Síndromes de extravasamento de ar pulmonar

Pneumotórax é a dissecção de ar para dentro do espaço pleural; acúmulo suficiente de ar causa pneumotórax hipertensivo.

Em lactentes extremamente prematuros (< 28 semanas de idade gestacional), ruptura prematura prolongada de membranas, oligoidrâmnio, necessidade de reanimação, depressão perinatal, múltiplas doses de surfactante, hipertensão pulmonar persistente e hemorragia pulmonar estão associados a maior risco de pneumotórax (2).

Embora, às vezes, seja assintomático, o pneumotórax causa tipicamente piora da taquipneia, sopro e cianose. Os sons respiratórios diminuem e o tórax aumenta de volume do lado afetado. O pneumotórax hipertensivo provoca colapso cardiovascular.

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Suspeita-se do diagnóstico de pneumotórax pela deterioração do estado respiratório, por transiluminação do tórax com sonda de fibra óptica. (Em lactentes maiores, a transiluminação costuma não ser eficaz.) O diagnóstico é confirmado pela radiografia de tórax ou pela saída de ar durante a toracocentese, no caso de pneumotórax hipertensivo. Deterioração respiratória ou hemodinâmica rápida com ausência de sons respiratórios unilaterais sugere fortemente pneumotórax hipertensivo — um diagnóstico clínico que deve ser tratado prontamente sem aguardar confirmação radiológica.

Em um estudo, aproximadamente 16% dos neonatos a termo e pré-termos tardios com pneumotórax espontâneo desenvolveram hipertensão pulmonar persistente (1). Essa complicação ilustra a importância do monitoramento atento desses pacientes.

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A maioria dos casos de pneumotórax desaparece espontaneamente, porém, pneumotórax grande e hipertensivo exige drenagem do ar na cavidade pleural. Para drenar o ar da cavidade pleural, no caso de pneumotórax hipertensivo, pode-se utilizar temporariamente uma agulha (calibre 23 ou 25) ou um catéter (calibre 18 ou 20) vascular e seringa. A evacuação deve ser realizada sem aguardar confirmação radiológica se o diagnóstico clínico de pneumotórax hipertensivo for estabelecido em um quadro de rápida descompensação ou deterioração. O tratamento definitivo é a inserção de um dreno de tórax ligado à sucção intermitente fraca. Para confirmação do funcionamento ade-quado do dreno, faz-se acompanhamento com ausculta, transiluminação e radiografia. Uma vez que a resolução do ar livre seja observada na radiografia e não se veja borbulhamento no frasco coletor do dreno torácico (indicando que nenhum ar está vindo do paciente), o dreno torácico pode ser clampeado. Se não houver acúmulo de ar no espaço pleural na radiografia e o paciente permanecer estável, o dreno torácico é removido. Um curativo é colocado sobre o local de entrada do dreno torácico. Na maioria dos pacientes, não é necessário seguimento adicional. Uma fístula broncopleural pode se desenvolver após a remoção do tubo torácico.

Em um estudo multicêntrico, aproximadamente 40% dos neonatos com pneumotórax foram tratados conservadoramente, enquanto aproximadamente 60% necessitaram de dreno torácico ou aspiração com agulha (3).

O pneumomediastino refere-se à dissecção de ar para dentro do tecido conjuntivo do mediastino (ver também Pleurite viral); o ar pode, a seguir, dissecar os tecidos subcutâneos do pescoço e do couro cabeludo.

O pneumomediastino não costuma causar sinais ou sintomas, mas o ar subcutâneo provoca crepitação.

O diagnóstico do pneumomediastino é por radiografia. Em uma incidência ântero-posterior, o ar pode formar uma lucência ao redor do coração e eleva os lobos do timo, afastando-os da silhueta cardíaca (sinal da vela de barco — assim chamado por se assemelhar a uma vela).

Geralmente nenhum tratamento para pneumomediastino é necessário e a resolução é espontânea.

O enfisema intersticial pulmonar diz respeito ao vazamento de ar do alvéolo para dentro do interstício pulmonar, linfáticos ou espaço subpleural. Geralmente ocorre em recém-nascidos com baixa complacência pulmonar, como aqueles com a síndrome de desconforto respiratório que estão sendo tratados com ventilação mecânica, mas pode ocorrer espontaneamente. Pode haver envolvimento de um ou de ambos os pulmões, e a patologia pode ser focal ou generalizada. Se a dissecção do ar for difusa, o quadro respiratório pode piorar agudamente, porque a complacência pulmonar é subitamente reduzida.

A radiografia de tórax mostra número variável de transparências císticas ou lineares nos campos pulmonares. Algumas transparências são alongadas, outras aparecem como cistos subpleurais ampliados, variando de alguns milímetros para vários centímetros de diâmetro. Em alguns casos, o ar escapa para os tecidos subcutâneos também, produzindo crepitação ao exame.

O EPI pode desaparecer dramaticamente em 1 ou 2 dias ou persistir nas radiografias por semanas. Alguns recém-nascidos com doença respiratória grave e enfisema intersticial pulmonar desenvolvem displasia broncopulmonar (DBP), e as alterações císticas do enfisema intersticial pulmonar de longa duração então juntam-se ao aspecto radiográfico da DBP.

O tratamento do EPI é principalmente de suporte. A ventilação a jato de alta frequência mostra vantagem em relação à ventilação convencional (1). Reduzir o volume corrente e a pressão das vias respiratórias, passando para ventilação oscilatória de alta frequência, também pode ser útil. Independentemente da modalidade ventilatória, o objetivo é reduzir o barotrauma adicional.

Se um pulmão estiver significativamente mais envolvido que o outro, o recém-nascido pode ser colocado em decúbito lateral com o pulmão mais gravemente afetado; isso ajuda a comprimir o pulmão mais enfermo, diminuindo o vazamento de ar e talvez melhorando a ventilação do pulmão elevado (saudável).

Se um pulmão estiver gravemente afetado e o outro levemente ou não envolvido, deve-se tentar intubação brônquica diferencial e ventilação do pulmão menos envolvido. Entretanto, pode ser tecnicamente desafiador intubar de modo seletivo o brônquio principal esquerdo; o resultado é a atelectasia total do pulmão não intubado. Como um único pulmão agora está sendo ventilado, pode ser necessário alterar os parâmetros do ventilador do oxigênio inspirado (FiO2). Após 24 a 48 horas, o tubo endotraqueal é retirado da traqueia, quando então se admite que tenha cessado o extravasamento de ar.

Pneumopericárdio diz respeito à dissecção de ar para dentro do saco pericárdico. Isso afeta, quase exclusivamente, recém-nascidos ventilados mecanicamente.

A maioria dos casos é assintomática; mas se existir acúmulo suficiente de ar, pode ocorrer tamponamento cardíaco.

Deve-se suspeitar do diagnóstico de pneumopericárdio se os lactentes têm colapso circulatório agudo e é confirmado como transparência ao redor do coração na radiografia ou pelo retorno de ar na pericardiocentese utilizando um angiocatéter e seringa.

O tratamento do pneumopericárdio clinicamente significativo consiste em pericardiocentese, seguida de inserção cirúrgica de um tubo pericárdico.

Pneumoperitônio é a dissecção de ar para dentro do peritônio. Geralmente não tem significado clínico, mas deve ser diferenciado do pneumoperitônio por causa da ruptura de vísceras abdominais ou enterocolite necrosante, que é uma emergência cirúrgica.

O diagnóstico do pneumoperitônio é feito por radiografia de abdome e exame físico. Os sintomas clínicos de rigidez abdominal, ausência de ruídos intestinais e sinais de sepse sugerem lesão abdominal viscosa.