Encefalopatia portossistêmica

A encefalopatia portossistêmica pode ocorrer em casos de hepatite fulminante causada por vírus, fármacos ou toxinas, mas é mais frequente na cirrose ou em outras doenças crônicas, quando uma grande quantidade de colaterais portossistêmicas tiver surgido como resultado da hipertensão portal. A encefalopatia também pode ser resultante de anastomoses portossistêmicas, como as anastomoses criadas cirurgicamente que conectam a veia porta e a veia cava (derivações portocava cirúrgicas ou [transjugular intrahepatic portosystemic shunting, TIPS]).

Em derivações portossistêmicas, produtos absorvidos que de outra forma seriam desintoxicados pelo fígado ganham acesso direto à circulação sistêmica e causam toxicidade ao cérebro, particularmente ao córtex cerebral. As substâncias que apresentam toxicidade cerebral não são totalmente conhecidas. A amônia, um produto da digestão proteica, é um dos fatores causais principais, mas outros fatores (p. ex., alterações nos receptores benzodiazepínicos cerebrais e neurotransmissão pelo ácido gama-aminobutírico [GABA]) podem contribuir. O nível sérico de aminoácidos aromáticos geralmente é elevado e os níveis de aminoácidos de cadeia ramificada são baixos, mas esses níveis provavelmente não causam encefalopatia.

Os sinais e sintomas da encefalopatia hepática tendem a aparecer em fases progressivas (ver tabela Estágios clínicos da encefalopatia portossistêmica).

Os sintomas geralmente não se tornam aparentes até que a função cerebral esteja moderadamente comprometida. A apraxia construcional, em que o paciente não consegue reproduzir desenhos simples (p. ex., uma estrela), aparece precocemente. Agitação e mania podem acontecer de maneira rara.

Asterixe é um tremor adejante característico (flapping) que ocorre quando o paciente mantém os braços estendidos com os punhos em flexão dorsal. Deficits neurológicos normalmente são simétricos. Sinais neurológicos no coma geralmente refletem disfunção hemisférica bilateral e difusa.

Comprometimento do tronco encefálico ocorre apenas em casos de coma avançado, geralmente nos dias ou nas horas que precedem o óbito. O hálito hepático característico adocicado pode ocorrer em qualquer estágio da encefalopatia.

• Principalmente história e exame físico

• Às vezes, realizam-se testes psicométricos (para detectar déficits neuropsiquiátricos sutis e auxiliar na confirmação de encefalopatia precoce).

• Geralmente níveis de amônia

• Em geral, EEG (normalmente mostra atividade difusa de ondas lentas mesmo em casos leves, sensível mas não específico para encefalopatia inicial)

• Exclusão de outros distúrbios tratáveis

A análise do líquido cefalorraquidiano não é rotineiramente realizada; a única alteração comumente encontrada é uma elevação discreta de seu conteúdo proteico.

Outras situações potencialmente reversíveis poderiam levar a achados semelhantes (p. ex., infecções, hematomas subdurais, hipoglicemia, intoxicações) e devem ser excluídas como diagnósticos diferenciais. Se houver confirmação de encefalopatia portossistêmica, o fator predisponente deve ser identificado.

• Tratamento da causa

• Limpeza intestinal com lactulose oral ou retal, ou polietilenoglicol oral 3350

• Antibióticos orais não absorvíveis como neomicina e rifaximina

O tratamento do fator causal geralmente provoca a remissão de casos leves de encefalopatia. A eliminação de produtos entéricos tóxicos é outro objetivo e pode ser alcançada de várias formas. Podem-se utilizar enemas com intuito de limpar o intestino ou, mais frequentemente, xarope de lactulose por via oral, o qual pode ser administrado para pacientes comatosos por meio de sondas. Esse dissacarídio sintético é um catártico osmótico. A lactulose também causa uma diminuição no pH colônico, diminuindo a produção fecal de amônia. A dosagem inicial deve ser ajustada até que o paciente apresente 2 a 3 evacuações amolecidas ao dia. A restrição proteica não é necessária e pode ser prejudicial, pois os pacientes com cirrose costumam estar desnutridos.

Antibióticos orais não absorvíveis como rifaximina e neomicina são eficazes para encefalopatia hepática aguda. A rifaximina é geralmentea de preferência, por ser a neomicina um aminoglicosídio, que pode precipitar oto ou nefrotoxicidade. Em casos refratários de encefalopatia, pode-se considerar o uso de L-ornitina L-aspartato IV (1, 2). As diretrizes sugerem que aminoácidos de cadeia ramificada podem ter um efeito benéfico na EH, mas em um ensaio randomizado eles não preveniram recorrência em pacientes com episódio prévio de encefalopatia hepática manifesta (3). Em casos refratários de encefalopatia, deve-se procurar outras etiologias, incluindo uma derivação espontânea, que pode requerer embolização.

Nas doenças hepáticas crônicas, a correção do fator precipitante geralmente leva à remissão da encefalopatia sem deixar sequelas neurológicas permanentes. Alguns pacientes, principalmente aqueles com derivações portocava ou derivação portossistêmica transjugular intra-hepática (TIPS), requerem terapia contínua; o desenvolvimento de sinais extrapiramidais irreversíveis ou paraparesias espásticas é raro. O coma (encefalopatia grau 4) associado à hepatite fulminante é fatal em até 80% dos pacientes, apesar do tratamento intensivo; a combinação de insuficiência hepática crônica terminal com encefalopatia portossistêmica geralmente é fatal.