O acidente vascular encefálico isquêmico consiste em deficits neurológicos súbitos que resultam de isquemia cerebral focal com infarto cerebral permanente (p. ex., resultados positivos na RN ponderada em difusão). As causas comuns são oclusão aterotrombótica de pequenas artérias; embolia cerebral (infarto embólico); oclusão das artérias cerebrais profundas (infarto lacunar); e estenose arterial proximal com hipotensão que diminui o fluxo sanguíneo cerebral nas correntes arteriais (acidente vascular encefálico hemodinâmico). Nenhuma causa é identificada em um terço dos AVEs isquêmicos no momento da alta do paciente; esses AVEs são categorizados como criptogênicos. O diagnóstico é clínico, mas realiza-se TC ou RN para confirmar a presença e a extensão do acidente vascular encefálico. A terapia trombolítica pode ser bastante útil em certos pacientes. Dependendo da causa do acidente vascular encefálico, a endarterectomia ou colocação de stent da carótida, fármacos antiplaquetários ou anticoagulantes podem ajudar a reduzir o risco de acidente vascular encefálico subsequentes.
Etiologia do AVE isquêmico
Os seguintes são os fatores de risco modificáveis que mais contribuem para o maior risco de acidente vascular encefálico isquêmico:
Tabagismo
Resistência à insulina
Obesidade abdominal
Falta de atividade física
Dieta de alto risco (p. ex., rica em gorduras saturadas, gorduras trans e calorias)
Estresse psicossocial (p. ex., depressão)
Doenças cardíacas (particularmente doenças que predispõem à embolia, como infarto agudo do miocárdio, endocardite infecciosa e fibrilação atrial)
Estenose da artéria carótida
Uso de determinados drogas (p. ex., cocaína, anfetamina)
Uso de estrogênio exógeno
Os fatores de risco não modificáveis incluem:
Acidente vascular encefálico anterior
Sexo
Raça/etnia
Idade avançada
História familiar de acidente vascular encefálico
As causas mais comuns de AVE isquêmico podem ser classificadas como
Criptogênica (isto é, nenhuma fonte cardioembólica, lacunar ou aterosclerótica clara; a classificação mais comum)
Cardioembolismo
Infartos lacunares
Aterosclerose de grandes vasos (a 4ª causa mais comum)
Acidente vascular encefálico criptogênico
O AVE é classificado como criptogênico quando ocorre um dos seguintes:
A avaliação diagnóstica é incompleta.
Nenhuma causa é identificada, apesar de uma avaliação extensa.
Há mais de uma causa provável (p. ex., fibrilação atrial e estenose carotídea ipsolateral).
AVE embólico de origem indeterminada (AVE-EOI), uma subcategoria de acidente vascular encefálico criptogênico, é diagnosticado quando nenhuma fonte foi identificada após avaliação diagnóstica suficiente ter excluído AVE lacunar, fontes cardioembólicas significativas e doença vascular esteno-oclusiva ipsolateral (> 50% de oclusão). Evidências recentes sugerem que a doença carotídea não estenótica sintomática com < 50% de oclusão pode ser uma causa importante de AVE (1).
Cardioembolismo
Êmbolos podem se alojar em qualquer local da árvore arterial cerebral.
As origens de um êmbolo incluem trombos cardíacos, em especial nas seguintes condições:
Fibrilação atrial
Cardiopatia reumática (em geral com estenose mitral)
Infarto pós-miocárdio
A partir de vegetações nas valvas cardíacas nas endocardites bacterianas ou marânticas
Próteses valvares cardíacas
Dispositivos mecânicos de assistência circulatória (p. ex., dispositivo de assistência ventricular esquerda, ou DAVE [2])
Outras fontes incluem coágulos, que se formam após cirurgia de coração aberto; e ateromas em artérias do pescoço ou no arco aórtico. Raramente, os êmbolos consistem em gordura (proveniente de fraturas dos ossos longos), ar (na doença da descompressão) ou coágulos venosos que passam do lado direito do coração para o esquerdo através de um forame oval patente com derivação (embolia paradoxal). Os êmbolos podem se deslocar espontaneamente ou após procedimentos cardiovasculares invasivos (p. ex., cateterização). Raramente a trombose da artéria subclávia resulta em acidente vascular encefálico embólico na artéria vertebral ou em seus ramos.
Infartos lacunares
Um acidente vascular encefálico isquêmico pode resultar de infartos lacunares. Esses pequenos infartos (≤ 1,5 cm) ocorrem em pacientes com obstrução não aterotrombótica de pequenas artérias perfurantes que irrigam estruturas corticais profundas; a causa usual é a lipo-hialinose (degeneração da camada média das pequenas artérias e substituição por lipídeos e colágeno). Os êmbolos podem causar infartos lacunares. AVEs lacunares > 1,5 cm em pacientes sem fatores de risco cardiovascular (p. ex., hipertensão, diabetes, tabagismo) sugerem uma fonte embólica central.
Infartos lacunares tendem a ocorrer em pacientes com diabetes ou hipertensão mal controlada.
Aterosclerose de grandes vasos
A aterosclerose de grandes vasos pode afetar as artérias intracranianas ou extracranianas.
Os ateromas, particularmente ulcerados, predispõem a trombos. Os ateromas podem afetar qualquer grande artéria cerebral e são comuns nas áreas de fluxo turbulento, em particular a bifurcação da carótida. A oclusão trombótica parcial ou completa ocorre com mais frequência na artéria cerebral média e seus ramos, mas também é comum nas grandes artérias da base do encéfalo, nas artérias perfurantes profundas e nas pequenas artérias corticais. A artéria basilar e o segmento da artéria carótida interna entre o seio cavernoso e o processo supraclinoide são afetados com frequência.
Outras causas
As causas menos comuns de acidente vascular encefálico incluem inflamação vascular subsequente a distúrbios, como meningite aguda ou crônica, distúrbios vasculares e sífilis; dissecção de artérias intracranianas ou da aorta; distúrbios de hipercoagulabilidade (p. ex., síndrome antifosfolipídica, hiper-homocisteinemia, neoplasia subjacente); doenças de hiperviscosidade (p. ex., policitemia, trombocitose, hemoglobinopatias, doenças plasmocitárias); e doenças raras (p. ex., displasia fibromuscular, doença de moyamoya, doença de Binswanger).
Em crianças, doença falciforme é uma causa comum de acidente vascular encefálico isquêmico.
Qualquer fator que compromete a perfusão sistêmica (p. ex., toxicidade do monóxido de carbono, hipóxia ou anemia grave, policitemia, hipotensão) aumenta o risco de todos os tipos de acidente vascular encefálico isquêmico. Um acidente vascular encefálico pode ocorrer ao longo das bordas entre os territórios das artérias (áreas hidrográficas); nessas áreas, o suprimento de sangue é normalmente baixo, especialmente se os pacientes têm hipotensão e/ou se grandes artérias cerebrais são estenóticas.
Com menos frequência, o acidente vascular encefálico isquêmico resulta de vasoespasmo (p. ex., durante enxaqueca, após hemorragia subaracnoidea, após uso de fármacos simpatomiméticos, como cocaína e anfetaminas) ou infarto venoso (p. ex., durante infecção intracraniana, no período pós-operatório, no periparto ou secundário a um distúrbio de hipercoagubilidade).
Referências sobre etiologia
1. Ospel JM, Kappelhof M, Ganesh A, et al: Symptomatic non-stenotic carotid disease: current challenges and opportunities for diagnosis and treatment. J Neurointerv Surg jnis-2022-020005, 2023.. doi: 10.1136/jnis-2022-020005 Online ahead of print.
2. Caprio FZ, Sorond FA: Cerebrovascular disease: Primary and secondary stroke Prevention. Med Clin North Am 103 (2):295–308, 2019. doi: 10.1016/j.mcna.2018.10.001 Epub 2018 Nov 28.
Fisiopatologia do AVE isquêmico
O fluxo sanguíneo inadequado em uma única artéria cerebral geralmente pode ser compensado por um sistema colateral eficiente, em particular entre as artérias carótidas e vertebrais, por meio de anastomoses no círculo arterial do cérebro (círculo de Willis) e, em menor grau, entre as grandes artérias que irrigam os hemisférios cerebrais. No entanto, variações normais no círculo arterial do cérebro e no calibre de vários vasos colaterais, aterosclerose e outras lesões arteriais adquiridas podem interromper o fluxo colateral, aumentando a possibilidade de que a obstrução de uma artéria cause isquemia cerebral.
Ocorre a morte de alguns neurônios se o fluxo sanguíneo for < 5% do normal por > 5 minutos; entretanto a extensão da lesão depende da gravidade da isquemia. Se for leve, os danos ocorrem lentamente; assim, mesmo sendo a perfusão de 40% do normal, podem levar 3 a 6 horas antes de ocorrer perda completa do tecido cerebral. Entretanto, se a isquemia é grave > 15 a 30 minutos, todos os tecidos afetados morrem (infarto). A lesão ocorre de forma mais rápida durante a hipertermia e mais lenta durante a hipotermia. Se os tecidos estão isquêmicos, mas ainda sem lesão irreversível, a restauração imediata do fluxo sanguíneo pode reduzir ou reverter a lesão. Por exemplo, a intervenção pode salvar áreas moderadamente isquêmicas (penumbras) que geralmente circundam áreas de isquemia grave; penumbras existem devido ao fluxo colateral.
Mecanismos da lesão isquêmica incluem
Edema
Trombose microvascular
Morte celular programada (apoptose)
Infarto com necrose celular
Mediadores inflamatórios (p. ex., interleucina-1-beta, fator de necrose tumoral-alfa) contribuem para edema e trombose microvascular. O edema, quando grave ou extenso, pode aumentar a pressão intracraniana.
Vários fatores podem contribuir para a morte celular com necrose, os quais incluem perda de reservas de ATP (adenosine triphosphate), perda de homeostase iônica (incluindo acúmulo de cálcio intracelular), dano às membranas celulares por peroxidação lipídica mediada por radicais livres (processo mediado por ferro), neurotoxinas excitatórias (p. ex., glutamato) e acidose intracelular decorrente do acúmulo de lactato.
Sinais e sintomas do acidente vascular encefálico isquêmico
Os sinais e sintomas do acidente vascular isquêmico dependem da parte do cérebro comprometida. Ainda que muitas vezes os padrões de deficits neurológicos sugiram artéria comprometida (ver tabela Síndromes selecionadas de acidente vascular encefálico), a correlação geralmente é imprecisa.
Os deficits podem tornar-se máximos alguns minutos após o início do distúrbio, geralmente no acidente vascular encefálico embólico. Com menos frequência, os deficits evoluem de modo lento, normalmente ao longo de 24 a 48 horas (o denominado acidente vascular encefálico progressivo ou acidente vascular encefálico em evolução), geralmente no acidente vascular encefálico aterotrombótico.
Na maioria dos acidente vascular encefálico em evolução, a disfunção neurológica unilateral (que costuma começar em um braço e, em seguida, difunde-se ipsolateralmente) expande-se sem provocar cefaleia, dor ou febre. Em geral, a progressão é gradual, interrompida por períodos de estabilidade.
Um acidente vascular encefálico é considerado submáximo quando, após estar completo, há função residual na área afetada, sugerindo tecido viável com risco de lesão.
Os acidente vascular encefálico embólicos ocorrem com frequência durante o dia; a cefaleia pode preceder os deficits neurológicos. Trombos tendem a ocorrer durante a noite e, portanto, são notados ao despertar.
Os infartos lacunares podem produzir uma das síndromes lacunares clássicas (p. ex., hemiparesia motora pura, hemianestesia sensorial pura, hemiparesia combinada e hemianestesia, hemiparesia atáxica, disartria-síndrome da mão desajeitada); sinais de disfunção cortical (p. ex., afasia) estão ausentes. Os infartos lacunares múltiplos podem resultar em demência de múltiplos infartos.
Uma convulsão pode ocorrer no início do acidente vascular encefálico, mais frequentemente com acidente vascular encefálico embólico do que com trombótico. As convulsões também podem ocorrer meses ou anos mais tarde; as convulsões tardias resultam de cicatrizes ou deposição de hemossiderina no local da isquemia.
Ocasionalmente, ocorre febre.
A deterioração durante as primeiras 48 a 72 horas após o início dos sintomas, em particular o acometimento da consciência, resulta com mais frequência do edema cerebral que da extensão do infarto. A menos que o infarto seja grande ou extenso, geralmente, a função é restabelecida parcialmente nos primeiros dias e ocorre melhora gradual em até 1 ano.
Diagnóstico de acidente vascular encefálico isquêmico
Avaliação clínica primária
Imagens neurológicas e teste de glicose à beira do leito
Avaliação para identificar a causa
Sugere-se o diagnóstico do acidente vascular isquêmico por deficits neurológicos súbitos atribuídos a um território arterial específico. O acidente vascular encefálico isquêmico deve ser distinguido de outras causas dos deficits focais similares (às vezes chamados de acidente vascular encefálico mimetizado) que são doenças não cerebrovasculares que causam sinais neurológicos focais (p. ex., hipoglicemia), como
Convulsões (p. ex., com paralisia pós-ictal)
Infecções do sistema nervoso central
Doenças neurológicas funcionais (geralmente um diagnóstico de exclusão)
Cefaleia, coma ou estupor e vômitos são mais prováveis com acidente vascular encefálico hemorrágico do que com acidente vascular encefálico isquêmico.
Quando há suspeita de AVE, os médicos podem usar critérios padronizados para graduar a gravidade e acompanhar as alterações ao longo do tempo. Essa abordagem pode ser particularmente útil como uma medida de resultado em estudos de eficácia. O National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) é uma escala de 15 itens para avaliar o nível de consciência e função da linguagem do paciente e identificar déficits motores e sensoriais solicitando ao paciente para responder a perguntas e realizar tarefas físicas e mentais. Também é útil para escolher o tratamento apropriado e prever o resultado.
A avaliação do AVE isquêmico exige avaliação do parênquima cerebral, sistema vascular (incluindo coração e grandes artérias) e sangue.
A diferenciação clínica entre os tipos de acidente vascular encefálico é imprecisa; mas algumas pistas com base na progressão dos sintomas, hora de início e o tipo de deficit podem ajudar.
Embora o diagnóstico seja clínico, a neuroimagem e o teste simples para glicose são obrigatórios.
A diferenciação clínica entre o acidente vascular encefálico lacunar, embólico e trombótico não é segura, por isso são realizados testes de rotina para identificar causas comuns ou tratáveis e os fatores de risco de todos estes tipos. Deve-se avaliar nos pacientes as seguintes categorias das causas e dos fatores de risco:
Cardíaca (p. ex., fibrilação atrial, potenciais fontes estruturais dps êmbolos)
Vascular (p. ex., estenose arterial crítica detectada por imagem vascular)
Sangue (p. ex., diabetes, dislipidemia, hipercoagulabilidade)
Não é possível identificar uma causa para acidentes vasculares encefálicos criptogênicos.
Avaliação do encéfalo
Inicialmente, realiza-se neuroimagem por TC ou RM para excluir hemorragia intracerebral, hematoma subdural ou epidural e tumor de crescimento rápido, hemorrágico ou repentinamente sintomático. A evidência na TC, mesmo de um grande acidente vascular encefálico isquêmico na circulação anterior durante as primeiras horas, pode ser sutil e incluir o apagamento de sulcos ou da faixa cortical insular, perda do limite branco-cinza entre o córtex e a substância branca e um sinal denso da artéria cerebral média. Depois de 6 a 12 horas da isquemia, infartos de tamanho médio a grande começam a ser visíveis como hipodensidades; pequenos infartos (p. ex., infartos lacunares) podem ser visíveis na RM.
A RM com técnica ponderada de difusão (altamente sensível para isquemia inicial) e a ARM (para descartar estenose arterial) podem ser realizadas imediatamente após neuroimagem por TC.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Com a permissão do editor. From Geremia G, Greenlee W. In Atlas of Cerebrovascular Disease. Editado por PB Gorelick and MA Sloan. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Com a permissão do editor. From Furie K, et al: Cerebrovascular disease. In Atlas of Clinical Neurology. Editado por RN Rosenberg. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
Imagem cedida por cortesia de Ji Y. Chong, MD.
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Com a permissão do editor. From Geremia G, Greenlee W. In Atlas of Cerebrovascular Disease. Editado por PB Gorelick and MA Sloan. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
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Com a permissão do editor. From Geremia G, Greenlee W. In Atlas of Cerebrovascular Disease. Editado por PB Gorelick and MA Sloan. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Com a permissão do editor. From Furie K, et al: Cerebrovascular disease. In Atlas of Clinical Neurology. Editado por RN Rosenberg. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
Imagem cedida por cortesia de Ji Y. Chong, MD.
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Com a permissão do editor. From Geremia G, Greenlee W. In Atlas of Cerebrovascular Disease. Editado por PB Gorelick and MA Sloan. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Causas cardíacas
Em caso de etiologia cardíaca, os exames geralmente são ECG, telemetria ou monitoramento por Holter, troponina sérica e ecocardiograma transtorácico ou transesofágico. Monitores cardíacos implantáveis são úteis para detectar arritmias atriais subjacentes em pacientes com AVE criptogênico (1).
Causas vasculares
Para causas vasculares, testes podem incluem angiografia por ressonância magnética (MRA), angiografia por TC (CTA), ultrassonografia duplex transcraniana e da carótida e angiografia convencional. A escolha e a sequência dos testes são individualizadas, com base nos resultados clínicos. ARM (angiografia por ressonância magnética), angio TC e ultrassonografia carotídea, todas mostram a circulação anterior; mas ARM e angio TC fornecem imagens melhores da circulação posterior do que a ultrassonografia da carótida. Em geral, a ATC é preferível à RM porque os artefatos de movimento são evitados. Em geral, deve-se realizar urgentemente uma ATC ou uma ARM, mas não se deve atrasar o tratamento com tPA IV se indicado.
Imagem cedida por cortesia de Ji Y. Chong, MD.
Causas relacionadas ao sangue
Para causas relacionadas ao sangue (p. ex., distúrbios trombóticos), exames de sangue são feitos para avaliar sua contribuição e aquela de outras causas. Os exames de rotina normalmente incluem hemograma completo (hemograma completo), painel metabólico, tempo de protrombina/tempo de tromboplastina parcial (TP/TTP), glicemia em jejum, hemoglobina A1C e perfil lipídico.
Dependendo de quais causas são clinicamente suspeitas, testes adicionais podem incluir medição da homocisteína, testes para doenças trombóticas (anticorpos antifosfolípides, proteína S, proteína C, antitrombina III, fator V de Leiden), testes para doenças reumáticas (p. ex., anticorpos antinucleares, fator reumatoide, velocidade de hemossedimentação [velocidade de hemossedimentação]), testes sifilíticos sorológicos, eletroforese de hemoglobina e triagem de drogas na urina para cocaína e anfetaminas.
Referência sobre diagnóstico
1. Sanna T , Diener H-C., Passman RS, et al: Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med 370:2478–2486, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1313600
Tratamento do AVE isquêmico
Tratamento geral dos acidentes vasculares encefálicos
Tratamento anti-hipertensivo agudo apenas em certas circunstâncias
Para o tratamento do quadro agudo, às vezes reperfusão com ativador de plasminogênio tecidual recombinante ou tenecteplase e/ou trombectomia mecânica
Algumas vezes endarterectomia ou implante de stent da carótida
Terapia antiplaquetária
Algumas vezes anticoagulação
Controle dos fatores de risco a longo prazo
Para tratamento de longo prazo, reabilitação
Tratamento de acidente vascular encefálico agudo
As diretrizes para o tratamento precoce do acidente vascular encefálico estão disponíveis em American Heart Association and American Stroke Association. Os pacientes com acidente vascular encefálico isquêmicos agudos são hospitalizados.
Medidas de suporte como as seguintes podem ser necessárias durante a avaliação e a estabilização iniciais.
Suporte das vias respiratórias e assistência ventilatória se a diminuição da consciência ou disfunção bulbar comprometer as vias respiratórias
Suplementar oxigênio apenas se necessário para manter a saturação de oxigênio > 94%
Correção da hipertermia (temperatura > 38° C) usando um antipirético e identificando e tratando a causa da hipotermia
Tratamento da hipoglicemia (glicemia < 60 mg/dL)
Tratamento da hiperglicemia para reduzir a glicemia para 140 a 180 mg/dL e, ao mesmo tempo, monitorar atentamente a ocorrência de hipoglicemia
A perfusão de uma área cerebral isquêmica requer pressão arterial elevada, pois houve perda da autorregulação; portanto, a pressão arterial não deve estar diminuída, exceto nos casos a seguir:
Há sinais de lesões em outros órgãos alvo (p. ex., dissecção da aorta, infarto agudo do miocárdio, edema pulmonar, encefalopatia hipertensiva, hemorragias retinianas, insuficiência renal aguda).
Provável uso do ativador de plasminogênio de tecido recombinante (tPA) e/ou trombectomia mecânica.
Se a PA sistólica é > 220 mmHg ou a PA diastólica é > 120 mmHg em 2 leituras sucessivas com um intervalo > 15 minutos, é razoável reduzir a PA em 15% nas 24 horas após o início do acidente vascular encefálico.
Para pacientes elegíveis para terapia de reperfusão aguda, a PA é tratada para diminuí-la para < 180/105 mmHg antes de iniciar a trombólise IV com um dos seguintes:
Labetalol, 10 a 20 mg, IV, em bolo, por 1 a 2 minutos (pode repetir 1 vez)
Inicialmente, administram-se 5 mg/hora de nicardipino IV (aumenta-se a dose para 2,5 mg/hora a cada 5 a 15 minutos até o máximo de 15 mg/hora)
Clevidipina 1 a 2 mg/hora por infusão IV (titular duplicando a dose a cada 2 a 5 minutos até que a PA desejada seja alcançada, com dose máxima de 21 mg/hora)
Pacientes com supostos trombos ou êmbolos podem ser tratados com uma combinação dos seguintes:
tPA, trombólise in situ e/ou trombectomia mecânica
Antiplaquetários
Anticoagulantes
A maioria dos pacientes não é candidata à terapia trombolítica; deve receber antiplaquetário (geralmente ácido acetilsalicílico 325 mg por via oral) ao serem internados no hospital. As contraindicações a fármacos antiplaquetários são asma ou urticária induzidas por ácido acetilsalicílico ou AINEs, outras hipersensibilidades ao ácido acetilsalicílico ou à tartrazina, sangramento GI agudo, deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) e uso de varfarina.
Pode-se usar o tPA recombinante (alteplase) para pacientes com acidente vascular encefálico isquêmico agudo até 3 horas depois do início dos sintomas se não tiverem contraindicações ao tPA (ver tabela Critérios de exclusão para uso do ativador de plasminogênio nos tecidos no acidente vascular encefálico). Alguns especialistas recomendam usar tPA até 4,5 horas após o início dos sintomas (ver Expansion of the Time Window for Treatment of Acute Ischemic Stroke With Intravenous Tissue Plasminogen Activator); no entanto, entre 3 horas e 4,5 horas após o início dos sintomas, critérios adicionais de exclusão se aplicam (ver tabela Critérios de exclusão para uso do ativador de plasminogênio nos tecidos no acidente vascular encefálico). Assim, o tPA deve ser administrado dentro de 4,5 horas após o início dos sintomas — um requisito difícil. Como o tempo preciso do início dos sintomas pode não ser conhecido, os médicos devem começar a contar a partir do momento em que o paciente foi visto bem pela última vez.
Embora o tPA possa causar outras hemorragias cerebrais sintomáticas ou fatais, os pacientes tratados com tPA estritamente de acordo com os protocolos ainda têm maior possibilidade de recuperação neurológica funcional. Somente os médicos experientes em tratamento de acidente vascular encefálico devem usar tPA para tratar pacientes com acidente vascular encefálico agudo; médicos inexperientes têm maior probabilidade de violar protocolos, resultando em mais hemorragias cerebrais e mortes. Quando se administra o tPA de forma incorreta (p. ex., quando administrado apesar da existência de critérios de exclusão), o risco de hemorragia por causa do tPA é alto, principalmente para pacientes que tiveram acidente vascular encefálico; o risco de hemorragia cerebral é muito baixo (cerca de 0,5%; intervalo de confiança de 95% de 0% a 2,0% [1]) para pacientes que tiveram acidente vascular encefálico mimetizado (p. ex., enxaqueca hemiplégica, certas infecções do SNC, paralisia pós-ictal, doenças neurológicas funcionais). Se médicos experientes não estiverem disponíveis no local, uma consulta com um especialista em um centro de acidente vascular encefálico [incluindo a avaliação do paciente por vídeo (telemedicina)], se possível, pode permitir que esses médicos usem tPA. Como a maioria das descobertas ruins resulta resultam da incapacidade de aderir rigorosamente ao protocolo, deve ser utilizada uma lista de verificação dos critérios de inclusão e exclusão.
Antes do tratamento com tPA, é necessário:
Excluir hemorragia por TC
Pressão arterial sistólica deve ser < 185 mmHg
Pressão arterial distólica deve ser < 105 mmHg
A glicemia deve ser > 50 mg/dL
Pode-se administrar anti-hipertensivos (nicardipina IV, labetalol IV, clevidipina IV) como acima. Deve-se manter a pressão arterial < 180/105 mmHg por pelo menos 24 horas após o tratamento com tPA.
A dose de tPA é 0,9 mg/kg, IV (dose máxima de 90 mg); 10% são administrados por injeção IV rápida ao longo de 1 minuto, e o restante por infusão constante durante 60 minutos. Os sinais vitais são monitorados atentamente durante 24 horas após o tratamento. Quaisquer complicações hemorrágicas são tratadas de forma agressiva. Anticoagulantes e fármacos antiplaquetários não são utilizados durante as 24 horas de tratamento com tPA.
Evidências recentes apoiam a tenecteplase como uma alternativa razoável à alteplase (2). A tenecteplase difere da alteplase por três aminoácidos em sua estrutura glicoproteica. Embora não haja diferença significativa nos resultados ou eventos adversos, as taxas de reperfusão são mais elevadas em pacientes tratados com tenecteplase. Em comparação à alteplase, a tenecteplase tem maior ligação à fibrina, maior conversão do plasminogênio em plasmina, maior resistência ao inibidor do ativador do plasminogênio e administração mais fácil como um bolus único.
Análises retrospectivas levaram ao estreitamento da lista de contraindicações absolutas ao uso da alteplase na janela terapêutica após o início dos sintomas de AVE (3). Contudo, se os pacientes têm qualquer uma das seguintes condições, o risco de sangramento com alteplase (tPA) é maior e deve ser ponderado em relação aos benefícios esperados [4]:
Cirurgia ou procedimento recente importante (p. ex., revascularização do miocárdio, parto obstétrico, biópsia de órgão, punção prévia de vasos não compressíveis)
Doença cerebrovascular
Hemorragia intracraniana recente
Sangramento gastrointestinal ou geniturinário recente
Trauma recente
Hipertensão (PA sistólica > 175 mmHg ou PA diastólica > 110 mmHg
Pericardite aguda
Endocardite bacteriana subaguda
Defeitos hemostáticos, incluindo aqueles decorrentes de doença hepática ou renal grave
Disfunção hepática significativa
Gestação
Retinopatia diabética hemorrágica ou outras doenças oftálmicas hemorrágicas
Tromboflebite séptica ou cânula arteriovenosa ocluída em um local infectado
Idade avançada (> 77 anos)
Uso atual de anticoagulantes (p. ex., varfarina)
A trombólise in situ (trombólise intra-arterial direcionada angiograficamente) de um trombo ou êmbolo é quase obsoleta, exceto quando um coágulo está muito distal para ser acessado por catéteres (p. ex., A2 distal [artéria cerebral anterior distal à artéria comunicante anterior]).
A trombectomia mecânica (remoção intra-arterial monitorada por angiografia de um trombo ou êmbolo por um dispositivo de recuperação de stent) é o tratamento padrão em grandes centros de acidente vascular encefálico para pacientes com oclusão recente de grandes vasos na circulação anterior.
A trombectomia mecânica foi previamente restrita a pacientes em 6 horas após o início dos sintomas em pacientes com oclusão da artéria carótida interna ou da artéria cerebral média. Contudo, em centros abrangentes de tratamento do AVE, achados clínicos e/ou de imagem que sugerem uma quantidade substancial de tecido em risco de infarto (penumbra) podem justificar tratamento adicional. Por exemplo, pode-se identificar o volume de tecido infartado e de tecido subperfundido em risco (a penumbra isquêmica) utilizando exames de perfusão por TC ou RM. Uma discrepância significativa entre o infarto e volume em risco identificado por imagens com ponderação em difusão ou perfusão sugere que uma área substancial de penumbra ainda é potencialmente salvável. No estudo DEFUSE 3, o benefício foi evidente até 16 horas após o início dos sintomas em pacientes com infarto pequeno e uma penumbra maior, ambos os achados se baseiam nos critérios dos exames de imagem (5). No estudo DAWN, o benefício foi evidente até 24 horas após o início dos sintomas em pacientes com uma grande incompatibilidade entre o volume do infarto com base em exames de imagens e a gravidade do deficit clínico com base em critérios clínicos (6); esse achado sugere a existência de uma área de penumbra recuperável.
Recentemente, tem havido crescentes evidências da eficácia da trombectomia mecânica em pacientes com AVEs de circulação posterior (7).
No passado, ensaios clínicos restringiam a trombectomia mecânica a pacientes com classificação NIHSS > 6; entretanto, evidências recentes corroboram a utilidade da trombectomia mecânica em pacientes com NIHSS < 6 (8).
As evidências atuais apoiam o uso de trombectomia mecânica com trombólise IV (terapia de ponte) para todos os pacientes que são elegíveis para trombólise (9). Não deve ser usada como uma alternativa ao tPA recombinante IV para pacientes com AVE isquêmico agudo se eles são elegíveis para tPA. Os dispositivos usados para remover os trombos estão melhorando, e modelos recentes restabelecem a perfusão em 90 a 100% dos pacientes.
Imagem cedida por cortesia de Ji Y. Chong, MD.
Antiplaquetários orais são usados no tratamento de AVE agudo para reduzir o risco de AVE incapacitante recorrente. Os seguintes podem ser utilizados:
Ácido acetilsalicílico 81 a 325 mg após 48 horas do início do acidente vascular encefálico
Terapia antiplaquetária dupla com ácido acetilsalicílico mais clopidogrel: ácido acetilsalicílico mais clopidogrel (p. ex., 300 a 600 mg por via oral uma vez, então 75 mg por via oral uma vez ao dia) depois de 24 horas do início do AVE para pacientes com AVE menor ou pacientes com alto risco de ataque isquêmico transitório (classificação AIT, ABCD2 ≥ 4)
Terapia antiplaquetária dupla com ácido acetilsalicílico 81 mg e ticagrelor com uma dose de ataque de 180 mg no dia 1, seguida de 90 mg, duas vezes ao dia (possivelmente benéfica para pacientes com resistência ao clopidogrel devido à perda de função do alelo CYP2C19, especialmente se um stent extracraniano ou intracraniano for utilizado)
A administração de ácido acetilsalicílico em 48 horas reduz o risco de acidente vascular encefálico precoce e recorrente, e também o risco de morte (10).
Se os pacientes tiveram um AIT ou acidente vascular encefálico menor, clopidogrel mais ácido acetilsalicílico administrados dentro de 24 horas do início dos sintomas e continuados por 21 dias parecem mais eficazes do que somente ácido acetilsalicílico em reduzir o risco de acidente vascular encefálico nos primeiros 90 dias, além de não aumentar o risco de hemorragia (11). Mas evita-se o uso prolongado (p. ex., > 3 meses) da combinação de clopidogrel mais aspirina (ácido acetilsalicílico) porque não tem vantagem sobre aspirina isolada na prevenção secundária do acidente vascular encefálico a longo prazo e resulta em mais complicações hemorrágicas. A terapia antiplaquetária dupla com ácido acetilsalicílico e ticagrelor pode ser usada em pacientes com resistência ao clopidogrel devido à perda de função do alelo CYP2C19.
Utiliza-se anticoagulação com heparina ou heparina de baixo peso molecular para acidente vascular encefálico causado por trombose venosa cerebral e, às vezes, acidente vascular encefálico causado por dissecção de artéria cervical. Também pode-se utilizar anticoagulação em pacientes com alto risco de embolia cardíaca recorrente (p. ex., aqueles com trombos cardíacos ou valvas mecânicas).
Em geral, evita-se a anticoagulação no estágio agudo porque o risco de hemorragia (transformação hemorrágica) é mais alto, sobretudo com infartos grandes.
Tratamento do acidente vascular encefálico em longo prazo
O tratamento de suporte continua durante a convalescença:
Controlar a hiperglicemia e febre pode limitar o dano cerebral após o acidente vascular encefálico, levando a melhores resultados funcionais.
Rastreamento à procura de disfagia antes de os pacientes começarem a comer, beber ou receber fármacos orais pode ajudar a identificar os pacientes em maior risco de aspiração; isso deve ser feito por um fonoaudiólogo ou outro profissional de saúde treinado.
Deve-se iniciar a nutrição enteral, se necessária, em 7 dias após a internação.
É recomendado a compressão pneumática intermitente (CPI) para profilaxia da trombose venosa profunda em pacientes imóveis com AVE sem contraindicações.
Pode-se administrar heparina de baixo peso molecular para pacientes com acidente vascular encefálico imóveis sem contraindicações.
Iniciam-se precocemente medidas para prevenir úlceras de pressão.
Fisioterapia para ajudar a maximizar a função e prevenir sarcopenia e contraturas articulares
O tratamento de longo prazo também focaliza a prevenção de acidente vascular encefálico recorrente (prevenção secundária). Os fatores de risco modificáveis (p. ex., hipertensão, diabetes, tabagismo, alcoolismo, dislipidemia, obesidade) são tratados. Reduzir a pressão sistólica pode ser mais eficaz quando a pressão arterial alvo é < 120 mmHg em vez do nível típico (< 140 mmHg). O cronograma para reduzir a PA a esses níveis deve ser determinado com base no estado de saúde de cada paciente e no risco de AVE recorrente ou outros eventos cardiovasculares.
Frequentemente ocorre depressão após um AVE, o que pode interferir na recuperação. O tratamento da depressão pode ajudar na recuperação. Os médicos devem perguntar aos pacientes se estão se sentindo tristes ou se perderam o interesse ou prazer em realizar atividades anteriormente prazerosas. Os médicos também devem perguntar aos membros da família se eles perceberam algum sinal de depressão no paciente.
A endarterectomia carotídea extracraniana ou colocação de stent é indicada para pacientes com acidente vascular encefálico recente não incapacitante atribuído a uma obstrução ipsolateral da carótida de 70 a 99% da luz arterial ou por uma placa ulcerada, se a expectativa de vida for de, pelo menos, 5 anos. Em outros pacientes sintomáticos (p. ex., pacientes com AIT), a endarterectomia ou stent, com ou sem terapia antiplaquetária, é indicada para obstrução da carótida ≥ 60%, com ou sem ulceração e com expectativa de vida de, pelo menos, 5 anos. Esse procedimento deve ser realizado por cirurgiões e intervencionistas que têm um registro bem-sucedido com o procedimento (isto é, taxa de morbidade e mortalidade < 3%) no hospital onde será realizado. Se a estenose carotídea é assintomática, a endarterectomia ou stent só é benéfica quando realizada por cirurgiões ou intervencionistas mais experientes, e esse benefício tende a ser pequeno. Para muitos pacientes, o stent de carótida com dispositivo para proteção embólica (um tipo de filtro) é preferível à endarterectomia, especialmente se os pacientes tem ≥ 70 anos de idade e apresentam alto risco cirúrgico. Implante de stent e endarterectomia carotídeas são igualmente eficazes para a prevenção de acidente vascular encefálico. No período periprocedimento, infarto do miocárdio é mais provável após a endarterectomia, e acidente vascular encefálico recorrente é mais provável após o implante de stent.
Angioplastia vertebral extracraniana e/ou implante de stent pode ser utilizada em certos pacientes com sintomas recorrentes de isquemia vertebrobasilar apesar do tratamento médico otimizado e obstrução da artéria vertebral de 50 a 99%.
Angioplastia intracraniana e/ou stent de artéria importante pode ser eficaz em pacientes quando o tratamento ideal com os medicamentos foi ineficaz. Os principais fatores a considerar são as características do paciente (p. ex., controle dos fatores de risco, adesão ao regime medicamentoso), tempo do procedimento (> 3 semanas após o AVE) e a experiência do intervencionista. Evidências recentes indicam que a taxa de eventos adversos periprocedimentos pode ser aceitavelmente baixa após angioplastia transluminal percutânea e implante de stent quando esses fatores são considerados (12).
Fechamento endovascular de um forame oval patente além do uso de terapia antiplaquetária é recomendado para pacientes < 60 anos com AVE embólico de causa indeterminada apesar da avaliação extensa (13, 14).
Medicamentos antiplaquetários orais são usados para prevenir acidente vascular encefálico (prevenção secundária) não cardioembólicos subsequentes (aterotrombóticos, lacunares, criptogênicos). Os seguintes podem ser utilizados:
Ácido acetilsalicílico 81 ou 325 mg uma vez ao dia
Clopidogrel 75 mg uma vez ao dia
Ticagrelor 90 mg, 2 vezes/dia
A combinação de 25 mg de ácido acetilsalicílico/200 mg de dipiridamol de liberação prolongada 2 vezes ao dia
Em pacientes que fazem uso de varfarina, os fármacos antiplaquetários aumentam ainda mais o risco de sangramento e, portanto, geralmente são evitadas; entretanto, às vezes o ácido acetilsalicílico é usado concomitante à varfarina em certos pacientes de alto risco. Clopidogrel é indicado para pacientes que são alérgicas à aspirina. Se acidente vascular encefálico isquêmico se repete ou se ocorre bloqueio de um stent arterial coronariano enquanto os paciente tomam clopidogrel, os médicos devem suspeitar de metabolismo prejudicado do clopidogrel (conversão ineficaz do clopidogrel na sua forma ativa porque a atividade do citocromo P-450 2C19 [CYP2C19] é reduzida); teste para determinar o estado do CYP2C19 (p. ex., exames genéticos para polimorfismos do CYP450) é recomendado. Se o metabolismo prejudicado for confirmado, ácido acetilsalicílico ou uma combinação de ácido acetilsalicílico e ticagrelor é uma alternativa razoável.
Clopidogrel mais ácido acetilsalicílico, se iniciado durante o tratamento agudo apenas por um curto período (p. ex., < 3 semanas) é administrado porque a combinação não tem vantagem em relação ao ácido acetilsalicílico isolado na prevenção a longo prazo do acidente vascular encefálico secundário e resulta em mais complicações hemorrágicas. Clopidogrel mais ácido acetilsalicílico antes e por ≥ 30 dias após a colocação do stent, geralmente por ≤ 6 meses; se os pacientes não conseguem tolerar o clopidogrel ou têm resistência ao clopidogrel devido à perda do alelo CYP2C19, ticagrelor 90 mg, duas vezes ao dia, pode ser um substituto.
Anticoagulantes orais são indicados para a prevenção secundária de acidente vascular encefálico cardioembólicos (e também como prevenção primária). A dose ajustada de varfarina (um antagonista da vitamina K) com uma razão normalizada internacional (RNI) alvo de 2 a 3 é usado para certos pacientes com fibrilação atrial valvar ou não valvar. A RNI alvo de 2,5 a 3,5 é usada se os pacientes têm uma valva cardíaca protética mecânica. Alternativas eficazes à varfarina para pacientes com fibrilação atrial não valvar incluem os seguintes anticoagulantes novos:
Dabigatrana (um inibidor direto da trombina), 150 mg 2 vezes ao dia, em pacientes sem insuficiência renal grave (depuração de creatinina < 15 mL/min) e/ou insuficiência hepática (RNI elevada)
Apixaban (um inibidor direto do fator Xa) 5 mg, 2 vezes/dia; 2,5 mg se os pacientes têm ≥ 2 dos seguintes: idade > 80 anos, peso < 60 kg, creatinina sérica ≥ 1,5 mg/dL
Rivaroxabana (um inibidor direto do fator Xa) 20 mg, uma vez ao dia para pacientes sem insuficiência renal grave (depuração de creatinina < 15 mL/min)
A principal vantagem desses novos anticoagulantes é a facilidade de uso (p. ex., não há necessidade de verificar o nível de anticoagulação com um exame de sangue após a dose inicial ou a utilização de um anticoagulante parenteral como heparina não fraccionada administrada por infusão contínua ao fazer a transição de anticoagulantes parenterais para orais). Sua principal desvantagem é o custo. No caso de uma complicação hemorrágica, o antídoto para dabigatrana é o idarucizumabe (13), e o antídoto para apixabana ou rivaroxabana é andexanet alfa. A eficácia e a segurança da combinação de qualquer desses novos anticoagulantes com um fármaco antiplaquetário não foram estabelecidas.
Estatinas são usadas para prevenir acidentes vasculares cerebrais recorrentes; os níveis de lípidos devem ser reduzidos por quantidades substanciais. Recomenda-se atorvastatina 80 mg ou rosuvastatina 40 mg uma vez ao dia para pacientes com evidência de acidente vascular encefálico aterosclerótico e LDL (lipoproteína de baixa densidade) colesterol ≥ 100 mg/dL. Um alvo razoável para o colesterol LDL é uma redução de 50% ou um nível de < 70 mg/dL. Outras estatinas (p. ex., sinvastatina, pravastatina) podem ser também usados.
Referências sobre o tratamento
1. Tsivgoulis G, Zand R, Katsanos AH, et al: Safety of intravenous thrombolysis in stroke mimics: prospective 5-year study and comprehensive meta-analysis. Stroke 46 (5):1281–1287, 2015. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.009012
2. Menon BK, Singh N, Sylaja, PN: Tenecteplase use in patients with acute ischaemic stroke. Lancet 25;401(10377):618–619, 2023. doi: 10.1016/S0140-6736(22)02633-2 Epub 2023 Feb 9.
3. Frank B, Grotta JC,.Alexandrov AV, et al: Thrombolysis in stroke despite contraindications or warnings? Stroke 44 (3):727–733, 2013. doi: 10.1161/STROKEAHA.112.674622 Epub 2013 Feb 6.
4. Highlights of prescribing information for alteplase. Acessado em 17/06/2023.
5. Albers GW, Marks MP, Kemp S, et al: Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion imaging. N Engl J Med 378 (8):708–718, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1713973 Epub 2018 Jan 24.
6. Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, et al: Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct. N Engl J Med 378 (1):11–21, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1706442 Epub 2017 Nov 11.
7 Jovin TG, Li C, Wu L, et al: Trial of thrombectomy 6 to 24 hours after stroke due to basilar-artery occlusion. N Engl J Med 2022; 387:1373-1384, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2207576
8. Abecassis IJ, Almallouhi E, Chalhoub R, et al: Outcomes after endovascular mechanical thrombectomy for low compared to high National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS): A multicenter study. Clin Neurol Neurosurg 225:107592, 2023. doi: 10.1016/j.clineuro.2023.107592 Epub 2023 Jan 13.
9. Masoud HE, de Havenon A, Castonguay AC, et al: 2022 Brief practice update on intravenous thrombolysis before thrombectomy in patients with large vessel occlusion acute ischemic stroke: A statement from Society of Vascular and Interventional Neurology Guidelines and Practice Standards (GAPS) Committee. Stroke. Vasc Interv Neurol 2 (4) 2022. doi: 10.1161/SVIN.121.000276
10. Zheng-Ming C, CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group: CAST: Randomised placebo-controlled trial of early aspirin use in 20,000 patients with acute ischaemic stroke. Lancet 349 (9065):1641–1649, 1997.
11. Hao Q, Tampi M, O'Donnell M, et al: Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for acute minor ischaemic stroke or high risk transient ischaemic attack: Systematic review and meta-analysis. BMJ 363:k5108, 2018. doi: 10.1136/bmj.k5108
12. Alexander MJ, Zauner A, Chaloupka JC, et al: WEAVE Trial: Final results in 152 on-label patients. Stroke 50 (4):889–894, 2019. doi: 10.1161/STROKEAHA.118.023996
13. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al:Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 50 (12):3331–3332, 2019. doi: 10.1161/STROKEAHA.119.027708 Epub 2019 Oct 30.
14. Kavinsky CJ, Szerlip M, Goldsweig AM, et al: SCAI guidelines for the management of patent foramen ovale. Standards and guidelines 1 (4), 100039, 2022. doi: 10.1016/j.jscai.2022.100039
Prognóstico para acidente vascular encefálico isquêmico
Em geral, a gravidade e a progressão do AVE são avaliadas pelo uso de medidas padronizadas como a escala de acidente vascular encefálico do National Institutes of Health (NIH) (ver tabela Escala de acidente vascular encefálico do National Institutes of Health); a classificação nessa escala está correlacionado com a extensão da deficiência funcional e o prognóstico. Durante os primeiros dias é difícil prognosticar a progressão e os resultados. A idade avançada, acometimento da consciência, a afasia e os sinais do tronco encefálico sugerem um prognóstico desfavorável. A melhora precoce e a idade jovem sugerem um prognóstico favorável.
Cerca de 50% dos pacientes com hemiplegia moderada ou grave e a maioria com deficits mais brandos podem cuidar de suas próprias necessidades básicas, possuem uma percepção sensorial definida e, com o tempo, podem caminhar de modo adequado. A recuperação neurológica completa ocorre em cerca de 10% dos pacientes. O uso do membro afetado pode ser limitado e a maioria dos deficits que permanecem após 12 meses é permanente. Pacientes que tiveram acidente vascular encefálico têm alto risco de novos acidente vascular encefálico e cada um tende a piorar a função neurológica. Cerca de 25% dos pacientes que se recuperam de um primeiro acidente vascular encefálico têm outro acidente vascular encefálico em 5 anos.
Depois de um acidente vascular encefálico isquêmico, cerca de 20% dos pacientes morrem no hospital; a taxa de mortalidade aumenta com a idade.
Pontos-chave
Diferenciar AVE isquêmico de AVE mimetizado (p. ex., paralisia pós-ictal, migrânea hemiplégica, infecções do sistema nervoso central, doenças neurológicas funcionais).
Embora a diferenciação clínica não seja precisa, algumas pistas para ajudar a diferenciar entre os tipos mais comuns de acidente vascular encefálico incluem a progressão dos sintomas (deficits máximos em minutos do início com acidente vascular encefálico embólico escalonado versus, às vezes, início lento com trombótico), tempo de início (dia com embólico versus noite com trombótico) e o tipo de deficits (p. ex., síndromes específicas e ausência de sinais corticais com infartos lacunares).
Testar nos pacientes causas cardíacas (incluindo fibrilação atrial) e estenose arterial (com imagens vasculares), e fazer exames de sangue (p. ex., para doenças trombóticas, reumáticas e outras como indicado).
Em geral, não reduzir de forma agressiva a pressão arterial logo após acidente vascular encefálico isquêmico agudo.
Para determinar a elegibilidade para tPA, usar uma lista de verificação e, quando disponível consultar um especialista, pessoalmente ou via telemedicina.
Para otimizar o resgate do tecido da área de penumbra, iniciar a terapia trombolítica indicada ou trombectomia mecânica o mais rápido possível ("tempo é cérebro").
Para evitar futuros acidentes vasculares cerebrais isquêmicos, controlar os fatores de risco modificáveis e tratar, quando apropriado, com terapia antiplaquetária, terapia com estatinas e/ou endarterectomia ou colocação de stent.
