Intervenções coronarianas percutâneas (ICP)

A ACTP é realizado por punção percutânea da artéria femoral, radial ou braquial. A abordagem radial reduz o desconforto do paciente, diminui o tempo até a deambulação e reduz a incidência de algumas complicações (p. ex., sangramento, formação de pseudoaneurismas).

Insere-se um cateter-guia em uma grande artéria periférica, que é conduzido até o óstio coronariano apropriado. Um cateter de balão, guiado por fluoroscopia ou ultrassonografia intravascular, é alinhado no interior da estenose, e então inflado a fim de romper a placa aterosclerótica e dilatar a artéria. A angiografia é repetida depois do procedimento para documentar quaisquer alterações. O procedimento é comumente feito em 2 ou 3 vasos, conforme necessário.

Stents para artérias coronárias são cilindros de malha de arame expansíveis que ajudam a manter abertas áreas estenóticas. Os stents são mais úteis para

• Lesões curtas em grandes artérias coronárias nativas não tratadas previamente com ACTP

• Lesões focais em enxertos de veia safena

• Tratamento do fechamento abrupto durante ACTP

Angioplastia com stent

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Os stents são utilizados com frequência para infarto agudo do miocárdio, doença do óstio ou do tronco esquerdo, oclusões totais crônicas e lesões na bifurcação.

Utilizam-se diversos esquemas de anticoagulação e antiplaquetários durante e após a ICP para reduzir a incidência de trombose no local da dilatação com balão e implante de stent.

Em geral, inicia-se a terapia anticoagulante com heparina não fracionada. Enoxaparina e bivalirudina são alternativas. Deve-se utilizar bivalirudina ou argatrobana no lugar de heparina não fracionada em pacientes com trombocitopenia induzida por heparina. O tratamento antiplaquetário duplo com inibidores do P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) e ácido acetilsalicílico é iniciado no momento do procedimento em pacientes submetidos à intervenção coronariana percutânea. Durante o procedimento, pode-se administrar inibidores da glicoproteína IIb/IIIa (abciximabe, eptifibatide, tirofiban) periproceduralmente em pacientes com infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST instável. Inibidores de P2Y12 (muitas vezes em combinação com aspirina) são mantidos por pelo menos 6 a 12 meses após a ICP para diminuir o risco de trombose intra-stent até que ocorra a endotelização do stent.

Para pacientes que exigem anticoagulação por outra razão (p. ex., fibrilação atrial), preferem-se anticoagulantes orais de ação direta (apixaban, dabigatran, edoxaban ou rivaroxaban) de longo prazo à varfarina, a menos que haja uma contraindicação para eles. Para a maioria dos pacientes que necessitam de anticoagulação, a terapia tripla com anticoagulação oral, um inibidor da P2Y12 e ácido acetilsalicílico é mantida por até 1 semana a 1 mês após a intervenção, e então os pacientes são mantidos em anticoagulação oral e um inibidor da P2Y12 por 6 meses a 1 ano. Bloqueadores dos canais de cálcio e nitratos também podem ser administrados para reduzir o risco de espasmo coronariano.

Contraindicações relativas à ICP incluem

• Coagulopatia

• Um único vaso enfermo fornecendo toda a perfusão ao miocárdio

• Estenose coronária esquerda crítica sem fluxo colateral de um vaso nativo ou derivação vascular prévia para a artéria descendente anterior esquerda

• Vasos com doença difusa sem estenoses focais

• Estados de hipercoagulabilidade

• Falta de suporte cirúrgico cardíaco

• Estenose < 50%

• Oclusão total de uma artéria coronária

Embora a ausência de suporte cirúrgico cardíaco às vezes seja considerada uma contraindicação absoluta à ICP, muitos especialistas defendem que, quando a revascularização é urgentemente necessária na IAMCSST, operadores experientes em laboratórios de cateterismo aprovados devem proceder com a ICP, mesmo na ausência de suporte cirúrgico disponível.

Embora a cirurgia de revascularização miocárdica seja geralmente preferida para pacientes com estenose coronária esquerda crítica, sem fluxo colateral de um vaso nativo ou de uma revascularização prévia, a ICP vem sendo cada vez mais utilizada nesse cenário em pacientes selecionados.

As principais complicações da angioplastia com balão e do implante de stent são

• Dissecção arterial

• Sangramento causado por anticoagulação adjuvante

• Reestenose

• Complicações padrão do cateterismo cardíaco e angiografia coronariana

• Trombose e embolização distal

Em geral, os riscos de se submeter à ICP são comparáveis àqueles da CRM. A taxa de mortalidade geral é < 1%, mas varia de acordo com fatores de risco individuais e tende a ser semelhante ao da CRM; a frequência de IM de onda Q é < 1%. Em < 1% dos pacientes, a dissecção intimal causa obstrução, exigindo CRM de emergência. O risco de AVE com ICP é menor do que com CRM. Uma metanálise de 19 ensaios clínicos randomizados relatou maior risco de AVE em pacientes submetidos à CRM (1,2%) do que ICP (0,34%) em 30 dias (1). O risco de sangramento é de 1 a 2%.

De todos os procedimentos angiográficos, a ICP tem o maior risco de nefropatia por contraste (devido ao aumento da carga de contraste e tempo de procedimento); esse risco pode ser reduzido pela hidratação pré-procedimento e possivelmente pelo uso de um agente de contraste não iônico ou hemofiltração em pacientes com insuficiência renal preexistente.

Em comparação com a angiografia coronariana sem angioplastia ou implante de stent, o risco de morte, IM e acidente vascular encefálico é maior.