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Estupor e coma

Por

Kenneth Maiese

, MD, Rutgers University

Última revisão/alteração completa set 2020| Última modificação do conteúdo set 2020
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Fatos rápidos
Recursos do assunto

Estupor é falta de resposta em que a pessoa pode ser despertada somente com estímulo físico vigoroso. Coma é falta de resposta em que não é possível despertar a pessoa e em que os olhos permanecem fechados, mesmo quando ela é estimulada.

  • Em geral, estupor e coma são causados por uma doença, um medicamento ou uma lesão que afeta grandes áreas nos dois lados do cérebro ou áreas específicas do cérebro responsáveis pela manutenção da consciência.

  • Exame físico, exames de sangue, imagens do cérebro e informações de familiares e amigos ajudam os médicos a identificar a causa.

  • Os médicos corrigem a causa, se possível, e tomam medidas para auxiliar a respiração e outras funções do corpo (como ventilação mecânica) e para reduzir a pressão dentro do crânio, se ela estiver aumentada.

  • A recuperação do coma depende em grande parte da sua causa.

Controle da consciência

Normalmente, o cérebro pode ajustar rapidamente os seus próprios níveis de atividade e de consciência, conforme necessário. O cérebro faz esses ajustes com base nas informações que recebe dos olhos, ouvidos, pele e outros órgãos sensoriais. Por exemplo, o cérebro pode ajustar sua atividade metabólica (nível de energia) e induzir o sono.

Mas essa capacidade do cérebro de controlar a sua atividade e níveis de consciência é prejudicada quando:

  • Ambos os hemisférios cerebrais não funcionam bem, particularmente quando são danificados repentinamente e de modo severo.

  • O sistema reticular ativador não funciona bem.

A capacidade do cérebro de controlar seus níveis de atividade e consciência também fica prejudicada nas situações a seguir:

  • Quando as pessoas estão severamente privadas de sono

  • Quando ocorre convulsão e imediatamente após sua ocorrência

  • Quando o fluxo sanguíneo ou a quantidade de nutrientes (como oxigênio ou açúcar) que vai para o cérebro inteiro diminui

  • Quando o fluxo de sangue que vai para determinadas partes do cérebro diminui, como ocorre em certos acidentes vasculares cerebrais

  • Quando substâncias tóxicas danificam as células nervosas no cérebro ou fazem com que não funcionem tão bem

  • Quando sangramentos ou inchaço devido a tumores cerebrais ou lesão exercem pressão sobre partes do cérebro

As substâncias tóxicas podem ser absorvidas pelo corpo (por exemplo, consumindo-as ou inalando-as). Ou elas podem ser produzidas no corpo como um produto residual de processos normais, mas não serem decompostas nem retiradas como seriam normalmente.

Visualização do cérebro

O cérebro divide-se em telencéfalo, tronco cerebral e cerebelo. Cada metade (hemisfério) do telencéfalo é dividida em lobos.

Visualização do cérebro

Níveis de comprometimento do estado de consciência

Os períodos de consciência prejudicada podem ser curtos ou longos. O grau de comprometimento pode variar de leve a grave. Os médicos usam vários termos para descrever os diferentes níveis de consciência:

  • Letargia é uma redução leve no estado de alerta ou confusão mental leve (turvação da consciência). As pessoas tendem a ficar menos conscientes do que está acontecendo ao seu redor e pensam de forma mais lenta do que o habitual. Podem parecer cansadas.

  • Obnubilação, um termo impreciso, refere-se a uma redução moderada no estado de alerta ou turvação moderada de consciência.

  • Delirium Delirium O delírio é uma perturbação súbita, flutuante, e geralmente reversível da função mental. É caracterizado por uma incapacidade de prestar atenção, desorientação, incapacidade de pensar com clareza... leia mais é um distúrbio da consciência e da função mental que ocorre de maneira súbita, normalmente oscilante, e geralmente pode ser revertido. As pessoas não conseguem prestar atenção nem pensar claramente. Elas ficam desorientadas e podem não saber onde estão ou que horas são. Eles podem ficar excessivamente alertas, atentas e conseguir pensar claramente em um momento e, no momento seguinte, ficar letárgicas, distraídas e confusas.

  • Estado mental alterado, um termo muito impreciso, às vezes é usado pelos médicos para se referir a uma mudança na consciência, como letargia, obnubilação, delirium ou, algumas vezes, estupor ou coma.

  • Estupor é um estado de falta de resposta excessivamente longo ou profundo. As pessoas podem ser despertadas apenas brevemente por estímulo vigoroso, como chacoalhar repetidas vezes, chamar em voz alta ou beliscar.

  • Coma é um estado de completa falta de resposta (exceto para determinados reflexos automáticos). As pessoas não se despertam de forma alguma. Seus olhos permanecem fechados. Pessoas em coma profundo não têm as respostas comportamentais, como afastar algum membro de algo que dói.

Causas de estupor e coma

Os vários níveis de consciência comprometida, letargia, obnubilação, estupor e coma, têm as mesmas causas, que podem ser muitas.

Frequentemente, a causa é

Doenças

Alguns distúrbios interferem no fornecimento de substâncias necessárias para o cérebro ou na capacidade do organismo em utilizá-las. Alguns exemplos são

O sangue transporta oxigênio e nutrientes essenciais (como gorduras, açúcares, minerais e vitaminas) para os tecidos do organismo. Assim, quando o fluxo de sangue para o cérebro é reduzido, o cérebro fica privado de oxigênio e nutrientes essenciais. O cérebro também pode ficar privado de oxigênio quando os pulmões não estiverem funcionando normalmente, como ocorre na insuficiência respiratória. O cérebro pode ficar privado de nutrientes quando um distúrbio (como hipoglicemia) provoca a redução dos níveis de nutrientes no sangue.

Ter diabetes Diabetes mellitus (DM) O diabetes mellitus é uma doença na qual o organismo não produz uma quantidade suficiente de insulina ou não responde normalmente à insulina, fazendo com que o nível de açúcar (glicose) no sangue... leia mais aumenta o risco de estupor ou coma porque o diabetes pode provocar nível muito alto de açúcar no sangue ou, quando o tratamento for muito agressivo, muito baixo. Quando os níveis de açúcar no sangue estão muito elevados, as pessoas ficam desidratadas Desidratação A desidratação é a deficiência de água no corpo. Vômito, diarreia, sudorese excessiva, queimaduras, insuficiência renal e uso de diuréticos podem causar desidratação. A pessoa sente sede e,... leia mais , fazendo com que o cérebro não funcione tão bem. Quando os níveis de açúcar no sangue estão baixos, o cérebro fica privado de sua principal fonte de energia (açúcar) e pode funcionar mal ou ser danificado. Com o passar do tempo, o diabetes danifica os vasos sanguíneos e as células nervosas no cérebro. Como resultado, o cérebro pode não obter oxigênio suficiente e o tecido cerebral pode necrosar.

Outras doenças podem fazer com que células ao longo do corpo apresentem mau funcionamento. Muitas vezes, as células cerebrais são as mais afetadas. Essas doenças incluem

Outras causas comuns são doenças que afetam as áreas do cérebro que controlam a consciência. Essas doenças incluem as seguintes:

Qualquer doença que aumente a pressão no interior do crânio (pressão intracraniana) pode prejudicar a consciência. Uma massa no cérebro, como um acúmulo de sangue (hematoma), um tumor ou um abscesso, pode prejudicar a consciência indiretamente, pressionando as áreas do cérebro que controlam a consciência.

Uma anomalia estrutural, que pode estar presente ao nascimento, pode bloquear o fluxo de líquido cefalorraquidiano no cérebro, aumentando a pressão dentro do crânio. O líquido cefalorraquidiano é o líquido que passa através dos tecidos que recobrem o cérebro e a medula espinhal e preenche os espaços dentro do cérebro.

Uma massa grande pode empurrar o cérebro contra as estruturas relativamente rígidas dentro do crânio, danificando o tecido cerebral. Se as áreas do cérebro que controlam a consciência são afetadas, pode ocorrer estupor ou coma. Se a pressão for alta suficiente, o cérebro pode ser forçado através de uma pequena abertura natural nas membranas de tecido relativamente rígidas que dividem o cérebro em compartimentos. Esta doença com risco à vida é chamada de hérnia cerebral Herniação: O cérebro sob pressão Causas frequentes de traumatismos cranianos incluem quedas, acidentes com veículos motorizados, agressões físicas e acidentes durante esportes ou atividades recreativas. As pessoas com traumatismos... leia mais . A hérnia pode provocar dano ao tecido cerebral, tornando ainda pior uma situação já terrível.

Ter tido um acidente vascular cerebral ou outro distúrbio que afete a função cerebral torna o cérebro mais suscetível a outros distúrbios que podem prejudicar a consciência.

Substâncias

Tomar diversos medicamentos (para tratar diversas doenças) é também uma causa comum, parcialmente porque tomar diversos medicamentos aumenta o risco de interações entre medicamentos.

Distúrbios psiquiátricos e estresse

Ocasionalmente, pessoas que apresentam um transtorno psiquiátrico, ou aquelas que são psicologicamente estressadas, podem parecer não apresentar resposta. Por exemplo, pessoas que sabem que apresentam câncer ou que seu cônjuge irá deixá-las podem entrar em colapso e não responder quando alguém conversa com elas ou as toca. No entanto, essas pessoas podem estar cientes do que está acontecendo ao seu redor, e seu cérebro pode estar funcionando normalmente.

Com base nos resultados dos exames Diagnóstico Estupor é falta de resposta em que a pessoa pode ser despertada somente com estímulo físico vigoroso. Coma é falta de resposta em que não é possível despertar a pessoa e em que os olhos permanecem... leia mais , os médicos podem geralmente determinar o quanto um transtorno psiquiátrico e uma angústia psicológica contribuem para o que parece ser um comprometimento da consciência e se a pessoa está fingindo.

Idade avançada

O envelhecimento por si só não aumenta o risco de comprometimento da consciência. No entanto, alterações relacionadas à idade tornam o comprometimento da consciência em idosos particularmente preocupante (consulte Informações essenciais para idosos: estupor e coma Informações essenciais para idosos: Coma e estupor Estupor é falta de resposta em que a pessoa pode ser despertada somente com estímulo físico vigoroso. Coma é falta de resposta em que não é possível despertar a pessoa e em que os olhos permanecem... leia mais ). Por exemplo, alguns distúrbios que são mais comuns entre pessoas idosas (como pressão arterial elevada ou diabetes) podem aumentar o risco de comprometimento da consciência, se surgir outro problema.

Os problemas comuns que podem desencadear comprometimento da consciência em pessoas idosas incluem

Tabela
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Sintomas de estupor e coma

A consciência é prejudicada em diferentes graus. As pessoas em estado de estupor, em geral, estão inconscientes, mas podem ser despertadas com estimulação vigorosa. Pessoas em coma estão inconscientes, com seus olhos fechados e não podem ser despertadas.

O dano cerebral ou disfunção que causa estupor e coma afeta outras partes do corpo.

O padrão de respiração é geralmente anormal. As pessoas podem respirar muito rapidamente, muito devagar, muito profundamente ou de forma irregular. Ou podem alternar entre esses padrões anormais.

A pressão arterial pode aumentar ou diminuir, dependendo da causa do comprometimento do estado de consciência. Por exemplo, se um traumatismo craniano causar hemorragia maciça no cérebro, a pressão dentro do crânio aumenta rapidamente e o fluxo de sangue para o cérebro diminui. Os nervos que controlam a pressão arterial respondem aumentando a pressão arterial para tentar manter normal o fluxo sanguíneo para o cérebro. Se a causa do comprometimento do estado de consciência for uma infecção grave, desidratação grave, perda de sangue importante, superdosagem de medicamentos ou parada cardíaca, a pressão arterial diminui drasticamente.

Os músculos podem se contrair e permanecer contraídos em posições incomuns. Por exemplo, a cabeça pode ficar inclinada para trás com os braços e as pernas estendidas, uma posição chamada rigidez descerebrada. Ou os braços podem ficar flexionados com ambas as pernas estendidas – uma posição chamada rigidez de decorticação. Ou todo o corpo pode ficar relaxado. Às vezes, os músculos se contraem de forma esporádica ou involuntariamente.

Os olhos podem ser afetados. Uma ou ambas as pupilas dos olhos podem ficar grandes (dilatadas) e podem não reagir a mudanças na luz. Ou as pupilas podem ficar pequenas. Os olhos podem não se mover ou podem mover-se de maneira anormal.

O problema que está prejudicando a consciência pode causar outros sintomas. Por exemplo, se a causa for meningite (infecção das camadas de tecido que cobrem o cérebro e a medula espinhal), os sintomas iniciais podem incluir febre, vômitos, cefaleia, pescoço tenso e dolorido, o que torna o movimento de abaixar o queixo em direção ao peito difícil ou impossível.

Ficar incapaz de mover-se (imobilização) por um longo período, como ocorre no coma, também pode causar problemas, tais como úlceras de decúbito, lesão de nervos nos membros, coágulos de sangue e infecções das vias urinárias (consulte Problemas devido a repouso no leito Problemas devido a repouso no leito Ficar na cama por um longo tempo sem atividade física regular, como pode ocorrer em um hospital, pode provocar muitos problemas. (consulte também Problemas devidos à hospitalização). Uma lesão... leia mais ).

Diagnóstico de estupor e coma

  • Avaliação de um médico

  • Exame neurológico

  • Exames laboratoriais e por imagem

Os médicos podem dizer se o estado de consciência está comprometido com base na observação e análise. Os médicos tentam identificar as partes do cérebro que são prejudicadas e a causa da deficiência, pois o tratamento é diferente e porque a deficiência pode progredir, levando ao coma e à morte cerebral.

Estupor é diagnosticado quando vigorosas e repetidas tentativas despertam a pessoa só por alguns instantes. Coma é diagnosticado quando a pessoa não pode ser despertada de forma alguma e os olhos permanecem fechados.

Pessoas que entram em estupor ou coma devem ser levadas para o hospital imediatamente, porque tais estados podem ser causados por uma doença com risco de vida. Profissionais da saúde tentam identificar a causa e prestar assistência médica de emergência, ao mesmo tempo. Por exemplo, um teste rápido é feito para estimar o nível de açúcar no sangue. Então, se as pessoas têm um baixo nível de açúcar no sangue (o que pode danificar o cérebro de forma rápida e permanente), podem ser tratadas imediatamente.

Uma pessoa em estupor ou em coma não pode se comunicar. Então o médico geralmente verifica se a pessoa está utilizando uma pulseira ou um colar de identificação de alerta médico, que pode sugerir a causa. O médico pode verificar a carteira, a bolsa ou os bolsos da pessoa para identificação médica (como um cartão de identificação hospitalar) ou medicamentos, que também podem ajudar a identificar a causa. Logo, uma pessoa com uma doença que aumenta o risco de estupor ou coma (como diabetes ou uma doença que cause convulsão) deve levar consigo alguma forma de identificação médica.

O médico pergunta a qualquer testemunha da mudança de consciência sobre as circunstâncias em que ela ocorreu e quaisquer outros sintomas que a pessoa apresentou. Por exemplo, se os membros da pessoa apresentaram contrações espasmódicas repetidas quando a consciência estava afetada, a causa pode ter sido uma convulsão. O médico também fala com os membros da família e amigos, que devem honestamente fornecer à equipe do pronto-atendimento ou ao médico todas as informações relevantes sobre a pessoa, o que inclui o seguinte:

  • Se a pessoa usa drogas (com prescrição e recreativa), álcool ou outras substâncias tóxicas e quais são utilizadas

  • Se a pessoa sofreu ferimento antes da mudança de consciência

  • Quando e como o problema começou

  • Se a pessoa apresenta ou apresentou quaisquer infecções, outras doenças (como diabetes, hipertensão arterial, convulsão ou doenças da tireoide, dos rins ou do fígado) ou outros sintomas (como cefaleia ou vômito)

  • Quando foi a última vez que a pessoa parecia normal

  • Se a pessoa ingeriu quaisquer alimentos não habituais ou se esteve viajando

  • Se eles têm algum palpite sobre o que pode ser a causa (por exemplo, se a pessoa estava deprimida recentemente ou falou sobre suicídio)

Essas informações podem ajudar os médicos a identificar possíveis causas e os ajuda a avaliar o quanto a recuperação da pessoa é provável. Muitas dessas causas não serão identificadas mesmo com testes diagnósticos extensivos, se essas informações não estiverem disponíveis. Por exemplo, se as pessoas tiverem ingerido alimentos a que não estão acostumadas, a causa pode ser uma toxina (como aquelas de cogumelos venenosos). Se as pessoas tiverem viajado recentemente, a causa pode ser uma infecção que é comum na área que elas visitaram. Se recipientes para pílulas vazios ou parafernália de drogas forem encontrados nas proximidades, a causa pode ser uma superdosagem de droga. Se um medicamento ou substância tóxica for ingerida, membros da família ou amigos devem dar uma amostra dessa substância ou o seu recipiente ao médico.

Você sabia que...

  • Informações de amigos e familiares são frequentemente mais úteis na determinação da causa do coma do que os testes diagnósticos.

Em geral, informações da família e amigos são valiosas e mais susceptíveis de conduzir a um diagnóstico correto do que o exame ou teste. Por exemplo, nenhum teste pode excluir todas as possíveis superdoses de drogas.

Exame físico

A temperatura corporal é verificada. Uma temperatura excessivamente elevada pode indicar uma infecção, insolação ou uma dose letal de uma droga que estimula o corpo (como cocaína ou anfetamina). Uma temperatura anormalmente baixa pode indicar exposição prolongada ao frio, hipoatividade da tireoide, intoxicação alcoólica, overdose de sedativos ou, em pessoas mais velhas, infecção.

Os médicos examinam a cabeça, rosto e pele em busca de pistas sobre a causa, como o seguinte:

Exame neurológico

  • Quão grave é o comprometimento da consciência

  • Se o tronco cerebral está funcionando normalmente

  • Qual parte do cérebro está lesionada

  • Qual pode ser a causa

Se a pessoa estiver inconsciente, o médico tenta despertá-la primeiramente chamando-a, e em seguida, tocando em seus membros, no peito ou nas costas. Se essas medidas não funcionarem, o médico usa estímulos que causem desconforto ou dor, como uma pressão na unha ou um beliscão. Se a pessoa abrir os olhos ou fizer uma careta quando um estímulo doloroso for aplicado ou se, propositadamente, se afastar dele, a consciência não está severamente prejudicada. Se as pessoas podem fazer sons, os hemisférios cerebrais estão funcionais até certo ponto. Se os olhos se abrirem, algumas partes do tronco cerebral provavelmente estão funcionando.

Os médicos algumas vezes utilizam um sistema de pontuação padronizado, como a Escala do coma de Glasgow, para ajudar a controlar as alterações em um nível de consciência da pessoa. Essa escala atribui pontos com base em respostas a estímulos. O movimento do olho, a fala e os movimentos são avaliados. Esta escala é relativamente confiável, uma medida objetiva do quanto as pessoas estão responsivas ou não.

Padrões respiratórios anormais podem fornecer pistas sobre quais partes do cérebro não estão funcionando bem.

Verificar as respostas a estímulos dolorosos pode ajudar a determinar quais partes do cérebro e da medula espinhal não estão funcionando. Quando há coma, utilizar estímulos dolorosos pode desencadear posições corporais incomuns. Por exemplo, a cabeça pode ficar inclinada para trás com os braços e as pernas estendidas (chamada rigidez descerebrada). Ou os braços podem ficar flexionados com ambas as pernas estendidas (chamada rigidez de decorticação). Esse teste ajuda a identificar a área do cérebro que não está funcionando normalmente.

Fraqueza do corpo todo e ausência de movimentos em resposta a dor são a pior resposta possível. Elas podem indicar disfunção grave no sistema nervoso central (cérebro e medula espinhal). Contudo, se o tônus muscular e os movimentos retornarem, a causa pode reversível, tal como uma superdosagem de sedativo.

Os reflexos Reflexos Quando houver a suspeita de um transtorno neurológico, o médico avalia por exame físico todos os sistemas do organismo, concentrando-se no sistema nervoso. A avaliação do sistema nervoso — o... leia mais automáticos em partes específicas do corpo são examinados por manobras como bater nas articulações com um martelo de reflexo. Os médicos verificam se há diferenças na força dos reflexos em diferentes partes do corpo. Essa informação, às vezes, ajuda-os a identificar quais áreas do cérebro não estão funcionando normalmente.

Todos os reflexos automáticos estão normais se a falta de resposta for causada por uma doença psiquiátrica que não comprometa a consciência.

Os olhos também fornecem pistas importantes sobre o quão bem o tronco cerebral está funcionando e o que pode estar prejudicando a consciência. Os médicos verificam a posição das pupilas, seu tamanho, sua reação à luz brilhante, sua capacidade de acompanhar um objeto em movimento (em pessoas que estão alertas e acordadas) e a aparência da retina. Normalmente, as pupilas aumentam (dilatação) quando a luz é fraca e diminuem (constrição) quando a luz incide sobre elas. No entanto, as pupilas podem não responder normalmente à luz em pessoas em coma. Como as pupilas respondem à luz ou se elas respondem ajuda os médicos a determinarem a causa do coma.

Para avaliar com precisão a pessoa, os médicos precisam saber se a pessoa toma um medicamento para tratar glaucoma, que pode afetar o tamanho da pupila, e eles geralmente precisam saber se as pupilas da pessoa são normalmente de tamanhos diferentes.

Se os achados sugerirem que a pressão dentro do crânio aumentou, os médicos fazem exames de diagnóstico por imagem imediatamente para verificar se há inchaço, sangramento, uma anormalidade estrutural que bloqueie o fluxo de líquido cefalorraquidiano, ou uma massa no cérebro (como um tumor, um acúmulo de sangue ou um abscesso). Se os resultados dos exames indicarem aumento de pressão, os médicos podem fazer um pequeno orifício no crânio e inserir um dispositivo em um dos espaços cheios de líquido (ventrículos) no cérebro. Esse dispositivo é utilizado para reduzir a pressão e monitorá-la durante o tratamento.

A resposta da pessoa a determinadas manobras pode ajudar os médicos a determinar se o tronco cerebral está funcionando normalmente:

  • girar a cabeça e observar os movimentos dos olhos.

  • Se a pessoa estiver inconsciente, irrigar delicadamente um ouvido com água gelada, em seguida, o outro ouvido e observar os movimentos dos olhos (chamado teste calórico)

O teste calórico é realizado somente se as pessoas estiverem inconscientes e os médicos não puderem verificar os movimentos oculares de outra forma. Se a pessoa estiver consciente, a irrigação do ouvido com água gelada pode causar vertigem Tontura e vertigem Tontura é um termo inexato que as pessoas geralmente usam para descrever várias sensações relacionadas, inclusive Desfalecimento (sensação de desmaio) Sensação de desmaio iminente Desequilíbrio... leia mais grave, náusea e vômito.

Exames laboratoriais

Estes exames fornecem mais pistas sobre a possível causa de estupor ou coma.

Os níveis de substâncias no sangue, incluindo açúcar, eletrólitos (como sódio), álcool, oxigênio, minerais (como magnésio) e dióxido de carbono são medidos. Níveis elevados de dióxido de carbono podem indicar que a respiração da pessoa está prejudicada e que a ventilação mecânica é necessária. A contagem de glóbulos vermelhos e brancos é determinada. São feitos exames de sangue para verificar a função hepática e renal.

A urina é analisada para determinar se há presença de alguma substância tóxica suspeita ou comumente usada. As amostras de sangue e urina podem ser enviadas a um laboratório para serem cultivadas (cultura de quaisquer micro-organismos presentes) em busca de infecções.

Os médicos medem o nível de oxigênio no sangue com um sensor colocado em um dedo (chamado de oximetria de pulso). Eles também medem os níveis de oxigênio, dióxido de carbono e, às vezes, outros gases em uma amostra de sangue retirado de uma artéria (testes de gases no sangue arterial). Esses testes são realizados para detectar distúrbios cardíacos e pulmonares.

Outros testes de laboratório podem ser realizados, dependendo de quais causas do coma os médicos suspeitam.

Outros exames

É feito um eletrocardiograma (ECG) para verificar a existência de doenças do coração, as quais podem reduzir o fluxo de sangue para o cérebro. Pode ser feita uma radiografia torácica para verificar a existência de distúrbios pulmonares, os quais podem reduzir a quantidade de oxigênio no sangue.

Se nenhuma causa foi rapidamente identificada, tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) da cabeça é feita para verificar a existência de uma massa ou de outra lesão cerebral estrutural.

Se a causa não ficar clara depois dos exames de imagem ou se houver possibilidade de meningite ou sangramento entre as camadas de tecido que revestem o cérebro (hemorragia subaracnoide Hemorragia subaracnóidea (HSA) Uma hemorragia subaracnoidea consiste numa hemorragia dentro do espaço subaracnoideo compreendido entre a camada interna (pia-máter) e a camada intermediária (aracnoide) dos tecidos que envolvem... leia mais Hemorragia subaracnóidea (HSA) ), é feita uma punção lombar Punção lombar Em algumas ocasiões, é necessário recorrer a procedimentos diagnósticos para confirmar o diagnóstico sugerido pelo histórico clínico e pelo exame neurológico. A eletroencefalografia (EEG) é... leia mais Punção lombar (punção na coluna vertebral) para retirar uma amostra do líquido cefalorraquidiano. O líquido é examinado e analisado para verificar a existência de várias causas. TC ou RM da cabeça é tipicamente feita antes da punção lombar para determinar se a pressão no interior do crânio está maior, por exemplo, devido a um tumor ou hemorragia no cérebro (hemorragia intracerebral). Se a pressão estiver aumentada, uma punção lombar pode ser perigosa e não deve ser realizada. Ela pode provocar o deslocamento do cérebro para o lado e para baixo, reduzindo rapidamente a pressão abaixo do cérebro e, por conseguinte, pelo menos teoricamente, provocar ou agravar a herniação do cérebro Herniação: O cérebro sob pressão Causas frequentes de traumatismos cranianos incluem quedas, acidentes com veículos motorizados, agressões físicas e acidentes durante esportes ou atividades recreativas. As pessoas com traumatismos... leia mais . No entanto, a herniação após uma punção lombar é relativamente incomum.

Se os médicos suspeitarem que a causa do estado de consciência comprometido são convulsões ou se a causa ainda não estiver clara após a realização de outros testes, pode-se fazer uma eletroencefalografia Eletroencefalografia Em algumas ocasiões, é necessário recorrer a procedimentos diagnósticos para confirmar o diagnóstico sugerido pelo histórico clínico e pelo exame neurológico. A eletroencefalografia (EEG) é... leia mais Eletroencefalografia (EEG) para verificar a atividade elétrica do cérebro, que pode estar anormal se o cérebro não estiver funcionando normalmente. Ocasionalmente, o EEG indica que a pessoa está tendo convulsões, mesmo que os membros não se contraiam (uma doença chamada estado de mal epiléptico não convulsivo Estado de mal epiléptico Nas doenças convulsivas, a atividade elétrica cerebral é periodicamente alterada, derivando, em algum grau, de uma disfunção transitória do cérebro. Muitas pessoas têm sensações estranhas logo... leia mais ). Às vezes, quando uma pessoa que tem problemas comportamentais ou psiquiátricos parece não responsiva, é feito EEG com monitoramento de vídeo no hospital. Esse exame é feito para determinar se a função cerebral está normal. Os resultados do exame podem ajudar os médicos a identificar o problema e tratá-lo de modo apropriado.

Prognóstico de estupor e coma

Em geral, se as pessoas com estado de consciência comprometido começam a responder a sons, toques ou outros estímulos no prazo de 6 horas, elas são mais propensas a se recuperar. A recuperação também é provável se um ou mais dos itens a seguir ocorrerem nos primeiros dias:

  • Volta da fala, mesmo que seja incompreensível.

  • Os olhos podem seguir um objeto.

  • As pessoas podem obedecer a comandos.

  • O tônus muscular volta ao normal.

A probabilidade de recuperação também depende da causa e da duração do comprometimento da consciência, como a seguir:

  • Superdose de um sedativo: A recuperação é provável a menos que as pessoas não parem de respirar tempo o suficiente para causar danos cerebrais.

  • Um baixo nível de açúcar no sangue: A recuperação completa é possível se o cérebro não foi privado de açúcar por mais do que cerca de 1 hora.

  • Traumatismo craniano: Pode ocorrer recuperação substancial, mesmo que o coma dure várias semanas (mas não se durar mais de 3 meses).

  • Acidente vascular cerebral: Dano cerebral permanente é provável se o coma durar 6 horas ou mais.

  • Infecção: A recuperação completa é frequentemente possível se as pessoas forem rapidamente tratadas.

Ter outra doença (como diabetes mellitus, hipertensão arterial ou um distúrbio pulmonar ou cardíaco); se for grave, pode afetar negativamente a recuperação.

Depois de uma parada cardíaca, a recuperação completa é rara se as pessoas tiverem algum dos eventos a seguir:

  • Certos distúrbios, tais como distúrbios cardíacos, hipertensão arterial ou diabetes mellitus

  • Coma por mais de 6 horas

  • Movimentos musculares não intencionais (involuntários) (geralmente espasmos musculares)

  • Pupilas que não reagem à luz após 1 a 3 dias

  • Convulsões que ocorrem dentro de 24 a 48 horas após a parada cardíaca e que voltam a ocorrer repetidamente

Se as pessoas não conseguirem mover os membros após a parada cardíaca, a recuperação é difícil.

No entanto, se os médicos tiverem usado refrigeração para tratar as pessoas após a parada cardíaca, eles costumam esperar mais 3 dias para essas respostas ocorrerem. O resfriamento do corpo tende a preservar a função cerebral após a parada cardíaca, mas também tende a retardar a recuperação da função cerebral.

Por vezes, os médicos utilizam um teste chamado potenciais evocados Potenciais evocados Em algumas ocasiões, é necessário recorrer a procedimentos diagnósticos para confirmar o diagnóstico sugerido pelo histórico clínico e pelo exame neurológico. A eletroencefalografia (EEG) é... leia mais Potenciais evocados somatossensoriais para determinar se o tronco cerebral ou os hemisférios cerebrais podem funcionar. Para esse teste, eletrodos, os quais produzem um sinal elétrico suave, são colocados sobre as partes do corpo e o EEG é utilizado para detectar e registrar o tempo que o sinal elétrico demora para chegar ao cérebro. Da mesma forma, potenciais evocados auditivos utilizam sons tipo clique em cada ouvido para testar se os sinais auditivos atingem o cérebro. Se os sinais de potencial evocado não atingirem o cérebro repetidamente, o prognóstico tende a ser ruim.

Crianças e jovens adultos, por vezes, se recuperam mais completamente do que as pessoas mais velhas, porque as células do cérebro reparam-se de forma mais rápida e completa nos jovens.

Para as pessoas que permanecem em coma profundo mais do que algumas semanas, as decisões sobre o uso continuado de um ventilador, tubo de alimentação e medicamentos devem ser tomadas. Os membros da família devem discutir estas questões com os médicos. Se as pessoas têm instruções médicas antecipadas Instruções prévias As instruções prévias sobre saúde são documentos legais que comunicam os desejos da pessoa sobre as decisões de saúde, no caso de a pessoa se tornar incapaz de tomar decisões sobre sua saúde... leia mais , como um testamento em vida ou procuração para cuidados de saúde, as instruções devem orientar as decisões sobre continuar o tratamento.

Tratamento de estupor e coma

  • Medidas para ajudar as pessoas a respirarem e melhorar o fluxo sanguíneo ao cérebro

  • Tratamento da causa

Tratamento imediato

Se uma pessoa está rapidamente se tornando menos alerta e mais difícil de despertar, tratamento imediato é necessário, frequentemente antes de um diagnóstico ser feito. Esta rápida deterioração da consciência é considerada uma emergência médica.

As primeiras etapas no tratamento, algumas vezes realizadas pela equipe médica de emergência, são para verificar

  • Se as vias aéreas estão abertas

  • Se a respiração está adequada

  • Se o pulso, pressão arterial e frequência cardíaca estão normais (para certificar-se que o sangue está chegando ao cérebro)

Se possível, quaisquer problemas presentes são corrigidos.

As pessoas são tratadas primeiramente em um pronto-atendimento e, em seguida, internadas em unidade de cuidados intensivos do hospital. Em ambos os lugares, os enfermeiros podem monitorar a frequência cardíaca, pressão arterial, temperatura e nível de oxigênio no sangue. Quaisquer anormalidades nessas medidas são imediatamente corrigidas para evitar mais danos ao cérebro. Com frequência, administra-se oxigênio imediatamente, e um tubo é inserido em uma veia (um acesso intravenoso) de modo que os medicamentos ou açúcar (glicose) possam ser administrados rapidamente.

A pressão arterial é monitorada com atenção para garantir que não fique muito elevada ou muito baixa. A hipertensão arterial pode ainda prejudicar a consciência e dar origem a outros problemas, como acidente vascular cerebral. Baixa pressão arterial pode prejudicar a consciência porque o cérebro não recebe quantidade suficiente de sangue e oxigênio.

Tratamento da causa

A causa de estupor ou coma é tratada, quando possível.

Para um baixo nível de açúcar no sangue, glicose (um tipo de açúcar) é imediatamente administrada por via intravenosa. Administrar glicose muitas vezes resulta em recuperação instantânea se o coma for causado por um baixo nível de açúcar no sangue. Tiamina é sempre dada com a glicose, porque se as pessoas estão desnutridas (geralmente por causa do abuso de álcool), a glicose por si só pode desencadear ou agravar uma doença cerebral chamado encefalopatia de Wernicke Encefalopatia de Wernicke A encefalopatia de Wernicke é um distúrbio cerebral que provoca confusão, problemas nos olhos e perda de equilíbrio e é o resultado de uma deficiência de tiamina. A encefalopatia de Wernicke... leia mais .

Se um traumatismo craniano for a causa, o pescoço deve ser imobilizado até os médicos verificarem se há danos na coluna vertebral. Algumas pessoas com estupor ou coma depois de um traumatismo craniano se beneficiam do tratamento com medicamentos que podem ajudar os neurônios a funcionar melhor, por exemplo, a amantadina. Esse tratamento pode ajudar as pessoas a recuperar algum nível de funcionamento mais rapidamente. No entanto, esse tratamento pode não fazer diferença na melhoria a longo prazo.

Se houver suspeita de superdosagem de opioide, administra-se o antídoto naloxona. A recuperação pode ser quase imediata se o opioide for a única causa da consciência prejudicada. Se as pessoas tomam opioides, os médicos podem prescrever autoinjetores de naloxona a elas. Esse dispositivo permite que um membro da família ou outro prestador de cuidados dê a elas naloxona imediatamente se houver suspeita de superdosagem de opioide.

Raramente, quando uma pessoa puder ter ingerido certas substâncias tóxicas ou drogas dentro de aproximadamente uma hora, os médicos podem inserir um tubo de grandes dimensões através da boca até o estômago da pessoa, de modo que o estômago possa ser bombeado. O bombeamento do estômago é feito para identificar o seu conteúdo e para evitar que a maior parte das substâncias seja absorvida. Carvão ativado pode ser dado através do tubo ou através de um tubo menor inserido pelo nariz (sonda nasogástrica). O carvão impede o estômago de absorver a maior parte das substâncias.

Tratamento para controlar a respiração

Pessoas em estado de estupor ou coma profundo normalmente necessitam de sonda endotraqueal e ventilação mecânica Ventilação mecânica A ventilação mecânica é o uso de uma máquina para auxiliar a entrada e a saída de ar nos pulmões. Alguns indivíduos com insuficiência respiratória necessitam de um ventilador mecânico (uma máquina... leia mais . A ventilação mecânica é importante sobretudo se a respiração estiver muito lenta ou superficial ou estiver comprometida de outra forma (por exemplo, devido a danos ou disfunções cerebrais).

A sonda endotraqueal é inserida pelo nariz ou boca até a traqueia, o que é chamado intubação endotraqueal. Ela impede que as pessoas inalem o conteúdo do estômago depois de vomitar. Em seguida, a sonda é conectada a um ventilador mecânico.

A ventilação mecânica pode causar agitação, e esta pode ser tratada com um sedativo.

Tratamento do aumento da pressão dentro do crânio

Se a pressão dentro do crânio (pressão intracraniana) estiver alta, podem ser tomadas as seguintes medidas para diminuí-la:

  • A cabeceira da cama pode ser elevada.

  • A ventilação mecânica pode ser usada para ajudar as pessoas a respirar de forma mais rápida (chamada hiperventilação), particularmente durante a primeira meia hora em que for usada. Respirar mais rapidamente retira dióxido de carbono dos pulmões e reduz o nível de dióxido de carbono no sangue. Consequentemente, os vasos sanguíneos na parte não danificada do cérebro se estreitam e menos sangue chega ao cérebro. Essa medida reduz a pressão dentro do crânio rapidamente, mas de forma temporária (por cerca de 30 minutos) e não causa danos adicionais ao cérebro. Reduzir a pressão por um período dá aos médicos tempo para começar a tratar a causa, por exemplo, realizar cirurgia cerebral de emergência.

  • Diuréticos ou outros medicamentos podem ser utilizados para reduzir os líquidos no cérebro e no resto do corpo. Diuréticos ajudam a eliminar o líquido em excesso fazendo com que os rins excretem mais sódio e água na urina.

  • Um sedativo pode ser administrado para controlar o excesso de contrações musculares involuntárias ou a agitação causada por ventilação mecânica. Esses problemas podem aumentar a pressão dentro do crânio.

  • A pressão sanguínea é, às vezes, reduzida, principalmente se já estava elevada.

  • Às vezes, os médicos inserem um dreno (derivação) nos ventrículos do cérebro para drenar o líquido cefalorraquidiano. Retirar o excesso de líquido pode ajudar a diminuir a pressão dentro do crânio.

Se a pressão estiver aumentada devido a um tumor cerebral ou abscesso, corticosteroides, como a dexametasona, podem ajudar a reduzir a pressão. No entanto, os corticosteroides não são utilizados quando o aumento da pressão é causado por outros problemas, como hemorragia intracerebral ou acidente vascular cerebral, porque os corticosteroides podem piorar estes quadros clínicos.

Se outras medidas não funcionarem, pode-se tentar as seguintes:

  • Quando houver aumento da pressão dentro do crânio após um traumatismo craniano ou parada cardíaca, pode-se tentar medidas para reduzir a temperatura corporal. Essas medidas podem ajudar algumas pessoas que tiveram parada cardíaca.

  • Pentobarbital (um barbitúrico) pode ser utilizado para reduzir o fluxo de sangue para o cérebro e a atividade cerebral. Esse tratamento pode melhorar o prognóstico para algumas pessoas. Entretanto, ele não é benéfico para todas as pessoas, e traz efeitos colaterais, como hipotensão arterial e arritmias cardíacas.

  • Pode-se proceder a uma intervenção cirúrgica para abrir o crânio (craniectomia), abrindo espaço para o cérebro inchado e, assim, reduzindo a pressão sobre ele. Esse tratamento pode prevenir a morte, mas pode não melhorar a capacidade de funcionamento de uma pessoa.

Tratamento em longo prazo

Pessoas em coma exigem atenção integral. Elas são alimentadas através de um tubo inserido pelo nariz até o estômago (chamado alimentação por sonda Alimentação por sonda A alimentação por sonda pode ser usada para alimentar pessoas cujo aparelho digestivo está funcionando normalmente, mas que não conseguem comer o suficiente para satisfazer suas necessidades... leia mais Alimentação por sonda ). Às vezes, elas são alimentadas por uma sonda inserida diretamente no estômago ou no intestino delgado através de uma incisão na parede abdominal. Os medicamentos também podem ser dados através desses tubos.

As úlceras de decúbito podem ser prevenidas pelo reposicionamento frequente da pessoa e colocação de almofadas protetoras sob as partes do corpo que ficam em contato com a cama, como calcanhares, para proteger essas partes.

Para evitar contraturas, os fisioterapeutas movem suavemente as articulações da pessoa em todas as direções (exercícios passivos de amplitude de movimento) ou colocam talas nas articulações em determinadas posições. Iniciar a fisioterapia precocemente pode ajudar as pessoas que não foram capazes de se mover a recuperar suas funções.

A prevenção de coágulos sanguíneos inclui o uso de medicamentos e compressão ou elevação das pernas. A movimentação dos membros, como ocorre em exercícios passivos de amplitude de movimento, também pode ajudar a prevenir coágulos sanguíneos.

Como as pessoas não podem piscar, os olhos podem ressecar. Colírios podem ajudar.

Se as pessoas têm incontinência, deve-se tomar cuidado em manter a pele limpa e seca. Se a bexiga não estiver funcionando e urina estiver sendo retida, um tubo (cateter) poderá ser colocado na bexiga para drenar a urina. Os cateteres são limpos cuidadosamente e examinados regularmente para prevenir o desenvolvimento de infecções do trato urinário.

Informações essenciais para idosos: Coma e estupor

Consciência prejudicada, incluindo letargia, estupor e coma, é uma preocupação especial entre idosos, pelas seguintes razões:

  • Mudanças no cérebro relacionadas à idade Cérebro e sistema nervoso O corpo muda com o envelhecimento porque ocorrem mudanças em células individuais e nos órgãos completos. Essas mudanças resultam em mudanças na função e na aparência. (Consulte também Considerações... leia mais : À medida que as pessoas envelhecem, o número de células nervosas no cérebro diminui e há uma redução do fluxo de sangue para o cérebro. Assim, os medicamentos são mais suscetíveis a prejudicar a consciência e a função mental em pessoas idosas porque o cérebro mais velho é mais lento e menos capaz de compensar os efeitos de um medicamento no cérebro. Além disso, os vasos sanguíneos no cérebro tornam-se mais frágeis, aumentando o risco de acidente vascular cerebral.

  • Outras mudanças relacionadas com a idade: Alterações em outras partes do corpo também tornam as pessoas mais velhas mais sensíveis aos efeitos dos medicamentos Benefícios e riscos de medicamentos com prescrição Os medicamentos, a intervenção médica mais comum, são uma parte importante dos cuidados médicos para os idosos. Sem medicamentos, muitos idosos funcionariam pior ou morreriam antes. Os idosos... leia mais Benefícios e riscos de medicamentos com prescrição . Por exemplo, conforme as pessoas envelhecem, os rins têm menor capacidade de excretar os medicamentos na urina e o fígado tem menor capacidade de decompor (metabolizar) muitos medicamentos. Portanto, os medicamentos são removidos do corpo de forma menos diligente. A maioria dos medicamentos pode permanecer no sangue e pode permanecer ali por mais tempo. A maioria dos medicamentos pode, então, atingir o cérebro e afetar a função cerebral. Como resultado, mesmo uma dose baixa de um medicamento pode levar as pessoas mais velhas a se sentirem confusas ou sonolentas. Muitas vezes, as pessoas mais velhas precisam de uma dose mais baixa do que é normalmente usada.

  • Uso de vários medicamentos: Muitas pessoas idosas tomam vários medicamentos (chamados polifarmácia) porque têm uma ou mais doenças crônicas, tais como hipertensão, diabetes ou artrite. Tomar vários medicamentos aumenta o risco de interações medicamentosas Interações medicamentosas O efeito que um medicamento tem sobre uma pessoa pode ser diferente do esperado se esse medicamento interagir com Outro medicamento que a pessoa esteja tomando (interação entre medicamentos)... leia mais , possivelmente de forma negativa, afetando o cérebro. Por exemplo, um medicamento pode aumentar o nível de outro medicamento.

  • Um complexo cronograma de medicamentos: Além disso, se as pessoas idosas tiverem que tomar muitos medicamentos, o horário para tomá-los pode ser complexo. Como resultado, elas se tornam mais propensas a cometer erros e podem tomar maior ou menor quantidade de um medicamento.

  • Efeito de doenças pouco importantes: Distúrbios relativamente menores, tais como uma infecção do trato urinário ou desidratação, são mais susceptíveis de prejudicar a consciência em pessoas mais velhas do que em pessoas mais jovens.

  • Presença de outras doenças: Muitas doenças que são mais comuns entre os idosos podem prejudicar a consciência. Essas incluem acidentes vasculares cerebrais, tumores do cérebro, dilatações em artérias enfraquecidas (aneurismas) no cérebro, doenças metabólicas, doenças pulmonares graves, infecções graves e insuficiência cardíaca. Outros distúrbios (como diabetes) aumentam o risco de comprometimento do estado de consciência se surgir outro problema (como desidratação ou uma infecção).

  • Exposição a toxinas ao longo de toda a vida: Ao longo da vida, a exposição a toxinas nos alimentos e no ambiente podem danificar as células do cérebro e aumentar o risco de comprometimento do estado de consciência.

  • Dificuldade de reconhecimento do comprometimento do estado de consciência: Consciência prejudicada pode ser mais difícil de reconhecer em pessoas idosas. Se as pessoas mais velhas tornam-se menos alertas ou menos conscientes das coisas ao seu redor, os familiares e amigos podem não notar ou podem presumir que a mudança é resultado do envelhecimento. (O comprometimento da consciência não é uma parte normal do envelhecimento.) Além disso, uma mudança de consciência pode ser mais difícil de perceber em pessoas mais velhas que têm demência ou outra doença cerebral ou que tiveram um acidente vascular cerebral.

  • Capacidade de recuperação: Pessoas idosas têm menor probabilidade de se recuperar de estupor ou coma porque seu cérebro tem menor capacidade de se recuperar com o avanço da idade.

Em pessoas mais velhas, a consciência é comumente comprometida por reações a medicamentos, desidratação e infecções.

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