMSSST

Terapia iniciada antes da ICP e continuada por 18 a 24 h subsequentemente

Eptifibatide

Variável

Tirofibana

Variável

Betabloqueadores

Atenolol

50 mg, VO, a cada 12 h, agudamente 50 a 100 mg, VO, 2 vezes/dia, a longo prazo

Todos os pacientes com SCA, a menos que um betabloqueador não seja tolerado ou seja contraindicado, especialmente os pacientes de alto risco; administrado em longo prazo. Betabloqueadores intravenosos podem ser utilizados em pacientes com dor torácica contínua apesar das medidas habituais, ou taquicardia persistente, ou hipertensão durante angina instável e infarto do miocárdio. É preciso ter cuidado quando há hipotensão, ou outras evidências da instabilidade hemodinâmica.

Bisoprolol

2,5 a 5 mg, VO, 1 vez/dia, aumentando para 10 a 15 mg, 1 vez/dia, dependendo da resposta de FC e PA

Carvedilol

25 mg, VO, 2 vezes/dia (em pacientes com IC ou outra instabilidade hemodinâmica, a dose inicial deve ser de apenas 1,625 a 3,125 mg, 2 vezes/dia e aumentada muito lentamente conforme tolerado)

Metoprolol

25-50 mg, VO, a cada 6 h continuado por 48 h; então 100 mg, 2 vezes/dia, ou 200 mg 1 vez/dia administrados a longo prazo

Bloqueadores do canal de cálcio

Anlodipino

5 a 10 mg, VO, 1 vez/dia

Pacientes com angina estável, se os sintomas persistirem apesar do uso de nitratos ou se estes últimos não forem tolerados

Diltiazem (liberação prolongada)

180 a 360 mg, VO, 1 vez/dia

Felodipino

2,5 a 20 mg, VO, 1 vez/dia

Nifedipino (liberação prolongada)

30 a 90 mg, VO, 1 vez/dia

Verapamil (liberação prolongada)

120 a 360 mg, VO, 1 vez/dia

Estatinas

Atorvastatina

Fluvastatina

Lovastatina

Pravastatina

Rosuvastatina

Sinvastatina

Variável

Pacientes com DC para alcançar um alvo de LDL desejado de 70 mg/dL (1,81 mmol/L)

Nitratos: curta ação

Nitroglicerina sublingual (comprimido ou aerossol)

0,3 a 0,6 mg, a cada 4 ou 5 min, até 3 doses

Para todos os pacientes, para aliviar a dor torácica, usada quando necessário

Nitroglicerina administrada como infusão IV contínua

Iniciada a 5 mcg/kg e aumentada de 2,5 para 5 mcg em intervalos de alguns minutos, até ocorrer a resposta necessária

Pacientes selecionados com SCA:

Durante as primeiras 24 a 48 h, para aqueles com insuficiência cardíaca (a menos que exista hipotensão), IM anterior extenso, angina persistente ou hipertensão (PA é reduzida em cerca de 10 a 20 mmHg, mas < a 80 a 90 mmHg da sistólica)

Uso mais prolongado para aqueles com angina recorrente ou congestão pulmonar persistente

Nitratos: Ação prolongada

Dinitrato de isossorbida

10 a 20 mg, VO, 3 vezes/dia, podendo aumentar para 40 mg, 3 vezes/dia

Pacientes com angina instável ou angina persistente grave e que continuam a ter sintomas anginosos após atingir a dose máxima de betabloqueador

Um período livre de nitratos de 8 a 10 h (normalmente à noite) recomendado para evitar tolerância

Dinitrato de isossorbida (liberação prolongada)

40 a 80 mg, VO, 2 vezes/dia (normalmente administrado às 8:00 e às 14:00 h)

Mononitrato de isossorbida

20 mg, VO, 2 vezes/dia, com 7 h de intervalo entre a primeira e segunda doses

Mononitrato de isossorbida (liberação prolongada)

30 ou 60 mg, 1 vez/dia, podendo aumentar para 120 mg, ou raramente 240 mg

Discos de nitroglicerina

0,2 a 0,8 mg/h, aplicados entre 6 e 9 h da manhã e removidos após 12 a 14 h para evitar tolerância

Pomada de nitroglicerina, formulação a 2% (15 mg/2,5 cm)

1,25 cm, espalhada uniformemente sobre a parte superior do tórax e braços, a cada 6 a 8 h, e coberta com um plástico, podendo aumentar para 7,5 cm, se tolerado, e removida por 8 a 12 h/dia, para evitar tolerância

Opioides

Morfina

2 a 4 mg, IV, repetida se necessário

Para todos os pacientes com dor torácica decorrente de SCA para aliviar a dor (mas a isquemia pode persistir)

O uso é melhor após ter começado terapia medicamentosa ou depois de tomar a decisão de realizar revascularização

Outras drogas

Ivabradina

5 mg, VO, 2 vezes/dia, aumentada para 7,5 mg, VO, 2 vezes/dia se necessário

Inibe o nó sinusal.

Para o tratamento sintomático da angina estável e crônica em pacientes com ritmo sinusal normal que não podem tomar betabloqueadores

Em combinação com betabloqueadores em pacientes inadequadamente controlados apenas com betabloqueador e cuja frequência cardíaca > 60 bpm

Ranolazina

500 mg, VO, 2 vezes/dia, aumentada para 1.000 mg, VO, 2 vezes/dia conforme necessário

Pacientes com sintomas persistentes apesar do tratamento com outros medicamentos antianginosos

*Os médicos podem usar diferentes combinações das drogas dependendo do tipo da doença coronariana que está presente.

Doses mais elevadas de ácido acetilsalicílico não proporcionam maior proteção e aumentam o risco de efeitos colaterais.

Entre as heparinas de baixo peso molecular (HBPMs), dá-se preferência à enoxaparina.

SCA = síndrome coronária aguda; CRM = cirurgia de revascularização do miocárdio; DC = doença coronariana; VE = ventrículo esquerdo; IM = infarto do miocárdio; IMSST = infarto do miocárdio com elevação de segmento não ST; IPC = intervenção percutânea; IMCSST = infarto do miocárdio com elevação do segmento ST.

Revascularização

A revascularização deve ser considerada tanto com ICP (p. ex., angioplastia, implantação de stent) como por cirurgia de revascularização miocárdica, se houver persistência da angina apesar da terapêutica medicamentosa e piora da qualidade de vida, ou caso as lesões anatômicas (observadas durante angiografia) acarretem elevado risco de morte ao paciente. A escolha entre ICP e cirurgia de revascularização miocárdica depende da extensão e localização das lesões anatômicas, da experiência do cirurgião e do centro médico e, até certo ponto, da preferência do paciente.

A ICP costuma ser preferida para doença de um ou dois vasos com lesões anatômicas adequadas e é cada vez mais utilizada para doença de três vasos. Para lesões extensas ou próximas de pontos de bifurcação, a ICP não é apropriada. No entanto, à medida que a tecnologia de implantação de stent melhora, utiliza-se ICP para os casos mais complicados.

A cirurgia de revascularização miocárdica é bastante efetiva para pacientes selecionados com angina. A CRM é superior à ICP em pacientes com diabetes e em pacientes com doença de múltiplos vasos passíveis de enxerto. O candidato ideal tem angina de peito grave e doença localizada, ou diabetes melito. Cerca de 85% dos pacientes têm alívio completo ou acentuado dos sintomas. O teste de esforço revela correlação positiva entre permeabilidade do enxerto e melhora da tolerância ao esforço, mas a tolerância, às vezes, mantém-se boa, apesar da oclusão do enxerto.

A cirurgia de revascularização miocárdica melhora a sobrevida dos pacientes com doença do tronco da artéria coronária esquerda, dos portadores de doença de três vasos e baixa função do ventrículo esquerdo de alguns pacientes com doença de dois vasos. Entretanto, para pacientes com angina leve ou moderada (classe 1 ou 2 da CCS) ou doença de três vasos e boa função ventricular, a cirurgia de revascularização miocárdica parece melhorar a sobrevida apenas de forma marginal. ICP é cada vez mais utilizada para estenose de tronco de coronária esquerda desprotegida (i. e., sem nenhum enxerto para descendente anterior esquerda ou circunflexa), com resultados em um ano que são semelhantes àqueles da CRM. Para pacientes com doença de um vaso, as evoluções com terapêutica medicamentosa, ICP e revascularização miocárdica são semelhantes, com as exceções da doença do tronco das artérias coronária esquerda e DAE, em que a revascularização parece ser vantajosa.

Pontos-chave

  • A angina de peito ocorre quando a carga de trabalho cardíaco excede a habilidade das artérias coronárias de fornecer uma quantidade adequada de sangue oxigenado.

  • Os sintomas da angina estável variam de uma dor vaga, pouco incômoda a uma intensa e grave sensação de pressão precordial; normalmente são precipitados por esforço, não duram mais de alguns minutos e diminuem com repouso.

  • Fazer testes de estresse com ECG para pacientes como ECG normal em repouso ou estudos de imagem miocárdicos (p. ex., ecocardiografia, uso de radionuclídeos, ressonância magnética) para pacientes com ECG normal em repouso.

  • Fazer angiografia ao considerar revascularização (intervenção subcutânea ou enxerto de desvio arterial coronariano).

  • Administrar nitroglicerina para alívio imediato da angina

  • Manter os pacientes em um fármaco antiplaquetário, um betabloqueador e uma estatina, e adicionar um bloqueador de canal de cálcio para melhor prevenção dos sintomas, se necessário.

  • Considerar revascularização se angina significativa persistir apesar do tratamento medicamentoso ou se as lesões observadas durante a angiografia indicarem alto risco de mortalidade.

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