(Ver também Visão geral dos distúrbios respiratórios perinatais Visão geral de distúrbios respiratórios perinatais O nascimento é acompanhado de extensas mudanças fisiológicas (ver também Função pulmonar neonatal), algumas vezes revelando distúrbios que não causavam nenhum problema durante a vida intrauterina... leia mais .)
O nascimento é acompanhado de extensas mudanças fisiológicas Fisiologia perinatal A transição da vida intra para a extrauterina envolve múltiplas alterações fisiológicas e funcionais. Ver também Problemas perinatais. (Ver também Estrutura e função hepáticas e Hiperbilirrubinemia... leia mais , algumas vezes revelando condições que não causavam qualquer problema na vida intrauterina. Por essa razão, o especialista em reanimação neonatal Reanimação neonatal O nascimento é acompanhado de extensas mudanças fisiológicas, algumas vezes revelando condições que não causavam qualquer problema na vida intrauterina. Por essa razão, o especialista em reanimação... leia mais deve estar presente no momento do parto. A idade gestacional Idade gestacional A idade gestacional e os parâmetros de crescimento ajudam a identificar o risco de patologia neonatal. A idade gestacional é o principal determinante da maturidade do órgão. Idade gestacional... leia mais e os parâmetros de crescimento Parâmetros de crescimento em recém-nascidos Os parâmetros de crescimento e a idade gestacional ajudam a identificar o risco de patologia neonatal. O crescimento é influenciado por condições genéticas e nutricionais, e também intrauterinas... leia mais ajudam a identificar o risco de patologia neonatal.
Etiologia da síndrome da angústia respiratória em neonatos
O surfactante não é produzido em quantidades adequadas até o final da gestação (34 a 36 semanas), portanto o risco de síndrome de desconforto respiratório (SDR) aumenta com a prematuridade Prematuros Considera-se prematuro a criança nascida antes de 37 semanas de gestação. Em 2021 nos Estados Unidos, 10,48% dos nascimentos eram pré-termo ( 1) e em 2018, 26,53% dos nascimentos foram a termo... leia mais . Outros fatores de risco incluem gestações multifetais Gestação multifetal Gestação multifetal é a presença de > 1 feto na cavidade uterina. A gestação multifetal (múltipla) ocorre em até 1 de 30 partos. Os fatores de risco para gestação múltipla são Estimulação ovariana... leia mais , diabetes materno Diabetes mellitus na gestação A gestação agrava o diabetes tipo 1 (dependente de insulina) e tipo 2 (não dependente de insulina) preexistentes, mas parece não exacerbar a retinopatia, nefropatia ou neuropatia diabéticas... leia mais e o fato de ser homem branco.
O risco diminui com restrição ao crescimento fetal, pré-eclâmpsia ou eclâmpsia Pré-eclâmpsia e eclampsia Pré-eclâmpsia é o ressurgimento ou agravamento da hipertensão e proteinúria após 20 semanas de gestação. Eclâmpsia é a ocorrência de convulsões generalizadas e inexplicadas em mulheres com pré-eclâmpsia... leia mais , hipertensão materna Hipertensão na gestação Recomendações sobre classificação, diagnóstico e tratamento das doenças hipertensivas (incluindo pré-eclâmpsia) estão disponíveis a partir do American College of Obstetricians and Gynecologists... leia mais , ruptura prolongada das membranas e uso materno de corticoides.
Raros são os casos hereditários causados por mutações da proteína surfactante (SP-B e SP-C) e dos genes transportadores de cassete de ligação de ATP A3 (ABCA3).
Fisiopatologia da síndrome da angústia respiratória em neonatos
O surfactante pulmonar é uma mistura de fosfolipídios e lipoproteínas, secretado por pneumócitos tipo II (ver Função pulmonar neonatal Função pulmonar neonatal A transição da vida intra para a extrauterina envolve múltiplas alterações fisiológicas e funcionais. Ver também Problemas perinatais. (Ver também Estrutura e função hepáticas e Hiperbilirrubinemia... leia mais ). Ele diminui a tensão da superfície do filme aquoso que forra os alvéolos e, portanto, diminui a tendência de os alvéolos colabarem e o trabalho necessário para insuflá-los.
Com a deficiência de surfactantes, é necessária maior pressão para abrir os alvéolos. Sem pressão adequada das vias respiratórias, os pulmões apresentam atelectasia difusa, desencadeando inflamação e edema pulmonar Edema pulmonar Edema pulmonar é a insuficiência ventricular esquerda aguda e grave, com hipertensão venosa pulmonar e inundação alveolar. Os achados são dispneia grave, diaforese, sibilos e, às vezes, escarro... leia mais . Como o sangue que passa pelas áreas com atelectasia não é oxigenado (forma-se uma derivação intrapulmonar da direita para a esquerda), o recém-nascido torna-se hipoxêmico. Como há diminuição da complacência pulmonar, segue-se aumento do esforço respiratório. Nos casos graves, ocorre fadiga dos músculos intercostais e do diafragma, e se desenvolvem retenção de CO2 e acidose respiratória Acidose respiratória A acidose respiratória caracteriza-se por elevação primária da pressão parcial do dióxido de carbono (Pc2), com ou sem aumento compensatório no HCO3−; o pH geralmente é baixo, mas... leia mais .
Complicações da SDR
As complicações da síndrome do desconforto respiratório incluem hemorragia intraventricular Hemorragia intraventricular e/ou hemorragia intraparenquimatosa O esforço do trabalho de parto pode, ocasionalmente, traumatizar fisicamente o recém-nascido. A incidência de lesões neonatais resultante de partos difíceis ou traumáticos está diminuindo por... leia mais , lesão da substância branca periventricular, pneumotórax hipertensivo Pneumotórax (hipertensivo) Pneumotórax hipertensivo é o acúmulo de ar no espaço pleural sob pressão, comprimindo os pulmões e diminuindo o retorno venoso para o coração. (Ver também Visão geral do trauma torácico.) O... leia mais , displasia broncopulmonar Displasia broncopulmonar (DBP) A displasia broncopulmonar é uma doença pulmonar crônica do neonato, tipicamente causada por ventilação prolongada e é definida ainda mais pelo grau de prematuridade e extensão da necessidade... leia mais , sepse Sepsia neonatal A sepse neonatal é uma infecção bacteriana invasiva que ocorre durante o período neonatal. Os sinais são múltiplos, inespecíficos e incluem diminuição da atividade espontânea, ausência de sucção... leia mais e morte neonatal. As complicações intracranianas foram vinculadas à hipoxemia, hipercapnia, hipotensão, oscilações na pressão arterial e baixa perfusão cerebral (ver Hemorragia intracraniana Hemorragia intracraniana em neonatos O esforço do trabalho de parto pode, ocasionalmente, traumatizar fisicamente o recém-nascido. A incidência de lesões neonatais resultante de partos difíceis ou traumáticos está diminuindo por... leia mais ).
Sinais e sintomas da síndrome do desconforto respiratório em neonatos
Os sinais e sintomas da síndrome de desconforto respiratório incluem respiração rápida, difícil e ruidosa, que surge imediatamente ou poucas horas após o parto, acompanhados de retrações supra e subesternal e batimento das asas nasais. À medida que a atelectasia e a insuficiência respiratória progridem, os sintomas pioram, com surgimento de cianose, letargia, respiração irregular e apneia; por fim, esses sintomas levam à insuficiência cardíaca se não for estabelecida expansão, ventilação e oxigenação pulmonar.
Os neonatos com peso < 1.000 g podem ter pulmões tão rígidos que eles se tornam incapazes de iniciar e/ou manter respirações na sala de parto.
Ao exame, os sons respiratórios estão diminuídos, e é possível ouvir crepitações.
Diagnóstico da síndrome do desconforto respiratório em neonatos
Avaliação clínica
Gasometria (hipoxemia e hipercapnia)
Radiografia de tórax
Culturas de sangue, líquido cefalorraquidiano e aspirado traqueal
O diagnóstico da síndrome do desconforto respiratório depende da apresentação clínica, incluindo o reconhecimento dos fatores de risco; gasometria revelando hipoxemia e hipercapnia; e radiografia de tórax. A radiografia de tórax mostra atelectasias difusas, classicamente descrita como tendo um aspecto de vidro fosco com broncogramas aéreos visíveis e baixa expansão pulmonar; a aparência se correlaciona vagamente com a gravidade clínica.
O diagnóstico diferencial inclui
Pneumonia por estreptococos do grupo B Pneumonia neonatal A pneumonia neonatal refere-se à infecção pulmonar no neonato. Pode ter início nas primeiras horas de vida e fazer parte de uma síndrome septicêmica generalizada ou aparecer após 7 dias, limitada... leia mais e sepse Sepsia neonatal A sepse neonatal é uma infecção bacteriana invasiva que ocorre durante o período neonatal. Os sinais são múltiplos, inespecíficos e incluem diminuição da atividade espontânea, ausência de sucção... leia mais
Aspiração
Os recém-nascidos tipicamente necessitam de hemoculturas. Culturas do líquido cefalorraquidiano não são feitas rotineiramente após o nascimento porque há uma baixa incidência de meningite associada à sepse de início precoce, mas elas podem ser feitas em certos casos (p. ex., hemoculturas positivas para bacilos Gram-negativos, preocupação em relação à sepse de início tardio) (1 Referência sobre diagnóstico Síndrome da angústia respiratória é causada por deficiência do surfactante pulmonar nos pulmões do neonato, mais comumente do nascido < 37 semanas de gestação. O risco aumenta com o grau... leia mais ). O diagnóstico clínico de pneumonia por estreptococos do grupo B é muito difícil de distinguir da síndrome do desconforto respiratório, portanto, os antibióticos devem ser iniciados enquanto são aguardados os resultados das culturas.
Rastreamento
O diagnóstico da síndrome do desconforto respiratório pode ser feito no período pré-natal utilizando-se testes de maturidade pulmonar fetal, que são feitos no líquido amniótico por amniocentese ou coletado da vagina (se as membranas estiverem rotas), o que pode ajudar na avaliação do momento ideal para o parto. Eles são indicados para partos escolhidos antes das 39 semanas, quando o tônus cardíaco fetal, os níveis da gonadotrofina coriônica humana e a ultrassonografia não podem confirmar a idade gestacional, e para os partos não escolhidos entre 34 e 36 semanas.
Testes do líquido amniótico incluem
Proporação de lecitina/esfingomielina
Teste de índice de estabilidade com espuma (quanto maior o nível de surfactante no líquido amniótico, melhor a estabilidade da espuma que se forma quando o líquido é combinado com etanol e agitado)
Proporção surfactante/albumina
O risco de síndrome do desconforto respiratório é baixo quando a proporção lecitina/esfingomielina é > 2, fosfatidil glicerol está presente, índice de estabilidade espumosa ≥ 47 ou proporção surfactante/albumina é > 55 mg/g.
Referência sobre diagnóstico
1. Srinivasan L, Harris MC, Shah SS: Lumbar puncture in the neonate: Challenges in decision making and interpretation. Semin Perinatol 36(6):445–453, 2012. doi: 10.1053/j.semperi.2012.06.007
Tratamento da angústia respiratória em neonatos
Surfactante intratraqueal se indicado
Suplementação com oxigênio conforme necessário
Ventilação mecânica, se necessário
A administração de surfactante intratraqueal é o tratamento específico para síndrome do desconforto respiratório. Esse tratamento requer entubação endotraqueal Ventilação mecânica As manobras iniciais de estabilização incluem posição da cabeça, sucção oral e nasal e estimulação tátil leve, seguidas, se necessário, de Suplementação de oxigênio Pressão positiva contínua... leia mais , que também necessária para alcançar ventilação e oxigenação adequadas.
Há evidências crescentes que corroboram o uso de técnicas de ventilação menos invasivas, como pressão positiva contínua das vias respiratórias (CPAP Pressão positiva contínua das vias respiratórias (CPAP) As manobras iniciais de estabilização incluem posição da cabeça, sucção oral e nasal e estimulação tátil leve, seguidas, se necessário, de Suplementação de oxigênio Pressão positiva contínua... leia mais ), mesmo em recém-nascidos pré-termo (1 Referências sobre o tratamento Síndrome da angústia respiratória é causada por deficiência do surfactante pulmonar nos pulmões do neonato, mais comumente do nascido < 37 semanas de gestação. O risco aumenta com o grau... leia mais ). Lactentes com síndrome do desconforto respiratório que estão recebendo pressão positiva contínua das vias respiratórias nasal e que precisam de uma fração crescente de oxigênio inspirado (FiO2) foram beneficiados com uma breve entubação para fornecer surfactante seguida de extubação imediata (1 Referências sobre o tratamento Síndrome da angústia respiratória é causada por deficiência do surfactante pulmonar nos pulmões do neonato, mais comumente do nascido < 37 semanas de gestação. O risco aumenta com o grau... leia mais ). A administração de surfactante intratraqueal via catéter fino é uma técnica mais recente que também mostrou ser benéfica na redução do risco de displasia broncopulmonar (DBP). As duas técnicas mostram uma tendência a menos casos de DBP, mas não menos dias em ventilação mecânica (2 Referências sobre o tratamento Síndrome da angústia respiratória é causada por deficiência do surfactante pulmonar nos pulmões do neonato, mais comumente do nascido < 37 semanas de gestação. O risco aumenta com o grau... leia mais , 3 Referências sobre o tratamento Síndrome da angústia respiratória é causada por deficiência do surfactante pulmonar nos pulmões do neonato, mais comumente do nascido < 37 semanas de gestação. O risco aumenta com o grau... leia mais ).
O surfactante acelera a recuperação e diminui o risco de pneumotórax Pneumotórax As síndromes de extravasamento de ar pulmonar envolvem dissecção de ar fora dos espaços aéreos normais do pulmão. (Ver também Visão geral dos distúrbios respiratórios perinatais.) O nascimento... leia mais , enfisema intersticial Enfisema pulmonar intersticial As síndromes de extravasamento de ar pulmonar envolvem dissecção de ar fora dos espaços aéreos normais do pulmão. (Ver também Visão geral dos distúrbios respiratórios perinatais.) O nascimento... leia mais , hemorragia intraventricular Hemorragia intraventricular e/ou hemorragia intraparenquimatosa O esforço do trabalho de parto pode, ocasionalmente, traumatizar fisicamente o recém-nascido. A incidência de lesões neonatais resultante de partos difíceis ou traumáticos está diminuindo por... leia mais , displasia broncopulmonar Displasia broncopulmonar (DBP) A displasia broncopulmonar é uma doença pulmonar crônica do neonato, tipicamente causada por ventilação prolongada e é definida ainda mais pelo grau de prematuridade e extensão da necessidade... leia mais e mortalidade neonatal no hospital e em 1 ano. Opções para reposição de surfactantes incluem
Beractante
Poractant alfa
Calfactante
Beractante é um extrato lipídico de pulmão de bovinos suplementado com proteínas B e C, palmitato colfosceril, ácido palmítico e tripalmitina.
Alfaporactanto é um extrato pulmonar suíno modificado e fragmentado, contendo fosfolipídios, lipídios neutros, ácidos graxos, e proteínas B e C associadas ao surfactante.
Calfactante é um extrato de pulmão de vitelo contendo fosfolipídeos, lipídeos neutros, ácidos graxos e proteínas B e C associadas a surfactantes.
As complicações pulmonares podem melhorar rapidamente após administração. Pode ser necessário baixar rapidamente a pressão inspiratória máxima do respirador para reduzir o risco de extravasamento de ar pulmonar. Pode também ser necessária a redução de outros parâmetros ventilatórios (p. ex., a frequência da FiO2).
Referências sobre o tratamento
1. Blennow M, Bohlin K: Surfactant and noninvasive ventilation. Neonatology 107(4):330–336, 2015. doi: 10.1159/000381122
2. Bohlin K, Gudmundsdottir T, Katz-Salamon M, et al: Implementation of surfactant treatment during continuous positive airway pressure. J Perinatol 27(7):422–427, 2007. doi: 10.1038/sj.jp.7211754
3. Aldana-Aguirre JC, Pinto M, Featherstone RM, Kumar M: Less invasive surfactant administration versus intubation for surfactant delivery in preterm infants with respiratory distress syndrome: A systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 102(1):F17–F23, 2017. doi: 10.1136/archdischild-2015-310299
Prognóstico da síndrome do desconforto respiratório em neonatos
Com o tratamento, o prognóstico é excelente e a mortalidade < 10%. Apenas com suporte ventilatório adequado, com o tempo inicia-se a produção de surfactante e, uma vez iniciada, a síndrome do desconforto respiratório resolve-se em 4 ou 5 dias. No entanto, nesse meio tempo a hipoxemia grave pode levar a falência múltipla dos órgãos e morte.
Maior prematuridade está associada a maior risco de doença pulmonar crônica, displasia broncopulmonar ou ambos.
Prevenção da síndrome da angústia respiratória em neonatos
Quando o feto deve nascer entre 24 e 34 semanas, a administração de betametasona ou dexametasona antes do parto induz a produção de surfactante fetal e reduz o risco de síndrome do desconforto respiratório ou diminui sua gravidade. (Ver Trabalho de parto prematuro Trabalho de parto prematuro O trabalho de parto (contrações que resultam em mudança cervical) que inicia antes de 37 semanas é considerado pré-termo. Os fatores de risco são ruptura prematura das membranas, anormalidades... leia mais .)
Recém-nascidos que completaram < 30 semanas de gestação, especialmente aquelas que não foram expostas a corticoides pré-natais, têm alto risco de desenvolver síndrome do desconforto respiratório. A administração de surfactante intratraqueal profilático a esses neonatos mostrou diminuir o risco de morte neonatal e certas formas de morbidade pulmonar (p. ex., pneumotórax Pneumotórax As síndromes de extravasamento de ar pulmonar envolvem dissecção de ar fora dos espaços aéreos normais do pulmão. (Ver também Visão geral dos distúrbios respiratórios perinatais.) O nascimento... leia mais ).
Pontos-chave
Síndrome do desconforto respiratório (SDR) é causada por deficiência do surfactante pulmonar, que tipicamente ocorre somente em lactentes nascidos em < 37 semanas de gestação; a deficiência piora à medida que a idade gestacional aumenta.
Na deficiência do surfactante, os alvéolos se fecham ou não conseguem se abrir, e os pulmões apresentam atelectasia difusa, propiciando inflamação e edema pulmonar.
Além de causar insuficiência respiratória, a síndrome de desconforto respiratório aumenta o risco de hemorragia intraventricular, pneumotórax hipertensivo, displasia broncopulmonar, sepse e morte.
O diagnóstico é clínico e é feito com radiografia de tórax; excluir pneumonia e sepse por culturas apropriadas.
Se espera-se parto prematuro, avaliar a maturidade pulmonar testando no líquido amniótico a proporção de lecitina/esfingomielina, estabilidade da espuma ou a proporção surfactante/albumina.
Administrar para a mãe várias doses de corticoide parenteral (betametasona, dexametasona), se o tempo permitir, e se o parto estiver previsto para 24 semanas a 34 semanas de gestação; os corticoides induzem a produção de surfactante fetal e reduzem o risco e/ou gravidade da síndrome de desconforto respiratório.
Administrar suporte respiratório conforme necessário e tratar com surfactante intratraqueal se o lactente exigir entubação imediata ou se a condição respiratória piorar com pressão positiva contínua das vias respiratórias por via nasal.