A cirrose é o estágio final da fibrose hepática, a qual é o resultado da desorganização difusa da arquitetura hepática normal. Caracteriza-se por nódulos de regeneração cercados por tecido fibrótico denso. Sintomas podem não aparecer por anos e geralmente são inespecíficos (p. ex., anorexia, fadiga e perda ponderal). Manifestações tardias incluem hipertensão portal, ascite, encefalopatia hepática e, quando a descompensação ocorre, insuficiência hepática. Em geral, realiza-se o diagnóstico por exames de imagem não invasivos, embora em raras ocasiões seja necessária biópsia hepática. O tratamento envolve cuidados de suporte e tratar a doença hepática causadora.
A cirrose é 14ª principal causa de morte em todo o mundo.
Etiologia da cirrose
As causas da cirrose são as mesmas que da fibrose (ver tabela Distúrbios e fármacos que podem causar fibrose hepática). Nos países abastados, a maioria dos casos resulta de abuso crônico de álcool, hepatite viral crônica (hepatite B e C) ou esteato-hepatite não alcoólica (EHNA). Em muitas partes da África e da Ásia, a cirrose resulta da infecção endêmica pelo vírus da hepatite B crônica (ver tabela Características dos vírus da hepatite para informações adicionais sobre as hepatites B e C). A cirrose de causa desconhecida (cirrose criptogênica) está se tornando cada vez menos comum à medida que muitas causas específicas (p. ex., hepatite C crônica e EHNA) estão sendo identificadas. A lesão nos ductos biliares também pode resultar em cirrose, como ocorre na obstrução mecânica dos ductos biliares, na colangite biliar primária e na colangite esclerosante primária.
Fisiopatologia da cirrose
Existem 2 fatores primários:
Fibrose hepática
Regeneração de células hepáticas
Como resposta à agressão e à perda, reguladores de crescimento induzem hiperplasia hepatocitária (produzindo nódulos de regeneração) e aumento da vascularização arterial (angiogênese). Entre os reguladores de crescimento estão as citocinas e os fatores de crescimento hepáticos (p. ex., fator de crescimento epitelial, fator de crescimento de hepatócitos, fator de crescimento transformador alfa, fator de necrose tumoral). A insulina, o glucagon e os padrões de fluxo intra-hepático também determinam como e onde os nódulos vão se desenvolver.
A angiogênese produz novos vasos entre as lâminas de fibrose que cercam os nódulos. Esses vasos conectam a artéria hepática e a veia portal às vênulas hepáticas, refazendo a circulação intra-hepática. Tais vasos de conexão criam uma drenagem de baixo volume e alta pressão para as vênulas hepáticas que não acomoda todo o volume sanguíneo normal do fígado. Como resultado, há aumento da pressão na veia porta. Essas alterações no fluxo sanguíneo, somadas à compressão das vênulas hepáticas por nódulos de regeneração, contribuem para a hipertensão portal.
Existem variações individuais quanto à velocidade de progressão da fibrose para cirrose e quanto à morfologia da cirrose, mesmo em resposta ao mesmo estímulo. As razões para essas diferenças são a extensão da exposição à lesão, assim como estímulo e resposta individuais.
Complicações
A hipertensão portal é a complicação grave mais comum da cirrose que, por sua vez, provoca complicações, incluindo
Sangramento gastrointestinal da varizes esofágicas, gástricas ou retais e gastropatia hipertensiva portal
Lesão renal aguda (síndrome hepatorrenal)
Hipertensão pulmonar (hipertensão portopulmonar)
Síndrome hepatopulmonar (derivação intrapulmonar)
O líquido da ascite pode tornar-se infectado (peritonite bacteriana espontânea). A hipertensão portopulmonar pode se manifestar com sintomas de insuficiência cardíaca. As complicações da hipertensão portal tendem a causar morbidade e mortalidade significativas.
Cirrose pode causar outras complicações cardiovasculares. Vasodilatação, derivação intrapulmonar da direita para a esquerda e incompatibilidade ventilação/perfusão podem resultar em hipóxia (síndrome hepatopulmonar).
Progressiva perda da arquitetura hepática prejudica sua função, provocando insuficiência hepática; manifesta-se com coagulopatia, lesão renal aguda (síndrome hepatorrenal) e encefalopatia hepática. Caracteriza-se a encefalopatia hepática por asterixe, confusão mental ou coma hepático. Ela decorre da incapacidade do fígado de metabolizar as toxinas do trato gastrointestinal (GI). Níveis séricos elevados de amônia podem ajudar a diagnosticar encefalopatia hepática, mas o nível não se correlaciona bem com a gravidade da condição.
Menor secreção de bile pelos hepatócitos contribui para colestase e icterícia. Menor concentração de bile no intestino causa má absorção de dieta rica em gorduras (triglicerídios) e das vitaminas solúveis em gorduras. Má absorção de vitamina D pode contribuir para osteoporose. Desnutrição e sarcopenia são comuns. Podem resultar de anorexia com diminuição da ingestão de alimentos ou, em pacientes com doença hepática alcoólica, da má absorção associada à insuficiência pancreática.
Alterações sanguíneas são comuns. Anemia normalmente resulta de hiperesplenismo, sangramento gastrointestinal crônico, deficiência de folato (particularmente em pacientes com alcoolismo) e hemólise.
A cirrose resulta em diminuição da produção de fatores pró-trombóticos e antitrombóticos. Hiperesplenismo e expressão alterada da trombopoietina contribuem para trombocitopenia. Trombocitopenia e diminuição da produção de fatores de coagulação podem tornar a coagulação imprevisível, aumentado o risco tanto de sangramento como de doença tromboembólica [embora a razão normalizada internacional (RNI) geralmente esteja aumentada]. Leucopenia também é comum; ela é mediada por hiperesplenismo e expressão alterada da eritropoietina e fatores de estimulação de granulócitos.
Dicas e conselhos
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Carcinoma hepatocelular frequentemente complica a cirrose decorrente de qualquer causa (justificando a vigilância clínica). A incidência de carcinoma hepatocelular na cirrose de etiologias específicas está listada abaixo (1):
Hepatite viral crônica B: 3 a 8% ao ano
Hepatite C crônica: 3 a 5% ao ano
Colangite biliar primária: 3 a 5% ao ano
Esteato-hepatite não alcoólica: 0,3 a 2,6% ao ano
Outras cirroses decorrentes de outras etiologias, p. ex., hemocromatose, doença hepática relacionada com o álcool, deficiência de alfa-1 antitripsina, doença de Wilson: provavelmente mais de 1,5% ao ano
Histopatologia
Caracteriza-se a cirrose pela regeneração nodular e fibrose em ponte. Nódulos hepáticos formados de forma incompleta, nódulos sem fibrose (hiperplasia nodular regenerativa) e fibrose hepática congênita (isto é, fibrose difusa sem nódulos de regeneração) não são cirrose verdadeira.
A cirrose pode ser micro ou macronodular. A cirrose micronodular é caracterizada por nódulos pequenos uniformes (< 3 mm em diâmetro) e faixas espessas e regulares de tecido conjuntivo. Tipicamente, os nódulos não apresentam organização lobular; as vênulas hepáticas terminais (centrais) e as tríades portais estão distorcidas. Com o tempo, geralmente ocorre a formação de cirrose macronodular. O tamanho dos nódulos varia (diâmetro de 3 mm e 5 cm) e eles têm certa organização lobular relativamente normal das tríades portais e vênulas hepáticas terminais. Faixas de fibrose grossas de diversas espessuras cercam os macronódulos. A concentração de tríades portais dentro do tecido cicatricial fibroso sugere o colapso da arquitetura hepática normal. A cirrose mista (cirrose com septos incompletos) combina elementos das cirroses micro e macronodular. A diferenciação morfológica entre esses diferentes tipos de cirrose tem significância clínica limitada.
Referência sobre fisiopatologia
1. Huang DQ, El-Serag HB, Loomba R: Global epidemiology of NAFLD-related HCC: Trends, predictions, risk factors and prevention. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 8(4):223-238, 2021. doi: 10.1038/s41575-020-00381-6
Sinais e sintomas da cirrose
A cirrose pode ser assintomática durante anos desde que seja compensada. Em geral, os primeiros sintomas são inespecíficos e incluem fraqueza generalizada (devido à liberação de citocinas), anorexia, fadiga e perda ponderal (ver tabela Sinais e sintomas comuns decorrentes de complicações da cirrose). O fígado torna-se palpável, de consistência firme e com bordas rombas, mas, muitas vezes, diminui de volume e fica difícil de ser palpado. Os nódulos geralmente não são palpáveis.
Sinais clínicos que sugerem doença hepática crônica ou uso crônico de álcool, mas não são específicos da cirrose, incluem perda de massa muscular, eritema palmar, aumento da glândula parótida, unhas esbranquiçadas, edema de extremidades, contratura de Dupuytren, aranhas vasculares, ginecomastia, perda de pelo axilar, atrofia testicular e neuropatia periférica.
Depois que as complicações da cirrose se manifestam, a descompensação hepática (caracterizada por sangramento gastrointestinal, ascite ou encefalopatia hepática) é muito mais provável.
Diagnóstico da cirrose
Testes hepáticos, testes de coagulação, hemograma completo e testes sorológicos buscando causas virais
Exames por imagem convencionais do fígado: ultrassonografia, TC, RM
Avaliação por exames de imagem não invasivos da fibrose: elastografia transitória, exame de imagem impulso de força de radiação acústica, elastografia por onda de cisalhamento bidimensional, elastografia por ressonância magnética +/- fração de gordura por densidade de prótons
Identificação da causa com base na avaliação clínica, testes de rotina para causas comuns e testes seletivos para causas menos comuns
Às vezes, a biópsia hepática (p. ex., quando os exames clínicos e não invasivos forem inconclusivos ou quando os resultados da biópsia puderem modificar o tratamento)
Abordagem geral
Há suspeita de cirrose em pacientes com manifestações de qualquer tipo e complicação (ver tabela Sinais e sintomas comuns decorrentes de complicações da cirrose), particularmente de hipertensão portal ou ascite. Cirrose precoce deve ser considerada em pacientes com sintomas não específicos ou características laboratoriais anormais detectadas incidentalmente em pacientes que tiveram alguma doença ou ingeriram medicação com potencial de fibrose.
Os testes são utilizados para detecção de cirrose, suas complicações e a causa determinante.
Exames laboratoriais
O exame diagnóstico começa com testes hepáticos, testes de coagulação, hemograma completo e testes sorológicos para hepatite viral crônica (ver tabelas Sorologia para hepatite B e Sorologia para hepatite C). Esses testes podem aumentar a suspeita de cirrose, mas não excluí-la.
Os exames laboratoriais podem ser normais ou revelar alterações não específicas. Os níveis de alanina aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST) costumam estar modestamente elevados, mas podem ser normais. A fosfatase alcalina e a gama-glutamiltransferase (GGT) costumam estar normais; o aumento dos níveis indica colestase ou obstrução biliar. A bilirrubina geralmente encontra-se dentro dos limites da normalidade, mas aumenta quando da progressão da cirrose, principalmente na colingite biliar primária. Níveis séricos baixos de albumina e um tempo de protrombina (TP) prolongado refletem diretamente uma síntese hepática comprometida — geralmente um evento terminal. A albumina também pode estar baixa quando há desnutrição.
A anemia é comum e geralmente normocítica com alta amplitude de distribuição de eritrócitos (ADE). A anemia é geralmente multifatorial; nos fatores contribuintes podemos incluir sangramento gastrointestinal crônico (em geral causando anemia microcítica), deficiência nutricional de folato (causando anemia macrocítica, especialmente em usuários de álcool), hemólise e hiperesplenismo. Leucograma pode detectar leucopenia, trombocitopenia ou pancitopenia.
Diagnóstico por imagem
Exames de imagem convencionais não têm alta sensibilidade ou especificidade para diagnóstico de cirrose por si sós, mas geralmente detectam suas complicações. Exames de imagem não invasivos (p. ex., elastografia transitória, testes de imagem de impulso de força de radiação acústica, elastografia por onda de cisalhamento bidimensional e elastografia por ressonância magnética) são úteis para detectar cirrose precoce quando os achados de imagem convencionais são equívocos e hipertensão portal não é evidente.
Na cirrose avançada, a ultrassonografia mostra um fígado pequeno e nodular. A ultrassonografia também pode detectar hipertensão portal e ascite.
TC e RM com e sem contraste podem detectar textura nodular, varizes, trombose da veia porta/esplênica e delinear uma lesão hepática suspeita de carcinoma hepatocelular. Cintilografia hepática com radionuclídeos utilizando coloide sulfuroso de tecnécio 99 pode mostrar absorção hepática irregular, aumento esplênico e absorção na medula óssea, mas tem uso limitado na prática contemporânea.
Identificação da causa
Determinação da causa específica da cirrose requer informações clínicas importantes da história e do exame físico, bem como boa seleção de testes diagnósticos.
Álcool é a causa provável em pacientes com história documentada de alcoolismo e achados laboratoriais de AST mais alta do que ALT (especialmente no caso de razão AST/ALT > 2), gama-glutamil transpeptidase elevada (GGT) e anemia macrocítica por deficiência de vitamina B12 e ácido fólico. Febre, hepatomegalia dolorosa e icterícia sugerem a presença de hepatite alcoólica aguda.
Detecção sérica do anticorpo da hepatite C (anti-HCV) e o HCV-RNA indicam hepatite C. Detecção do antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg) e anticorpo do núcleo da hepatite B (anti-HBcAb) confirma hepatite B crônica. A hepatite B crônica com carga viral de HBV muito baixa pode ocorrer na coinfecção por HBV/HDV. A maioria dos médicos também testa rotineiramente para o seguinte:
Hepatite autoimune: sugerida por título elevado de anticorpos antinucleares (título baixo é inespecífica e nem sempre determina avaliação mais profunda) e confirmada por hipergamaglobulinemia (IgG) e a presença de outros autoanticorpos (p. ex., anticorpos microssômicos antimúsculo liso ou anti-hepáticos/renais do tipo 1)
Hemocromatose: sugerida pelo aumento da saturação sérica de ferro e transferrina e confirmada pelo teste genético do homeostático regulador de ferro (HFE)
Deficiência de alfa-1 antitripsina: sugerida por baixos níveis séricos de alfa-1 antitripsina e confirmada por genotipagem/fenotipagem
Se essas causas não forem confirmadas, outras causas menos comuns são procuradas:
Presença de anticorpos antimitocondriais (em 95%) e IgM elevada sugerem colangite biliar primária (CBP), que precisa ser confirmada por biópsia.
Estenoses e dilatações dos dutos biliares intra e extra-hepáticos vistas na colangiopancreatografia por ressonância magnética sugerem colangite esclerosante primária.
Baixos níveis de ceruloplasmina e alterações nos testes de cobre sugerem doença de Wilson.
A presença de obesidade e história de diabetes sugerem esteato-hepatite não alcoólica (EHNA), um diagnóstico de exclusão, a menos que confirmado por biópsia hepática.
Biópsia hepática
A biópsia hepática é invasiva e está sujeita a erros de amostragem, mas continua sendo o padrão ouro para o diagnóstico da cirrose. Biópsia hepática é necessária nas situações a seguir:
Se os critérios clínicos e os exames não invasivos são inconclusivos para o diagnóstico de cirrose ou de sua etiologia (p. ex., se há suspeita clínica de cirrose bem compensada e os achados de imagem são inconclusivos)
Confirmar certas causas de cirrose (p. ex., amiloidose, CBP ou CEP de pequenos ductos)
Avaliar a gravidade e/ou a atividade de algumas causas de cirrose (p. ex., hepatite autoimune) para direcionar a intensidade do tratamento.
Confirmar certas doenças causadas por cirrose nas quais exames de imagem não invasivos para avaliação da fibrose não foram validados (p. ex., gestação, hepatopatia congestiva e doenças hepáticas raras)
Em casos óbvios de cirrose com coagulopatia acentuada, hipertensão portal, ascite e insuficiência hepática, a biópsia só é necessária se os resultados alteram o tratamento. Em pacientes com ascite, coagulopatia e trombocitopenia, a abordagem transjugular à biópsia é mais segura. Quando essa abordagem é utilizada, as pressões podem ser medidas e, portanto, o gradiente de pressão transsinusoidal pode ser calculado.
Monitoramento
Todos os pacientes com cirrose, independentemente da causa, devem realizar exames regularmente para avaliação de presença de carcinoma hepatocelular. Atualmente, recomenda-se ultrassonografia abdominal com ou sem alfafetoproteína (AFP) sérica a cada 6 meses e, se forem detectadas anormalidades suspeitas de CHC, deve-se realizar RM com contraste ou TC trifásica do abdome (pré-contraste, fase arterial e venosa). Certas características em exames de imagem com contraste (escore de 5 no Liver Imaging Reporting and Data System, incluindo realce arterial precoce, eliminação em fase portal, cápsula aumentada) podem confirmar o carcinoma hepatocelular, evitando que o paciente precise de uma biópsia. Ultrassonografia contrastada parece promissora como uma alternativa à TC ou RM, mas ainda está em estudo.
Deve-se fazer uma endoscopia alta para verificar a presença de varizes gastroesofágicas se os pacientes com cirrose têm sinais ou sintomas de hipertensão portal clinicamente significativa (ascite, contagem de plaquetas < 150.000, ou rigidez hepática na elastografia transitória ≥ 20 kPa) e então a cada 2 a 3 anos. Achados positivos podem exigir tratamento (bloqueio beta não seletivo com carvedilol, nadolol ou propranolol ou bandagem endoscópica) ou monitoramento endoscópico mais frequente.
Prognóstico da cirrose
O prognóstico é, na maioria das vezes, imprevisível. Depende de diversos fatores, como etiologia, gravidade, presença de complicações, comorbidades, fatores do hospedeiro e efetividade do tratamento. Considerava-se a cirrose irreversível, mas evidências mais recentes sugerem que ela é reversível. Nos pacientes que continuam a consumir álcool, mesmo em pequenas quantidades, há uma significativa piora na sobrevida.
Classificação de Child-Turcotte-Pugh para gravidade da doença hepática
O sistema de classificação de Child-Turcotte-Pugh utiliza parâmetros clínicos e laboratoriais para estratificar a gravidade da doença, o risco cirúrgico e o prognóstico geral (ver tabelas Sistema de classificação de Child-Turcotte-Pugh e Interpretação da escala de Child-Turcotte-Pugh). No entanto, o sistema de pontuação de Turcotte Child-Pugh tem limitações; por exemplo, as avaliações da gravidade da ascite e da encefalopatia são subjetivas; a confiabilidade interavaliador dos resultados é, portanto, menor.
Modelo para doença hepática terminal (MELD)
Em contraste com a classificação de Child-Turcotte-Pugh, o escore Model for End-Stage Liver Disease (MELD) estima a gravidade da doença hepática em estágio terminal, independentemente da causa, com base exclusivamente em resultados objetivos de exames laboratoriais: creatinina sérica, bilirrubina total no soro e razão normalizada internacional (RNI). Utiliza-se o escore MELD para determinar a alocação dos órgãos disponíveis para candidatos a transplante de fígado porque classifica os candidatos por risco de mortalidade (ver tabela Escore MELD e mortalidade). Variações na escala MELD são às vezes utilizadas para outros propósitos (p. ex., para estimar o risco de mortalidade de 90 dias em pacientes com hepatite alcoólica, para predizer o risco de mortalidade pós-operatório em pacientes com cirrose). Uma variação da escala MELD que incorpora a dosagem do sódio sérico (MELD-Na) prevê com mais precisão a mortalidade nos pacientes cirróticos do que a escala MELD convencional, sendo atualmente utilizada pela United Network for Organ Sharing (UNOS)/Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN) para priorizar pacientes na lista de espera do transplante hepático.
Em 2019, a United Network for Organ Sharing (UNOS) implementou uma importante atualização das diretrizes sobre como a exceção MELD (p. ex., CHC, síndrome hepatopulmonar) é tratada. Sob a nova diretriz, os pacientes recebem um escore fixo no MELD-Na de acordo com o escore mediano na escala MELD no transplante (MMaT) em sua região (que tem um raio de 460 km), independentemente do tempo de espera.
Classificação da doença hepática pediátrica terminal (PELD)
Para pacientes < 12 anos, a classificação Pediatric End-Stage Liver Disease (PELD) correspondente é calculado. Classificações MELD mais altas predizem maior risco.
Tratamento da cirrose
Cuidados de suporte
Em geral, o tratamento é de suporte e com a suspensão das substâncias hepatotóxicas, nutrição adequada (com suplementação de vitaminas) e tratamento das causas e das doenças de base. Os fármacos metabolizados pelo fígado devem ter suas doses ajustadas. O consumo de álcool e de fármacos hepatotóxicas deve ser completamente interrompido. Sintomas de abstinência durante a hospitalização de pacientes cirróticos que mantêm o consumo de álcool devem ser antecipados. Os pacientes devem ser vacinados contra as hepatite viral A e B, a menos que já sejam imunes.
Pacientes com varizes esofágicas necessitam de terapia para prevenção de sangramento (ver Hipertensão portal: tratamento). Nenhuma evidência suporta o tratamento de pequenas varizes esofágicas. Varizes esofágicas médias e grandes devem ser tratadas profilaticamente com betabloqueadores não seletivos ou bandagem endoscópica (ligadura). Se varizes gástricas não são tratáveis com bandagem endoscópica e não respondem aos betabloqueadores não seletivos, podem ser utilizados obliteração transvenosa retrógrada ocluída com balão ou injeção de cianoacrilato endoscópico.
Deve-se considerar a derivação transjugular portossistêmica intra-hepática (TIPS, na sigla em inglês) se os pacientes tiverem complicações pela hipertensão porta refratárias aos tratamentos convencionais, como ascite e sangramento varicoso recorrente. A TIPS é relativamente contraindicada em pacientes com insuficiência cardíaca, hipertensão pulmonar moderada ou grave ou encefalopatia hepática. Pacientes com escores altos na escala MELD (> 18) têm maior risco de mortalidade após TIPS.
O transplante hepático é indicado para pacientes com insuficiência hepática em estágio terminal e carcinoma hepatocelular. O risco de morte sem transplante de fígado começa a exceder os riscos de transplante (p. ex., complicações perioperatórias, imunossupressão crônica) quando a escala MELD é mais do que aproximadamente 15. Portanto, se a classificação é ≥ 15, se o CHC do paciente atende os critérios para o ponto de exceção MELD, ou se a cirrose foi descompensada clinicamente, deve-se encaminhar os pacientes a um centro de transplante.
Pontos-chave
Morbidade e mortalidade na cirrose geralmente resultam das suas complicações (p. ex., complicações de hipertensão portal, insuficiência hepática, problemas hematológicos).
Fazer biópsia hepática se um diagnóstico claro levar a melhor tratamento e resultado.
Avaliar em todos os pacientes com cirrose hepatite autoimune, hemocromatose hereditária, e deficiência de antitripsina alfa-1, bem como para as causas mais comuns, doença do fígado gorduroso não alcoólica (DFGNA) e hepatite alcoólica e viral.
Monitorar todos os pacientes periodicamente quanto à hipertensão portal clinicamente significativa/varizes gastroesofágicas e carcinoma hepatocelular, realizando os testes conforme indicação clínica.
Predizer o prognóstico utilizando os sistemas de classificação Child-Turcotte-Pugh e MELD, e encaminhar os pacientes com escala MELD ≥ 15 à avaliação para transplante de fígado.
Tratar a cirrose com suporte, incluindo o uso de terapias para prevenir sangramentos.
Informações adicionais
Londoño MC, Cárdenas A, Guevara M: MELD score and serum sodium in the prediction of survival of patients with cirrhosis awaiting liver transplantation. Gut 56(9):1283-1290, 2007. doi: 10.1136/gut.2006.102764
