Cirrose

Referências sobre etiologia

1. 1. Tapper EB, Parikh ND. Diagnosis and Management of Cirrhosis and Its Complications: A Review. JAMA. 2023;329(18):1589-1602. doi:10.1001/jama.2023.5997

2. 2. Alberts CJ, Clifford GM, Georges D, et al. Worldwide prevalence of hepatitis B virus and hepatitis C virus among patients with cirrhosis at country, region, and global levels: a systematic review. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2022;7(8):724-735. doi:10.1016/S2468-1253(22)00050-4

3. 3. Nalbantoglu I, Jain D. Cryptogenic cirrhosis: Old and new perspectives in the era of molecular and genomic medicine. Semin Diagn Pathol. 2019;36(6):389-394. doi: 10.1053/j.semdp.2019.07.003

Complicações

A hipertensão portal é a complicação grave mais comum da cirrose que, por sua vez, provoca complicações, incluindo:

• Sangramento gastrointestinal (GI) da varizes esofágicas, gástricas ou retais e gastropatia hipertensiva portal

• Trombocitopenia

• Ascite

• Lesão renal aguda (síndrome hepatorrenal)

• Hipertensão pulmonar (hipertensão portopulmonar)

• Síndrome hepatopulmonar (derivação intrapulmonar)

• Encefalopatia hepática

• Coagulopatia

O líquido da ascite pode tornar-se infectado (peritonite bacteriana espontânea). A hipertensão portopulmonar pode se manifestar com sintomas de insuficiência cardíaca. As complicações da hipertensão portal tendem a causar morbidade e mortalidade significativas.

Vasodilatação, derivação intrapulmonar da direita para a esquerda e incompatibilidade ventilação/perfusão podem resultar em hipóxia (síndrome hepatopulmonar).

Progressiva perda da arquitetura hepática prejudica sua função, provocando insuficiência hepática; manifesta-se com coagulopatia, lesão renal aguda (síndrome hepatorrenal) e encefalopatia hepática. Caracteriza-se a encefalopatia hepática por asterixe, confusão mental ou coma hepático. Ela decorre da incapacidade do fígado de metabolizar as toxinas do trato gastrointestinal (GI). Níveis séricos elevados de amônia podem ajudar no diagnóstico de encefalopatia hepática, mas não se correlacionam bem com a gravidade da encefalopatia hepática em pacientes com cirrose.

Outras complicações da cirrose, não causadas por hipertensão portal, incluem:

• Colestase

• Má absorção

• Anemia

• Trombocitopenia

• Leucopenia

• Trombose

• Carcinoma hepatocelular

Menor secreção de bile pelos hepatócitos contribui para colestase e icterícia. Menor concentração de bile no intestino causa má absorção de dieta rica em gorduras (triglicerídios) e das vitaminas solúveis em gorduras. Má absorção de vitamina D pode contribuir para osteoporose. Desnutrição e sarcopenia são comuns. Podem resultar de anorexia com diminuição da ingestão de alimentos ou, em pacientes com doença hepática alcoólica, da má absorção associada à insuficiência pancreática.

Doenças hematológicas são comuns. Anemia normalmente resulta de hiperesplenismo, sangramento gastrointestinal crônico, deficiência de folato (particularmente em pacientes com alcoolismo) e hemólise.

A cirrose resulta em diminuição da produção de fatores pró-trombóticos e antitrombóticos. Hiperesplenismo e expressão alterada da trombopoietina contribuem para trombocitopenia. Trombocitopenia e diminuição da produção de fatores de coagulação podem tornar a coagulação imprevisível, aumentado o risco tanto de sangramento como de doença tromboembólica [embora a razão normalizada internacional (RNI) geralmente esteja aumentada]. Leucopenia também é comum; ela é mediada por hiperesplenismo e expressão alterada da eritropoietina e fatores de estimulação de granulócitos.

Carcinoma hepatocelular frequentemente complica a cirrose decorrente de qualquer causa (justificando a vigilância clínica). A incidência geral de carcinoma hepatocelular em pacientes com cirrose é de 1 a 4% (1); as incidências de carcinoma hepatocelular na cirrose de etiologias específicas estão listadas abaixo (2, 3):

• Hepatite C crônica: aproximadamente 3 a 5% ao ano

• Hepatite B crônica: aproximadamente 3% ao ano

• Colangite biliar primária: aproximadamente 2% ao ano

• Doença hepática alcoólica: aproximadamente 1 a 2% por ano

• Esteato-hepatite associada à disfunção metabólica: aproximadamente 1% ao ano

• Hemocromatose: aproximadamente 1% ao ano

• Hepatite autoimune: < 1% ao ano

Histopatologia

Caracteriza-se a cirrose pela regeneração nodular e fibrose em ponte. Nódulos hepáticos formados de forma incompleta, nódulos sem fibrose (hiperplasia nodular regenerativa) e fibrose hepática congênita (isto é, fibrose difusa sem nódulos de regeneração) não são cirrose verdadeira.

A cirrose pode ser micro ou macronodular. A cirrose micronodular é caracterizada por nódulos pequenos uniformes (< 3 mm em diâmetro) e faixas espessas e regulares de tecido conjuntivo. Tipicamente, os nódulos não apresentam organização lobular; as vênulas hepáticas terminais (centrais) e as tríades portais estão distorcidas. Com o tempo, geralmente ocorre a formação de cirrose macronodular. O tamanho dos nódulos varia (diâmetro de 3 mm e 5 cm) e eles têm certa organização lobular relativamente normal das tríades portais e vênulas hepáticas terminais. Faixas de fibrose grossas de diversas espessuras cercam os macronódulos. A concentração de tríades portais dentro do tecido cicatricial fibroso sugere o colapso da arquitetura hepática normal. A cirrose mista (cirrose com septos incompletos) combina elementos das cirroses micro e macronodular. A diferenciação morfológica entre esses diferentes tipos de cirrose tem significância clínica limitada.

Cirrose

Imagem

Esta foto mostra palidez difusa e apagamento da arquitetura hepática devido à cirrose.

CDC

Referências sobre fisiopatologia

1. 1. Ginès P, Krag A, Abraldes JG, et al. Liver cirrhosis. Lancet. 2021;398(10308):1359-1376. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01374-X

2. 2. Tarao K, Nozaki A, Ikeda T, et al. Real impact of liver cirrhosis on the development of hepatocellular carcinoma in various liver diseases-meta-analytic assessment. Cancer Med. 2019;8(3):1054-1065. doi:10.1002/cam4.1998

3. 3. Ioannou GN, Green P, Lowy E, et al. Differences in hepatocellular carcinoma risk, predictors and trends over time according to etiology of cirrhosis. PLoS One. 2018;13(9):e0204412. Published 2018 Sep 27. doi:10.1371/journal.pone.0204412

Abordagem geral

Há suspeita de cirrose em pacientes com manifestações de qualquer tipo e complicação (ver tabela Sinais e sintomas comuns decorrentes de complicações da cirrose), particularmente de hipertensão portal ou ascite. Cirrose precoce deve ser considerada em pacientes com sintomas não específicos ou características laboratoriais anormais detectadas incidentalmente em pacientes que tiveram alguma doença ou ingeriram medicação com potencial de fibrose.

Os testes são utilizados para detecção de cirrose, suas complicações e a causa determinante.

Exames laboratoriais

O exame diagnóstico começa com testes hepáticos, testes de coagulação, HC e testes sorológicos para hepatite viral crônica (ver tabelas Sorologia para hepatite B e Sorologia para hepatite C). Esses testes podem aumentar a suspeita de cirrose, mas não excluí-la.

Os exames laboratoriais podem ser normais ou revelar alterações não específicas. Os níveis de alanina aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST) costumam estar modestamente elevados, mas podem ser normais. A fosfatase alcalina e a gama-glutamiltransferase (GGT) costumam estar normais; o aumento dos níveis indica colestase ou obstrução biliar. A bilirrubina geralmente encontra-se dentro dos limites da normalidade, mas aumenta quando da progressão da cirrose, principalmente na colingite biliar primária. Níveis séricos baixos de albumina e um tempo de protrombina (TP) prolongado refletem diretamente uma síntese hepática comprometida — geralmente um evento terminal. A albumina também pode estar baixa quando há desnutrição.

A anemia é comum e geralmente normocítica com alta amplitude de distribuição de eritrócitos (ADE). A anemia é geralmente multifatorial; nos fatores contribuintes podemos incluir sangramento gastrointestinal crônico (em geral causando anemia microcítica), deficiência nutricional de folato (causando anemia macrocítica, especialmente em usuários de álcool), hemólise e hiperesplenismo. Leucograma pode detectar leucopenia, trombocitopenia ou pancitopenia.

Testes sanguíneos para fibrose (ou uma combinação de testes não invasivos baseados em sangue e imagem) podem identificar pacientes com cirrose (ver Diagnóstico de fibrose).

Diagnóstico por imagem

Exames de imagem convencionais não têm alta sensibilidade ou especificidade para diagnóstico de cirrose por si sós, mas geralmente detectam suas complicações (1, 2).

TC e RM com e sem contraste podem detectar textura nodular, varizes, trombose da veia porta ou esplênica e delinear uma lesão hepática suspeita de carcinoma hepatocelular. Cintilografia hepática com radionuclídeos utilizando coloide sulfuroso de tecnécio-99m pode mostrar absorção hepática irregular, aumento esplênico e absorção na medula óssea, mas tem uso limitado. Na cirrose avançada, a ultrassonografia mostra um fígado pequeno e nodular. A ultrassonografia também pode detectar hipertensão portal e ascite.

Exames de imagem não invasivos (p. ex., elastografia transitória, imagem por impulso de força de radiação acústica, elastografia por onda de cisalhamento bidimensional e elastografia por ressonância magnética) são úteis para a detecção e o estadiamento da fibrose, incluindo o diagnóstico de cirrose precoce quando os achados dos exames de imagem convencionais são inconclusivos e a hipertensão portal não é evidente (3).

Identificação da causa

A determinação da causa específica da cirrose requer informações clínicas da história e do exame físico, bem como testes seletivos.

Álcool é a causa provável em pacientes com história documentada de transtorno do uso de álcool e achados laboratoriais de AST mais alta do que ALT (especialmente no caso de razão AST/ALT > 2), gama-glutamil transpeptidase elevada (GGT) e anemia macrocítica por deficiência de vitamina B12 e ácido fólico. O fosfatidiletanol (PETH) sérico, um metabólito do etanol, pode ser utilizado para estimar o consumo de álcool do paciente nas últimas 2 a 4 semanas (4). Febre, hepatomegalia dolorosa e icterícia sugerem a presença de hepatite alcoólica aguda.

Detecção sérica do anticorpo da hepatite C (anti-VHC) e o RNA-VHC indicam hepatite C. Detecção do antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg) e anticorpo do núcleo da hepatite B (anti-HBcAb) confirma hepatite B crônica. A hepatite B crônica com carga viral de VHB muito baixa pode ocorrer na coinfecção por VHB/VHD. A maioria dos médicos também testa rotineiramente para o seguinte:

• Hepatite autoimune: sugerida por título elevado de anticorpos antinucleares (um título baixo é inespecífico e nem sempre exige avaliação mais aprofundada) e confirmada por hipergamaglobulinemia (IgG) e a presença de outros autoanticorpos (p. ex., anticorpos microssômicos antimúsculo liso ou anti-hepáticos/renais do tipo 1)

• Hemocromatose: sugerida pelo aumento da saturação sérica de ferro e transferrina e confirmada pelo teste genético do homeostático regulador de ferro (HFE)

• Deficiência de alfa-1 antitripsina: sugerida por baixos níveis séricos de alfa-1 antitripsina e confirmada por genotipagem/fenotipagem

Se essas causas não forem confirmadas, outras causas menos comuns são procuradas:

• Presença de anticorpos antimitocondriais (em 95%) (5) e IgM elevada sugere colangite biliar primária (CBP), que precisa ser confirmada por biópsia.

• Estenoses e dilatações dos dutos biliares intra e extra-hepáticos vistas na colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) a sugerem colangite esclerosante primária (CEP).

• Baixos níveis de ceruloplasmina e alterações nos testes de cobre sugerem doença de Wilson.

• A presença de obesidade e história de diabetes sugerem esteato-hepatite associada à disfunção metabólica (EHADM), um diagnóstico de exclusão, a menos que confirmado com biópsia hepática.

Calculadora clínica

Critérios diagnósticos para hepatite autoimune

Biópsia hepática

A biópsia hepática é invasiva e está sujeita a erros de amostragem, mas continua sendo o padrão ouro para o diagnóstico da cirrose. Indica-se a biópsia hepática nas seguintes situações (6, 7):

• Se os critérios clínicos e os exames não invasivos são inconclusivos para o diagnóstico de cirrose ou de sua etiologia (p. ex., se há suspeita clínica de cirrose bem compensada e os achados de imagem são inconclusivos)

• Para confirmar certas causas de cirrose (p. ex., amiloidose, colangite biliar primária [CBP] ou colangite esclerosante primária de ductos pequenos [CEP])

• Avaliar a gravidade e/ou a atividade de algumas causas de cirrose (p. ex., hepatite autoimune) para direcionar a intensidade do tratamento.

• Para confirmar a cirrose em certas condições para as quais exames de imagem não invasivos para avaliação da fibrose não foram validados (p. ex., gestação, hepatopatia congestiva e doenças hepáticas raras)

Em casos óbvios de cirrose com coagulopatia acentuada, hipertensão portal, ascite e insuficiência hepática, a biópsia só é necessária se os resultados alteram o tratamento. Em pacientes com ascite, coagulopatia e trombocitopenia, a abordagem transjugular à biópsia é mais segura. Quando essa abordagem é utilizada, as pressões podem ser medidas e, portanto, o gradiente de pressão transsinusoidal pode ser calculado.

Monitoramento

Todos os pacientes com cirrose, independentemente da causa, devem realizar exames regularmente para avaliação de presença de carcinoma hepatocelular. Recomenda-se ultrassonografia de abdome com ou sem mensuração dos níveis séricos de alfafetoproteína (AFP) a cada 6 meses (8). Em algumas áreas com hepatite B endêmica, demonstrou-se que protocolos de rastreamento baseados em TC e RM apresentam maior sensibilidade para o CHC. Se forem detectadas anormalidades suspeitas de carcinoma hepatocelular, deve-se fazer RM com contraste ou TC trifásica do abdome (pré-contraste, fase arterial e fase venosa). Certas características em exames de imagem com contraste (critérios 9, 10 do Liver Imaging Reporting and Data System, incluindo realce arterial precoce, eliminação em fase portal, cápsula com realce) podem confirmar o carcinoma hepatocelular, evitando que o paciente precise de uma biópsia. A ultrassonografia com contraste é uma alternativa validada para TC ou RM (11, 12).

Deve-se avaliar a presença de hipertensão portal clinicamente significativa (definida como gradiente de pressão venosa hepática ≥ 10 mm Hg) em pacientes com cirrose compensada (13). Os critérios diagnósticos propostos utilizando métodos não invasivos para diagnosticar a hipertensão portal clinicamente significativa incluem (14):

• Rigidez hepática (RH) na elastografia transitória (ET) ≥ 25 kPa

• RH na ET de 20 a 25 kPa e contagem de plaquetas < 150.000/mcL (< 150 x 10⁹/L)

• RH na ET de 15 a 20 kPa e contagem de plaquetas < 110.000 /mcL (< 110 x 10⁹/L)

Em pacientes com cirrose compensada e hipertensão portal clinicamente significativa tratados com betabloqueadores não seletivos, a endoscopia digestiva alta não é necessária para rastreamento de varizes gastroesofágicas (15). Contudo, se o paciente não for candidato a um betabloqueador não seletivo, deve-se fazer uma endoscopia digestiva alta a cada 2 a 3 anos para monitorar varizes gastroesofágicas, e realizar ligadura endoscópica conforme necessário.

Referências sobre diagnóstico

1. 1. Hetland LE, Kronborg TM, Thing M, et al. Suboptimal diagnostic accuracy of ultrasound and CT for compensated cirrhosis: Evidence from prospective cohort studies. Hepatol Commun. 2023;7(9):e0231. Published 2023 Aug 31. doi:10.1097/HC9.0000000000000231

2. 2. Gleeson J, Barry J, O'Reilly S. Use of Liver Imaging and Biopsy in Clinical Practice. N Engl J Med. 2017;377(23):2296. doi: 10.1056/NEJMc1712445.

3. 3. Sterling RK, Duarte-Rojo A, Patel K, et al. AASLD Practice Guideline on imaging-based noninvasive liver disease assessment of hepatic fibrosis and steatosis. Hepatology. 2025;81(2):672-724. doi:10.1097/HEP.000000000000 doi: 10.1097/HEP.0000000000000843.

4. 4. Crabb DW, Im GY, Szabo G, et al. Diagnosis and Treatment of Alcohol-Associated Liver Diseases: 2019 Practice Guidance From the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2020;71(1):306-333. doi: 10.1002/hep.30866.

5. 5. Lindor KD, Bowlus CL, Boyer J, et al. Primary Biliary Cholangitis: 2018 Practice Guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2019;69(1):394-419. doi: 10.1002/hep.30145.

6. 6. Tapper EB, Parikh ND. Diagnosis and Management of Cirrhosis and Its Complications: A Review. JAMA. 2023;329(18):1589-1602. doi:10.1001/jama.2023.5997

7. 7. Ginès P, Krag A, Abraldes JG, et al. Liver cirrhosis. Lancet. 2021;398(10308):1359-1376. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01374-X

8. 8. Singal AG, Llovet JM, Yarchoan M, et al. AASLD Practice Guidance on prevention, diagnosis, and treatment of hepatocellular carcinoma. Hepatology. 2023;78(6):1922-1965. doi:10.1097/HEP.0000000000000466

9. 9. Tang A, Singal AG, Mitchell DG, et al. Introduction to the Liver Imaging Reporting and Data System for Hepatocellular Carcinoma. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17(7):1228-1238. doi: 10.1016/j.cgh.2018.10.014.

10. 10. Kierans AS, Fowler KJ, Chernyak V. LI-RADS in 2024: recent updates, planned refinements, and future directions. Abdom Radiol (NY). 2025;50(7):2868-2880. doi: 10.1007/s00261-024-04730-w

11. 11. Wilson SR, Lyshchik A, Piscaglia F, et al. CEUS LI-RADS: algorithm, implementation, and key differences from CT/MRI. Abdom Radiol (NY). 2018;43(1):127-142. doi: 10.1007/s00261-017-1250-0

12. 12. Lyshchik A, Wessner CE, Bradigan K, et al. Contrast-enhanced ultrasound liver imaging reporting and data system: clinical validation in a prospective multinational study in North America and Europe. Hepatology. 2024;79(2):380-391. doi:10.1097/HEP.0000000000000558

13. 13. de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, Baveno VII Faculty.: Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol 2022;76(4):959-974. doi: 10.1016/j.jhep.2021.12.022.

14. 14. Podrug K, Trkulja V, Zelenika M, et al: Validation of the new diagnostic criteria for clinically significant portal hypertension by platelets and elastography. Dig Dis Sci 2022;67(7):3327-3332. doi: 10.1007/s10620-021-07277-8

15. 15. Kaplan DE, Ripoll C, Thiele M, et al. AASLD Practice Guidance on risk stratification and management of portal hypertension and varices in cirrhosis. Hepatology. 2024;79(5):1180-1211. doi:10.1097/HEP.0000000000000647

Classificação de Child-Turcotte-Pugh para gravidade da doença hepática

O sistema de pontuação de Child-Turcotte-Pugh utiliza parâmetros clínicos e laboratoriais para estratificar a gravidade da doença, o risco cirúrgico e o prognóstico geral (ver tabelas Sistema de pontuação de Child-Turcotte-Pugh e Interpretação dos sistema de pontuação de Child-Turcotte-Pugh). No entanto, o sistema de pontuação de Turcotte Child-Pugh tem limitações; por exemplo, as avaliações da gravidade da ascite e da encefalopatia são subjetivas; a confiabilidade interavaliador dos resultados é, portanto, menor.

Calculadora clínica

Classificação de Child Pugh para gravidade da doença hepática

Modelo para doença hepática em estágio terminal (MELD) 3.0

Diferentemente da classificação de Child-Turcotte-Pugh, o escore do modelo para doença hepática em estágio terminal (MELD) 3.0 estima a gravidade da doença hepática em estágio terminal e baseia-se exclusivamente em dados objetivos: sexo, creatinina sérica, bilirrubina sérica, albumina sérica e razão normalizada internacional (RNI) (1). O escore MELD é utilizado nos Estados Unidos pela United Network for Organ Sharing para determinar a alocação de órgãos disponíveis para candidatos a transplante hepático com ≥ 12 anos de idade, pois pode classificar os candidatos por risco de mortalidade (ver tabela Escore MELD e mortalidade). O MELD 3.0 substituiu amplamente as versões anteriores deste sistema de pontuação (MELD e MELD-Na), embora os sistemas mais antigos possam ser utilizados em populações e contextos específicos (por exemplo, MELD-Na para prever a mortalidade pós-operatória em pacientes com cirrose) (1, 2).

Calculadora clínica

Escore da doença hepática em estágio terminal pediátrica (PELD)

Para pacientes < 12 anos de idade, calcula-se o escore da doença hepática em estágio terminal pediátrica (PELD) correspondente. Escores PELD mais altos predizem maior risco (3, 4). A versão atual (PELD Cr) inclui idade, albumina sérica, bilirrubina total sérica, razão normalizada internacional (RNI), creatinina sérica e o menor entre o escore Z de estatura e o de peso.

Calculadora clínica

Escore PELD-Cr para doença hepática em estágio terminal em pacientes com menos de 12 anos de idade (atualização de 2023)

Referências de estimativa de gravidade da doença

1. 1. Kim WR, Mannalithara A, Heimbach JK, et al: MELD 3.0: The model for end-stage liver disease updated for the modern era. Gastroenterology 2021;161(6):1887-1895.e4. doi: 10.1053/j.gastro.2021.08.050

2. 2. Kim WR, Biggins SW, Kremers WK, et al. Hyponatremia and mortality among patients on the liver-transplant waiting list. N Engl J Med. 2008;359(10):1018-1026. doi:10.1056/NEJMoa0801209

3. 3. Hsu E, Schladt DP, Wey A, et al. Improving the predictive ability of the pediatric end-stage liver disease score for young children awaiting liver transplant. Am J Transplant. 2021;21(1):222-228.

4. 4. OPTN Liver and Intestinal Organ Transplantation Committee. Notice of OPTN Policy and Guidance Changes: Improving Liver Allocation: MELD, PELD, Status 1A, Status 1B. Accessed December 2, 2025.

Referências sobre tratamento

1. 1. de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, Baveno VII Faculty.. Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol 2022;76(4):959-974. doi: 10.1016/j.jhep.2021.12.022

2. 2. Kaplan DE, Ripoll C, Thiele M, et al. AASLD Practice Guidance on risk stratification and management of portal hypertension and varices in cirrhosis. Hepatology. 2024;79(5):1180-1211. doi: 10.1097/HEP.0000000000000647

3. 3. Lucey MR, Furuya KN, Foley DP. Liver Transplantation. N Engl J Med. 2023;389(20):1888-1900 doi: 10.1056/NEJMra2200923

Referências sobre prognóstico

1. 1. Tapper EB, Parikh ND. Diagnosis and Management of Cirrhosis and Its Complications: A Review. JAMA. 2023;329(18):1589-1602. doi:10.1001/jama.2023.5997

2. 2. Ginès P, Krag A, Abraldes JG, et al. Liver cirrhosis. Lancet. 2021;398(10308):1359-1376. doi:10.1016/S0140-6736(21)01374-X

3. 3. Kanwal F, Taylor TJ, Kramer JR, et al. Development, Validation, and Evaluation of a Simple Machine Learning Model to Predict Cirrhosis Mortality. JAMA Netw Open. 2020;3(11):e2023780. Published 2020 Nov 2. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.23780

4. 4. Premkumar M, Kamath PS, Reiberger T, et al. Recompensation in decompensated cirrhosis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2025;10(11):1028-1040. doi:10.1016/S2468-1253(25)00095-0

5. 5. Hytiroglou P, Theise ND. Regression of human cirrhosis: an update, 18 years after the pioneering article by Wanless et al. Virchows Arch. 2018;473(1):15-22. doi:10.1007/s00428-018-2340-2