A rabdomiólise é uma síndrome clínica que envolve a ruptura do tecido muscular esquelético. Os sinais e sintomas incluem fraqueza muscular, mialgias e urina marrom-avermelhada, embora essa tríade ocorra em menos de 10% dos pacientes. O diagnóstico da rabdomiólise é pela anamnese e confirmação laboratorial da creatinoquinase (CK) elevada, geralmente superior a 5 vezes o limite superior de normalidade. O tratamento é de suporte com líquidos IV bem como o tratamento da causa incitante e de quaisquer complicações resultantes.
O reconhecimento e o tratamento imediatos da rabdomiólise são vitais porque a doença grave pode estar associada a risco de morte por lesão renal aguda (LRA) e desequilíbrios eletrolíticos.
Fisiopatologia da rabdomiólise
A função muscular esquelética normal depende da troca adequada de eletrólitos, metabolismo adequado da adenosina trifosfato (ATP) e membrana plasmática intacta dos miócitos. Na rabdomiólise, esses processos são interrompidos, resultando na ruptura do músculo esquelético. A destruição do tecido muscular esquelético leva à liberação dos componentes intracelulares dos miócitos no plasma, incluindo creatinoquinase (CK), mioglobina e vários eletrólitos. Mioglobinúria e alterações eletrolíticas causam complicações nos órgãos alvo, incluindo lesão renal aguda.
Etiologia da rabdomiólise
Teoricamente, qualquer modalidade de lesão muscular pode resultar em rabdomiólise. As etiologias mais comuns são
Trauma mecânico ou isquemia muscular (p. ex., lesões por esmagamento, choques elétricos, convulsões ou síndromes compartimentais)
Fármacos e toxinas (p. ex., estatinas, antibióticos, ansiolíticos, antipsicóticos, cocaína, anfetaminas, álcool)
Infecção (p. ex., influenza A e B, coxsackievirus, Staphylococcus aureus)
As etiologias menos comuns são
Doenças de eletrólitos (p. ex., hipopotassemia, hipofosfatemia)
Doenças endócrinas (p. ex., cetoacidose diabética hiperglicemia não cetótica)
Doenças genéticas (p. ex., distrofia muscular de Duchenne, distrofia muscular de Becker)
Exercícios extremos ou imobilização prolongada
Temperatura corporal extrema (p. ex., hipotermia, hipertermia na síndrome maligna neuroléptica ou hipertermia maligna e intermação)
Sinais e sintomas da rabdomiólise
A tríade clássica dos sintomas na rabdomiólise é dor muscular, fraqueza e urina marrom-avermelhada. Entretanto, esse trio de sintomas ocorre em menos de 10% de todos os pacientes com rabdomiólise.
As manifestações clínicas são variáveis e muitos pacientes não apresentam qualquer queixa muscular. Quando ocorre, a dor muscular afeta os grupos musculares proximais, como ombros, coxas, região lombar e panturrilhas. Em uma concentração alta, a mioglobina excretada na urina muda de cor para vermelho ou marrom e pode ser avaliada com análise por tira reagente positiva para sangue (causado por mioglobinúria). Mas por causa da rápida excreção de mioglobina, não é possível excluir a rabdomiólise na ausência de mioglobinúria ou pigmentação da urina.
Outros sinais e sintomas variam de acordo com o evento causador e as complicações (p. ex., febre ocorre nos pacientes com infecção e estado mental alterado nos casos de intoxicação).
Lesão renal aguda é relatada em 15 a 50% das complicações da rabdomiólise (1), e é mais alta em pacientes com presença simultânea de desidratação, sepse e creatinoquinase (CK) acima de 15.000 UI/L (250 mckat/L).
Referência sobre sinais e sintomas
1. Chavez LO, Leon M, Einav S, et al: Beyond muscle destruction: A systematic review of rhabdomyolysis for clinical practice. Crit Care 20(1):135, 2016. doi: 10.1186/s13054-016-1314-5
Diagnóstico da rabdomiólise
Níveis séricos de creatinoquinase (CK) > 5 vezes o limite superior do normal
Suspeita-se de rabdomiólise com base na anamnese, sinais e sintomas clínicos. A confirmação é por exame laboratorial da CK elevada. Embora um limiar de corte não tenha sido estabelecido, normalmente é necessário um nível de CK > 5 vezes o limite superior de normalidade para o diagnóstico.
Outro exame laboratorial corroborante é a presença de mioglobina na urina, particularmente se o exame microscópico da urina não mostrar eritrócitos. Detecta-se mioglobinúria quando a mioglobina urinária excede 250 mcg/mL. Outras características laboratoriais são um aumento rápido nos níveis séricos de creatinina, hipercalemia, hiperuricemia, hipocalcemia ou hipercalcemia, hiperfosfatemia, acidose láctica e trombocitopenia.
Tratamento da rabdomiólise
Terapia de suporte
Tratamento da causa subjacente
Tratamento das complicações
Em geral, o tratamento é de suporte, juntamente com o tratamento da causa e de quaisquer complicações resultantes.
O tratamento de suporte inclui expansão intravascular com líquidos IV para prevenir lesão renal aguda, bem como outros tratamentos de suporte (p. ex., ventilação mecânica nos casos de insuficiência respiratória aguda). Não há evidências claras do benefício da alcalinização urinária com bicarbonato de sódio, o que é particularmente contraindicado nos casos de alcalose ou hipocalcemia.
Se o evento causador ocorrer por causa de síndrome compartimental, realiza-se inicialmente uma fasciotomia além da terapia de suporte. Tratar as infecções com os antimicrobianos apropriados. Quaisquer fármacos potencialmente causadores (p. ex., estatinas) são interrompidos. Corrigem-se os distúrbios eletrolíticos.
Tratam-se complicações como lesão renal aguda com líquidos IV e às vezes hemodiálise. Trata-se coagulação intravascular disseminada com plasma fresco congelado.
Pontos-chave
A tríade clássica dos sintomas (mialgias, fraqueza muscular e urina cor de chá) ocorre em < 10% dos casos.
Normalmente, é necessário um nível de CK > 5 vezes o limite superior de normalidade para o diagnóstico.
O tratamento é de suporte com hidratação IV bem como tratamento simultâneo da causa incitante e de quaisquer complicações resultantes.
